第二章

临床推理、评估和记录

评估和计划：临床推理的过程

因为临床推理的过程只有医师自己心里清楚，因此，低年级学生往往不知道医师的思维过程。积极上进的学生应该主动询问老师临床推理和决策中的关键点有哪些。随着自身经验的积累，你看到一名患者就会开始分析。下面列出了能够帮助你进行临床推理的主要原则和步骤。

发现问题并做出诊断：临床推理的步骤发现异常结果。

列出患者的症状、体征以及化验结果。对结果进行解剖定位。如声音沙哑和咽部红肿，需要将患者的问题明确定位在咽部。有的症状和体征无法定位，如乏力、发热，在后面的步骤中会讲解。解释这些问题发生的可能过程。有很多病理过程，包括先天性因素、炎症、感染、免疫、肿瘤、代谢因素、营养因素、退行性改变、血管性、创伤和中毒。其他问题是病理生理的，反应生理功能的紊乱，如心力衰竭。另外一些问题是心源性的，如头痛可能是躯体化障碍的表现。对患者问题的本质做出假设。根据你的知识、经验和对于异常、疾病的了解进行分析。通过参考临床文献，开始你终其一生都要进行的循证决策。以下步骤会对你有所帮助。

1. 选择具特征性和最关键的信息来支持你的假设。

2. 将你所发现的问题和你所有能想到的成因进行配对。

3. 逐一排除你的假设。

4. 比较剩下的假设，选择你认为最可能的诊断。

5. 要特别注意那些存在潜在生命危险的问题以及可能治疗的问题。 第二章

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评估和计划：临床推理的过程