大病保险论文篇1
1.2国内外大病保险的病种范围
在大病保险覆盖的病种范围上，各国虽然各不相同，但均是按照其经济、社会发展水平和财政收入状况研究确定覆盖范围。最初开展重大疾病保险的南非，将心脏病发作、恶性肿瘤、脑中风和冠状动脉搭桥作为四大核心疾病，约占申报案例的70%~90%。英国、加拿大、澳大利亚、美国、新加坡和马来西亚等国的重大疾病商业保险的覆盖范围虽各不相同，但前六位主要的重大疾病多为：急性心肌梗死、恶性肿瘤、中风、冠状动脉搭桥、肾功能衰竭和主要器官移植。对于新农合框架内的大病医疗保障制度，不少研究均认为发展新农合大病保险应科学选择覆盖的病种。孙梅等通过实际数据测算，认为国家卫生部提出的20类大病并不适合作为试点，建议优先选择疾病诊断明确、效果可控的常见病和多发病，如白内障、子宫肌瘤和阑尾炎等。孙纽云等通过测算提出开展大病保险可以优先选择的60种疾病。王海立通过总结山东省实施大病医保试点工作的经验，提出应逐步扩大保障的病种范围，将耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肾病综合征等纳入保障范围。本研究在分析病种情况的基础上，对按费用补偿的情况进行了分析
2研究结果
本研究对浙江省某市开展大病保险的情况进行了现场调研。该市在2014年正式开展了大病保险按费用补偿。2014年该市参合农民43.6万人，2012年农村人均纯收入16106元（2014年大病保险起付线），新农合筹资800元/人，其中，30元作为大病保险的筹资额。2010年开始，根据国家卫生计生委统一要求，开始推行尿毒症、重性精神病的大病保障工作，2014年扩展到22种大病，报销比例为70%。2014年开始，该市大病保险从按病种实施进入到按病种与费用同时实施。管理模式为委托第三方承办，即委托保险公司管理，管理费用为基金总额的6%。通过对样本地区住院数据的收集和分析，对样本地区重大疾病保障工作的实施效果进行了统计分析。2014年起，该市实行大病保险按费用补偿，由于该地区大病报销实施时间尚短，因此，采用2013年数据进行比较。2013年22种大病的实际报销人数3299人。2013年达到按费用补偿的大病保险设定的起付钱标准的患者1543人，其患者及大病保险补偿前平均个人自付费用的主要分布情况。
3讨论与建议
3.1新农合大病医疗保障
制度规定的22种大病的患病率普遍较低研究结果显示，22种大病的住院人数占住院总人数的比例为7.9%，费用占总住院费用的11.7%，其中最高的是肺癌，占2.3%。其他疾病的患病率均不足1%，有些疾病甚至没有住院病例。访谈中新农合管理者提出，在新农合大额费用患者中，外伤、呼吸道感染、器官移植等疾病的费用要普遍高于22种疾病。
3.2具体报销范围没有准确界定
报销范围较宽泛和随意在按病种补偿的具体实践中，疾病诊断目前在医院的HIS系统中多以ICD-10作为标准。建议对大病病种所涉及的报销范围使用ICD-10编码进行界定，并且将范围界定到ICD-10编码下的三级编码。如脑梗死在ICD-10编码中应属于I63范围内，但不应包含I63中的所有项目，例如I63.908颈动脉梗死，I63.909椎静脉梗死在部分地区不被纳入报销范围内。
3.3现有22种重大疾病的病种组合
在实际操作过程中存在一定的不合理性具体表现在：一是从政策运行以来的验证来看，纳入保障范围的大病发病率和人均费用均不高，与政策预期效果不符。二是目前病种的纳入缺乏以实证基础进行的动态测算和论证，没有退出和纳入的变动机制。三是各地在新农合筹资和大病的疾病谱上存在较大的差异，统一采用22种大病作为保障病种不利于各地有针对性的解决“因病致贫、因病返贫”的问题，也不利于充分发挥新农合基金的效用。为此，应先明确大病病种筛选原则，并根据实际数据进行测算和筛选。通过对相关政策文件和文献的研究发现目前较被认可的筛选原则包括医疗费用高、对健康危害大、发生频率高、预后效果好及社会影响大等。利用这些原则，可设计相应的评价指标对疾病进行筛选，测算最优化的病种组合，对大病病种进行适当的调整。
3.4大病医疗保险费用补偿制度
衔接效应没有得到充分发挥目前，大病保险按费用补偿各地普遍采用了二次补偿或补充保险的形式来开展，也就是说，在新农合基本保险中对22种大病进行保险后，再对超出费用标准的医疗费用进行补偿。该方式适用于目前大病保险开展的试点阶段，可避免对基金造成过大压力。但就未来可持续发展的趋势来看，新农合的大病保障模式应以按费用补偿为主。因此，应做好按病种补偿与按费用补偿的过渡，以保障参合农民的基本利益。
大病保险论文篇2
基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一，它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度。我国目前采用的是个人账户和统筹账户相结合的医疗医疗保险运行模式。
关于我国基本医疗保险究竟应该保大病还是保小病，学术界一直争论很多。本文从风险溢价和道德风险两个方面分析，认为应该集中精力保大病。
二、原因分析
（一）风险溢价
1.边际效用递减假设的提出
在现代市场经济中，作为主体之一的消费者追求的是效用最大化。经济学假设，边际效用是递减的，具体到医疗保险领域就是，消费者都是风险厌恶型的。他们选择参保是为了消除不确定性带来的厌恶，用收入的减少换得效用的增加。
2.医疗保险领域中风险溢价的含义及好处
医疗保险领域中的风险溢价是指参保人对于超过纯保费外，额外愿意支付的附加费用的上限。它具有如下意义：
①风险溢价是保险带来的好处；
②风险溢价越大，保险越有意义；
③风险溢价是参保人和保险公司双赢的来源；
④ 只有风险溢价的存在，消费者才愿意参保，而保险公司才能获利。
3.风险溢价对医疗保险项目选择的影响
通过上述可知，对于一个保险项目而言，利是风险溢价，弊是管理成本（核保和理赔）。不论是大病还是小病，用于核保和理赔的管理成本都是基本相同的。因此收益主要取决于风险溢价的大小。下面，本文将从影响风险溢价的因素，对比分析保大病和保小病的收益和效用。
（1）事故发生的损失
医疗事故造成的损失越多，风险溢价越大，保险带来的好处越大。大病与小病相比，发病后需支付更多的医疗费用，因此消费者为了规避损失愿意支付的附加保险费用更多，这不仅能使消费者获得的效用增加更大，还能提高医疗机构的收益。从这个角度来说，保大病更有意义。
（2）事故发生的概率
由概率论与数理统计的知识可知，当事故发生的概率接近50%时，不确定性很高，此时风险溢价很大，消费者为消除不确定性而愿意支付的附加保费更高；当事故发生的概率趋近于0或100%时，不确定性较低，此时风险溢价较小，则消费者消除不确定性的意愿没有那么强烈，从而选择支付较少的附加保费。一般来说，小病的发病概率高于大病，确定性更高，风险溢价更小，消费者参保得到的效用的增加更小。因此，应选择保大病。
（3）消费者的风险厌恶程度
由收入―效用曲线可知，消费者收入水平越高，越接近风险中性，风险溢价越大。由于假定消费者均为风险厌恶型，因此这里不做讨论。
综上可知，大病的风险溢价一般高于小病，保大病能使消费者愿意在上限范围内支付更多地附加保费，从而获得更大的效用增加；保险机构也能获得纯保费之外的，更多附加收益。
（二）道德风险
1.医疗保险领域中道德风险的含义
在委托理论中，由于委托人和人利益不一致，再加上人拥有更充分的信息优势，于是会产生人为了追求自身利益而损害委托人利益的行为。
在医保领域中，参保人（人）一旦生病，由于和保险机构（委托人）利益不一致，在面临较低医疗费用的情况下，容易产生对医疗服务等的过度消费。这种行为既是对医疗资源的浪费，也会使医疗保险机构的赔付开支增加，很可能导致保费的收入无法弥补赔付的损失，而使账户亏空。
2.道德风险对医疗保险项目选择的影响
由上述可知，道德风险的存在会对医疗保险产生严重危害。为了减少损害，须排除易发道德风险的项目。对于小病来说，病情相对不紧急、不严重，可供患者选择的医疗服务多，即医疗的需求价格弹性大，因此易产生严重的道德风险。而大病患者往往因为急需治疗，医疗需求价格弹性较小。故在对医疗项目的选择上，应排除小病，保留大病。
三、观点总结
综上，为了保正较高风险溢价带来的效用、减少道德风险带来的损失，我国基本医疗保险应该主要保大病；但基于我国社会主义初级阶段的基本国情，可以通过个人账户支付的方式，适当兼顾小病。但一定要明确，“保基本”不意味着“保小病”，也不能因为过度追求医疗保险的覆盖面而丧失了该制度的本来意义，“保大病”才是我国基本医疗保险的本质和重点。
参考文献：
[1]臧文斌，赵绍阳，刘国恩.城镇基本医疗保险中逆向选择的检验[J].经济学（季刊），2013，01：4770
[2]吕国营.基本医疗保险实质上就是大病基本医疗保险[J].中国医疗保险，2013，08：4344
大病保险论文篇3
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2016）01-099-02
一、大病保险政策历程简述
1.2012年8月24日，六部委（国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会）共同发文《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》[国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号），在全国试点地区拉开了城乡居民大病保险的序幕。
2.2014年1月28日，国务院医改办发文《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》[国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作通知（国医改办发[2014]1号），总结了一年多大病保险工作的成果，并提出了继续开展工作的任务和要求。
3.2015年8月2日，国务院办公厅发文《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》[ 国务院办公厅关于全民实施城乡居民大病保险的意见（[2015]57号），提出在2015年年底全面实施大病保险，2017年建立较完善大病保险制度的目标。
与此同时，截至2014年末数据显示，大病保险已在全国27个省市开展了392个统筹项目，覆盖人群7亿人，参保群众保障水平普遍提高了10～15个百分点{1}。
纵观城乡居民大病保险的政策历程，具有试点先行、自上而下、推广迅速的特点。一方面，一项政策能得到中央和地方政府高度重视并大力推行，是政策落地的重要保证。城乡居民大病保险的迅速推广使得东西部和城乡地区的参保人群相对公平地享受到政策带来的实惠。另一方面，一项新政策的大范围推广面临的“水土不服”症状很难短时间消解；城乡居民大病保险政策作为我国公共服务领域PPP项目的早期尝试，对既有的政策执行惯性、相关政府职员工作能力都提出了较大挑战，这些都将直接影响政策执行的效果。
二、大病保险政策始终面临的争议
1.筹资机制。城乡居民大病保险政策规定参保人不需缴纳大病保险参保费，从社保基金中划拨一定比例资金作为保险费用。根据统筹区经济社会发展水平、保险赔付比率、经营情况等可适度调整拨付比例和提高基本医保筹资标准。对此，学术界一直争论不休，主要焦点是大病保险资金能否从社保基金中划拨。支持者认为，大病保险被定性为“基本医保的拓展和延伸”，且采取政府负责、强制参与的方式，属于社会保险范畴，可以从社保基金中提取资金。另外，不额外征缴保险费用，不增加参保者缴费负担，也有利于政策推行。有些地区社保基金沉淀、结余颇丰，同时参保人医疗费用居高不下、一路飙升，从社保基金中划拨大病保险费用成为充分运用社保基金、切实保障参保人权益的一举多得的良策。反对者认为，大病保险是基本医保之外的医疗费用再报销，且由商保机构承办，具有商业补充保险性质，不应从基本医保基金中提取保险费。从基本医保中划拨的大病保险基金不仅赔付参保者的大额医疗费用，且要为商保机构的“微利”买单，这违背了社会保险法中对社保基金使用范围的规定{2}。
2.经办主体。城乡居民大病保险政策要求坚持“政府主导，专业运作”原则，采用市场化运作方式，由商业保险机构承办大病保险。政府部门主要承担项目统筹和政策宣传、筹资标准和保障水平确定、医疗机构和商保机构监督考核等职责。商业保险机构具体负责参保群体理赔结算、医疗费用监管、资金运作等任务。政策设计初衷有以下几点：第一，我国基本医保总体上存在经办机构网点不足，经办人员数量和能力不足，经办能力有限的缺陷。政府部门设置相应的准入标准，如服务网点数目和医学专业背景人员配备量，通过竞标选择商保机构负责大病保险经办业务，能够在有效保证大病保险业务经办任务完成的同时，降低政府成本。第二，有效监管医疗机构和患者的医疗行为，控制飞涨的不合规医疗费用，是大病保险政策真正惠及群众并持续推进的生命力。商业保险机构凭借成熟的保险精算分析能力被认为能够科学分析医疗和保险费用；凭借覆盖全国的分支公司机构被认为能够提供更便捷的省内外异地就医费用稽核；凭借拥有获取利润力争创新的原动力被认为能够提供全新的有效的医疗监控措施。第三，商保机构具备承办城镇职工大额补充医疗保险的经验，全国多个地区商保机构和当地政府的试点尝试提供了借鉴，商保机构承办大病保险是可行的。第四，政府负责、公开招标、签订合同、商保机构承办这些要素是政府创新公共服务提供方式的典型体现。这符合新时期我国行政体制改革中多元治理、建设小政府等系列要求，可为今后其它领域政府创新管理方式提供有益借鉴。然而，在政策初现和推行过程中，争议和问题不断。在反对商保机构承办的声音中具有代表性的观点主要有：第一，社保经办机构具备经办大病保险的能力；第二，商保机构逐利性的企业本质不可能真正做好承办工作，商保机构会从中渔利“占便宜”；第三，商保机构在实际运作中并没有发挥预期优势。前两种声音可能源于地区差异，更是实务界人士思想观念的保守所致。第三种声音直击大病保险运作的关键问题。
3.性质和名称。大病保险政策将其定义为“基本医疗保险的拓展和延伸”，学术界不少学者将之定性为“公共服务提供市场化运作”（PPP项目/公私伙伴民营化合作）。学者认为界定大病保险的性质至关重要，这涉及到政策参与主体职责、运作方式等实操问题，应加以明确。针对大病保险性质的争论主要有以下几点：第一，大病保险属于商业保险还是社会保险？按照既有概念，报销基本医保之外的合规医疗费用、商保机构为经办主体被作为大病保险是商业保险的证明。但是，政府为责任主体、强制参保、社保基金为资金来源的特性表明了其社会保险的属性。第二，大病保险真是“市场化运作”吗？持肯定观点的学者认为政府出资通过招投标、签订合同或协议选择商保机构购买大病保险经办服务是典型的委托授权管理{3}，是市场化/民营化的一种。持否定观点的学者认为大病保险违背了产权明晰、交易双方自由平等、充分公平竞争环境的市场规则{4}，不能称之为“市场化运作”。
三、大病保险实施过程中的突出问题分析
1.经营亏损。大病保险政策规定商保机构承办大病保险遵循“保本微利”原则，商保机构和政府共同承担经营风险，以合同形式确定双方分担的盈亏比率。三年多的实践证明，商保机构微利难得，亏损不小。以大病保险市场份额占有率第一的中国人寿来讲，2013年大病保险业务收入25.14亿元，利润总额亏损2.47亿元。2014年半年大病业务收入38.93亿元，利润总额仅为500万元。{5}业务亏损的原因是多方面的，其中主要的有：第一，隐性医疗需求爆发，医疗费用实际增长。大病保险政策不缴费增报销的惠民性使得原先不敢治的医疗需求浮出水面，医疗报销费用随之增长。第二，合规医疗费用管控风险只增不减，违规医疗费用管控难度大。第三，承办价格不合理。招投标中，政府不能为商保机构提供较为全面准确的基本医疗费用报销数据等，商保机构擅长的精算分析很难实现，科学合理的经营成本和赔付预测难以获得，由此得来的投标报价等不合理。与此同时，为争夺市场份额，商业保险公司不惜一切，无限降低成本不求商业利润的“价格战”也使投标价格很难合理。建立在不合理承办费用基础上的业务经办管理出现亏损不难想象。
2.筹资机制单一。事实上，抛开大病保险基金来源争议，寻求大病保险多样化筹资渠道是理论和实务界现阶段普遍认可的观点。这主要地源于对三年多来大病保险经营情况的观察和思量。“保本微利”的政策设计、竞标中“恶性”价格战、隐性的大病保险需求爆发、医疗费用管控的艰难、商保机构管理不善等多原因共同作用，使得当前商保机构大病保险经营状况不容乐观，微利很难，亏损不小。同时，社保基金的承受压力也在加大，社保基金本身结余不多的统筹区更是雪上加霜。于是，多元化的筹资机制成为普遍诉求。扩充哪些筹资渠道，如何筹集充足资金，怎样分配权责等问题成为大病保险当前和今后一段时间亟需解决的主要问题。
3.医疗费用管控不力。医疗费用管控风险是来自医疗机构和患者的双重风险。这是我国医保领域长期难题，也是世界性难题。大病保险设计之初寄望于商保机构以第三方力量介入发挥医疗费用监管作用的设想并未很好实现。欧美等国第三方机构监管机制在我国还未发挥作用。其间原因亦是多方面的。第一，商保机构不具备监管医疗机构的身份和职权。实际操作中，商保机构的医疗监管得不到医疗机构的配合。第二，商保机构本身医学专业专职医疗监管队伍素质有限。第三，以当前我国后付制医疗付费方式不利于医疗机构和患者控制医疗消费行为为代表，一系列相关现行制度也是医疗费用居高不下，监管困难的原因。
4.不公平竞争。大病保险政策明确了选择商保机构的方式――公开招标。基于对我国保险业新国十条对社保和商保合作前景规划的判断，商保机构争相挤入大病保险市场。由此，为了将业务揽入囊中，不计成本，恶性的“价格战”带来诸多不良后果。当前，大病保险市场中国人寿一家独大，人保财紧随其后，两家商保机构占据了大病保险市场90%以上的市场份额。在大部分大病保险统筹区，以上两家商保机构受到当地政府部门的“偏袒”，形成了实际的垄断。在招投标整个过程中，政府部门存在多个寻租机会。无论是采购方的卫生部门和人社部门，集中采购机构或委托采购机构，或其它相关部门都成为商业保险机构挖空心思、千方百计要“拿下的关系”。这是公私部门合作必然增加的风险，也是当前大病保险推行中须调整机制加以解决的问题。
四、思考与设想
1.大病保险政策作为缓解我国“因病致贫，因病返贫”现状的政策设计，不论其是否是一项制度安排，不论其本质属性几何，不论其经办方式、筹资机制等面临的争议和问题，它经过三年多的政策施行已为不少大病患者带来真正的实惠，成为广大人民群众的福音。大病保险政策当前依旧处在党和政府高度重视，各地积极推进落实，学术界密切关注研究的良好施行环境中，将与医疗救助、疾病应急救助、慈善救助制度改革等一同推动全民医改进程，促进社会公平。
2.大病保险政策面临的争议和问题彼此独立，贯穿于政策制定、施行、评估的全过程。政策属性、筹资机制和经办方式确定引向政策制定的完善；公平竞争市场培育、医疗费用管控、业务经营等指向政策施行阶段。
3.大病保险政策面临的争议和问题是相互依存紧密联系的。首当其冲的是明确大病保险属性；筹集机制的优化和医疗费用的有效管控将改善大病保险业务经营状况；研究PPP模式，完善社保体系和商业保险的制度衔接是商保机构科学有效参与大病保险经办的有力保证。
注释：
{1}数据来源：中国保险报，第3667期第6-7版，2015.5.26
{2}《社会保险法》规定：“社会保险基金专款专用”，“不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用”等。《社会保险法》第八章第六十四条、第六十九条。
{3}政府把实际生产活动委托给民营部门，但自身仍然承担监督的责任。
{4}熊先军，这算哪门子市场化.中国医疗保险[M]，2014（10）
{5}数据来源：中国保险报，第3667期第6-7版，2015.5.26
{6}国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号）[E].2012
{7}国务院医改办.关于加快推进城乡居民大病保险工作通知（国医改办发[2014]1号）[E].2014
{8}国务院办公厅.关于全民实施城乡居民大病保险的意见（[2015]57号）[E].2015
参考文献：
[1] 熊先军.这算哪门子市场化.中国医疗保险[J]，2014（10）
[2] 吴海波.大病保险筹资与控费机制改革研究.中国卫生经济[J]，2014（5）
[3] 孟彦辰.商业保险公司经办城乡居民大病保险业务现状分析.医学与社会[J]，2015（2）
大病保险论文篇4
（一）政策背景。2012年8月24日，发改委等五部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号），明确了大病保险的几个基本问题。一是资金来源。“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。”二是大病保险的承办形式。商业保险机构“中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。”三是核心经营原则。“遵循收支平衡，保本微利，合理控制商业保险机构盈利率。”四是风险调节机制。“可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。”2013年3月12日，保监会下发《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监发[2013]19号），明确了大病保险财务管理的几个基本问题。一是核心原则。单独核算和单独报告，封闭运行。二是账户设置。设置独立保费账户及独立赔款账户。三是费用核算。据实列支，合理分摊。四是会计报告。公开透明，接受政府部门监督。
（二）研究目的。大病保险是一项政保合作创新性重大民生工程，具有较强的政策性。国家政策推动大病保险业务迅速发展，但相关会计处理方法却出现明显滞后，主要体现在：一是不同承保公司对同一会计事项处理方法有差异;二是承保公司会计处理方法得不到政府相关部门认可。笔者认为主要原因：一是没有强有力的大病保险会计理论支撑。实践是理论的源泉，理论是实践的方向。在大病保险实施初期会计实践相对缺失的情况下，会计理论研究显得更为重要。但据笔者查阅相关文献资料了解，大病保险会计理论与实践方面研究在国内尚属空白。二是委托方与受托方的认识不同。作为委托方的政府相关部门认为大病保险资金是由基本医保基金划出，是基本医疗保险的延伸，应遵循基本医保基金会计处理原则核算。作为受托方的承保公司认为大病保险资金从基本医保基金划出后，其资金性质已经发生改变，并且承保公司“承担经营风险，自负盈亏”，应遵循商业保险会计的原则进行核算。通过本研究，笔者尝试回答以下三个问题：什么是大病保险会计、大病保险会计与基本医疗基金会计有哪些主要差异、推动大病保险会计理论实践发展的几点思考。
二、大病保险会计的概念界定
（一）大病保险会计的基本特征。
1.大病保险会计属于保险会计范畴。与基本医疗基金会计相比：（1）会计主体不同。大病保险会计的会计主体是承保商业保险公司，是法人及其分支机构，是一个实体，与保险会计的会计主体一致，而基本医疗基金作为社会保障会计的主体，是一笔拥有自身名称和目的的资产。（2）主体职能不同。承保保险公司作为大病保险会计的会计主体同时也是记账主体，即由承保保险公司负责日常会计核算，并提供相应的专项会计报告。而基本医疗基金作为社会保障会计主体与记账主体（相应的基本医疗基金管理部门）相分离，会计主体不是其会计责任的承担者。（3）政策依据不同。大病保险承办商业保险公司承担经营风险，自负盈亏，具有明显的企业会计核算特征，而基本医疗基金会计仅反映基金收支及结余情况，不存在经营风险。
2.大病保险会计兼具基本医疗基金会计的特征。（1）会计目标有部分重合。大病保险会计从属于保险企业会计，《企业会计准则――基本准则》第四条明确：财务会计报告的目标是向财务会计报告使用者提供与企业财务状况、经营成果和现金流量等有关的会计信息，反映企业管理层受托责任履行情况，有助于财务会计报告使用者作出经济决策。财务会计报告使用者包括投资者、债权人、政府及其有关部门和社会公众等。我国企业会计目标是“决策有用”和“受托责任”的有机融合。而基本医疗基金会计目标则是“受托责任”，即基本医疗基金所有人委托政府管理基本医疗基金的收支。由此可见两者的会计目标有部分重合。（2）财务运行机制类似。《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监发[2013]19号）第三十三条明确指出“单独核算和报告大病保险业务，实现大病保险业务与其他保险业务彻底分开，封闭运行……”。而基本医疗基金会计则是仅反映基本医疗基金在会计年度内的收入、支出和结余情况，同样是一个封闭独立的资金运作和会计核算系统。
（二）大病保险会计的概念界定。（1）会计的一般性概念。会计是以货币为主要计量单位，以凭证为主要依据，借助于专门的技术方法，对一定单位的资金运动进行全面、综合、连续、系统的核算与监督，向有关方面提供会计信息、参与经营管理、旨在提高经济效益的一种经济管理活动。（2）保险会计的概念界定。保险会计指将会计理论运用于保险公司的一门专业会计，它是以货币为主要计量单位，采用专门的方法，对保险公司经营过程及其结果进行反映和监督并向有关方面提供会计信息的一种管理活动。（3）社会保险基金会计的概念界定。以社会保险基金为会计主体，以货币为计量单位，运用专门的方法对社会保险基金收入、支出、结余及资金运用等进行全面、系统、完整、连续的核算、反映、监督的一项专门会计。基本医疗基金会计是社会保险基金会计的分支，这里采用社会保险基金会计的概念。（4）大病保险会计的概念界定。综合以上大病保险会计的特点及相关概念的解释，笔者对大病保险会计做出以下界定：大病保险会计属于保险企业会计范畴，以货币为主要计量单位，运用专门的会计方法，对大病保险的经营过程及其结果进行全面、系统、完整、连续的独立核算、独立反映和监督，并向相关监管部门及有关方面提供大病保险会计信息的一种管理活动。
三、大病保险会计与基本医疗基金会计的比较分析
（一）会计确认、计量和报告的基础不同。
1.主要依据。《企业会计准则――基本准则》第九条规定：企业应当以权责发生制为基础进行会计确认、计量和报告。即大病保险会计核算应以权责发生制为基础。《社会保险基金会计制度》第四条规定：社会保险基金的会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。即基本医疗基金会计核算应以收付实现制为基础。
2.对大病保险的主要影响。（1）可能造成大病保险赔付现金流不足。大病保险保费收入按照权责发生制原则在保险合同正式生效时即按合同金额全额计入，不论实际收到与否。在实践中，政府一般采用分期拨付大病保险资金的方式。从利润表账面上反映还存在较大结余时，可能已经存在赔付现金流不足的情况。（2）可能造成合同双方对结余金额确认的分歧。大病保险保单年度与会计年度不一致，根据权责发生制原则，需要对未来可能发生的赔付按照经验数据计提相应的准备金，而基本医疗基金会计根据收付实现制，实际的收支按照会计年度计算结余，实际保险期间与会计期间重合。核算基础不同从客观上造成双方核算结余金额的差异。
（二）会计要素有差异。会计要素是指会计对象是由哪些部分所构成的，按照交易或事项的经济特征所作的基本分类，也是指对会计对象按经济性质所作的基本分类，是会计核算和监督的具体对象和内容，是构成会计对象具体内容的主要因素，也是构成会计报表的基本要素。
1.主要依据。大病保险会计按照《企业会计准则――基本准则》的要求，将会计要素界定为六个，即资产、负债、所有者权益、收入、费用和利润。按照《社会保险基金会计制度》的要求，基本医疗基金会计要素因主体内容的不同而有所差异。一是社会统筹基本医疗基金会计的要求。社会统筹基本医疗基金来自于用人单位的缴纳及政府的专项财政资金拨村，实行财政预算管理，属于政府会计体系。其会计主体是社会统筹基本医疗基金的征缴、发放的结余。社会基本医疗基金会计的构成要素有：收入、支出、基金（结余）、资产、负债。二是个人账户基金会计的要素。个人账户基金来源于劳动者的个人缴费，属于所有者的纵向积累。除基本医疗基金的征缴和发放外，还具有追求投资回报的经济趋向。个人账户基金会计的构成要素有：收入、支出、基金（结余）、资产、负债。
2.对大病保险的主要影响。（1）费用与支出概念范围不同。大病保险会计费用要素概念主要包括赔款支出、专属和共同费用成本。基本医疗基金会计的支出要素概念范围主要为赔款支出及上下级之间的基金解付支出，不包括相关的经办费用。（2）经办费用难以比较。大病保险会计要求对相关承办成本进行专项核算，包括人工工资及福利费、办公费、网络建设费等。基本医疗基金会计不对相关服务成本进行确认，相关承办费用在基金被委托单位的事业经费中核算，在基本医疗基金会计报表中得不到体现，无法就经办费用与大病保险会计进行比较。（3）结余返还计算存在较大的随意性。保险企业利润要素为各种收入减去赔款及费用支出后的余额填列，结余返还按照合同利润的百分比计算。但由于政府相关部门对具体承办费用通常不予以认可，导致在利润确认上存在分歧，不得已采用固定的费用率进行粗略计算，得出利润不科学，不同程度存在侵蚀企业资金或基本医疗基金的现象。
（三）会计信息披露有差异。
1.会计信息披露载体不同。《企业会计准则――基本准则》第四十四条：财务会计报告是指企业对外提供的反映企业某一特定日期的财务状况和某一会计期间的经营成果、现金流量等会计信息的文件。财务会计报告包括会计报表及其附注和其他应当在财务会计报告中披露的相关信息和资料。会计报表至少应当包括资产负债表、利润表、现金流量表等报表。《社会保险基金会计制度》第八条：社会保险基金财务会计报告由会计报表、会计报表附注和财务情况说明书组成。基本医疗保险基金会计报表包括资产负债表和基本医疗保险基金收支表。
2.会计信息披露的内容不同。（1）会计报表。根据《企业会计准则――财务报表列报》及《企业会计准则――现金流量表》的要求，大病保险会计报表按照会计要素大类全面、完整、真实反映大病保险经营活动产生的资产、负债及所有者权益、最终财务成果及现金流动。《社会保险基金会计制度》设计的会计报表主要侧重于反映基金的变动情况，对基金管理主体具体管理活动没有体现。（2）会计报表附注及财务情况说明书。《企业会计准则――财务报表列报》对保险公司报表附注做了详尽的阐述，为大病保险的会计信息披露提供了权威的指南。《社会保险基金会计制度》未对基本医疗基金会计报表附注及财务情况说明书应披露的内容予以规范，存在较大的随意性。（3）会计信息使用者范围不同。《企业会计准则――基本准则》明确企业财务会计报告使用者包括投资者、债权人、政府及其有关部门和社会公众等。《社会保险基金会计制度》规定社会保险基金会计报表必须报送同级财政部门、主管部门和社会保险基金监督组织。大病保险会计信息使用人群大大超出基本医疗基金会计信息的使用者。
3.对大病保险的主要影响。（1）会计信息编制成本高。按照独立核算、封闭运行的要求，承保企业需要对大病保险会计信息按照企业会计准则要求再单独编制全套会计披露信息，编制成本较高。（2）会计信息转换成本高。大病保险资金的特殊性决定政府部门是其会计信息重要使用者。但政府使用者往往惯于用阅读基本医疗基金会计信息的方法来审视大病保险会计信息，这就需要承保企业用政府部门使用者看得懂的方法将大病保险会计信息进行加工和转换，由于两者的会计核算基础、方法等不同，转换成本较高。
四、对完善大病保险会计实践和研究的几点思考
（一）强化理论研究。（1）强化对大病保险独立核算规则的研究。独立核算原则是大病保险会计的核心原则，但至今学术和理论界对大病保险独立核算界定仍然不清楚，造成实践上的不统一。如独立核算是需要单独设置新账套还是在公司既有账套内设置专门成本中心按产品线进行核算？又如，在银行账户设置上是否需要设立大病保险独立费用账户，形成收入、赔款及费用账户的完全物理隔离？独立核算规则的制定，将奠定大病保险会计核算框架搭建的基础，对今后保险（准）公共产品的会计核算起到良好的示范作用。（2）强化对大病保险会计信息披露的研究。大病保险的经营成果最终通过会计信息披露向相关使用者传递。由于大病保险的特殊性，使用主体呈现多元化的特征，满足不同大病保险会计信息使用主体的需求需要在会计信息披露上做更深入的研究。从现有实践来看，大病保险会计信息披露通常按照企业会计准则进行，且披露充分性不够。笔者认为应强化对现有大病保险会计信息披露体系重新解构的研究，在保留现有信息披露内容及方式上，借鉴基本医疗基金会计信息披露体系，形成一套大病保险会计独有的信息披露体系。
（二）丰富实践手段。（1）适当增加二级及三级会计科目设置。大病保险会计与基本医疗基金会计在很多方面存在较大差异。会计信息之间的转换需要较高的专业技术水平和成本。笔者认为通过增加二级及三级会计科目在一定程度上可以减少会计信息转换成本。比如2015年跨年度赔付2014年保单年度项目，通过在第二年“赔款支出”科目下设置“2014年保单年度”二级科目便于归集2014年保单年度实际赔付金额。又如2015年返还2014年结余，通过在“利润分配”及“应付利润”科目下设置“返还2014年结余”二级科目能更清晰反映企业利润的走向。（2）注重大病保险现金流量表的编制和运用。由于大病保险会计独立核算的规则尚未建立，现阶段大病保险会计信息的披露方式往往只有险种利润表，在一定程度上掩盖了大病保险资金的实际流动情况。笔者认为通过大病保险现金流量表的编制，可以较为完整地呈现大病保险资金的实际拨付、赔款及结余情况，能为大病保险利润表阅读起到很好的补充和辅助作用。S
参考文献：
[1]宋志华，李凯.社会保障会计方法研究[J].会计研究，2008，（5）.
[2]林治芬，宋志华.中美社会保险基金会计制度的比较研究[J].会计研究，2007，（1）.
[3]王静.保险会计学[M].成都：西南财经大学出版社，2014.
[4]赵红梅，金英子，詹碧华.社会医疗保险基金会计问题的探讨[J].商业会计，2007，（06）.
作者简介：
邱东岚，女，中国保险监督管理委员会云南监管局人身保险监管处副处长，硕士研究生;研究方向：保险会计、保险理论与实务。
大病保险论文篇5
一、大病保险政策历程简述
1.2012年8月24日，六部委（国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会）共同发文《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》[国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号），在全国试点地区拉开了城乡居民大病保险的序幕。
2.2014年1月28日，国务院医改办发文《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》[国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作通知（国医改办发[2014]1号），总结了一年多大病保险工作的成果，并提出了继续开展工作的任务和要求。
3.2015年8月2日，国务院办公厅发文《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》[ 国务院办公厅关于全民实施城乡居民大病保险的意见（国办发[2015]57号），提出在2015年年底全面实施大病保险，2017年建立较完善大病保险制度的目标。
与此同时，截至2014年末数据显示，大病保险已在全国27个省市开展了392个统筹项目，覆盖人群7亿人，参保群众保障水平普遍提高了10～15个百分点{1}。
纵观城乡居民大病保险的政策历程，具有试点先行、自上而下、推广迅速的特点。一方面，一项政策能得到中央和地方政府高度重视并大力推行，是政策落地的重要保证。城乡居民大病保险的迅速推广使得东西部和城乡地区的参保人群相对公平地享受到政策带来的实惠。另一方面，一项新政策的大范围推广面临的“水土不服”症状很难短时间消解；城乡居民大病保险政策作为我国公共服务领域PPP项目的早期尝试，对既有的政策执行惯性、相关政府职员工作能力都提出了较大挑战，这些都将直接影响政策执行的效果。
二、大病保险政策始终面临的争议
1.筹资机制。城乡居民大病保险政策规定参保人不需缴纳大病保险参保费，从社保基金中划拨一定比例资金作为保险费用。根据统筹区经济社会发展水平、保险赔付比率、经营情况等可适度调整拨付比例和提高基本医保筹资标准。对此，学术界一直争论不休，主要焦点是大病保险资金能否从社保基金中划拨。支持者认为，大病保险被定性为“基本医保的拓展和延伸”，且采取政府负责、强制参与的方式，属于社会保险范畴，可以从社保基金中提取资金。另外，不额外征缴保险费用，不增加参保者缴费负担，也有利于政策推行。有些地区社保基金沉淀、结余颇丰，同时参保人医疗费用居高不下、一路飙升，从社保基金中划拨大病保险费用成为充分运用社保基金、切实保障参保人权益的一举多得的良策。反对者认为，大病保险是基本医保之外的医疗费用再报销，且由商保机构承办，具有商业补充保险性质，不应从基本医保基金中提取保险费。从基本医保中划拨的大病保险基金不仅赔付参保者的大额医疗费用，且要为商保机构的“微利”买单，这违背了社会保险法中对社保基金使用范围的规定{2}。
2.经办主体。城乡居民大病保险政策要求坚持“政府主导，专业运作”原则，采用市场化运作方式，由商业保险机构承办大病保险。政府部门主要承担项目统筹和政策宣传、筹资标准和保障水平确定、医疗机构和商保机构监督考核等职责。商业保险机构具体负责参保群体理赔结算、医疗费用监管、资金运作等任务。政策设计初衷有以下几点：第一，我国基本医保总体上存在经办机构网点不足，经办人员数量和能力不足，经办能力有限的缺陷。政府部门设置相应的准入标准，如服务网点数目和医学专业背景人员配备量，通过竞标选择商保机构负责大病保险经办业务，能够在有效保证大病保险业务经办任务完成的同时，降低政府成本。第二，有效监管医疗机构和患者的医疗行为，控制飞涨的不合规医疗费用，是大病保险政策真正惠及群众并持续推进的生命力。商业保险机构凭借成熟的保险精算分析能力被认为能够科学分析医疗和保险费用；凭借覆盖全国的分支公司机构被认为能够提供更便捷的省内外异地就医费用稽核；凭借拥有获取利润力争创新的原动力被认为能够提供全新的有效的医疗监控措施。第三，商保机构具备承办城镇职工大额补充医疗保险的经验，全国多个地区商保机构和当地政府的试点尝试提供了借鉴，商保机构承办大病保险是可行的。第四，政府负责、公开招标、签订合同、商保机构承办这些要素是政府创新公共服务提供方式的典型体现。这符合新时期我国行政体制改革中多元治理、建设小政府等系列要求，可为今后其它领域政府创新管理方式提供有益借鉴。然而，在政策初现和推行过程中，争议和问题不断。在反对商保机构承办的声音中具有代表性的观点主要有：第一，社保经办机构具备经办大病保险的能力；第二，商保机构逐利性的企业本质不可能真正做好承办工作，商保机构会从中渔利“占便宜”；第三，商保机构在实际运作中并没有发挥预期优势。前两种声音可能源于地区差异，更是实务界人士思想观念的保守所致。第三种声音直击大病保险运作的关键问题。
3.性质和名称。大病保险政策将其定义为“基本医疗保险的拓展和延伸”，学术界不少学者将之定性为“公共服务提供市场化运作”（PPP项目/公私伙伴民营化合作）。学者认为界定大病保险的性质至关重要，这涉及到政策参与主体职责、运作方式等实操问题，应加以明确。针对大病保险性质的争论主要有以下几点：第一，大病保险属于商业保险还是社会保险？按照既有概念，报销基本医保之外的合规医疗费用、商保机构为经办主体被作为大病保险是商业保险的证明。但是，政府为责任主体、强制参保、社保基金为资金来源的特性表明了其社会保险的属性。第二，大病保险真是“市场化运作”吗？持肯定观点的学者认为政府出资通过招投标、签订合同或协议选择商保机构购买大病保险经办服务是典型的委托授权管理{3}，是市场化/民营化的一种。持否定观点的学者认为大病保险违背了产权明晰、交易双方自由平等、充分公平竞争环境的市场规则{4}，不能称之为“市场化运作”。
三、大病保险实施过程中的突出问题分析
1.经营亏损。大病保险政策规定商保机构承办大病保险遵循“保本微利”原则，商保机构和政府共同承担经营风险，以合同形式确定双方分担的盈亏比率。三年多的实践证明，商保机构微利难得，亏损不小。以大病保险市场份额占有率第一的中国人寿来讲，2013年大病保险业务收入25.14亿元，利润总额亏损2.47亿元。2014年半年大病业务收入38.93亿元，利润总额仅为500万元。{5}业务亏损的原因是多方面的，其中主要的有：第一，隐性医疗需求爆发，医疗费用实际增长。大病保险政策不缴费增报销的惠民性使得原先不敢治的医疗需求浮出水面，医疗报销费用随之增长。第二，合规医疗费用管控风险只增不减，违规医疗费用管控难度大。第三，承办价格不合理。招投标中，政府不能为商保机构提供较为全面准确的基本医疗费用报销数据等，商保机构擅长的精算分析很难实现，科学合理的经营成本和赔付预测难以获得，由此得来的投标报价等不合理。与此同时，为争夺市场份额，商业保险公司不惜一切，无限降低成本不求商业利润的“价格战”也使投标价格很难合理。建立在不合理承办费用基础上的业务经办管理出现亏损不难想象。
2.筹资机制单一。事实上，抛开大病保险基金来源争议，寻求大病保险多样化筹资渠道是理论和实务界现阶段普遍认可的观点。这主要地源于对三年多来大病保险经营情况的观察和思量。“保本微利”的政策设计、竞标中“恶性”价格战、隐性的大病保险需求爆发、医疗费用管控的艰难、商保机构管理不善等多原因共同作用，使得当前商保机构大病保险经营状况不容乐观，微利很难，亏损不小。同时，社保基金的承受压力也在加大，社保基金本身结余不多的统筹区更是雪上加霜。于是，多元化的筹资机制成为普遍诉求。扩充哪些筹资渠道，如何筹集充足资金，怎样分配权责等问题成为大病保险当前和今后一段时间亟需解决的主要问题。
3.医疗费用管控不力。医疗费用管控风险是来自医疗机构和患者的双重风险。这是我国医保领域长期难题，也是世界性难题。大病保险设计之初寄望于商保机构以第三方力量介入发挥医疗费用监管作用的设想并未很好实现。欧美等国第三方机构监管机制在我国还未发挥作用。其间原因亦是多方面的。第一，商保机构不具备监管医疗机构的身份和职权。实际操作中，商保机构的医疗监管得不到医疗机构的配合。第二，商保机构本身医学专业专职医疗监管队伍素质有限。第三，以当前我国后付制医疗付费方式不利于医疗机构和患者控制医疗消费行为为代表，一系列相关现行制度也是医疗费用居高不下，监管困难的原因。
4.不公平竞争。大病保险政策明确了选择商保机构的方式――公开招标。基于对我国保险业新国十条对社保和商保合作前景规划的判断，商保机构争相挤入大病保险市场。由此，为了将业务揽入囊中，不计成本，恶性的“价格战”带来诸多不良后果。当前，大病保险市场中国人寿一家独大，人保财紧随其后，两家商保机构占据了大病保险市场90%以上的市场份额。在大部分大病保险统筹区，以上两家商保机构受到当地政府部门的“偏袒”，形成了实际的垄断。在招投标整个过程中，政府部门存在多个寻租机会。无论是采购方的卫生部门和人社部门，集中采购机构或委托采购机构，或其它相关部门都成为商业保险机构挖空心思、千方百计要“拿下的关系”。这是公私部门合作必然增加的风险，也是当前大病保险推行中须调整机制加以解决的问题。
四、思考与设想
1.大病保险政策作为缓解我国“因病致贫，因病返贫”现状的政策设计，不论其是否是一项制度安排，不论其本质属性几何，不论其经办方式、筹资机制等面临的争议和问题，它经过三年多的政策施行已为不少大病患者带来真正的实惠，成为广大人民群众的福音。大病保险政策当前依旧处在党和政府高度重视，各地积极推进落实，学术界密切关注研究的良好施行环境中，将与医疗救助、疾病应急救助、慈善救助制度改革等一同推动全民医改进程，促进社会公平。
2.大病保险政策面临的争议和问题彼此独立，贯穿于政策制定、施行、评估的全过程。政策属性、筹资机制和经办方式确定引向政策制定的完善；公平竞争市场培育、医疗费用管控、业务经营等指向政策施行阶段。
3.大病保险政策面临的争议和问题是相互依存紧密联系的。首当其冲的是明确大病保险属性；筹集机制的优化和医疗费用的有效管控将改善大病保险业务经营状况；研究PPP模式，完善社保体系和商业保险的制度衔接是商保机构科学有效参与大病保险经办的有力保证。
注释：
{1}数据来源：中国保险报，第3667期第6-7版，2015.5.26
{2}《社会保险法》规定：“社会保险基金专款专用”，“不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用”等。《社会保险法》第八章第六十四条、第六十九条。
{3}政府把实际生产活动委托给民营部门，但自身仍然承担监督的责任。
{4}熊先军，这算哪门子市场化.中国医疗保险[M]，2014（10）
{5}数据来源：中国保险报，第3667期第6-7版，2015.5.26
大病保险论文篇6
一、引言
概率论与数理统计是研究随机现象统计规律的一门数学学科，是对随机现象的统计规律进行演绎和归纳的科学。随着社会的不断发展，概率论与数理统计的知识越来越重要。概率论是研究随机现象和事件不确定性的一门数学分支，它既古老又年轻.概率论的起源与问题有关，游戏在人类社会已经存在了几千年，概率思想早在几千年前就有了萌芽.说它年轻，是因为在数学界一致认为直到1654年法国数学家帕斯卡和费马之间的七封通信才开始了概率论的研究.随着18世纪、19世纪科学的发展，人们注意到在某些生物、物理和社会现象与机会游戏之间有某种相似性，从而由机会游戏起源的概率论被应用到这些领域中；同时这也大大推动了概率论本身的发展.在当代，随着概率论和各学科之间的交叉融合，概率论成为一门应用非常广泛的学科，在日常生活中，周围的许多事物都和概率有着千丝万缕的联系.正如英国逻辑学家和经济学家杰文斯（ Jevons，1835-1882）所说：概率论是生活真正的领路人，如果没有对概率的某种估计，人们就寸步难行，无所作为.下面从日常生活中的三个实际问题阐述概率论的运用.
二、概率论在日常生活中的若干运用
（一）概率论在疾病确诊率方面的运用
问题一：某疾病能被诊断出来的概率是0.95，无该病而误诊有该病的概率是0.002，如果该地区患该病的比例为0.001，现随机的抽取该地区一人，诊断患有该病，求该人确实患有该病的概率。
解析：为了叙述的方便，设B=该人患有该病，A=该人诊断患有该病，则所求概率为：P（B|A），贝叶斯公式得：
所以，P（B|A）=0.3225
在诊断患有该病的情况下，确实患有该病的概率很小，还不到三分之一。
（二）概率论在人寿保险方面的运用
问题二：有2500人参加某保险公司的人寿保险，据以前统计资料，一年内每个人死亡的概率为0.0001，每个参加保险的人1年付给保险公司120元保险费，而在死亡时其家属从保险公司获得20000元赔偿费，求下列事件的概率：
A=保险公司亏本，B=保险公司一年获利不少于十万元。
分析：假设这2500人当中有k个人死亡。则保险公司亏本当且仅当2500k>2500×120，即k>15。又由二项分布公式知，1年中有k个人死亡的概率为：
由此可见，保险公司1年获利十万元几乎是必的，
（三）概率论在产品质量责任追究方面的运用
问题三：某工厂4个车间生产同一种产品，其产量分别占总产量的0.15，0.2，0.3，0.35，各车间的次品率分别为0.05，0.04，0.03，0.02，有一用户买了该厂1件产品，经检查是次品，用户把规定进行索赔。厂长要追究生产车间的责任，但是该产品是哪个车间生产的标志已经脱落，请你给厂长建议，怎么追究生产车间的责任？
分析：由于不知道该产品是哪个车间生产的，因此每个车间都要负责任，各车间所负责任的大小应该正比于该产品是各车间生产的概率对的大小。
设Aj=该产品是j车间生产的，j=1，2，3，4；B=从该厂产品中任取一件恰好取到次品。
则第j个车间所负责任大小（比例）为条件概率：
即第1，2，3，4车间所负责任比例为0.238，0.254，0.286，0.222.
三、总结
在我们日常生活中存在着大量的随机现象，都可以用概率论来解释与说明.概率与人们的生活息息相关，小到每天出行的天气预报，大到国防建设中的东风导弹的命中率、核电站可靠性评估，蛟龙号的下潜深度的估算等，概率论必将越来越显示其强大的力量.只要我们善于思考、善于挖掘、善于用概率的思维来思考问题，就能使概率论科学的指导我们的生产生活。
参考文献：
[1]缪铨生.概率论与数理统计[M].华东师范大学出版社，1997.
大病保险论文篇7
一、研究背景
据世界卫生组织（WHO）2005年的调查报告显示，每年全球有将近4400万家庭，超过15亿人面临重大疾病带来的灾难性卫生支出，其中有将近2500万家庭，超过1亿人因灾难性卫生支出而陷入贫困[1]。重大疾病也是导致我国广大群众因病致贫、因病返贫的重要原因，妥善解决重大疾病医疗保障问题是党和政府高度关注的重大民生工程。2009年3月，中共中央、国务院的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“要从重点保障大病起步，不断提高保障水平”；2012年8月，国家发改委、人社部等六部委联合《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求全国积极开展城乡居民大病保险工作，有效提高重特大疾病保障水平。
重大疾病医疗保障问题也成为国内众多学者关注的焦点，研究内容主要集中于以下几个方面：（1）重大疾病内涵的界定。杨金侠等[2]认为，重大疾病的衡量，不仅看医疗费用支出的绝对量，更重要的是看就医者的经济承受能力；（2）重大疾病保障的必要性研究。景鑫亮和顾海[3]研究指出，患者因大病导致贫困的现象不容忽视，应重点保障重大疾病；（3）重大疾病医疗保障水平的评价研究。赵郁馨[4]、宫习飞等[5]研究指出，新型农村合作医疗整体保障水平仍然偏低。周绿林等[6]对城镇职工重大疾病保障水平进行了对比分析，揭示了不同经济发展水平下城镇职工重大疾病保障水平的差异性；（4）重大疾病保障主体研究。陈立宇等[7]认为社会医疗保险和商业医疗保险可共同保障重大疾病风险。郑玉刚等[8]认为我国城镇职工医疗保险的保障范围有限，职工个人抵御重大疾病风险的能力较弱，因此，可通过商业医疗保险或职工互助模式提高抵御重大疾病风险的能力。
综上所述，虽然有关重大疾病医疗保障的政策不断出台，理论研究成果也不断涌现，但是，仍存在以下几个关键问题尚需深入研究：（1）重大疾病在医疗保险实践操作中的界定问题。重大疾病的内涵究竟是什么，目前在理论界还存在一定的争议，在我国城镇职工医疗保险的实践操作中尚无明确定义、缺乏统一的规定和安排；（2）重大疾病医疗保障水平的适宜度问题。当前参保职工重大疾病的保障水平较低是一现实问题，提高保障水平已成共识，然而，最终将保障水平提高到何种程度才算适宜，尚需进一步研究；（3）重大疾病保障水平的影响因素问题。影响城镇职工重大疾病医疗保障水平的因素纷繁复杂，主要因素有哪些，作用机理如何，尚需进一步探讨。
鉴于江苏全省各地经济社会的差异性，本文采用分层随机抽样法，选择苏南地区的无锡市和常州市，苏中地区的泰州市和镇江市，以及苏北地区的淮安市和宿迁市共6个市作为样本地区，收集各地2011年纳入统筹支付的门诊特殊疾病（以下简称门特）、门诊慢性疾病（以下简称门慢），以及5001名城镇职工高额住院医疗费用的相关资料，同时对各地职工医保中心相关管理人员进行深度访谈。运用SPSS180统计软件对收集的数据进行统计分析处理。在此基础上，对上述问题进行深入研究，并提出相关政策建议。由于本文选择的苏南、苏中和苏北地区与我国的东部、中部和西部地区有许多相似之处，因此，所提出的观点和结论对全国有效解决重大疾病医疗保障问题具有一定的借鉴作用。
二、重大疾病在医疗保险实践操作中的界定
（一）从病种角度对重大疾病内涵的界定
1界定的依据
从病种角度对重大疾病的内涵进行界定时，主要依据两个标准[9]：一是临床诊断。治愈率低死亡率高或者治疗时间长、波及人群广的疾病优先考虑；二是社会影响。个人经济负担影响较大，或病情得不到治疗和控制容易危害到他人健康和利益的疾病也需重点考虑。
2样本地区的实际做法
大病保险论文篇8
[中图分类号] F840.62；DF8 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2016）23- 0119- 03
随着我国经济的持续快速发展，我国人身保险发展迅速，其拥有的经济补偿、资金融通、社会管理功能日益凸显。与此同时，人身保险理赔纠纷案件也呈现激增态势。如何化解理赔纠纷，实现人身保险可持续发展，做好理赔工作是保险经营的关键环节。而理赔人员医学专业素养的不足常常使赔案处理陷入困境。因此，研究医学技术对人身保险理赔的影响，培养保险与医学相融合的复合型、应用型高素质保险专业人才，是解决人身保险理赔实务问题的重要途径。
1 人身保险的发展与问题
1.1 人身保险的发展
人身保险是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人发生死亡、伤残、疾病或年老等保险事故或保险期满时给付保险金的保险。自1980年全面恢复国内保险业务起至今，我国人身保险取得了巨大的发展，保费呈几何倍增长，在总保费中所占比重也逐渐趋于合理。根据保监会公布的数据，截至2015年，全国保费收入2.4万亿元，同比增长20%。其中，人身保险保费收入1.6万亿元，同比增长25%，人身保险保费收入约占总保费的67%。
1.2 人身保险发展存在的问题
伴随着人身保险快速发展的同时，保险销售误导、投诉增多以及健康险整体规模小、赔付率居高不下、理赔效率不高等问题逐渐显现。销售误导的根本原因在于销售方与购买方信息的不对称性，这种信息的不对称是两方面的：其一，被保险人因缺乏保险专业知识在购买保险产品时对保险产品的信息了解不全或者被误导，造成对保险产品的保障范围产生误解，或者是由于保险人的惜赔心理，对保险事故的少赔或拒赔处理，导致诸多保险理赔纠纷的出现；其二，保险公司在核保和理赔时不可能对所有被保险人都深入地了解其真实的身体状况，导致逆选择和道德风险的发生，使保险公司遭受损失。投保人总是自然地认为买了保险就高枕无忧，无论出现何种风险保险公司都应该赔付。而当风险一旦发生，保险公司拒赔时往往会使投保人产生被保险公司欺骗的感觉，这种情况经常发生，于是大众对保险存在普遍的误解。
2 人身保险理赔与现代医学技术
人身保险作为一种相对特殊的险种，保险理赔包括身故理赔、健康理赔和残疾理赔，其理赔操作具有复杂性、风险性和多学科性。其中寿险耗时长，保险金额巨大；健康险涉及各种医疗费、护理费、失能收入等赔偿项目；意外伤害险有关鉴定实务更是疑难复杂。现代医学技术涵盖基础医学、临床医学和群体医学，并进一步发展为众多分支学科，如法医学等。日益发展与进步的现代医学技术，在人身保险理赔案件处理中具有广泛的应用价值。
为了总体反映现代医学技术在人身保险理赔的应用情况，本课题组特设计问卷，对55名从保险公司实习返校的保险专业毕业生进行调查。统计数据显示，人身保险理赔对临床医学的重要性中，认为重要的占39%，认为特别重要占57%；对基础医学的重要性中，认为重要的占44%，认为特别重要占42%；对法医学的重要性中，认为重要的占38%，认为特别重要占50%。另外对医学影像学的重要性中，认为重要的占34%，认为特别重要占66%。以上调查数据从一定程度上体现了现代医学技术在人身保险理赔实务中的作用与地位。
2.1 基础医学对人身保险理赔的影响
基础医学在于揭示人体的正常形态结构，并探究生命现象的活动规律、疾病的本质及其机制，从而为认识和掌握疾病的发生发展规律、诊治和预防疾病奠定理论基础。基础医学对于人身保险理赔的意义主要表现在两个方面：其一，基础医学包含着医学的基本理论、基本知识和基本技能，对于理赔人员医学素养的锤炼非常重要。如，基础医学中包含的人体解剖学、组织胚胎学、病理学等形态学科决定理赔人员能否洞悉一些影像或其他检查报告、身体伤残鉴定书等；生理学、生物化学、药理学等功能学科决定理赔人员是否能看懂化验单和用药明细清单等。其二，基础医学探究疾病的本质和机制，为人身保险合同中的疾病特别是一些疑难病症的定义提供了示范和解释。同时临床医学运用基础医学最新的研究成果提高临床诊断水平，对于研判客户的疾病检查结果是否符合保险合同有关疾病定义，具有重要意义，同时使人身保险的理赔更加科学、客观、高效。
2.2 临床医学对人身保险理赔的影响
临床医学是研究人类生命现象以及疾病发生、发展、防治规律的学科，涉及从诊断到治疗的多个环节，对人身保险理赔案件有关挂床现象、过度医疗、小病大治等的准确判断，并最终对案情的分析、赔案的理算非常重要。由中国保险行业协会与中国医师协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》[1]，为重大疾病保险主要的25种重大疾病做了统一定义，以减少因重大疾病定义问题引发的理赔纠纷。在人身保险理赔实务中，理赔人员主要根据疾病诊断证明书及疾病定义规范以决定是否理赔。而仅有定义规范是不够的，还必须有专业的、真实的、准确的疾病诊断证明书与之相匹配。因此，临床医学在面临如恶性肿瘤、心肌梗死、重大器官移植等重大疾病时能够运用现代医学技术进行准确诊断，对理赔结论的认定至关重要。随着疾病谱、死因谱的不断改变，要求现代医学技术对于疾病的深层研究更加紧迫，只有对疾病认知能够跟上疾病本质的变化，疾病相关理赔才能跟上疾病演变步伐。
2.3 法医学对人身保险理赔的影响
法医学是应用医学的理论和技术解决法律方面涉及医学问题的医学学科[2]。近些年保险理赔案件呈现激增态势，而在人身保险理赔实务中常涉及到法医学中有关伤病关系、死亡原因、伤残等级、“三期”等问题[3]，为科学解决理赔纠纷、准确合理赔付、有效管控理赔风险提供强有力的技术支撑。以下以伤病关系为例：伤病关系即损伤与疾病在某种损害后果之间存在的因果关系。包括损伤是疾病的直接病因、损伤与疾病无关、损伤与疾病有一定的关系。以上前两种情况较易判断，而第三种情况比较复杂，损伤与疾病有一定的关系但这种关系究竟有多大，难以准确界定。一般这种伤病关系又可大体分为次要关系、临界关系、主要关系。如，某男，60岁，患有严重肺气肿，因外伤致右股骨骨折，继发肺脂肪栓塞，肺功能障碍而死亡。此案中其主要死因是损伤，但原有的严重肺气肿使肺功能代偿是其死亡的辅助死因。
3 现代医学技术融入人身保险的不足与展望
3.1 现代医学技术融入人身保险的不足
首先，医学技术的发展在某些方面仍不能完全满足人身保险理赔的实际需求，如有关“参与度”鉴定标准、心理伤害等级标准、 “三期”使用规范的制定等，这些都是急需现代医学技术来加以解决。其次，保险条款规定的医学标准的更新与现代医学发展的存在不一致性，导致理赔案件难以做出理赔结论认定的困难。而判断保险责任的医学标准过于落后，跟不上现代医学技术的进步也会给人身保险的理赔带来困惑。再次，医学技术的进步可能会增加逆选择和道德风险。例如，新的检测手段和诊断技术在疾病症状尚未出现，便可预测某种疾病发生的可能性，客户很有可能选择隐匿不告而“带病投保”，而保险公司在核保时往往无法判断，风险便被转嫁于保险公司。
3.2 现代医学技术融入人身保险的展望
我国经济的快速发展、人口老龄化的加剧和大众消费观念的转变，为人身保险的持续发展注入强大动力。现代医学技术与人身保险融合发展，健康管理理念的引入并在人身保险中反复实践，促进了人身保险的专业化发展。人身保险的专业化发展，即未来保险公司将加大与医院的合作，建立完整的病历资料库，通过“大数据”设计更加贴近大众需求、精算费率更趋合理的保险新产品；销售展业也将更加专业、详尽，并积极采用“互联网+保险”渠道进行销售；理赔工作通过借鉴丰富的客户病史资料库，变得更加严谨细致。同时保险公司与医疗机构的合作，借助专业医生和各种现代医学技术，实现准确、优质、高效的理赔服务。保险是一种集合社会互助和科学技术性为一体的经济损失补偿机制，是现代社会的稳定器和减震器。保险功能回归本质取决于风险管控的水平，而最好的风险管控就是减少风险的发生而不是事后补偿，这与医学的终极目标――预防疾病、保护健康不谋而合。可以预见，未来的人身保险将与现代医学技术更加深入融合并相互促进、协调发展。
主要参考文献
大病保险论文篇9
1 推行新型医保制度的必要性
1.1 我国普遍存在收入有限和医疗费用过高的矛盾，群众抗医疗风险能力弱
我国改革开放后，原有的社会医疗保障体系被打破，而新的保障体系还远未建立健全，农民、下岗工人、低保户等人群的医疗保障体系相对薄弱。据卫生部公布的第三次全国卫生服务数据显示：城市低收入人口中无医疗保障的比例高达76%，79%的农民尚无任何医疗保险。因此，在城市有48.9%的居民有病不就医，29.6%的应住院而不住院[1]。我国的医疗资源总体不足，分布不均衡，全国的医疗资源80%在城市，20%在农村，医疗费用上涨过快，政府投入不足[2]。尤其广大农村医疗卫生资源严重不足，条件差、设备少，卫生机构力量薄弱。造成的结果是：一方面大医院由于具有高新设备和自己的独特的技术、资金优势，吸引着大量患者拥入，造成资源的相对短缺、医疗费用高涨，服务质量难以保证。另一方面中小医院和农村基层卫生机构的病源不足，为维持生存必然提升对病人收费的力度，加重了患者的经济负担，导致了“看病难”问题突出。在此状况下，城市中低收入人群和广大农民更希望获得效果明显、可及的医疗服务。只有实施全民医保，才能提高弱势群体的抗病风险能力，最大程度地满足广大居民的基本医疗保健需求。
1.2 我国人口老龄化程度加深，社会保障负担沉重
目前中国面临人口老龄化的严峻挑战。2005年底全国 1%人口抽样显示，我国65岁以上人口达到10055万人，占总人口数的7.7%。人口学家预测，2010年我国人口总数将为13.39亿，其中65岁以上老年人口为1.12亿。尤其我国农村60岁以上老年人超过农村总人口的10.92%，高出城市1.24个百分点，2028年该年龄段农村人口将达到峰值 1.2亿人[3]。老年人是一个容易患病的特殊群体，疾病风险高、医疗费用支出大，收入相对较低。这不仅对养老保险造成巨大压力，同时也会造成医疗费用的支出迅速增长。随着人口“老龄化”的来临，对我国尚不完善的医疗保险制度提出了严峻的挑战。我们有必要积极发展各种形式的老年补充医疗保险，保证老年人得到及时、优质价廉的医疗保健服务，尤其要重视对疾病预防的投入力度，从根本上提高老年人的生活质量。网
1.3 “人性化”理念的挑战
目前，全民医疗保险制度建设是世界性的发展趋势，各国政府都在努力扩大医疗保险的覆盖面，提高医疗保障待遇，改善公民身心健康状况。在以人为本的社会里，我们一方面应建立起新型的医患关系，把病人视为服务主体，以病人的需要和要求作为第一选择;另一方面，要把管理的中心从物转向人、从监督转向激励。那就要建立完善的医疗保障体系，营造一个支持职工敬业、尊重人格权益、保护弱势群体的良好氛围。此外，医疗保险从某种程度上可以简化医疗过程，体现了尊重、关爱、方便和服务群众的人文精神。
2 构建多层次医保体系，建立合理的费用筹措机制
从覆盖对象来讲，医疗保险体系可推行以下几种形式：①城镇职工基本医疗保险：是多层次医疗保险体系的基础。由用人单位和职工双方按照工资的一定比例共同承担，一般在工资内扣除。这部分保险金分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个体帐户。职工个人保险费全部划入个人帐户，单位缴纳的保险金具体划入比例根据个人帐户支付情况和职工年龄因素决定。基本医疗保险局限于提供适应绝大多数参保职工必要的医疗需求、医疗保险基金有能力支付的医疗保健服务。②城镇居民基本医疗保险：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。③新型农村合作医疗：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，各地根据国家政策和自身实际情况建立筹资标准和最高给付额。④补充医疗保险基金：在经济效益许可的条件下，由企业为职工、职工个人自愿出资，组成补充医疗保险基金，如职工大病保险金，“超大病”补充医疗保险等，实行统筹使用，用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担。⑤商业医疗保险：被保险人在保险公司投保，在保险期内，因疾病、生育、或身体受到伤害时由保险人给付保险金的一种保险。如特种疾病保险，康复医疗保健保险。⑥特殊合作医疗保险：对城乡低收入、残疾、孤寡老龄等特殊人群，提倡国家投入、地方财政补助为主，个人自筹、社会慈善捐助、群众捐款、发行专项福利等多种形式相结合，建立医保救助基金。⑦医保组合体：农民可以自由组合体的形式建立医疗保健组合体，组合体中的成员根据所投保的比例享受医疗保险待遇，遵循完全自愿、按股享用、机会均等、按章办事的原则。网
概括起来就是：由政府宣传、引导、组织、支持;个人、集体、国家多方投资;广泛接纳慈善救助;大病统筹，互助共济[4]。政府还可设立专项公益救助补助金，确保每一件公益救助的顺利进行，真正体现“以人为本”的社会主义人文理念。
3 从实际出发，建立公正、动态的医保费用支付模式
3.1 基本医疗保险的付费模式 个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务。个人帐户用完后，资金全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准以上和最高支付额之间的大病医疗服务费用。如果医疗费用超过规定的最高支付限额，动用“超大病”补充医疗保险，商业医疗保险或通过社会医疗救助等途径解决。也可以借鉴美国和德国的模式，将目前的“按服务收费”改变为“按病种付费”的医疗结算办法。“按病种付费”时根据每一种疾病所需的全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。有效地限制医生在决策中的独断专行，避免提供过度服务。当然这需要技术经济分析测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用。
3.2 合作医疗保险的付费模式 对于参保对象为全部农业人口和未参加城镇职工医疗保险的非农业人口，合作医疗保险由大病医疗统筹、门诊家庭帐户、医疗救助三部分组成。三部分独立建帐，专款专用。大病医疗统筹主要是补偿参保人员住院医疗的费用，患大病住院时，大病救助基金支付一定比例，个人支付一定比例，比例的多少根据各地区经济发展水平和当地群众收入情况而定。参保人员因病住院的医疗费用设定全年最高补偿额。门诊家庭帐户主要是用于参保人员的门诊医疗费用。医疗救助的对象是特困人群。对最低保障线以下的贫困户和五保户的医疗救助可以全部由财政补贴。参保人员每年个人付出一定参保费用。如江苏省吴中区试行农村合作医疗保险制度，2004年大病医疗统筹年人均基金为65元，主要是补偿参保人员住院医疗费的结报，补偿金额每人每年累计达到50000元封顶。门诊家庭帐户年人均基金为30元，医疗救助基金为5元[5]。
网
3.3 建立完善的监督管理体制，规范医保基金的运作
政府既要加快医疗保险的立法进程和各项规章制度的确立，使“新型医保”有法可依;要合理确定新型合作医疗的管理主体，明确其管理职责;健全合作医疗基金的财务管理制度和医疗费用的报销制度;同时要引进高素质、有经验的会计管理人员，采用科学合理的管理手段，保证基金财务制度的高效率运行;科学测算合作医疗的报销起点、报销比例和封顶线;制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。医疗保险的经办机构应相对独立，承担保险基金的收缴、支付和运营，确定定点医疗机构与定点药店，并鉴定服务合同，收支两条线，专款专用。强化财政部门和审计部门对农村合作医疗基金的监督检查。也可由政府有关部门代表、医疗机构代表、用人单位代表、职工代表和有关专家等组成医疗保险基金的监督组织，对医疗保险基金的使用情况进行监督。医务人员和参保人员要严格遵守各项规章制度，提高认识，杜绝多开药、开好药、虚报医疗费等。医疗保险经办机构一定要认真履行职责，维护好参保人员的应有利益，使医疗保险基金发挥它应有的关键的作用。
我们把弱势人群的医疗服务和公平放在重要位置，依据公平原则，根据不同地区、不同人群和疾病的不同及严重程度，建立和健全多层次的医保救助体系，构建科学合理的费用筹措和支付模式，使弱势人群获得公平的医疗保障服务，使人人都享有拥有健康的权利，最大限度地满足人民群众的医疗保健需求。
【参考文献】
1 温家宝与江苏代表共议政府工作报告的发言[N].杨子晚报，2005203209.
2 赵越，陈华，李仁，等.2005百姓看病调查：四大弊端影响劳动者生命健康[EB/OL].[2005?04?18].http：//society.people.com.cn/GB/41158/3329026.html.网
大病保险论文篇10
【审理】
河南省渑池县人民法院经审理认为，原、被告于2005年6月7日签订的保险合同合法有效。根据合同约定，被保险人在本合同生效之日起180日后初次发生、并经保险公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，保险公司按基本保额给付重大疾病保险金40000元。该保险合同第23条虽然对重大疾病中的心脏病做了详尽说明，但是被告业务员在向原告推介该保险业务时未向原告作详尽说明，使一个毫无医学知识的原告对此产生误解。根据合同法和保险法的规定，被告作为格式保险合同条款的提供方未向投保人或者被保险人尽明确说明义务的，依法应当作出不利于被告的解释，因此，原告作为被保险人诉求被告保险金理由正当，应予支持。根据合同法第三十九条、第四十条和保险法第十四条、第十七条之规定，判决被告支付原告保险金40000元。
一审宣判后，双方均未上诉，一审判决已发生法律效力。
【评析】
一、本案适用不利解释原则不妥
本案争议的焦点是原告所患的阵发性室上性心动过速心脏病是否为保险合同约定的重大疾病。原告认为被告对其提供的格式合同没有尽到如实说明义务，违反了保险法有关规定，被告应赔付重大疾病保险金40000元。被告则辩称原告患阵发性室上性心动过速心脏病，不属于保险合同约定的10种疾病，不予理赔。理由是条款对心脏病（心肌梗塞）进行了定义，明确了心肌梗塞的概念和条件，并未提及其他心脏病，上下文逻辑也显示涉案条款仅保障心肌梗塞一种心脏疾病。法院认为被告作为格式保险合同条款的提供方未向投保人或者被保险人尽明确说明义务的，依法应当作出不利于被告的解释，并依据合同法和保险法关于格式条款的说明义务和格式条款无效的情形，判决保险公司承担责任。
笔者认为，虽然我国保险法与其他国家一样，针对格式保险合同存在的免除或限制条款制定者的责任、加重合同相对人的责任和不合理地分配合同风险的弊端，对格式保险合同进行立法和司法规制等，确立了不利解释原则，即采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。但本案适用不利解释原则值得探讨。因为不利解释原则有其适用的限制性条件，即存在两种以上解释。而本案所涉条款释义和注释部分对心脏病（心肌梗塞）的定义是清楚明晰的，并不存在两种以上解释，排除了不利解释原则的适用。另外，本案适用保险法第十七条和合同法第四十条也值得商榷，因为该保险合同对心脏病（心肌梗塞）的定义，是保险责任范围的界定，不能认定为免除保险人责任的条款，而且法院并没有充分的理由认定该保险合同存在违反公平原则无效的情形。
二、该案实质适用了合理期待原则
（一）合理期待原则的产生及含义。据有案可稽的史料记载，满足被保险人合理期待之观念，最早是由英国大法官stormon darling勋爵在1896年提出的，他主张“保险单应根据被保险人的合理期待进行解释”。[1]在1925年，合同法学者karl llewellyn教授认为法院在阅读标准合同的时候，应当深入分析处于弱者地位的一方当事人希望合同中究竟包含什么内容，并进一步主张，投保人在购买保险合同后有权得到其所期待的保护，不应过多考虑保险单的除外规定。[2]到20世纪中叶，合理期待学说被再度发现和倡导。在美国保险法判例上，合理期待这个概念首次出现于1947年的garnet案中。罗伯特·基顿（robert·keeton）法官在garnet案之后，于1970年撰文指出：“许多保险判例的判决名义上分别以疑义条款解释法则、显失公平、公共政策、禁止反悔等法理作为裁决的理由，但它们实际上体现了一种共同的理念和判断，这就是以满足被保险人的合理期待为导向。”[3]自从上述奠基性后，合理期待原则逐渐为美国大多数州法院接受和采纳。英国法院长期以来对合理期待原则所持的谨慎而保守的态度，在20世纪末也开始发生变化，处理保险合同的律师也已经开始讨论保护当事人的期望。可以说，满足被保险人合理期待学说所倡导的优先保护保险消费者权益的法益思潮被接受后，已经逐渐发展成为一种全新的保险合同解释原则。
所谓合理期待原则，是指当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议之时，应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待作为出发点对保险合同进行解释。法院应重视并尊重被保险人以及受益人对保险合同条款的客观合理的期待，即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待。合理期待规则作为一种新兴的合同解释规则，与传统的合同解释规则完全不同，要求法官从一个外行的被保险人的合理角度去考察他的合理期待应当是什么，保险合同应根据被保险人的合理期待进行解释。尽管合同文字可能已经清楚地排除了某种赔付，但如果一个理性的人预期保险合同会对某一种损失提供保障，法院就会要求保险人赔付。由此可见，合理期待原则超越了传统的歧义解释原则，当保险合同条款文义明确并无疑义，法院仍然可以探求被保险人的合理期待而作出与条款文义不同的解释，即合理期待原则的适用并不以保险合同有疑义为前提。
（二）该案的判决实质上适用了合理期待原则。本案所涉保险合同对心脏病（心肌梗塞）等10种重大疾病进行了明确的界定，原告所患的阵发性室上性心动过速心脏病，并非保险合同约定的重大疾病，保险公司本不应承担保险责任。但法院以被告作为格式保险合同条款的提供方未向投保人或者被保险人尽明确说明义务，应当作出不利于被告的解释为由，依法判决被告对保险合同没有约定的疾病承担了保险责任。可以说，该案在名义上适用了不利解释原则，在实质上是运用了保险法上的合理期待的法律理念。因为在本案中，保险合同对心脏病（心肌梗塞）的定义是清楚明晰的，并不存在两种以上解释，而法院通过不利解释原则的扩张适用，否定了保险合同中明示条款的清晰文字的效力，重新界定了合同内容，即保险公司对保险合同约定的保险责任范围之外的疾病也要承担责任。但笔者认为，我国属于成文法国家，法官并不具有造法的功能，因此，该案适用合理期待原则并没有法律上的依据，显示了我国保险法还存在缺陷。
三、我国保险法有必要确立合理期待原则
（一）合理期待原则产生和存在的理论基础。从合理期待原则产生之初，不少学者和法官围绕其存在的合理性发表了各自不同的见解和主张。一般认为，合理期待原则是一种新兴的保护被保险人利益的法益思潮，合理期待学说的产生，是以保险合同的附合性为前提条件的。美国的基顿法官认为，保险合同的附合性，保险人对于条款用语的随意控制以及被保险人在理解保险合同专业术语时所面临的困难，都支持了合理期待原则的适用。[4]并进一步提出，在保险实践中出现了许多用传统理论无法解释的案件，但是可以用以下两条原则解释上述案件：一是在保险交易中，保险人不能获得任何不合理的利益；二是投保人与受益人的合理期待应当得到法律的保护，即使上述期待与保单的明示规定相违背。美国等国法院依据上述原则适用合理期待理念作出的判决，对类似案例具有法律效力。但在成文法系国家，则需要探讨合理期待原则产生和存在的理论基础并制定为法律。因此，在以保险合同附合性为前提的基础上，国内学者提出，合理期待原则的产生有利于实现契约自由，在一定程度上揭示了合理期待原则产生与存在的合理性。因为在保险合同订立的过程中，保险人和投保人的信息处于不对称的状态，保险人常常利用其制度性优越地位，在保险条款的用语上使用某些诱导性的词汇，使没有专业保险知识的保险消费者很难真正理解保险合同的条款，合同的实质自由难以真正实现。而合理期待原则要求应根据被保险人的合理期待进行保险合同解释，有利于督促保险人以诚信与公平交易观念来设计保险条款，并在缔约环节，主动履行格式保险条款的提示与说明义务，使投保人在完全理解保险条款的前提下，作出真实的缔约意思表示，从而实现整体的实质契约自由。可以说，合理期待原则对格式保险合同当事人这种的事后司法救济，实质上发挥了事前规制的作用。
笔者认为，在对保险合同进行疑义解释时，固然也会借助当事人的合理期待这个概念来作出不利于格式保险合同条款提供方的解释，但这种解释并没有超出保险合同约定内容的范畴。而在保险合同不存在歧义的情况下适用合理期待原则进行保险合同解释，则超越了保险合同当事人的约定，会使保险人承担保险合同以外的责任。从这个角度讲，保险合同的附合性等不能充分说明合理期待原则存在的合理性。合理期待原则产生和存在的直接原因是传统合同救济办法有其局限性，无法提供有效救济，如不利解释原则有其适用的条件限制，即必须是格式保险合同条款存在两种以上解释。而在有的情况下如本案，格式保险合同条款的含义非常清晰，并不存在两种以上解释，排除了不利解释原则的适用。而且，在保险合同发生保险事故的特殊情况下，其他合同救济方法如合同撤销制度和缔约过失责任等，也难以消除保险合同当事人之间利益的失衡。因为缔约过失责任的赔偿范围为信赖利益，以不会使当事人获得超过合同履行利益为原则。[5]传统合同救济办法存在局限性，不能对保险合同当事人提供有效救济的根源，在于保险合同是射幸合同所决定的悬殊的对价特征。保险合同作为射幸合同，在合同订立时当事人的给付义务尚未确定，投保人仅承担交纳保险费的义务，而保险人是否承担赔付保险金的义务，则取决于保险事故是否发生，即保险人的赔付义务是以保险事故的发生为前提的。在保险期间内如果保险标的发生损失，被保险人可以从保险人那里得到远远超出其所支付的保险费的赔偿金额；反之，如无保险事故发生，则投保人只付保险费而无任何收入。保险人的情况恰好与此相反，当发生保险事故时，它所赔偿的金额必然远远大于其所收取的保险费；如无事故发生，则只享有收取保险费的权利，而无赔付的义务。保险合同的射幸性这一特征，决定了保险合同中投保人交纳的保险费和保险人可能承担的保险责任具有悬殊的对价特征，由此也决定了投保人或者被保险人的合理期待往往比实定合同的信赖利益或者履行利益要大的多，实际上为保险合同约定以外的保险利益。
总之，笔者认为，合理期待原则以保险合同的附合性为前提，传统合同救济方法不能对被保险人提供有效救济是其产生和存在的直接动因，应仅适用于格式保险合同，根源是保险合同为射幸合同所决定的悬殊的对价特征，在本质上是公平原则的必然要求和延伸，其法律价值目标是合同实质自由及公平正义。
（二）合理期待原则的适用应受到严格限制。虽然合理期待原则的产生和存在具有一定的正当性，但其缺陷也是相当明显的，主要表现为合理期待原则突破了传统的合同法基本原理。而且，合理期待原则建立在“合理”这个抽象概念上，标准难以确定或统一，可能导致法院滥用裁量权，公然排除或否定那些含义明确、清楚的保险条款的效力，并基于合理期待的理念去创设新的合同权利义务关系，存在较大的主观随意性，也使保险合同当事人的权利义务存在很大的不确定性。因此，合理期待原则的适用要受到严格限制。
1.适用合理期待原则的前提条件。合理期待原则作为引导法院解释保险合同的一种方法，在保险合同解释的方法论体系中，不是一种普遍适用的解释原则，在适用位阶上也不具有优先性，合理期待原则只是对不利解释原则的补充和支持。在发生保险合同纠纷时，法院对当事人提供救济时，首先要努力寻求合同法一般解释原则的法理支持，适用传统的合同救济办法。只有传统合同救济手段不能对被保险人提供有效救济的特殊情况下，才能考虑适用合理期待原则。也就是说，传统合同救济方法能提供有效救济会阻却合理期待原则的适用。
2.适用合理期待原则应满足的限制性条件。合理期待原则是一把双刃剑，有其产生和存在的理论基础和法律价值，但也有明显的弊端，其适用要受到严格限制，必须同时满足如下两个条件：（1）投保人或者被保险人产生了合理期待，且在主观上没有过错。若投保人或者被保险人主张适用合理期待原则进行法律救济，必须证明其对保险条款的理解出现偏差，保险合同的条款未能反映其真实意图，其产生了合理期待，且自身没有任何过错。何谓合理期待？笔者认为，应以一个普通人的期待为标准进行判断，而不能依据经验丰富的保险人的知识进行解释。而且，合理期待原则也仅对保险市场上处于弱势地位的群体提供法律救济，对那些富有专业知识和经验的投保人和被保险人不能适用。对投保人或者被保险人是否产生合理期待进行考量时，还要考虑保险人是否履行了提示和说明义务、保险营销之方式、保险单标题及广告之用语和保险人之误导等因素。若保险人对格式保险合同条款履行了提示和说明义务等，投保人或者被保险人会清楚地了解保险责任范围，应当知道哪些风险不属于承保范围，投保人的合理期待便无法产生，适用合理期待原则就失去了基础。从本案来看，原告是保险公司的业务员，具有一定的专业知识和经验，是否对保险条款理解出现偏差并产生了合理期待，值得商榷。（2）保险人获得不正当的利益。有学者把保险人获得不正当的利益称为获取有昧良心的利益（unconscionable advantage）。保险人获得不正当的利益，格式保险合同显失公平，是适用合理期待原则的本质。因为合理期待原则追求的价值目标是实质合同自由和公平正义，若保险合同履行的结果未使保险人获得不当利益，也就说明保险合同的权利义务的确定符合公平原则，适用合理期待原则就失去了意义。从公法的角度来说，禁止保险人获得不合理利润，是保险经营的重要原则。[6]保险人获得不正当的利益作为适用合理原则的条件，既是公平原则的本质要求，也是保险法倡导的维护社会公共利益和维护被保险人整体利益的需要，这是由保险的社会公益属性及保险法的社会性所决定的。认定永生保险人是否获得不正当的利益，应按照精算原理，考察保险费率的厘定和保险责任是否匹配。从本案来看，法院并没有认定保险公司是否获得了不当利益，从而使保险合同显失公平，是一大缺憾。
注释:
[1]sangster’strusteev.general accident assurance corpltd，189624pp.56-57.
[2]karl llewellyn，the effect of legal institutions upon economics，american eco-nomic review，1925，v.15，p665—673.
[3]樊启荣：“美国保险法上合理期待原则评析”，载《法商研究》2004年第3期。
大病保险论文篇11
病案资料在医患纠纷、病人报销、保险理赔以及办理病退、工伤评残以及公检法办案取证等各个方面的都有很好的利用价值。尤其是随着社会的不断进步和社会保障体系的完善，医疗保险已经深入到每个人，而医疗理赔医疗费和医疗保险支付都需要以病案资料为依据，通过对其进行科学合理的管理，并充分发挥其作用[1]。为了进一步明确其在保险理赔中的功能和作用，在这里以我院保险理赔案件的资料作为研究对象进行回顾性分析，现报告结果如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资源均源于我院病案在保险理赔案件的相关资料。
1.2 研究方法 以我院病案在保险理赔案件的资料作为研究对象，对病案在保险理赔中的功能和作用进行系统分析，进一步明确其利用价值。
1.3 病案管理 病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务。为此，要求在实际工作中，必须要努力提高书写质量，加强病案资料的科学管理，以病案管理作为各项工作的出发点，从而为患者、医院、社会服务。
1.3.1 病案整理 病案管理人员要按时收集各科室出院的病案，收病案的时候注意病房工作日志上的出院人数和出院病案一一核对，才能输入病案数和统计报表数一致。有特殊情况没写完病案一定要说明理由。每月20日之前必须完成病案，保持统计报表的准确性，所有的病案首页ICD-10疾病分类一一分类，
全部病案输入到计算机有利于检索和提供，定期检查病案放错位，耽误提供时间，一周一次检查一次。
1.3.2 病案保管 就是按照需要，将所有的病案资料统一保管，但是保管时，对于保管库有一定的要求，包括温度，防光、防潮处理等。
1.3.3 病案利用 所有的病案资料只有在利用后才有其价值和意义，为此，需要病案管理人员增强责任心，病案管理时要认真，避免放错位置等，尤其是对于使用频繁较高的病案，必须要做好保管，以防止丢失。
2 结 果
保险公司对我院病案资料的提供与应用，工作满意度达95%以上，工作效率显著提升。
3 讨 论
在保险理赔中病案资料的应用具有极为重要的作用，通过病案的分析，不仅可以提高事件处理效率和准确率，而且有利于提高工作人员的素质和责任感。目前病案资料已经在医患纠纷、病人报销、保险理赔以及办理病退、工伤评残以及公检法办案取证等各个方面的得到了广泛的应用，而且经过大量的实践证实；病案具有很好的利用价值。因此，必须要高度重视病案管理，加强病案在保险理赔中的应用[3]。
3.1 病案的重要性及作用 ①病案可以确定具体的保险责任，如病案中的科别、就诊时间、既往史、主诉以及辅助检查结果和医师签名等，这些相关的事项和内容在保险理赔中都具有极为重要的参考价值，而病案中的入院记录、输血治疗、手术同意书、病程记录、体温单、病理资料等，都有助于保险责任的判断。②病案可以确保保险金核算保险金。在理算保险金时，需要对病人的各项诊断、检查以及住院情况一一仔细审核后才能进行，而这些都在病案资料中体现，而且在审核时，还可以发现病人可能隐藏的疾病，进一步确保医疗费用的合理性，从而增强保险金的合理理算。③有效防止欺诈，在保险理赔中，最容易遭受欺诈的就是健康险，据有关数据统计，其可以达30%以上，而通过病案管理则可以有效地预防和减少该类事件的发生[4]。
3.2 病案管理措施 医疗理赔医疗费和医疗保险支付都需要以病案资料为依据，通过对其进行科学合理的管理，并充分发挥其作用。本组研究结果显示：病案资料建立工作满意度达95%以上，其管理情况远远优于未利用病案资料的管理效果，尤其是随着社会的不断进步和社会保障体系的完善，医疗保险已经深入到每个人，必须要加强病案管理，进而保证其充分利用，具体可以从以下几点入手：①加强病案的高度重视，从人力、物力上均给予高度支持，使得病案能够更好地为理赔保险工作人员服务；②做好入院记录，包括患者的病史、个人史、现病史、家庭史、体格检查、治疗计划、诊断讨论等，将这些病历信息一一记录，从而为患者病案鉴定做好基础准备。同时，在记录时，要注意两点，一是要保证记录的及时、准确、完整，二是对于产品名称、生产单位、生产批号等信息也要写入资料中，因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。③建立完善的管理制度和借阅制度，借阅时间限期一周，并且不得涂改、拆散和损坏，情节严重者要给予严厉惩罚。比如可以制订一套统一管理病案的制度和办法，作为工作的依据和行动的准则。④提高管理人员的责任心，加强病案管理，禁止放错、丢失等行为的发生，做到尽心尽职，并且加强法规宣传，进一步增强工作的责任意识和法律意识；⑤引进新技术，促进病案管理和保险理赔工作的程序化、规范化、标准化和自动化[5]。
总而言之，病案作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据，病案在保险理赔中的利用，不仅提高了病案信息的利用率，而且大大提升了保险理赔工作效率和水平，因此，必须要做好病案的管理工作，通过科学的病案管理，及时提供病案资料，在保证病案供应用和利用的同时，为医院和社会提供服务。
参考文献
[1] 张小萍.病案资料在保险理赔调查中的使用要点[J].中国病案，2003，01：8-10，15.
[2] 朱粉平.病案与保险理赔[J].中国病案，2003，10：26-27.
大病保险论文篇12
医疗护理风险管理是指对患者、医务人员、医疗护理技术、药物、环境、设备、医疗护理制度与程序等风险因素进行管理的活动［1］，随着我国经济体制改革的深入,法制的日渐完善以及《医疗事故处理条例》的实施,人们的健康意识和维权意识也日益增强,病人及家属对医院及医务人员的要求越来越高，“医疗护理风险无处不在”已成为医疗护理界的共识。因此加强护理风险管理，防范与化解医疗护理纠纷，是护理工作的重要环节，我院近年来的护理风险管理实践，收到了较好的效果。具体实施如下：
1临床资料
我院是一所二级甲等综合医院，开放床位120张，我院共有床位120张，护理人员47人，年龄在19-47岁之间，临床一线护士有37人；其中主管护师9人，护理师28人，护士10人，本科10，大专21人，中专8人，最长工龄25年，最短1年，1-5年的护士有15人，占临床一线护士的40%。由于低职称护士和年轻护士多，而从事的是高风险服务，防范风险，对护理工作显得尤为重要。针对这一特点，我院实施护理风险管理，认真分析护理中存在的风险因素，寻求其防范对策，降低了风险事件的发生。
2分析存在护理风险问题
2.1 法律意识淡薄，自我保护意识差:护理人员少熟知国家法律条文，少明确自已在护理工作中的法律责任、义务和范围［2］。
2.2 护士的责任心不强，执行规章制度不严。
2.2.1如危重病人床头交接班仓促，“三查七对”不仔细，医嘱查对不认真；未按护理级别规定巡视，特别是危重病人、老年病人；随意执行医生的口头医嘱；随意同意病人外出或离院又未做任何记录、对有禁忌证的病人应注意的事项未明确告知、做药物过敏试验无抢救措施等，是引起医疗纠纷的主要原。
2.2.2 护士主动服务意识差，在护理工作中习惯于按医嘱被动工作，被动应急传呼，较侧重完成有形的操作性工作，而忽视了病情观察等无形工作，对病情变化缺乏预见性，是导致医疗事故发生的主要原因。
2.3 护理记录不规范，内容缺乏客观、准确、及时、连续性,记录中夹杂着主观想象, 无护理措施实施记录及效果评估，未能体现“做我所写，写我所做”，甚至出现医护记录不相符,造成人为的错误,且字迹潦草，随意涂改，或用同一笔迹重抄,使其缺乏原始性和真实性；随意签名和代签名,使护理记录无原始可言。也是导致护理纠纷的另一因素。
2.4 护理人员业务水平低，专业知识不全面，应急能力不够
2.4.1 由于临床护士大多年龄小、年资低，专科知识及经验缺乏，专科技术操作不熟练，不能及时掌握新理论、新技术、新护理方法，自然无法为病人提供必需的护理。
2.4.2 操作不熟练如静脉穿刺成功率低，多数新上岗护士操作不熟练，特别是为危重病人、老年、婴幼儿及长期静脉输注等病人进行静脉穿刺时成功率不高，易引起护患纠纷。
2.4.3 护士工作应变能力差，严重影响护理质量缺乏理论知识和临床相结合的能力，表现为对科内设备的使用、故障的排除以及心肺复苏的程序，未完全掌握，不熟悉急救药品的作用与用法，对危重病人观察不到位。在抢救时的心理素质差，心慌、手脚忙乱、会直接危及病人的生命安全。
2.5 人际关系不协调，心理压力大由于缺乏有效的沟通技巧，面临新的环境，昼夜倒班，生活节律紊乱，工作分心而出现护理缺陷
2.6 质量监控措施缺乏力度对病人潜在的不安全因素缺乏预见性如病人发生院内褥疮、摔伤、坠床,洗澡水烫伤、设施失修造成砸伤、碰伤而延误诊治和抢救等均可能引起纠纷。
3具体实施方法
3.1 建立健全护理规章制度，防范差错事故纠纷的良好基础，严格执行各项制度，护士长严格把关，对于工作中执行不到位的现象及时指出并整改，并与护士的奖惩挂钩。严格执行护理规章制度是防范护理差错事故的保证。
3.2 加强法制教育，树立法制观念医院应定期安排法律知识讲座，并组织大家讨论与护理有关的法律问题，分析一些典型案例，从中吸取教训，结合自己的临床实践经验，从而受到教育和启发。强化护士法制观念和证据意识，使护士明确与护理有关的法律规定的权利和义务，依法从事护理工作。
2.3 建立完善的护理风险管理组织体系：建立三级护理管理体系，、成立护理质量管理委员会，明确护理风险管理职责科室成立护理风险管理小组，各小组成员实行具体分工，各自对所管辖的部分进行检查、评估，将所发现的问题每月上报给护士长，护士长定时召开护理安全讨论会、分析护理现状及问题，提出防范措施，将结果于月初上报护理部。
3.4加强护理专业知识及技能的培训：护理部分层次对每位护士进行相关理论知识及操作技能的规范化培训和达标考核，如每年对护理人员进行3次以上的“三基理论、操作”考试，鼓励护士参加专科、本科等再教育，选派业务骨干护士长到上级医院进修、参加专业讲座和远程教学等学习，不断拓宽知识面，更新观念。科室利用晨会每周一提问、小讲课等对年轻护士进行强化培训，直至掌握。
3.5 规范护理文书的书写与管理，提高护士自我保护意识，重视患者的隐私，护士应真实、客观地书写各种护理文书，做到护理记录及时、准确、客观反映患者的病情变化。为保证护理记录的法律效应，护士长要经常对护士强调护理文件书写的重要性，平时检查别关注病历的书写质量，禁止随意涂改，同笔迹抄写。从中发现细节问题，不断改进，使病历质量不断提高。在发生医疗纠纷时，使护理文件成为护士的有利证据。
3.6合理安排人力资源，保证护理工作质量：针对工作量的多少实施弹性排班，强调护士长在排班上要根据每个护士的工作资历及经验水平的高低进行互补排班的形式，保证每个班的护士技术力量均衡。
3.7 加强护患沟通，建立和谐的护患关系：护理人员要充分理解家属焦虑、紧张的情绪，并进行心理疏导，尊重病人的知情同意权，尤其在抢救病人、实施高风险的护理操作时，以适当的方式和语气向病人及家属解释治疗措施，既要让他们全面了解治疗的目的、效果、注意事项及可能存在的意外，又不能让病人过分担忧紧张，以免加重病情。构建和谐医患关系，增加患者及家属对医护人员的信任。从而提高病人的满意度。
4 总结
护理风险管理是一项长期的连续性工作，需通过经常性地培训，不断提高护士防范风险的意识和能力，要建立和完善护理管理的长效机制，有效地推进护理质量管理的科学化、系统化、制度化，才能真正为病人提供安全、有序、优质的护理，才能有效地降低护理风险［3］。
参考文献
［1］ 蔡学联.护理实务风险管理［M］.第2版.北京:军事医学科学出版社，2005：5.
大病保险论文篇13
【审理】
河南省渑池县人民法院经审理认为，原、被告于2005年6月7日签订的保险合同合法有效。根据合同约定，被保险人在本合同生效之日起180日后初次发生、并经保险公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，保险公司按基本保额给付重大疾病保险金40000元。该保险合同第23条虽然对重大疾病中的心脏病做了详尽说明，但是被告业务员在向原告推介该保险业务时未向原告作详尽说明，使一个毫无医学知识的原告对此产生误解。根据合同法和保险法的规定，被告作为格式保险合同条款的提供方未向投保人或者被保险人尽明确说明义务的，依法应当作出不利于被告的解释，因此，原告作为被保险人诉求被告保险金理由正当，应予支持。根据合同法第三十九条、第四十条和保险法第十四条、第十七条之规定，判决被告支付原告保险金40000元。
一审宣判后，双方均未上诉，一审判决已发生法律效力。
【评析】
一、本案适用不利解释原则不妥
本案争议的焦点是原告所患的阵发性室上性心动过速心脏病是否为保险合同约定的重大疾病。原告认为被告对其提供的格式合同没有尽到如实说明义务，违反了保险法有关规定，被告应赔付重大疾病保险金40000元。被告则辩称原告患阵发性室上性心动过速心脏病，不属于保险合同约定的10种疾病，不予理赔。理由是条款对心脏病（心肌梗塞）进行了定义，明确了心肌梗塞的概念和条件，并未提及其他心脏病，上下文逻辑也显示涉案条款仅保障心肌梗塞一种心脏疾病。法院认为被告作为格式保险合同条款的提供方未向投保人或者被保险人尽明确说明义务的，依法应当作出不利于被告的解释，并依据合同法和保险法关于格式条款的说明义务和格式条款无效的情形，判决保险公司承担责任。
笔者认为，虽然我国保险法与其他国家一样，针对格式保险合同存在的免除或限制条款制定者的责任、加重合同相对人的责任和不合理地分配合同风险的弊端，对格式保险合同进行立法和司法规制等，确立了不利解释原则，即采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。但本案适用不利解释原则值得探讨。因为不利解释原则有其适用的限制性条件，即存在两种以上解释。而本案所涉条款释义和注释部分对心脏病（心肌梗塞）的定义是清楚明晰的，并不存在两种以上解释，排除了不利解释原则的适用。另外，本案适用保险法第十七条和合同法第四十条也值得商榷，因为该保险合同对心脏病（心肌梗塞）的定义，是保险责任范围的界定，不能认定为免除保险人责任的条款，而且法院并没有充分的理由认定该保险合同存在违反公平原则无效的情形。
二、该案实质适用了合理期待原则
（一）合理期待原则的产生及含义。据有案可稽的史料记载，满足被保险人合理期待之观念，最早是由英国大法官Stormon Darling勋爵在1896年提出的，他主张“保险单应根据被保险人的合理期待进行解释”。[1]在1925年，合同法学者Karl Llewellyn教授认为法院在阅读标准合同的时候，应当深入分析处于弱者地位的一方当事人希望合同中究竟包含什么内容，并进一步主张，投保人在购买保险合同后有权得到其所期待的保护，不应过多考虑保险单的除外规定。[2]到20世纪中叶，合理期待学说被再度发现和倡导。在美国保险法判例上，合理期待这个概念首次出现于1947年的garnet案中。罗伯特·基顿（robert·keeton）法官在garnet案之后，于1970年撰文指出：“许多保险判例的判决名义上分别以疑义条款解释法则、显失公平、公共政策、禁止反悔等法理作为裁决的理由，但它们实际上体现了一种共同的理念和判断，这就是以满足被保险人的合理期待为导向。”[3]自从上述奠基性后，合理期待原则逐渐为美国大多数州法院接受和采纳。英国法院长期以来对合理期待原则所持的谨慎而保守的态度，在20世纪末也开始发生变化，处理保险合同的律师也已经开始讨论保护当事人的期望。可以说，满足被保险人合理期待学说所倡导的优先保护保险消费者权益的法益思潮被接受后，已经逐渐发展成为一种全新的保险合同解释原则。
所谓合理期待原则，是指当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议之时，应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待作为出发点对保险合同进行解释。法院应重视并尊重被保险人以及受益人对保险合同条款的客观合理的期待，即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待。合理期待规则作为一种新兴的合同解释规则，与传统的合同解释规则完全不同，要求法官从一个外行的被保险人的合理角度去考察他的合理期待应当是什么，保险合同应根据被保险人的合理期待进行解释。尽管合同文字可能已经清楚地排除了某种赔付，但如果一个理性的人预期保险合同会对某一种损失提供保障，法院就会要求保险人赔付。由此可见，合理期待原则超越了传统的歧义解释原则，当保险合同条款文义明确并无疑义，法院仍然可以探求被保险人的合理期待而作出与条款文义不同的解释，即合理期待原则的适用并不以保险合同有疑义为前提。
（二）该案的判决实质上适用了合理期待原则。本案所涉保险合同对心脏病（心肌梗塞）等10种重大疾病进行了明确的界定，原告所患的阵发性室上性心动过速心脏病，并非保险合同约定的重大疾病，保险公司本不应承担保险责任。但法院以被告作为格式保险合同条款的提供方未向投保人或者被保险人尽明确说明义务，应当作出不利于被告的解释为由，依法判决被告对保险合同没有约定的疾病承担了保险责任。可以说，该案在名义上适用了不利解释原则，在实质上是运用了保险法上的合理期待的法律理念。因为在本案中，保险合同对心脏病（心肌梗塞）的定义是清楚明晰的，并不存在两种以上解释，而法院通过不利解释原则的扩张适用，否定了保险合同中明示条款的清晰文字的效力，重新界定了合同内容，即保险公司对保险合同约定的保险责任范围之外的疾病也要承担责任。但笔者认为，我国属于成文法国家，法官并不具有造法的功能，因此，该案适用合理期待原则并没有法律上的依据，显示了我国保险法还存在缺陷。
三、我国保险法有必要确立合理期待原则
（一）合理期待原则产生和存在的理论基础。从合理期待原则产生之初，不少学者和法官围绕其存在的合理性发表了各自不同的见解和主张。一般认为，合理期待原则是一种新兴的保护被保险人利益的法益思潮，合理期待学说的产生，是以保险合同的附合性为前提条件的。美国的基顿法官认为，保险合同的附合性，保险人对于条款用语的随意控制以及被保险人在理解保险合同专业术语时所面临的困难，都支持了合理期待原则的适用。[4]并进一步提出，在保险实践中出现了许多用传统理论无法解释的案件，但是可以用以下两条原则解释上述案件：一是在保险交易中，保险人不能获得任何不合理的利益；二是投保人与受益人的合理期待应当得到法律的保护，即使上述期待与保单的明示规定相违背。美国等国法院依据上述原则适用合理期待理念作出的判决，对类似案例具有法律效力。但在成文法系国家，则需要探讨合理期待原则产生和存在的理论基础并制定为法律。因此，在以保险合同附合性为前提的基础上，国内学者提出，合理期待原则的产生有利于实现契约自由，在一定程度上揭示了合理期待原则产生与存在的合理性。因为在保险合同订立的过程中，保险人和投保人的信息处于不对称的状态，保险人常常利用其制度性优越地位，在保险条款的用语上使用某些诱导性的词汇，使没有专业保险知识的保险消费者很难真正理解保险合同的条款，合同的实质自由难以真正实现。而合理期待原则要求应根据被保险人的合理期待进行保险合同解释，有利于督促保险人以诚信与公平交易观念来设计保险条款，并在缔约环节，主动履行格式保险条款的提示与说明义务，使投保人在完全理解保险条款的前提下，作出真实的缔约意思表示，从而实现整体的实质契约自由。可以说，合理期待原则对格式保险合同当事人这种的事后司法救济，实质上发挥了事前规制的作用。
笔者认为，在对保险合同进行疑义解释时，固然也会借助当事人的合理期待这个概念来作出不利于格式保险合同条款提供方的解释，但这种解释并没有超出保险合同约定内容的范畴。而在保险合同不存在歧义的情况下适用合理期待原则进行保险合同解释，则超越了保险合同当事人的约定，会使保险人承担保险合同以外的责任。从这个角度讲，保险合同的附合性等不能充分说明合理期待原则存在的合理性。合理期待原则产生和存在的直接原因是传统合同救济办法有其局限性，无法提供有效救济，如不利解释原则有其适用的条件限制，即必须是格式保险合同条款存在两种以上解释。而在有的情况下如本案，格式保险合同条款的含义非常清晰，并不存在两种以上解释，排除了不利解释原则的适用。而且，在保险合同发生保险事故的特殊情况下，其他合同救济方法如合同撤销制度和缔约过失责任等，也难以消除保险合同当事人之间利益的失衡。因为缔约过失责任的赔偿范围为信赖利益，以不会使当事人获得超过合同履行利益为原则。[5]传统合同救济办法存在局限性，不能对保险合同当事人提供有效救济的根源，在于保险合同是射幸合同所决定的悬殊的对价特征。保险合同作为射幸合同，在合同订立时当事人的给付义务尚未确定，投保人仅承担交纳保险费的义务，而保险人是否承担赔付保险金的义务，则取决于保险事故是否发生，即保险人的赔付义务是以保险事故的发生为前提的。在保险期间内如果保险标的发生损失，被保险人可以从保险人那里得到远远超出其所支付的保险费的赔偿金额；反之，如无保险事故发生，则投保人只付保险费而无任何收入。保险人的情况恰好与此相反，当发生保险事故时，它所赔偿的金额必然远远大于其所收取的保险费；如无事故发生，则只享有收取保险费的权利，而无赔付的义务。保险合同的射幸性这一特征，决定了保险合同中投保人交纳的保险费和保险人可能承担的保险责任具有悬殊的对价特征，由此也决定了投保人或者被保险人的合理期待往往比实定合同的信赖利益或者履行利益要大的多，实际上为保险合同约定以外的保险利益。
总之，笔者认为，合理期待原则以保险合同的附合性为前提，传统合同救济方法不能对被保险人提供有效救济是其产生和存在的直接动因，应仅适用于格式保险合同，根源是保险合同为射幸合同所决定的悬殊的对价特征，在本质上是公平原则的必然要求和延伸，其法律价值目标是合同实质自由及公平正义。
（二）合理期待原则的适用应受到严格限制。虽然合理期待原则的产生和存在具有一定的正当性，但其缺陷也是相当明显的，主要表现为合理期待原则突破了传统的合同法基本原理。而且，合理期待原则建立在“合理”这个抽象概念上，标准难以确定或统一，可能导致法院滥用裁量权，公然排除或否定那些含义明确、清楚的保险条款的效力，并基于合理期待的理念去创设新的合同权利义务关系，存在较大的主观随意性，也使保险合同当事人的权利义务存在很大的不确定性。因此，合理期待原则的适用要受到严格限制。
1.适用合理期待原则的前提条件。合理期待原则作为引导法院解释保险合同的一种方法，在保险合同解释的方法论体系中，不是一种普遍适用的解释原则，在适用位阶上也不具有优先性，合理期待原则只是对不利解释原则的补充和支持。在发生保险合同纠纷时，法院对当事人提供救济时，首先要努力寻求合同法一般解释原则的法理支持，适用传统的合同救济办法。只有传统合同救济手段不能对被保险人提供有效救济的特殊情况下，才能考虑适用合理期待原则。也就是说，传统合同救济方法能提供有效救济会阻却合理期待原则的适用。
2.适用合理期待原则应满足的限制性条件。合理期待原则是一把双刃剑，有其产生和存在的理论基础和法律价值，但也有明显的弊端，其适用要受到严格限制，必须同时满足如下两个条件：（1）投保人或者被保险人产生了合理期待，且在主观上没有过错。若投保人或者被保险人主张适用合理期待原则进行法律救济，必须证明其对保险条款的理解出现偏差，保险合同的条款未能反映其真实意图，其产生了合理期待，且自身没有任何过错。何谓合理期待？笔者认为，应以一个普通人的期待为标准进行判断，而不能依据经验丰富的保险人的知识进行解释。而且，合理期待原则也仅对保险市场上处于弱势地位的群体提供法律救济，对那些富有专业知识和经验的投保人和被保险人不能适用。对投保人或者被保险人是否产生合理期待进行考量时，还要考虑保险人是否履行了提示和说明义务、保险营销之方式、保险单标题及广告之用语和保险人之误导等因素。若保险人对格式保险合同条款履行了提示和说明义务等，投保人或者被保险人会清楚地了解保险责任范围，应当知道哪些风险不属于承保范围，投保人的合理期待便无法产生，适用合理期待原则就失去了基础。从本案来看，原告是保险公司的业务员，具有一定的专业知识和经验，是否对保险条款理解出现偏差并产生了合理期待，值得商榷。（2）保险人获得不正当的利益。有学者把保险人获得不正当的利益称为获取有昧良心的利益（unconscionable advantage）。保险人获得不正当的利益，格式保险合同显失公平，是适用合理期待原则的本质。因为合理期待原则追求的价值目标是实质合同自由和公平正义，若保险合同履行的结果未使保险人获得不当利益，也就说明保险合同的权利义务的确定符合公平原则，适用合理期待原则就失去了意义。从公法的角度来说，禁止保险人获得不合理利润，是保险经营的重要原则。[6]保险人获得不正当的利益作为适用合理原则的条件，既是公平原则的本质要求，也是保险法倡导的维护社会公共利益和维护被保险人整体利益的需要，这是由保险的社会公益属性及保险法的社会性所决定的。认定永生保险人是否获得不正当的利益，应按照精算原理，考察保险费率的厘定和保险责任是否匹配。从本案来看，法院并没有认定保险公司是否获得了不当利益，从而使保险合同显失公平，是一大缺憾。
注释:
[1]Sangster’sTrusteev.General Accident Assurance CorpLtd，189624pp.56-57.
[2]Karl Llewellyn，The Effect Of Legal Institutions Upon Economics，American Eco-nomic Review，1925，v.15，p665—673.
[3]樊启荣：“美国保险法上合理期待原则评析”，载《法商研究》2004年第3期。
