及时章 导论

创伤后应激障碍(Posttraumatic Stress Disorder，简称PTSD)是一种暴露于极端创伤性事件后出现焦虑障碍相关症状的疾病。这些事件包括暴力性的个人攻击、自然或人为灾难以及事故。在美国，基于社区人群的研究估计出的创伤后应激障碍终生患病率为8％；在总人口中，儿童和青少年创伤后应激障碍的终生患病率估计为6％～10％；在一些城市中，这个数字高达30％。

尽管总人口中的创伤后应激障碍终生患病率是重要的指标，但对曾经暴露于创伤性事件中的个体患病率的调查更有意义。美国创伤后应激障碍中心(National Center for PTSD)报告显示，在那些经历过创伤的儿童和青少年中(15％～43％的女孩和14％～43％的男孩)，有3％～15％的女孩和1％～6％的男孩可能会被诊断出有创伤后应激障碍。此外，高危样本中儿童和青少年的创伤后应激障碍比率更高(3％～100％)。研究指出，目睹父母杀人或进行性侵犯、本人遭受性虐待、经历过校园枪击事件或者暴露于社区暴力中的儿童极有可能发展成创伤后应激障碍患者。如表1.1所示，美国犯罪受害者研究和治疗中心(National Crime Victims Research and Treatment Center)的一项大规模研究(研究样本有4023人)发现，性侵犯和人身攻击在儿童和青少年中较为普遍(Kilpatrick & Saunders，1997)。而且，在遭受过性侵犯的儿童中，30％的人报告在其人生的某个阶段患过创伤后应激障碍，且20％的人持续表现出创伤后应激障碍的症状。在遭受过人身攻击的受害者中，23％的人曾患创伤后应激障碍。如果把这些研究结果推广到全美青少年中，估计大约有200万人在某些时刻曾经遭受过创伤后应激障碍的困扰。

除此以外，在符合创伤后应激障碍标准的青少年中，大约75％的人也符合重度抑郁、物质滥用或物质依赖的标准，或二者皆具。大量证据表明，患有创伤后应激障碍的青少年出现学业成绩低、好斗、行为不良和物质滥用的可能性将增大。

表1.1 青少年中不同受害类型的发生率和创伤后应激障碍的患病率

受害类型 男性中

的比例 女性中

的比例 这些受害者在人生某个阶段

发展为创伤后应激障碍

患者的比例

性侵犯 3％ 13％ 30％

人身攻击 21％ 13％ 23％

直接目击暴力 43％ 35％ 19％

注：这些数据来自美国犯罪受害者研究和治疗中心的一项大规模研究，该研究针对4023名美国的青少年受害者(Kilpatrick & Saunders，1997)。

鉴于这些数据，迫切需要学校专业人士做好准备以帮助识别出患有创伤后应激障碍的学生，并且为他们提供支持服务。本书最主要的目的是帮助学校专业人士获得所需知识并满足这些学生的需求。本章首先会进一步地阐述这些知识对学校专业人士的重要性，然后概述创伤后应激障碍，讨论创伤后应激障碍与教育性支持服务相关的内容。

为什么学校心理卫生专业人员应该阅读本书

在当代社会，大约1/4的青少年会在16岁之前经历一次或多次潜在的创伤性事件。这一事实在某种程度上说明了了解创伤后应激障碍的重要性。在一项对全美10～16岁青少年的研究中，超过1/3的青少年报告曾亲身经历过攻击性的社区暴力。与此相伴，这些青少年还会出现低学业成就、抑郁症、酗酒及社会适应困难，这增加了我们了解创伤后应激障碍的必要性(Kilpatrick et al.，2000)。因此，为了满足所有儿童的需求，学校心理学家和其他教育专业人士需要做好准备来识别、评估和治疗学校中患有创伤后应激障碍的学生。在此，我们将回顾关于如何满足患有创伤后应激障碍学生需求的一些关键问题。

创伤后应激障碍与学校适应困难相关

创伤后应激障碍的症状严重程度和学生在校表现似乎是相关联的，这使得教育工作者对创伤后应激障碍特别感兴趣。例如，在一个11～14岁的样本中，创伤后应激障碍症状严重到非常严重的学生的平均成绩(grade point averages，简称GPAs)显著低于患有中等程度创伤后应激障碍学生的平均成绩。并且，在接受了应对创伤性压力的团体干预后，这些学生的创伤后应激障碍症状有所缓解，同时GPAs分数也有所提高(Saltzman et al.，2001)。更多数据显示，患有创伤后应激障碍的青少年在学业成绩测验中得分显著低于无创伤后应激障碍的学生(包括那些暴露于危险事件但并未患创伤后应激障碍的学生)。在课堂上，与创伤后应激障碍相伴随的并发症可能包括注意力不集中、粗心、烦躁易怒、好斗或孤僻。这些课堂行为可能导致学业成绩下降并增多违反纪律的情况。

患有创伤后应激障碍的儿童可能就在普通教室里

与残障学生接受普通教育一样，人们不难发现患有创伤后应激障碍的学生也通常会出现在普通教育的课堂中。由于普通教育和特殊教育的环境均提供支持服务，因此在两种环境中工作的教育专业人士，不管其资质如何，都负有责任为患有创伤后应激障碍的学生提供服务。此外，学校提供的支持和理解也能让学生继续接受普通教育并且顺利地完成学校课程。因此，在特殊教育和普通教育环境中工作的专业人士都应该掌握有关创伤后应激障碍的近期信息。

早期识别和干预的重要性

早期识别和干预对患有创伤后应激障碍的学生的治疗有重要的影响。识别创伤后应激障碍早期信号和辨认危险因子是预防相关并发症出现的重要一步。如果创伤后应激障碍未被发现，则累积的效果很有可能加重学生在适应和学业成绩方面的问题(Kilpatrick et al.，2000)。所以，了解并识别危险因子、预警信号和促成创伤后应激障碍的影响因素非常重要。

创伤后应激障碍经常和其他童年期问题同时发生

患有创伤后应激障碍的学生产生抑郁、攻击行为和酗酒方面的风险将增大。回顾这类研究发现，在儿童中，创伤后应激障碍与焦虑、自杀意念、多动症、精神病、心境障碍、进食障碍、躯体化障碍和解离存在显著相关(Davis & Siegel，2000)。全美共病调查发现，创伤后应激障碍通常出现在共病的心境障碍和药物滥用障碍之前。存在创伤后应激障碍终生病史的个体患有下列共病的比例较高，酗酒(28％的女性，52％的男性)、药物滥用(27％的女性，35％的男性)、重度抑郁症(49％的女性，48％的男性)、社交恐惧症(女性和男性都为28％)、广场恐怖症(22％的女性，16％的男性)、广泛性焦虑障碍(15％的女性，17％的男性)和惊恐障碍(13％的女性，7％的男性；Kessler et al.，1995)。

学校专业人士平时便可为学生提供支持

因为大多数患有创伤后应激障碍的青少年会来上学，所以专业人士就有机会为这些学生提供支持服务，帮助满足其需求。对于那些继续上学的儿童来说，教育专业人士能够促进他们的适应性行为和亲社会行为。以学校为基础的心理卫生专业人员需要宣传学生的情绪怎样影响学业和社会成就，同时强调把儿童看做一个整体来教育的重要性。

教育和学习对于将来的成功很重要

低学业成就、逃学和辍学妨碍学生参与教学活动。对于患有创伤后应激障碍的学生来说，促进和维持他们参与教学过程有助于向其提供未来有用的技能和知识。此外，教育成就会加强随之而来的适应性和幸福。

有效干预对节省社会的长期成本是必要的

据估计，在美国有超过770万符合创伤后应激障碍诊断标准的成人。仅在美国，每年与未治愈创伤后应激障碍有关的长期经济成本就超过1000亿美元。据估计，在2000年与创伤相关未经治疗的酗酒和药物滥用的经济成本就有1607亿美元(Harwood，2000)。通过实施有效的干预，促进患创伤后应激障碍的学生的亲社会性和健康适应，这种重要性会贯穿他们的一生。

美国联邦法规定学校要向有资格的学生提供服务

1973年《康复法案》(Rehabilittion Act of 1973)的第504条、《美国残疾人法案》(Americans with Disabilities Act，简称ADA)和《残疾人教育促进法案》(Individuals with Disabilities Education Improvement Act，简称IDEIA)都对学校向残障学生提供服务的具体职责做出规定。人们应通过相关评估来确定那些被认为患有创伤后应激障碍的学生是否有资格得到这些服务。美国联邦法明文规定提供特殊服务的内容，以确保残障学生(可能包括患有创伤后应激障碍的学生)接受免费且适当的公共教育。例如，在《残疾人教育促进法案》中，有如下具体陈述：(1)针对任何可能阻碍残障学生或其同龄人学习的行为，个别化教育计划小组会开展相关应对的策略和支持系统工作；(2)学区要做好提供服务人员(包括提供特殊教育、普通教育、相关服务或早期干预服务的专业人士和专业人士助理)方面的准备，因为他们与开展、实施积极的干预措施有关。对于患有创伤后应激障碍并满足特殊教育资格标准的学生，学区必须确保惩戒程序不妨碍提供免费且适当的公共教育。这一点在患有创伤后应激障碍的学生中尤其需要重视，因为这样的学生可能会表现出有攻击性行为的抑郁症状，而这些行为通常会被惩戒。因此，普通和特殊教育专业人士均需做好准备，为患有创伤后应激障碍的学生提供教育服务。美国联邦法有关规定的具体含义将会在创伤后应激障碍和教育性的支持服务部分做进一步讨论。

创伤后应激障碍的定义

在几个世纪的战争背景中，人们清楚地发现创伤性事件会导致心理障碍。在荷马的叙述中，经历了特洛伊战争后的奥德修斯体验了闪回和幸存者内疚感。在美国南北战争时期，人们也识别和记录下了与战争有关的应激和创伤。相似的报告在及时世界大战、第二次世界大战、朝鲜战争和越南战争后也曾出现，因此像"炮弹休克"、"战争神经症"这样的术语也成了对灾难性事件幸存者常见反应的描述。创伤后应激障碍的诊断分类于1980年首次出现在《精神疾病诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，简称DSM)第三版(DSM -Ⅲ)中。将症状纳入诊断的核心标准并作为创伤后应激障碍定义的基础出现在所有DSM版本中，并保留至今。

需注意的是，儿童的创伤性事件反应直到1987年出版的DSM -Ⅲ- R时才明确收录。尽管研究成人应激反应的比研究儿童应激反应的更多，但在过去的60年里发表的儿童应激反应研究成果也越来越多。然而，直到第二次世界大战后才有早期关于儿童应激反应的描述，20世纪七八十年代才出现对儿童创伤后应激反应的详细证明，在DSM -Ⅲ- R出版之后，有关儿童对创伤性应激反应的研究才步入正轨。

创伤后应激障碍是《精神疾病诊断与统计手册》里众多焦虑障碍中的一个(DSM -Ⅳ- TR；见表1.2)。以下提供了DSM -Ⅳ- TR中有关PDST诊断标准的内容简介。

表1.2 DSM -Ⅳ- TR中焦虑障碍的分类、编码和显著特征简介

惊恐障碍(无广场恐怖症，300.1，伴有广场恐怖症，300.21)

惊恐障碍是以无明显原因的严重惊恐发作为特征。症状包括心悸、胸部疼痛或不舒适、出汗、发抖、麻刺感、窒息感、濒死恐惧、害怕失控和不真实感。惊恐障碍经常和广场恐怖症一起出现，在这种情况下，个体害怕在一个不容易逃离的地方遭遇惊恐发作，所以他们回避这样的地方。

无惊恐障碍史的广场恐怖症

本质特征与伴有广场恐怖症的惊恐障碍类似，而恐惧焦点不同，会出现无能感、令人极尴尬的类惊恐症或是非惊恐症状的发作。

特定对象恐惧症(旧称为单一恐惧症，300.29)

特定对象恐惧症有以下特征：对特定的物体或情境(如蜘蛛、狗或高度)产生强烈的恐惧反应；恐惧的程度通常超出了该情境的正常范围，而且患者也意识到这种表现是不理智的。这种过度的恐惧可以导致对日常情境的回避。

社交恐惧症(社交焦虑障碍，300.23

社交焦虑障碍的特征为：担心被别人评价或可能出现引起难堪或嘲笑的行为，并因此极度焦虑。这种强烈的焦虑可能导致回避行为。与此障碍相关的身体症状包括心悸、晕厥、脸红和多汗。

强迫症(300.03)

强迫症特征如下：持续、反复出现的想法(强迫观念)，这些想法反映了夸大的焦虑和恐惧；典型的强迫观念包括担心被污染或害怕行为不当或举止粗暴。强迫观念可能导致个体表现出一种特定的行为仪式或例行程序(强迫行为)来缓解由其带来的焦虑，例如洗手、重复短语或贮藏行为。

创伤后应激障碍(309.81)

创伤后应激障碍在个体暴露于创伤性事件之后出现，这些事件包括性侵犯、人身攻击、目睹死亡、所爱之人意外死亡或自然灾害。有三种与创伤后应激障碍相关的主要症状：对创伤性事件的再度体验(如闪回或噩梦)；回避行为(如回避与创伤有关的地点)和情感麻木(对他人的疏离)；生理唤醒，如失眠、易激惹或注意力不集中。

急性应激障碍(308.3)

急性应激障碍会在个体经历或目睹威胁的或真实的死亡、严重外伤，或是在对个体或他人身体侵犯的事件后一个月内出现，而且个体对这一事件产生强烈的恐惧、无助和惊骇感。在创伤发生后的一个月内，症状持续时间最少为两天，最多达到四个星期。

广泛性焦虑障碍(包括儿童期过度焦虑障碍，300.02)

广泛性焦虑障碍是以持续六个月或更长时间的过度的、不切实际的担心为特征。在成人中，焦虑可能主要集中在如健康、金钱或是事业这样的问题上。广泛性焦虑障碍的症状可能包括发抖、肌肉疼痛、失眠、腹部不适、头晕和易激惹。

一般医疗情况引起的焦虑障碍(293.84)

一般医疗情况中直接生理反应导致的临床显著性焦虑是此分类的本质特征。症状可能包括广泛性焦虑症状、惊恐发作、强迫观念或强迫行为。

其他未归类的焦虑障碍(300.00)

其他未归类的焦虑障碍以不符合任何特定焦虑障碍标准的显著性焦虑或惊恐回避症状为特征。

物质诱发的焦虑障碍(见具体物质的编码)

物质诱发的焦虑障碍主要特征为精神活性物质作用产生的显著性焦虑症状(即广泛性焦虑、惊恐发作、强迫症状或恐惧症状)。

注：此部分改编自美国焦虑障碍协会(2007)的相关内容。尽管惊恐发作在DSM-Ⅳ-TR中也有所描述，但它是一项"不能编码的障碍"，更确切地说，在以上列出的诊断分类中均可出现。

创伤后应激障碍的诊断标准包括来自3个一般类别的具体症状：(1)再体验，(2)回避或麻木，(3)唤醒增强。DSM -Ⅳ- TR已经在不断收录儿童表现出这些症状的不同方式。患有创伤后应激障碍的青少年的行为方式会有所不同，因为这些症状是以各种各样的焦虑问题表现出来的。这些问题包括：令人不安的回忆或闪回、反复出现的噩梦、回避令其回想起创伤性经验的事物、对再次体验创伤性焦虑的恐惧、行为扮演、情感麻木、对重要活动的兴趣减弱、身体症状(如胃疼和头疼)、唤醒过度(如总是处于警惕、焦虑、紧张和易受惊的状态)。关于诊断标准的详细讨论将在第五章呈现，到时会描述创伤后应激障碍的完整诊断标准。

创伤后应激障碍和教育支持服务

符合创伤后应激障碍诊断标准(或任何关于创伤后应激障碍的DSM诊断性分类)并不一定使学生具有接受特殊教育或相关服务的资格。但是，根据症状的严重程度，学生可能会被认为具备享有1973年《康复法案》第504节或《残疾人教育促进法案》(2004)中的服务或相关援助的资格。在第504节中，"残障个体"被定义为存在生理或心理损伤的个体，而且这些损伤会对重要生活事件(如学习)造成很大的限制。这一定义包括患有创伤后应激障碍的个体。下面提供了有关教育规定的讨论，这些规定对特殊教育的提供起监管作用，确保患有创伤后应激障碍的学生能够接受免费且适当的公共教育。

1973年《康复法案》第504节强调了被认定为患创伤后应激障碍的具有资格的学生享有接受免费且适当的公共教育的权利。这可能包括正规或特殊教育的相关援助和服务。个别化教育计划是提供免费且适当的公共教育的一种方式，尽管它不是第504节要求的。如果特殊教育服务不适合某患有创伤后应激障碍的学生(而且此学生根据第504节的描述被认定为"残障个体")，那么在普通教育背景下应该为其提供适当的支持服务。此外，普通教育课堂中的老师对于识别是否需要做出教学适应和干预十分重要。

对满足第504节条件的学生的支持需要进行个性化的调整来有效地发挥作用。因而，并没有哪一种单一的方案能够满足所有学生的需求。因为《美国残疾人法案》(1990)禁止在工作、学校和其他公共场合歧视残疾人，所以《美国残疾人法案》也适用于患有创伤后应激障碍的学生，并适用于不接受美国联邦基金的机构。因为《美国残疾人法案》中的内容合并了第504节中的许多要求，所以如果满足了第504节的要求，学区也即承担了《美国残疾人法案》中规定的义务。此外，符合《残疾人教育促进法案》的规定也即满足了第504节的要求。

如果依照《残疾人教育促进法案》(2004)，某患有创伤后应激障碍的学生具有接受特殊教育服务的资格，那么此学生应当接受特殊设计的教学来满足他的特定需要，而且其家庭不用支付费用。在特殊教育的保护下，患有创伤后应激障碍的儿童享有以下权利：(1)程序保障，这可以确保家长收到有关鉴别、评估和安置方案以及特殊教育中安置方案发生任何变动相关信息的书面通知；(2)由多学科小组针对如何在最少限制的环境中为儿童提供服务这一问题提供一份的评估；(3)为不接受鉴别、评估或安置方案结果的家长提供公正的法律听证程序。某些诊断出患有创伤后应激障碍的学生可能符合情绪困扰资格范畴内接受特殊教育的情况，但其他一些学生可能不具有这样的资格，因为他们没有达到类别界限(如，他们的行为并不会妨碍自己和他人的学习)。

如果家长认为他们的孩子患有残障，不论是创伤后应激障碍还是其他疾患，学区有理由相信此学生可能需要特殊教育或相关服务，学区必须完成对此学生的评估。如果学区认为此学生不需要特殊教育或相关服务，并且因此未对学生进行评估，那学区必须告知其父母他们享有进入合法诉讼程序的权利。对学生的需求进行评估这一方面，学校可使用第504节中与执行《残疾人教育促进法案》相同的程序，或进行单独评估，只要遵守第504节中关于评估的具体规定即可。如果残障儿童的父母认为其子女需要特殊教育或相关服务，那么他们可以要求进行法律听证程序来质疑有关其子女的鉴定、评估和教育安置方面的做法。学校也可以通过同样的程序来评估学生需要并解决第504节及与《残疾人教育促进法案》相关的纠纷。因此，听证员需要了解第504节的规定。学区应遵守第504节中的规定，而且可以开展另一套程序保障系统来解决第504节的相关纠纷。学区必须提供程序保障并且要告知家长这些程序，这在第504节中有明确规定。美国教育部(2007)的网页上提供了更多关于第504节和残障儿童教育的信息。关于特殊教育资格确定的相关指导方针会在第六章进行讨论。

本书的宗旨和结构

本书旨在向学校专业人士提供所需信息以便他们更好地识别和满足患有创伤后应激障碍学生的需求。第二章将回顾创伤后应激障碍的多种影响及其多种致病源。第三章将描述创伤后应激障碍的患病率和相关的流行病学信息。第四章将提供早期预警信号和创伤后应激障碍预防时机的相关信息以及筛查工具。第五章将详细介绍创伤后应激障碍的诊断标准，并且会回顾可辅助此障碍临床诊断的评估工具。第六章将详细阐述与心理教育评估相关的创伤后应激障碍症状，但这并非临床诊断，而是为了记录症状在学习方面的影响，同时也可以对干预进行指导。，第七章提供了对患有创伤后应激障碍的青少年干预有效性检验的研究总结，同时也提供了关于在学校背景下实施干预的思考。