由左伟//章雪莲主编的《医院评审评价下质量改进理论与实践案例集》按照《JCI医院评审标准》(第5版和第6版)、国内等级医院评审评价标准及2016年国家卫计委出台的《医疗质量管理办法》的要求，分两部分内容：部分阐述了医院质量管理的基础理论，第二部分阐述了本院质量改进实践，分享本院近年来的质量改进案例，选择有代表性的指标改善案例以供大家参考。部分包括医院质量改进概述、医院质量与安全组织架构建立和运作、医院质量指标体系的建立和日常运行方面的经验分享。第二部分具体包括这几个方面的指标：国际患者安全目标指标、JCI指标库指标、临床路径指标、临床指南指标、管理类指标、严重不良事件数据变异分析与改善指标(QPS.8)。另外，《JCI医院评审标准》(第6版)对QPS.7警讯事件回顾性风险管理和QPS.11前瞻性风险管理更为重视。故对风险管理工具：RCA、HVA、FMEA的应用案例予以展示，与大家共同探讨。
本书适用于全国医疗卫生机构的管理者、医务人员、高等院校学生、参与JCI认证或医院评审评价的同道们参考阅读，同时也希望广大读者多提宝贵意见，以便今后改进。
左伟，普外科主任医师，中国医科大学医学博士，中国人民大学公共管理学硕士毕业(MPA)，现任宁波市第四医院院长，国内知名医院管理专家，第三届全国医院(卫生)文化建设先进工作者。从事医院管理工作近20年，曾多次应邀赴省内外及海外进行有关医院管理的学术交流，发表医院管理方面的论文多篇。在他的带领下，宁波市第四医院取得了跨越式发展，以JCI认证、三级医院评审、信息化为抓手，多方位实行精细化管理，基本完成由粗放型经验管理向科学型精细化管理转型，于2013年2月8日通过了及时轮JCI认证，并于2016年1月22日通过了第二轮JCI认证。
目录
及时篇 医院质量管理基础理论1
及时章 医院质量演进概述 3
及时节 概述 5
第二节 医院质量管理10
第二章 医院质量与安全组织架构的建立和运作 15
及时节 国内外的评审要求 17
第二节 医院质量与安全组织架构的构建与常态化运作 19
第三章 医院质量指标体系的建立和日常运行 31
及时节 医院质量指标体系的建立和日常运行 33
第二节 数据抽样方法 47
第二篇 质量指标改善案例汇编
第四章 国际患者安全目标指标 55
及时节 提高采血作业患者辨识遵从率 57
第二节 提高放射科磁共振和增强CT检查患者及检查部位查核确认遵从率 63
第三节 提高血液透析室患者辨识遵从率 70
第四节 提高治疗膳食送餐患者辨识遵从率 78
第五节 降低药品医嘱疏失率 84
第六节 提高危急值报告临床医生的处置率 89
第七节 提高病理危急值报告有效通报率 94
第八节 提高超声波危急值有效通报率 100
第九节 提高放射科危急值有效通报率 106
第十节 提高检验危急值有效通报率 114
第十一节 提高护理交班遵从率 122
第十二节 提高ICU患者转送至病房交班遵从率131
第十三节 提高急诊护理人员单位间交班监测遵从率 139
第十四节 提高"手术后当天患者"医师交班遵从率 147
第十五节 提高住院患者转送至放射科交班遵从率 155
第十六节 提高住院患者转送至康复治疗交班遵从率 163
第十七节 提高住院患者转送至高压氧治疗交班遵从率 169
第十八节 提高护理单位高警讯药物管理符合度 176
第十九节 提高手术主刀医师执行手术部位标记的遵从率 183
第二十节 提高手术前time-out执行率190
第二十一节 提高口腔科门诊侵入性治疗患者安全查核执行遵从率 197
第二十二节 提高内镜检查/治疗患者辨识确认查核遵从率 205
第二十三节 提高超声波引导下治疗患者及部位确认查核遵从率 212
第二十四节 提高手卫生遵从率 218
第二十五节 降低住院患者跌倒发生率和患者跌倒受伤率 227
第二十六节 提高门诊患者跌倒评估遵从率 238
第五章 JCI指标库指标 247
及时节 提高AMI伴左心功能不全患者使用ACEI或ARB比率 249
第二节 提高左心功能不全心力衰竭的患者使用ACEI或ARB比率 258
第三节 在术前及术后24小时内，关节手术患者接受适当的预防静脉血栓治疗比率 267
第四节 提高ICU患者接受静脉血栓预防治疗的比率 276
第五节 提高院内新生儿纯母乳喂养率 284
第六章 临床路径指标 293
及时节 提高子宫肌瘤临床路径入径率和入径完成率 295
第二节 提高正常分娩临床路径入径率和入径完成率 306
第三节 提高老年性白内障临床路径入径率和入径完成率 319
第四节 提高2型糖尿病临床路径入径率和入径完成率 328
第五节 提高慢性轻中度乙型病毒性肝炎临床路径入径率和入径完成率 338
第七章 临床指南指标 347
及时节 降低住院糖尿病患者注射胰岛素低血糖事件发生率 349
第二节 提高血液透析患者血红蛋白达标率 355
第三节 提高化疗相关呕吐预处理遵从率 363
第四节 提高缺血性脑卒中合并心房颤动/心房扑动患者出院处方开具抗凝治疗比率 371
第五节 提高住院支气管哮喘儿童患者使用皮质类固醇雾化吸入治疗比率 377
第八章 管理类指标 389
及时节 降低全院同质性电梯异常事件发生次数 391
第二节 提高生命支持设备/抢救用医疗设备可用率398
第三节 药库供货品质管理——药库药品缺货率 405
第四节 卫生材料仓库常用物品的周转率 409
第五节 提高患者满意度 415
第六节 员工满意度 430
第七节 休克早期预警启动以降低住院患者死亡率 439
第八节 提高病案首页主诊断与ICD-10编码符合率 447
第九节 平均住院日监测指标 456
第十节 提高药品存货周转率 465
第十一节 提高传染病上报率 471
第十二节 提高有害物质管理稽查合格率 476
第十三节 降低锐器伤发生率 483
第十四节 提高外包人员安全卫生教育认知率 496
第十五节 不良事件通报统计监测 502
第十六节 医院安全文化调查 509
第九章 严重不良事件数据变异分析与改善指标(QPS.8) 519
及时节 输血不良反应监测 521
第二节 降低用药错误发生率 526
第三节 药物不良反应监测 534
第四节 术前诊断和术后诊断差异分析 539
第五节 降低麻醉和中深度镇静不良事件发生率 543
第十章 风险管理工具应用案例 553
及时节 灾害脆弱性分析(HVA)
——宁波市第四医院HVA分析报告 557
第二节 失效模式和效应分析(FMEA)
——急诊暴力事件FMEA报告 567
第三节 根本原因分析法(RCA)
——子宫腺肌症术后4小时突发猝死事件分析报告585
