妇科常见病必读全书（第二版）

及时章

妇科常见症状与应对

出血不规则的阴道出血要警惕1.葡萄胎引起的出

小姚27岁，结婚两年了，因为觉得自己还年轻，所以没有急着要孩子。两个月前，小两口经过周密计划怀上了小宝宝。

可是小姚恶心、呕吐等早孕反应非常严重，根本不能吃东西。一个星期前，阴道开始不规则出血，量时多时少，时断时续，同时伴有下腹疼痛。到医院检查，医生发现小姚的子宫大于她怀孕的月份，就像妊娠4个月大小。双侧卵巢还都有拳头大小的囊肿。是早孕流产、双胎妊娠、羊水过多，还是葡萄胎？经过B型超声波检查，医生发现小姚增大的子宫区内充满长形光点，如雪花纷飞，即"落雪花状图像"，没有正常的胎体影像。血绒毛膜促性腺激素高于正常值几倍。医生诊断小姚患了葡萄胎和双侧卵巢黄素囊肿。

小姚不解，问医生，正常怀孕怎么怀上了葡萄胎？葡萄胎是一种什么样的疾病呢？医生告诉小姚，葡萄胎属于妊娠滋养细胞疾病，这种病还包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌等，是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。

葡萄胎由胎盘绒毛形成，看上去像大小不等的水泡，小的隐约可见，大的直径可达数厘米，水泡之间有细蒂相连成串，形如葡萄，所以被称为葡萄胎。

葡萄胎有两类：一类是性葡萄胎，即整个子宫腔内充满水泡状组织，无胎儿及其附属物。如果在显微镜下观察，可以看到绒毛体积增大，有滋养细胞增生；另一类是部分性葡萄胎，即胎盘绒毛部分有水泡状变化，常合并有胚胎或胎儿组织，胎儿多已死亡，很少能存活至足月，显微镜下观察，可见部分绒毛水肿，滋养细胞增生程度较轻。

葡萄胎的发病原因目前尚不清楚，过去有早期胚胎死亡、营养、病毒感染等学说，但都未被确切证实，但营养状况与社会经济因素被认为是高危因素之一，如果饮食中缺乏维生素A、胡萝卜素和动物脂肪会导致葡萄胎的发生率明显增高，另外高龄妊娠也是一高危因素。近年来发现，葡萄胎与遗传有关。

葡萄胎水泡囊壁很薄，透亮，内含清液，水泡与水泡的空隙充满血液及凝血块。其最主要的病理学特点是滋养层细胞不同程度增生，绒毛间质水肿，血管稀少或消失。

妇科临床对葡萄胎的处理方法有以下几种。

①清宫：被确诊为葡萄胎后应及时清除子宫内容物，清宫前做全身检查，注意有无子痫前期、甲状腺功能亢进、水电解质紊乱和贫血等症状。手术应该由有经验的医生操作，一般采取吸宫术。子宫内容物被吸出后子宫会逐渐缩小，对刮出物要进行组织学检查。

②预防性化疗：是否对葡萄胎患者进行预防性化疗，目前临床仍有不同的观点，但有恶变高危因素的患者是必须进行预防性化疗的。

③卵巢黄素囊肿：这种囊肿可在葡萄胎清宫后自行消退，一般不必进行处理。如果出现急性扭转，可在B超或腹腔镜下进行穿刺吸液，使之复位，如果扭转时间过长发生坏死，要将患侧附件切除。

④子宫切除：如果不能预防葡萄胎向子宫外转移，就要切除子宫，但不是常规的处理方法。

⑤随诊：葡萄胎被清除后，患者应每周检查血或尿hCG1次，至指标全部正常为止。然后随访两年，刚开始时的3个月内仍每周复查1次，此后3个月每两周1次，再每月1次持续半年，第二年起改为每半年1次。

葡萄胎清除后8周，如出现尿hCG阴性，血hCG高于正常，或下降后又重复升高现象，除葡萄胎组织残留或再次妊娠的可能性外，则侵蚀性葡萄胎或绒癌的可能性比较大。

葡萄胎处理后两年内应避孕，避孕方法避孕套，也可以选用口服避孕药，因避孕环容易与子宫出血相混淆，一般不建议使用。

医生用负压吸引术给小姚清除了子宫内容物，并对刮出物进行组织学检查，证实为葡萄胎。

术后两年内小姚定期随访血、尿hCG，在正常范围，并用避孕套避孕两年。

两年后夫妻二人在周密的计划下又怀孕了，经过定期孕前检查，十月怀胎后，小姚生下一个健康的小宝宝。

2.宫外孕引起的出

王女士，40岁，就诊时口述"痛经"，仔细询问病史，发现她停经45天后又来月经，月经量少于以前，颜色偏暗，时断时续，偶尔伴小腹疼痛，以为受凉引起，自服红糖水3天后月经量没有太大变化便来医院就诊，平时月经规律，月经周期30天左右，曾生育一个男孩，孩子14岁，平时采取避孕套避孕。医生让她做尿hCG检查，结果显示为尿妊娠阳性，经腹部B超显示在子宫内未见胎囊，在左侧输卵管腹壶部见大小为16厘米12厘米孕囊。医生诊断为左侧输卵管妊娠。

宫外孕又叫异位妊娠，是指受精卵种植在子宫腔外的妊娠，包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠及子宫角妊娠等。但多见于输卵管妊娠，约占95%，近年来发病率明显上升。

导致输卵管妊娠的病因有如下几种。

①慢性输卵管炎：是输卵管妊娠的常见病因。输卵管内膜炎引起输卵管堵塞或狭窄；输卵管周围炎导致输卵管扭曲变形等影响孕卵在输卵管中的正常运送。

②输卵管发育或功能异常：输卵管过长、肌层发育不良、黏膜纤毛阙如、双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的致病因素。

输卵管生理功能复杂，输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌、孕激素的精细调节，如两种激素之间平衡失调，将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。

③宫内节育器(避孕环)：宫内节育器(IUD)与异位妊娠发病率的关系已引起国内外重视，很多学者发现，随着IUD的广泛使用，异位妊娠的发病率增加，其原因可能是由于使用IUD后的输卵管炎所致，但意见目前尚不统一。

④输卵管手术后：输卵管绝育术不论采用结扎、电凝还是环套法，如形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。

⑤盆腔子宫内膜异位症：主要由于机械因素所致。此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床。

⑥孕卵的游走：一侧卵巢排卵，受精后经宫腔或腹腔向对侧移行，进入对侧输卵管，这就是孕卵的游走。如移行时间过长，孕卵发育长大，不能通过输卵管，就在该处着床。

输卵管妊娠可以有3个结果。

①输卵管妊娠流产：孕卵如被种植在输卵管黏膜皱襞内，发育中的胚囊易向管腔膨出，最终会突破包膜而出血，胚囊也可与管壁分离而出血，如果整个胚囊剥离，落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔，即形成输卵管流产，腹腔内出血一般不多。如果胚囊剥离不完整，尚有部分绒毛附着于管壁，则为输卵管不全流产。

②输卵管妊娠破裂：孕卵如被种植于输卵管黏膜皱襞间，胚囊生长时易向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，穿通浆膜，形成输卵管妊娠破裂。

壶腹部妊娠，以上两种结局均可发生，但以输卵管妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠8～12周发病。

峡部妊娠时，因管腔狭小往往发生输卵管破裂，并且发病时间较早，一般在妊娠6周左右。

间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为进入子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，故破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，致使破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血。

③继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂发生后，随血液被排至腹腔中的胚胎，绝大多数迅速死亡而被吸收。偶尔胚胎存活，绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，胚胎在腹腔中继续生长，可发展为继发性腹腔妊娠。如破裂口在阔韧带内，可形成阔韧带妊娠。

异位妊娠应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。

宫外孕的治疗原则以手术为主，其次为药物治疗。

①手术治疗一般根据患者的年龄、生育状态、患侧输卵管的状况，选用输卵管切除或保留输卵管的保守性手术。

②非手术治疗：药物治疗主要适用于异位妊娠，要求保留生育能力的患者，可选用全身或局部用药，也可以选用中医中药进行治疗。

王女士因为已经有孩子，没有继续生育的要求，医生安排王女士住院行腹腔镜手术。7天后，王女士痊愈出院。医生告诉王女士，幸好就医及时，如果等到孕卵继续增大，超过输卵管的承受能力就容易引起腹腔大出血，这样就非常危险了。因此，已有性生活的女性，如果出现停经、阴道不规则出血伴随小腹疼痛时应提高警惕，应尽早就医诊治，防止因宫外孕破裂造成大出血，以免对身体造成大的伤害。

性交后为什么会出

1.宫颈息肉引起的性交后出

辛女士是一位办公室白领，32岁，就诊时说最近3个月总是性交后出血，每次来月经都持续一周到半个月左右，基本无其他症状。上半年刚做的妇科检查，每年做妇科检查和宫颈TCT都提示宫颈轻度发炎。医生在给她做检查的过程中发现宫颈柱状上皮异位为轻度，但在宫颈口内侧3点的位置可见一个鲜红颜色的小肉赘，直径约05厘米，随即给她做了摘除术，并将摘除物做组织细胞学检查。1周后病理结果显示为宫颈息肉，并嘱咐禁止同房一个月。在随后的半年里，辛女士月经情况正常，也没有再出现性交后出血的情况。

宫颈息肉是生长在宫颈管内或宫颈外口的良性赘生物。任何年龄均可发生，但以生育年龄多见。来源于宫颈管黏膜的息肉，呈鲜红色，质地软，较脆弱，轻轻接触即可出血。息肉很小时无明显症状，但因其他疾病而做妇科体检时可能被发现。息肉较大时，则会出现月经后淋漓出血、白带增多、血性白带以及接触性出血。

治疗宫颈息肉的常用方法是息肉摘除术，由于有复发的可能性，所以要定期随诊。

2.宫颈癌引起的性交后出

陈老师是物理老师，45岁。去年我们初中的同学和老师聚会时，陈老师知道我是妇产科大夫，就悄悄地问过我："我怎么每次同房后都会有少量阴道出血？"我问她到医院检查过没有，她说这种情况已经有十几年了，去合同医院查过几次，都说是宫颈柱状上皮异位引起的，还做过冷冻治疗，之后好了几年，可最近又开始出现这种情况，会不会是癌变了？我当时安慰她说："您先不要太紧张，到我们医院来，我先给您做一个宫颈细胞学检查。"陈老师忙说："是宫颈刮片吧，我年年都做，一直是巴氏ⅡA级，大夫讲是慢性宫颈炎。可有一次普查后，我被通知到合同医院妇科去复查，说是我的宫颈刮片结果是中度不典型增生，结果给我做了宫颈冷冻治疗。那之后确实是好了几年，所以现在又出现这种情况，我担心是不是癌变了。"看来真是久病成医。

性交后出血是一种接触性出血，可能由宫颈柱状上皮异位或宫颈息肉引起，也可能是子宫颈癌的早期表现。这是两种性质不同的子宫颈病变，但两者之间又存在着一定的关系。子宫颈上皮是由宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管的柱状上皮共同组成，两者有一个交界部。这个鳞—柱交界部受体内雌激素的影响，可以发生前后的移动而形成一个移行带。许多诱因如外来致癌物质的刺激(主要是HPV病毒)、宫颈柱状上皮异位等，导致宫颈移行带反复移动，同时移行带区的未成熟细胞增生活跃，可向不典型方向发展(既不是柱状上皮，也不是鳞状上皮)，成为一种癌前病变。其中轻、中度不典型增生尚可逆转至正常，但有10％～15％可发展为子宫颈癌。而重度不典型增生则约有75％将转变为子宫颈癌。可见子宫颈鳞—柱交界的移行带是子宫颈癌的好发部位，不典型增生是一种癌前病变。这样一分析，陈老师的担心是有道理的。

不久，我为陈老师再次做了宫颈刮片细胞学检查，结果是高度上皮内病变，可疑癌。接着又为陈老师在阴道镜下取了一块活体子宫颈组织进行病理检查，结果是子宫颈原位癌。还好，癌细胞仅局限于子宫颈上皮层内，没有浸润。做了全子宫切除术后，现在陈老师又站到了讲台上。

30岁以上的已婚女性，每年应定期做一次宫颈TCT(薄层液基涂片术)检查。

两次月经中间的出血是怎么回事

小孙22岁，大学毕业，近半年她一直被一个问题所困扰，就是每次月经过后1周，又开始出现阴道出血的情况，出血量比平时来月经时少，持续3～5天，有时呈咖啡色，偶尔会呈鲜红色，刚过10天左右又会来一次月经。

那么，为什么会出现排卵期出血呢？正常情况下，两次月经之间，也就是在排卵期，雌激素水平降低，但不会降得很低，这个水平足以维持子宫内膜不坏死脱落，因而不出血。如果这时候雌激素水平降得过低，子宫内膜缺乏激素的支持，就会发生萎缩、脱落、坏死的现象，表现为阴道出血，这就是排卵期出血。排卵后，由于雌、孕激素水平逐渐上升，子宫内膜逐渐修复，出血也就自然停止了。

要确定排卵期出血并不难。一是根据临床表现，多发生于两次月经中间，于月经周期的第12～16天发作，呈周期性；有时伴有一侧下腹部胀痛、腰酸、白带增多、清稀。二是通过检查可以确诊，只要测量基础体温，在基础体温上升前后2～3日内有少量阴道出血，即可以确定为排卵期出血。

排卵期出血有时候量很少，仅见点滴出血，有时候