病历整改措施篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料：2009年1月～2009年4月对本科出院护理文书进行质控，发现存在很多问题，尤其是护理记录方面，存在涂改，时间位点与医嘱不一致，缺乏个性化护理记录，个性化健康教育指导及连贯性等。护理文书涂改，皮试和输血无双签字，代签名，无证护士无有证护士签名，漏页等单项否决项目。根据评判标准，发生单项否决项目的即为丙级病历，90分以上的即为甲级病历。2009年5月后采取改进措施对2009年5月～8月护理文书进行质控管理，发现单项否决项目明显减少，护理记录质量也较前提高。
1.2 方法
1.2.1 进行护理病历书写培训：对科室护士进行护理病历书写质量评估标准的培训，组织全科护士认真学习《护理病历书写质量评估标准》的有关内容，逐字逐句理解和记忆、熟练掌握和运用护理程序，提高各级护理人员观察、分析、解决问题的能力，使全科护士掌握护理病历书写质量标准，并要求按标准来进行护理病历的书写；对护理病历文书的书写格式、记录原则、内容要求按《评估标准》做详细的规定要求。
1.2.2 制定护理文书缺陷登记本：制定护理文书缺陷登记本，采取护士自查自纠，通过平时工作中人人来发现问题，起到互相督促、互相纠正、与此提高护理文书质量为目的。平时工作中，发现问题及时登记在缺陷本上，并给以高护理文书质量为目的。平时工作中，发现问题及时登记在缺陷本上，并给以评，对非共性的针对个人具体实例进行导督[2]。
1.2.3 护理文书质控体系的建立：建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的三层四重质量控制与持续改进。按个人自查——责任护士分床质控——终末病历质控护士进行质控，同时护理部文书质控组采取每月抽查运行期病历的方式进行。个人严格按照书写规范进行文书书写和自查，从个人环节杜绝文书缺陷。按床位将病历分配到个人，每人分管3～4个患者，并负责相应病床的护理病历及健康教育的落实情况；责任护士定期对护理文书进行检查，发现问题及时登录到护理文书缺陷本上，以备相关护士进行修改及完善；出院病历由主班护士对病历终末质量进行检查，完善，最后由护理文书质控护士具体负责护理文书终末质量并督导工作，对督导中存在的问题及时进行点评、指导、限期整改、已达到质量的持续控制[3]。护士长随时检查指导，督导护士在实践中不断提高书写水平。
1.2.4 专业知识的学习提高：同时加强科内护士的业务学习，提高专业知识。坚持每周一次业务学习，每月一次护理查房与护理讲课，定期进行“三基”和专科知识的考试。鼓励护理人员参加各种成人学历教育和继续教育项目的学习，使护士在专科理论及应用上有所提高，为提高护理记录的质量打下扎实的基础。护士整体素质的提高是保证护理病历文书质量的关键，护理病历书写质量反映了护士综合素质和整体水平，护士缺乏护理病历书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。根据科室特征制定专科护理病历模板，为科室护士提供较为直观的参照借鉴范本。
1.2.5 采取奖罚并进措施：为有效督导护士正确，及时完善护理文书，责任护士按时质控病历及健康宣教，科内制定了相应的奖罚措施，细化到每一项每一条给予评判及奖罚。护士相互检查登记于护理文书缺陷登记本上的问题，做到及时整改，及相应的奖罚。对发生单项否决（含有易导致医疗纠纷的病历缺陷内容）的护理文书的书写责任人及责任护士，除经济处罚外还应加强《评估标准》再学习，知其错误所在。对评选为优秀护理文书的给予奖励并作为范本让科室人员学习交流。
2 结果
通过对护理文书质控实时新的改进措施后，自2009年5月以来，按照本院《护理病历书写质量评估标准》对本病区存档病历进行检查，2009年5～8月出院护理文书甲级率为96.29%。统计结果见表1。
表1 2009年1月～4月与2009年5月～8月存档病历甲级率比较
比较项目
病历总数
甲级病历数
甲级率（%）
2009年1月～4月
366
275
75.1
2009年5月～8月
405
390
96.29
从表1可以看出，通过对护理文书质控实施改进措施后，2009年5月以来，护理文书甲级率明显提高。
3 讨论
3.1 护理文书是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料；它记载了患者治疗护理的全过程，反映了病情演变的过程，护理记录起着重要的举证作用，是重要的法律依据[4]。实施当班护士认真书写，责任护士负责运行期病历质控，可有效发现护理文书中的一些缺陷，做到及时整改、及时完善、确保运行期病历符合要求，减少错误率，提高了护理病历的甲级率，同时也规避了护理风险，减少护理纠纷。由于运行期病历质量得到保证，质控护士对终末病历的质控负担也得到了大大的降低。
3.2 通过护理文书缺陷登记本的建立，让广大护士，尤其是低年资护士，起到共同学习护理文书书写要求与规范，提醒 广大护士应该注意的问题，使护士们较为直观的了解自己所写的护理病历存在哪些问题和缺陷，同时也为护士长进行护理质量管理提供了依据。
3.3 通过加强护理队伍的学习，提高了护士的整体专科理论知识水平，护士整体素质的提高既是保证护理记录质量的关键，也是职业素质的再提升；做到护理文书的正确、及时、客观、真实的记录，并为打造护理的精英团队奠定基础。
4 参考文献
[1] 陈彩芳,林庚声,陈惠英,等.护理病历书写过程中存在的问题与对策[J].中国病案,2005,6(11):12.
病历整改措施篇2
本文针对PDCA循环管理对我院护理病历质量管理的效果进行了如下研究。
1方法
1.1计划阶段（Plan）
1.1.1随机抽查我院护理病历200份，进行质量检查。发现了护理病历中存在的许多问题。具体如下：①体温单书写不规范，栏目填写不完整，书写格式不正确。患者姓名、年龄记录不准确。描绘点线不清，无体重记录等；②医嘱单处理不及时，签名不完整，过敏试验填写不正确，书写不规范，涂划较多，代签名现象严重；③护理记录混乱，记录描述不正确，不相符，护理措施不到位。首次护理记录未按要求填写，未及时评估护理结果。
1.1.2上述问题产生的原因有两个方面，一是医院的质量管理不到位，没有统一规范的质量管理标准和考核体系，对护理文件书写没有统一规范的要求；重实际治疗和护理，没有严格的检查和考核机制。二是护理人员对护理文书书写的重要性及意义认识不足；护理人员队伍整体素质偏低，护理知识匮乏，对文字表达能力较差，缺乏良好的职业修养，对护理文件书写工作的重要性认识不清，导致记录的不完整、不规范；护理人员的法制观念不强，对自己的职责认识不足。
1.1.3针对上述问题提出具体改善措施。①制定相关制度，建立护理病历质量管理及质量控制标准；②加强护理人员对《病历书写规范》学习，加强护理人员责任心教育；加强法制学习，提高自我保护意识；加强思维训练组织护理人员进行病历书写规范的学习和护理专科知识的培训。
1.2具体实施（DO）
1.2.1优化组织在医院领导的支持下，建立护理病历质量管理领导小组、技术专家小组、质量控制组、形成全面一体的护理质量管理组织体系。
1.2.2建立相关制度及标准完善《质量考核标准》、修订各项考核指标，做到精细、准确、科学、高效。总分为100分，体温单30分，医嘱单50分，病历记录单40分；完善《病历书写规范》，明确病历书写要求，确定管理措施、建立书写模板。保证书写格式正确，字迹清晰明确，签名落实到具体责任人。
1.2.3组织护理人员业务学习统一组织，不定期学习医院相关规定、制度及条例。组织专家进行现场详细的简答。做好护理知识普及，增强护理人员的团队精神，在医院领导的带领下建立一支素质高、业务能力强的队伍。
1.3检查阶段（check）知识考核。定期组织护理知识理论考核，将考核结果与护理人员的业绩挂钩。
现场考察。质量管理小组组织定期抽查。每周检查护理人员护理病历的书写质量，发现书写问题，严格奖惩，并提出改善措施。对于屡教不改者扣除其奖金或给予相应的处罚。
日常病区检查。质量管理小组组织定期或不定期地对病区进行检查。检查过程中，寻找不足之处，发现问题及时纠正，定期组织质控小组会议，讨论所发现的问题，畅所欲言，总结经验，提出改善问题的具体方法。
1.4处理阶段（action）阶段将检查结果进行统计汇总，把质控小组每次统计的成绩进行排名。将平时培训后的理论考核成绩和护理病历质量控制成绩一起纳入综合目标管理，并与奖罚制度挂钩。对质量控制结果进行综合分析、总结，找出共性问题并分析讨论，拟订出持续改进的措施，并作为下一个循环护理病历质量管理的依据，制定出下一个循环的护理病历质量管理目标。
2结果
PDCA循环有利于各项工作目标的完成，使工作有规律地运行，保证分级护理顺利实施；科学地安排工作内容，提高工作质量和护理效率，有利于护理教学和科研工作，更有利于护理人员素质的提高；便于不断总结经验，提高护理文书书写质量，及时发现工作中的不足，并加以调整。
数据显示，PDCA循环有利于合格率的上升。PDCA实施前后差异性显著.P
3讨论
PDCA循环，广泛应用于整体护理病历质量管理中。通过对病历质量管理各环节的有效控制，对护理人员专业业务知识的培训，统一组织医护人员护理知识学习，从而规范了病历质量管理，提高了护理人员的业务水平。通过建立相关管理制度，及具体评分标准，使护理文书书写质量大大提高。PDCA循环管理，在整体护理病历质量管理中的效果明显。
参考文献
病历整改措施篇3
严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上，经过不断调控管理，实行五级监控体系，包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中，五级组织环环相连，各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。
2.1医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。
2.2质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核，根据考核体系落实相应考核内容，汇总、分析考核结果，质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议，以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理，每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核，考核对象为终末病历、运行病历考核，采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改。
2.3科室主任是科质控小组负责人，下辖2至3个主诊小组，同时实行主诊小组，有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，我们规定科主任必须严格落实各项规章制度，传达考核意见、落实整改措施，监督主诊组的医疗质量。
3我院提高病历质量的一些措施
3.1加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。如组织病历书写的讲座、评比优秀病历、树立书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核，建立以能书写优秀病历为荣的院内病历文化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳入必须项目，使其通过不断的自我充实和改进，及在上级主管医师的督导下，在病历书写上符合相应规范要求，并在内涵质量上得到不断提高。
3.2建立健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况，制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机，在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核，不断提高医疗质量。重视院外考核时上级专家的汇总分析意见，其不仅是对我院考核的全面点评，也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。院内考核实行终末病历考核、运行病历考核两种方式。终末质量控制实行科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐月集中抽查、不定期抽查相结合方式。汇总后由质控中心按照统一标准打分，重点监控乙级病案,核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改，严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评比出的优秀个人、先进科室，年终给予表彰奖励，实行明确的奖惩制度。运行病历考核注重环节质量控制。包括院部每周行政查房，除对现住院病历进行抽查外，医务部对危重、重点病人实时监控，重点加强手术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。
3.3针对质控体系的各个层面，落实整改措施。
病历整改措施篇4
为了适应新形势下的质量管理要求，强化全院护理人员认识到护理记录的重要性，我院护理部落实《病历书写规范》，采取了积极有效的前馈控制措施，使护理病历质量得到全面提高，取得良好的效果，现介绍如下：
1 一般资料 我院自2003年7月结合《病历书写规范(试行)》的要求，对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制定后应用于临床，并逐步完善，使护理病历书写基本符合《规范》的总体要求，保证对患者护理过程和病情转归的记录具有科学性、简明、真实、客观性。
2 前馈控制措施
2.1 加强法律知识培训,提高全体护理人员对规范病历书写重要性的认识 我院护理部以《条例》为基准，以《病历书写基本规范(试行)》为重点，采取多样的培训方式，对全体护士长及全院护士进行分期，分批培训，认识到护理文件书写的重要性。
2.2 规范护理病历书写格式,完善内容,制定书写规范细责 在《条例》启动为，护理部密切联系护理工作实际情况，依据卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求和《吉林省病历书写规范》的基本要求，制定一般患者记录单及手术护理的记录单，并将已纳入病历管理中的特护记录单内容完善且更名为危重患者护理记录单。同时重制定了护理记录单书写规范及检查标准，对护理记录单的书写格式，记录原则、内容要求做了详细的规定，包括书写的基本要求、记录方法、频次等，使之既符合卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求，又兼顾了院情。
2.3 加强护理记录书写质量管理,做好环节质控和终末质控 护理部制定书写质量是评价标准，对书写要求、格式、内容进行细化量分，实行百分制，字迹不清扣1分，书写格式不达标扣1分，医学术语使用不确切扣2分，凭主观判断扣2分，记录无连续性扣2分，缺护士长检查扣3分，未按规定频次记录扣3分，未注册护士独立书写扣5分，未及时完成护理记录扣5分，体温单一项不达标扣1分。依据此标准，护理部与质控护士长每周进行抽查一次，发现问题及时整改。对书写的护理记录，护士要自查自评，护士长每日检查并提出指导性意见，科质控员每日监控，并将检点放在护士能否及时，准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行、具有针对性等质量内涵上，把好环节质量控关，最后院质控护士对出院病历进行终末质量控制和纠正，将缺陷内容向护理部及临床科室反馈。最后由院质控护士长把关，以减少护理记录“带病”归档。
2.4 重视护理记录存的问题,规范防范对策
2.4.1 体温单填写不全 新入院当天和跨科的未写全年，体温单未按要求测画，请假及外出病人体温单上记录不规范，手术后日期填写不统一，手术日液体出入量有漏记现象。防范对策：针对以上问题要求护士加强责任心，认真对照要求，按常规测画体温，正确填写体温单各项内容。
2.4.2 执行医嘱后因医生和护士时间不一致，造成医护执行时间不统一 护士执行口头医嘱，如止痛、降温等处理后没有及时补齐医嘱造成医护记录不一致。防范对策：针对以上问题需要做好医护沟通，提高自我保护意识，在非紧急情况下，不能执行口头医嘱，一般护理记录单与医嘱的执行时间、内容要一致。
2.4.3 通过查阅护理病历及回顾平时工作过程存在护理记录缺陷 记录内容欠准确，病情观察记录有不及时的；记录内容缺乏连续性，特殊检查没有宣教或宣教过于简单；字迹潦草有涂改等。防范对策：今后应把规范病历书写做为长久的工作。按《规范》要求，对病情的观察、监测结果、护理措施和效果观察，应及时、准确、客观、真实记录。要求字迹端正，无错别字，修改时用双线划去错字，保持原来记录清楚可辨认，护士应主动巡视病房，严密观察病情，准确及时执行医嘱及护理措施。多与医生沟通，保持医护记录的一致性。
2.5 现阶段存在的护理问题需在今后的工作中逐步加以改革和完善 现阶段护理记录类别和数量增多，工作压力增大，护士缺偏现象存在，使临床护士身心疲惫感加重，而且重复记录多，越容易出现失误而造成自相矛盾。护理记录即要客观真实。
2.5.1 简化交班报告书写内容 如新入、出院、转入、转出或死亡患者，只记病室、床号、姓名、诊断，何时入院、出院、转入、转也，何原因死亡，对手术患者则增加拟行术式，危重患者增加生命体征，而病人病情观察，护理措施落实等要客观，真实，及时，完整的反映在护理记录单中。
2.5.2 以规范护理行为,保证护理记录书写的严密性 不再重复书写全体护理病历，但要求在护理记录质量评价标准中将护理有措施，无评价作为考核内容，以规范护理行为，保证护理记录书写的严密性。
2.5.3 护理记录不再按护理诊断术语记录护理问题 护理记录不再按护理诊断术语记录护理问题，而要采取记实的手段，对病情观察，护理行为具体，全面，客观的描述，避免法庭上举证不利的尴尬。
3 结果 通过全方位的培训，了解《条例》的要求，认识到了护理记录的内容应突出客观性和准确性，以确保其法律效力。从而认真对待每一次护理记录，达到记录的准确规范。《条例》实施后，由于采取了控制措施，全体护士掌握了护理记录单的书写标准及质量要求，使护士记录单的缺陷明显减少，书写合格率达到99.5%。
4 讨论
病历整改措施篇5
病人在办理入院手续时，住院部收费员接待询问和填写病人住院信息核对表为第一责任人，核对无误后病人或家属、收费员双方确认签字，信息核对表随入院许可证交给病区接待人员。进入病区后如发现信息有误，由护理组长来补充（如身份证号码）和纠错。病案室每月对归档病历的首页信息和病人住院信息核对表再作专项对照检查，结果反馈医务部，奖惩由医务部去落实到财务科和相关病区。
2、出院病人一般信息修改申请的使用，体现管理人性化。
由于病人的年龄、文化层次等因数，病人的基本信息还不能达到100%正确。病人出院后，在使用病历的过程中发现基本信息有错误了，病人或人带有效证件到病案室提出申请，填写出院病人一般信息修改申请所要求的内容一式二，并复印上病人或人带有效证件，加盖病历复制专用章，一份随病历存档，一份给病人作信息更改依据。
上述两项措施实施以来，病人的基本信息管理从核实、检查、修改各环节顺畅。病人的基本信息错误率，已下降至1%以下，为提高病人信息的准确率，把好了第一关。
3、出台 医院病历归档制度文件，规范病历归档时间。
3.1 医院病历归档制度彻底改变工作模式。
以往病案室等着病区把病历送来归档，改为由病案管理员隔日下病房收集出院病历。文件规定病人出院后5个工作日（双休、法定节假日顺延）未完成归档的，对责任单位（诊疗或护理组）按每本病历10元/天扣罚并上网公布。
3.2推出电子版
出院病历交接单，提高双方交接的速度和正确率。交接单对话框上，经移交者和接收者确认，并同步显示了交接时间和双方签名。病区和病案室对病历去向及进度都一目了然。
3.3执行医院病历归档制度过程中的措施完善。
由于病区工作繁忙和一些老习惯所致，在医院病历归档制度的执行过程中发现归档病历存在一些问题：（1）医生手工签名没及时完成；（2）病历文书欠完整性；（3）出院时辅助检查单和未出结果的化验单无人整理归档。
针对新流程中派生的问题，分管副院长及时召集，医务部、病案室、病区协调，明确三方职责增强监管措施：（1）病案质控员检查每份病历的医生手工签名，发现由漏签的通知到本人后，在5个工作日（双休、法定节假日顺延）内来病案室补签，超时的按每本病历10元/天扣罚并上网公布；（2）医疗秘书依据病历完整性检查表做好出院病历的整理工作，归档后查到病历文书欠完整的，医疗秘书和科主任双重处罚；（3）出院时辅助检查单和未出报告的化验单的后续整理由病案管理员来完成。医院病历归档制度执行两年来，由于职责明确、扣罚分明，这项改革受到了医生、护士、病案管理员的欢迎。使病案室工作的日均化、制度化起到了决定性的作用。
4、充分利用各种资源，整合流程提高效率。
我院出院人数2011年将超4万人次。病案室4.5人员编制，工作要求高量又大。如何通过整合工作流程，来提高工作效率，是我们必做的研究。除前面提到病历交接由手工登记改为电子版交接，一个人就既快又正确地完成了全院24个病区的病历收集任务。
4.1利用His系统，改变传统的检验报告单的传递流程。以往检验科送报告单到病区，医疗秘书对号粘贴，由于粘贴不整齐，病案管理员每份要修剪平整等一系列耗时又不增效的工作。通过His系统，住院病人出院时一次性打印所有检验报告单后归入病历，节约了时间提高了工作质量。
4.2电子病历上开发新点子，放大病案首页右上角的病案号，取消了传统手工转抄病案号到台头上的程序，即节约了时间又彻底杜绝了手工转抄病案号难免出错的问题。
病历整改措施篇6
随着我国目前针对医疗卫生体系的整改幅度的不断加大，各大医院面临的压力也与日俱增，究竟如何才能营造出一个在医术、经营、管理、服务、收费等各方面都能让病人和社会都满意的医疗环境，成为当前医院在发展过程中需要共同面对的一个问题。
1 传统住院流程中存在的问题
在传统的住院历程当中，我们的患者往往在办理住院手续时需要提供个人信息资料，在护士站还要复印个人信息，然后在等待分配床位，领取医疗用品，等待主治医师等等情况，极大的浪费了患者的时间，使得工作效率低下的问题暴露无遗，而且我们的医生在手写病历时少写、补写、漏写、不能在规定时间内完成的情况也时有发生，这样不仅不能保证病历的及时、准确性，而且加大了医生的工作量，使得我们医生的任务异常繁重。
2 电子病历的特点和推广电子病历的意义
通过信息平台的操作，我们能够将分散在不同系统的病人信息有效的整合和利用起来，形成以患者为核心的强大信息库，随时调阅和访问。同时，电子病历的推广还能够有助于利用卫生资源，优化卫生服务模式，提升整体服务水平。同时，电子病历还具有以下几个特点：
2.1 病历书写高效规范:医生在书写病历时均有模版提高参考，并有关键词的提示，书写病历时可快速调入，并为医生提供辅助医疗方案，为决定最终的治疗方案提供了参考价值，这样的录入方式极大的提高了病历书写的效率。
2.2 实现了对病历内容复制的限制:只有同一个病人的病历内容可以进行复印，患者之间则不能互相进行复印，而且也不能与其他无关的外部文件进行复印，这些保障措施就从根本上解决了病历过度复印的问题。
2.3 提供多层面的安全技术保障:电子病历在经医生签名确认之后便无法再进行修改和删除，只有上级医师留有修改和删除的权利，并保有痕迹，同时对病历的操作均有日志记录，这样就保证了电子病历不会被随意篡，保证了病历的安全和完整性。
2.4 程监控，降低医疗风险:通过对电子病历的全面实时监控和质量监督管理，能较好的解决病历记录内容遗漏和记录不准确的问题，做到及时发现问题，及时解决问题，规范医务人员的医疗行为，降低了医疗风险。
2.5 优化了服务流程:通过电子病历的实施，可以有效协调医院各方面的资源，可将挂号、就诊、住院、安排治疗和手术方案等一系列程序化的工作一站式的解决，进一步优化诊疗流程，节省患者时间，减少不必要的奔波。
2.6 规范了用药行为:医生可以通过电子病历系统中的智能决策支持功能，了解配伍禁忌，更加合理的制定治疗方案，保证了临床用药的及时、安全、合理。
2.7 方便了数据统计:电子系统病历能及时的为医疗数据的分析和医疗保险费用的审核等方面提供技术支持，为上级部门和领导提供决策上的数据支持，也能为科研、教学等方面提供数据。
3 电子病历在现实中依然存在的一些问题
3.1 用过程中出现病历文件损坏和丢失的现象:造成这种情况出现的原因可能有两种情况：一是医生没有按照规定程序正常的关机操作，造成文件没有保存。二是有可能多位医生同时对文件进行操作造成的。这时要按照正常要求重启电脑，通过病历的备份实现对病历的重建。
3.2 病历书写变慢:病历一般按照病人信息的不同分类存放，同一个患者的所有病历要放在同一个文件下，当患者病历过多（100个作业），就可能会出现病历书写变慢的现象。
3.3 局部过度复印的现象仍存在:电子病历在减小了医生工作量的同时，也带来了同一患者病历出现雷同部分的现象，比如首次上级医师查房和首次病程记录相同的情况。、
3.4 不能提供与病情相关的影像、图片资料:目前的电子病历还不具备同时能够浏览病历中的比如X光影像、CT影像等资料的功能。
4 针对电子病历出现的诸多问题的相对解决措施
4.1 要在各相关子系统以实施的情况下建立病历:建立电子病历系统的过程中，难免会出现差错和问题，我们所需要做的就是如何将各部门的病历信息有机的融合到一块，要想做到这一点，就需要在各子系统已经实施的情况下来建立完整的电子病历，从而实现信息的共享。
4.2 建立结构化病历:患者信息因人而异，也存在着医生描述的随意和口语化问题，因此要想使电子病历系统实现对患者信息的采集、存储和加工，发挥其真正作用，就必须首先解决病历信息管理混乱的状态，医院再依据《病历书写基本规范》和《电子病历系统功能规范》等的规定，对患者信息进行优化处理，从而实现病历信息的整合和规范化。
4.3 要采用专用的编辑器:患者的信息牵扯到定位不明确、汉字编码的特殊性等问题，可能会造成很多患者的信息无法正常读取和生成等现象的出现，这时我们就需要用到病历编辑器，它是由所有临床医生直接录入的能够全面体现所有信息的一种工具，有效解决了患者信息记录难的这一问题。
4.4 要按照标准的模版程序来进行:电子病历不允许复制患者的信息，但限于不同科室对病历的要求不同，有很多病历具有极高的学术价值和临床借鉴意义，因此根据各科室的专业特点来建立不同的各种专科模版就成为了一项紧迫的各种，有了丰富的专科模版后，既能有效规范病历的书写，又能提高书写的效率。
4.5 建立完善的培训机制:在电子病历试行之初。我们的医护人员对其认识有限，操作不熟练，这都可以理解，这时我们就需要加强对我们的医护人员就这方面的培训工作，考虑到这项工作牵扯面广，人员复杂，以及周期较长的现实问题，我们从开始就要做好打持久战的准备，制定长期的、严密的培训计划，并严格的落实下去，不能成为空谈，切实使我们的医护人员认识到这项工作的重要性。
5 结语
医疗电子病历的产生、应用和推广，是我国进行医疗改革进程中的各项措施中的一个缩影和典型代表，它的深入贯彻和执行是一个相对来讲很漫长的过程，这需要我们给予时间和耐心，同时转变我们医务人员的思想认识，也许在这个过程当中会遇到挫折，会遇到困难，但相信机遇和挑战是并存的，我们应该满怀信心的支持并大力推广电子病历在临床上的使用，为深化医疗改革和促进国民健康工作不懈努力。
参考文献
病历整改措施篇7
客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施。
1资料与方法
从2001年12月～2004年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1 000份（共计3 000份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析。
2结果
2.1体温单存在的问题：（1）体温与病程记录不符。（2）格式错误。（3）楣栏漏项或填写不正确。
2.2医嘱单存在问题：（1）有涂改现象。（2）有代签姓名。（3）皮试结果未标示。（4）口头医嘱未及时补上。
2.3护理记录单存在问题：（1）入院记录过于简单，缺乏对存在的护理问题所采取的措施。（2）健康宣教内容不具体，无病人签名。（3）护理记录重点不突出，未能动态反应病人病情。（4）护理措施与效果记录不及时。（5）医护记录不符。（6）记录与计划医嘱不相符。
3原因分析
3.1护理人员法律意识淡薄：长期以来人们认为只要具备良好的医德、熟练的技术，就是合格的护士，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不及时、不准确、不真实，未体现实做实记，或随意涂改，埋下了不作为或侵权隐患，而由于病人维权意识增强，从而使自己丧失了在法庭上辩护的机会。
3.2护理人员责任心不强：部分护士职业道德素质低，缺乏工作责任心，不观察了解病情，凭主观想象随便填写[1]。
3.3部分护理人员水平低：临床一线的护理人员多以中专学历为主，基础理论、专业理论、专科理论知识不扎实，同时文学知识基础薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。
4应对措施
4.1加强法律知识和意识的教育：重视学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质控标准，在护理事件书写过程中树立法律意识尤其是维权意识，在日常医疗护理工作中时时注意记录能够证明自己行为属正常的医疗护理行为，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写护理文件的同时必须与医疗记录、医嘱计划相一致，尽到告知义务后及时让病人签字，以避免不必要的纠纷。
4.2提高护理人员职业素质：护理人员身系病人安危，面对复杂多变的病情，任何细小的疏忽都可能会造成严重后果，护士要认识到自己肩负的责任，加强自身文化素质、职业道德的培养。自觉、主动、细致地观察病情，如实记录。
病历整改措施篇8
二、工作目标
1.队伍专业化、管理科学化；
2.行为规范化、操作标准化；
3.服务人性化、理念人文化；
4.环境温馨化、病人满意化。
三、工作内容、任务及主要措施
（一）领导重视、依法执业。认真贯彻党的卫生工作方针和政策，落实护理工作的法律、法规和规章。护理工作纳入医院总体工作，规划明确，措施得力，经费落实；护士依法执业，及时办理护士的变更注册和延续注册；护理临床实习人员在护士的指导下开展工作。
（二）组织管理，人员配置。实行护理部主任、病区护士长二级管理网络体系，使护理管理到位，监管有力。按照《省医院护理岗位设置名录（试行）》的规定设置护理、配置护士数量，制定紧急状态下护理人力资源调配的预案。
（三）维护护士权益。保证护士权利并加强护士执业防护教育，不断提高护士自我防护意识，按照国家有关法律法规，与合同制护士签订聘用合同，并积极落实合同制护士的相关待遇。
（四）环境整洁有序。医院服务标识规范、清楚、醒目，病区清洁、舒适、温馨，病区管理规范，家属及陪伴人员管理有序，制定并落实探视和陪护制度。
（五）保障支持有力。建立并完善后勤支持系统，减少临床护士承担非护理工作任务，把护士时间还给病人。设置专门的非护理人员从事病房记帐、催费、陪检、陪送和临床所需物品的领取及下送工作。加强护理基础设施建设，保障基本设施（病床、推车、急救用品）完好，并有维修、保养制度。
（六）强化质量管理。
1.建立并完善护理质量管理体系，制定护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。
2.严格执行《省护理技术操作规范》、《疾病护理常规》、《护理技术操作考核要点》等各项规章制度及操作规程。
3.根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，按照考核标准定时定期开展检查考核，确保基础护理与等级护理落实到位。
4.加强医院健康教育工作，增进护患沟通，同时采取多种形式（如健康教育处方、健康教育宣传栏等）为患者提供适宜的疾病常识、康复和健康指导。
5.各种医技检查的护理措施到位。
6.重视危重患者的护理管理，制定并落实危重患者的护理常规，保障呼吸机、监护仪的有效使用，保障对危重患者实施安全的护理操作，积极主动地配合医生抢救。
7.加强对急诊科、重症医学科、手术室、供应室、血液净化等重点特殊部门的管理。
（七）完善安全措施。
1.建立护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件，完善专项护理质量管理制度（如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等），及时发现病人的不良情绪，进行有针对性的疏导与安慰，关心体贴病人。能够应用对护理不良事件分析评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
2.制定重点环节的管理、应急预案与处理程序。护理工作流程符合医院感染控制要求。
3.有完善的毒、剧、麻、高浓度药品管理制度。规定专人保管、规定药品基数并严格交接班；完善急救物品、药品管理制度。药械必须做到定品种、定数量、定位置、定专人保管，处于良好的备用状态。
4.对住院患者的用药、治疗提供规范服务。严格执行《护理优质文明服务流程》，加强与病人的沟通，主动倾听病人意见，不断改进工作。
5.及时受理、妥善处理病人的投诉，促进护患关系和谐。
（八）规范病历书写。认真贯彻《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。病历书写真实，客观、及时、准确、完整、规范。建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度。
（九）创新服务模式。坚持“以病人为中心”的服务理念，不断创新护理服务模式，努力使护理工作“贴近病人，贴近临床、贴近社会”，注重维护病人权益，体现人性化服务，落实患者知情同意和隐私保护。开展优质服务活动，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，自觉使用文明礼貌用语，做到“七有声”、“六不讲”、“五勤”、“四轻”、“三不怕”（后注）；开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风。
（十）提升队伍素质。加大护理人才的培训力度，注重引进学历层次高（如本科）护理人员，不断提高护理队伍的整体素质。制定并实施护理继续教育和培训规划。建立临床专科护士培养和管理制度，培养一批临床专业护理骨干并从事专科护理工作，逐步建立资深护士管理制度，充分发挥资深护士的作用。
（十一）提高业务技术。制定“三基三严”培训计划和制度，并对护理人员的“三基”理论和操作进行考试，使护理人员的基本知识扎实和基本操作熟练。护理人员能掌握常用的护理急救技术，熟悉抢救程序、药品和抢救仪器的使用。
（十二）重视科研教学。设立护理科研专项经费，并逐年增加。制定并落实护士开展护理科研和的激励措施，积极完成教学和进修任务，确保护理水平和质量不断提高。
四、实施步骤
（一）动员部署阶段（年12月-年1月）
医院召开创建“护理示范医院”活动专题会议，对整个活动进行安排部署，组织召开全院职工大会、制作宣传栏等形式进行宣传发动，营造浓厚的活动氛围。
（二）组织实施阶段（年2月-5月）
各科室要结合实际，对照《市二级医疗机构“护理示范医院”评审标准》，完善制度，规范行为，针对内容，确定阶段重点，有计划、有步骤地开展全面自查，找出问题，加强整改，狠抓落实，逐步实现“护理示范医院”活动确定的各项工作目标。
（三）自查自纠阶段（年6月-7月）
创建活动工作专班在各科室自查的基础上，对全院各科护理文书的书写、护理核心制度的落实、护患沟通、护理操作、护理基础设施、护士执业资格准入等进行组评，查缺补漏，督促整改，并及时通报各科室创建“护理示范医院”活动情况。
创建活动办公室收集、整理好各阶段活动资料，总结活动中好经验、好做法，准备文字及多媒体汇报材料，迎接各级创建领导及专家的评审检查。
（四）总结表彰阶段（年8月-9月）
创建“护理示范医院”检查合格并取得优异成绩后，召开全院职工大会，进一步总结经验，为今后继续加强医院护理管理奠定基础，对创建活动中涌现的好典型和好科室进行表彰；对影响创建进程或评审验收成绩的给予相应处罚。
五、活动要求
（一）加强领导，成立创建领导机构
医院要高度重视“护理示范医院”创建工作，切实加强对这项活动的领导。成立由领导牵头，职能科室负责人参与的创建工作领导小组。落实工作专班，加强指导和督导，及时解决创建活动中出现的问题和困难，确保创建活动健康发展。
（二）着力整改，认真落实创建措施
病历整改措施篇9
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.086
病案归档在病案管理工作中存在两层定义，其一是指将医师书写完成的病历由病房归至病案室；其二指回收后的病历通过病案室工作人员的整理装订、质控、录入等环节后形成一份完整的病案上架储存。本文旨在浅谈前期的回收工作。病历回收工作作为整个病案管理流程的基础环节，关系到病历的整理、质控、扫描、编码、归档等后续工作的及时性，同时影响到病案复印、医保调取、卫生部信息上报等病案的再利用，而归档工作一直是病案室管理难点[1]。自2013年至今，笔者所在医院针对病历回收工作中存在的问题进行分析，采取了一些行之有效的改进措施，现与大家共同探讨。
1 临床资料
数据来源于某院HIS系统，通过HIS系统中“病历归档汇总表”设定每季度出院病历的起止日期，及时归档天数分别设4日和8日为条件，此天数需扣除国定假日及双休日，查询得出2013年和2014年每季度各科3日归档率和7日归档率，运用Excel表格通过对2013年每季度和2014年同期的各科出院病历回收归档情况进行统计分析。对实施改进措施前后的归档情况进行对比分析，了解措施改进后的效果[2]。
2 结果
2013年全年出院病案共119 669份，每季度3日归档率平均85.51%，7日归档率平均98.96%，归档率均偏低，但总体呈上升趋势；2014年全年出院病案总数增至133 260份，每季度三日归档率平均98.48%，7日归档率平均100%。可见，在2014年比2013年出院总数增加13 591份的情况下，归档率却有了明显的提高，达到三级综合医院三级评审标准的要求，见表1。
3 讨论
3.1 问题分析
3.1.1 病历回收流程墨守陈规 近年病案出院数量逐年递增，而病案回收工作长期以来采用不变的管理模式，由病案室工作人员下科室回收，而整个回收过程常常因为与临床工作衔接不畅而费时费力，又难以保证病历归档的及时性及准确性，同时影响回收人员后续的整理，装订工作。由表1可以看出，2013年全院共回收病历119 669份，月均9972份，全院科室共
74个，分布于综合楼、外科楼、儿科楼及脑科院区四处，科室分散，同时手术科室医师不定时上手术，为病历回收工作增加了难度，而病案室仅3名工作人员进行回收、整理工作，工作量与工作人员数量不能成正比趋势发展，严重影响了病案管理流程的正常运行。
3.1.2 临床医师重技术轻记录 医师是客观记录病历的主体，对病历书写的态度很大程度上影响了病历的完成质量。部分医师重医疗技术、轻病历书写，法律意识差，未认识到病案作为法律文书的重要性，以担负着繁忙的诊疗和手术工作为客观因素，而将病历记录作为附加工作，时常拖延[3]。
3.1.3 病案监管制度落实不到位 长期以来由于临床工作繁忙，科主任的袒护不重视，实施扣罚的相关机构碍于面子及人情未予以执行，而形成了病案室空喊扣罚口号，临床医师也习惯了听而未动，使病案归档管理有制度而得不到有效实施。
3.2 改进措施
3.2.1 革新病历回收方式优化管理流程 自2013年开始，为了保证病案归档的及时性、准确性和三甲评审能够达标，通过多方努力，病历回收工作由外包公司工作人员进行回收。外包人员回收病历的过程笔者通过反复思考及实践，病历的安全问题是重点。外包人员与临床医师每天要有回收病历的交接签字，每个科室要有单独的工作包分装归档病历，回收的病历交接装包后用磁扣封存运回病案室，再由病案管理室工作人员与之进行开锁交接，病案管理室工作人员将收回的各科病历通过条码扫描枪存入HIS系统，打印当日归档病历名细单双方核对签字。整个过程中，外包人员每天按规定转完所有临床科室，归档病历当天全部录入HIS系统，为病案监督制度的落实提供准确的数据支持。病历回收组的工作人员也能全身心的着手于病历的整理、装订等工作中。病历回收方式的改变，提升了病案管理水平。
3.2.2 病历回收电子化管理为病历监管提供准确数据信息 条形码、扫描枪及HIS系统的使用，为病历的督促和制度的落实提供客观真实的数据。住院处建每份病历时在首页左上角顺序编排条形码，病历回收至病案管理室后通过条形码扫描枪对条形码进行扫描存入HIS系统，通过HIS系统可随时查询病案的归档情况，同时HIS系统与医生工作站对接，每天定时在医生工作站中弹出相关科室三日未及时归档病历信息，以警示其尽快完成及时归档，直至此病历归档后提示信息会自动消失。条形码技术的应用避免了错误信息的录入，同时将病案归档及时率纳入全院综合质量考评系统。
3.2.3 实行“承包责任制”督促跟进 对少数未建病历而因电子病历误操作，致使病历出院信息长期显示未归状态的；对科主任外出不能及时签字影响归档等特殊情况，为了加强沟通，避免影响归档率的准确性，在不影响病案管理室各组工作的前提下，将全院74个临床科室交工作人员分别“承包”管理，负责每月病历归档率的统计、病历的督促，追踪、沟通等相关工作，加大病历回收监管力度，时时掌握病历归档动态，步步跟进。
3.2.4 严格落实病案归档监管制度 根据相关法律法规的规定和医院管理的需要，重新制定符合本院实际情况的病案管理制度，建立完善的病历回收监管机制，加强监管[4]。每月通过HIS系统对病历3日及7日归档率进行统计，统计结果排名汇总后经内网通报，考虑到临床工作中的实际情况，扣罚以7日归档率为基准，扣罚与个人奖金、职称晋升挂勾，并纳入科室年终考核。扣罚只是达到目的的经济手段，为了让医师认识到此点，改变观念，将病历书写变被动为主动并形成习惯，以季度为时间段汇总各临床科室的归档情况，将扣罚所得金额奖励归档情况优秀的科室。同时病案管理室每月对归档不达标的科室下发“未及时归档病历情况反馈单”告知科主任，反馈单中标注科室、过期归档病历的住院号、出院日期、归档日期、主管医师、未及时归档原因及整改意见、签字等项，反馈单由科主任查明过期原因后注明，并提出整改方案。反馈单作为考核资料进行保存并重点追踪这些科室后期的归档情况。对于归档率过低或屡次不见成效的科室，由主管院领导进行诫勉谈话直接沟通，找出问题所在以便及时解决。
科学的回收管理流程、合理的人员配备、信息系统模块的建立、监管制度的严格落实为病历的及时回收提供了保障，保证了病案的有效利用，提升了临床对病历书写的积极性，杜绝归档病案不及时带来的不良后果，使病案管理日趋规范化、科学化，优化了病案归档流程，提升病案管理水平[5]。
参考文献
[1]王淑平.病历回收管理系统的研发及应用[J].中国数字医学，2009，4（7）：38-39.
[2]杨梅.住院病案归档现状分析与持续改进[J].中国病案，2014，15（3）：5-7.
[3]王秀莲.病案延期归档的原因对策[J].中国病案，2013，13（5）：6-7.
病历整改措施篇10
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.061
Effects of quality control circle on reducing the defect rate of stroke unit nursing documents
ZHAO Jing，HAO Gui-zhi
（Guilin People′s Hospital，Guilin541002）
AbstractObjective：To investigate the effect of the quality control circle （QCC） activity on reducing the defect rate in stroke unit nursing document writing.
Methods：We established the QCC group，selected the topic as reducing the writing defects in the stroke unit nursing documents.PDCA cycle method was used in the whole quality management process.The current situation and influencing factors of writing defects in the nursing documents were analyzed.Corresponding plan and corrective measures were laid down and put into effect.The nursing documents were checked up randomly and would be revised if any defects were found.Thus，the writing quality of the nursing documents was in continuous improvement.
Results：After the QCC activity，the defect rate in the nursing document writing decreased.
Conclusion：QCC activity can standardize the nursing document writing， improve the writing quality， and so ，ensure the medical quality and safety.
Key wordsQuality control circle；Nursing document；Defect
神经内科收治的急、危、重症患者多，治疗护理任务繁重，护理文书书写缺陷率较高，而护理记录是对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理质量的重要标志及处理医疗纠纷的重要依据［1］，为降低卒中单元护理文书书写缺陷率，在护理部的推动下，尝试运用品管圈管理。品管圈是由工作性质相同或相关联的人员为解决问题、提高工作效率、自动自发的组成一个小团体，选定质量改善的主题，以“PDCA-SDCA”管理循环为基础，利用头脑风暴法全员参加，取得良好效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2013年2~5月我科实施品管圈活动，由科室成员7人组成，选题为“降低卒中单元护理文书书写缺陷率”，并进行圈员的分工，设组长1名，辅导员1名，活动记录者1名，资料收集者3名，数据处理者1名。
1.2方法
1.2.1现状调查2013年2~3月对本科病历质量进行现状调查，固定1名圈员担任病历质控员，按照卫生厅编写的《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》及本院制定的《护理病历书写质量评价标准》进行护理病历质量检查，负责资料收集，检查本科每月的出院病历，检查护理病历的体温单及医嘱单、健康教育实施单、入院护理评估单、护理记录单、转科交接单、输血单。
1.2.2存在问题（1）体温单记录缺陷。住院号漏项，高温后无降温符号，体温漏画，出院、死亡漏标记，漏身高、体重、血压，尿量统计不规范，呼吸机使用标记错误。（2）医嘱单记录缺陷。临时医嘱护士漏签执行时间或名字，临时医嘱执行时间与医嘱时间不一致。（3）健康教育实施单缺陷。健康教育实施单漏评价时间、入院宣教、疾病指导、心理指导、饮食指导、用药副作用、检查指导、专科指导、出院指导。（4）入院护理评估单缺陷。评估单无上级护士签名和审阅日期，入院方式不同，疼痛评估，跌倒风险评估，压疮风险评估与患者安全措施不符。（5）护理记录单缺陷。记录内容与医师记录内容不符，同一时段病情判断差异，同一时间生命体征不一致；记录措施不当，宣教内容没有体现个体化，内容缺少前后关联；护理记录“入院时间”与体温单“入院时间”不一致；刮涂现象、重抄过等。（6）危重护理记录单缺陷。24 h出入量统计失误，班次漏项观察，体位、管道管理漏项。（7）转科交接单缺陷。无接诊护士签名，漏时间。（8）输血单缺陷。无双签名，无输血过程记录。
1.2.3要因解析针对缺陷组织圈员讨论，从人、事、物三方面用鱼骨图说明书写不规范的因素（图1）
1.2.4对策与实施（1）模拟专科标准病历书写模板。模板包括新入院记录模板、危重记录模板、抢救记录模板等。尤其是新入科和轮转护士，加强培训，利用晨会、护士会、质量控制反馈会时间反复强调学习，并进行考核，相互分享经验；表格式专科健康教育标准流程的实施，结合了临床专科特点，简明扼要、规范，护士掌握较快，深受护士欢迎。（2）增强法制观念。加强专科护理、基础护理等理论知识的学习和临床实践经验的积累，与医师共同交流，医护密切配合，互补漏点，努力做到客观性、真实性、准确性、及时性记录。（3）高年资护士辅导低年资护士。随时解答、指导护士在书写方面的具体问题，培养护士病情观察能力、文字表达能力，及时反馈存在问题，并及时整改；采取一对一的指导方式辅以针对性检查辅导，保证护理文件书写的环节质量和终末质量，使护理质量管理不再以护士长为主［2］，而是全员积极参与实施与改进。（4）与绩效相挂钩。使护士在思想上高度重视，将其纳入科室绩效工作完成质量考核内，充分发挥护士岗位责任制作用，每月进行考核。（5）圈内一级质控检查。责任护士每天检查责任床位病历，发现问题及时纠正，并做好记录，在每月圈会上分析原因，提出整改措施，在品管圈活动中不断PDCA循环，保证护理病历质量有效进行，降低护理文书书写缺陷率。
1.3评价方法依据护理部制定护理文书书写质量检查项目及评分标准，总分以百分计算，分4个等级。质量考核评分的内容包括：书写总要求20分，体温单30分，医嘱单20分，一般患者护理记录单30分，对各项内容按不同项目分值标准给予评分。≥95分为优秀；94~90分合格；89~85分为基本合格；85分以下为不合格。2~3月份病历246份，4~5月份病历244份。对2~3月份和4~5月份病历护理文书书写质量进行比较。
1.4统计学处理采用PEMS 3.1统计软件，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
PDCA循环是美国质量管理专家戴明提出来的，包括计划、实施、确认与处置4个过程［3，4］。表1显示，在开展品管圈活动中，积极发现问题，寻找缺陷的根源，有计划、有目标地改进工作流程，解决问题，降低卒中单元护理文书书写缺陷率，提高工作效率，4月份开始护士运用标准病历书写模板和表格式专科健康教育工作流程，加强环节书写质控，护理文书缺陷率较2~3月份明显下降（P＜0.05），两者比较有统计学意义。
品管圈是运用群体智慧，集体力量，团队精神，“PDCA-SDCA”循环改进方法，进行持续质量改进，圈员们共同参与商讨，制定计划、实施、效果确认、标准化及检讨与反省全过程。针对护理文书中存在的问题，圈员群策群力实施整改，实现持续质量改进的目标。让护士变习惯成为规范，让规范符合标准。通过品管圈活动，护士护理文书书写质量明显提高；它启发了个人潜能，透过团队智慧，群策群力，护士个人参与感、满足感、成就感上升，科室凝聚力上升。有利于降低护理文书书写缺陷率，使满意度上升，护理病历质量上升，确保护理安全。
护理病历是护理人员对护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录，随着电子信息技术的进步，新型高效的护理病历管理机制和书写模式已经逐步完善，品管圈是推动医疗质量持续改进的有效管理工具。
参考文献
［1］孙育红.手术护理记录单常见问题及对策［J］.中国病案，2012，13（11）：25-26.
［2］国秀娣，陆俊，李益民.持续质量改进报告160份存在的缺陷与对策［J］.护理与康复，2009，8（11）：970-972.
［3］中條武志，梁红霞（译）.QC小组活动与人才培养［J］.中国质量，2008，11：52-56.
病历整改措施篇11
1 电子护理病历的临床应用
1.1体温单 体温单是护理表格的主要组成部分，除记录体温、脉搏、呼吸外，还包括患者其他相关情况：记录患者出入院、手术、转科、死亡时间，以及出入量、血压、身高、体重等。通过体温单能了解患者的概况，了解疾病的好转与恶化，帮助医生做出正确的诊断和治疗，也是制订护理计划、落实护理措施的依据之一。因此，体温单所记录的内容十分重要，要求记录必须及时、准确、真实、完整、清洁。量体温传统的做法是护士先将量好的体温记录在纸上，然后再在体温单上画出体温曲线。存在很多问题，如：格式不统一、项目记录不全、用笔颜色不正确、不按规范书写、字迹潦草等[1]。重复劳动，费时又费力。PDA（个人数字助理）的应用，将护士工作站直接延伸到病房，护士携带PDA到患者床旁，对患者的各项生命体征数据进行采集，信息可直接保存到医生工作站和护士工作站中，系统即时自动绘成彩色曲线，生成体温单，整洁美观，有效地解决了原来手工体温单上容易出现的录入时间与实际测量时间差距较大的问题[2]。而且，所录入的信息在医生工作站和护士工作站均可查询和打印，便利地为医疗提供了实时而准确的信息[3]。
1.2护理病历电子摸板的功能和应用
1.2.1入院评估单 入院评估单是记录新入院患者一般资料p身体评估p生活状况及心理社会评估内容。而患者的基本信息，传统方法都是通过询问，将信息填入表格中。现在通过电子模板可自动提取患者一般信息，例如：患者姓名p床号p病案号p家庭住址p诊断p生命体征等。
1.2.2护理记录 危重患者护理记录p一般患者护理记录。
危重患者护理记录，是指护士根据医嘱和病情对患者从入院到出院期间的整个护理过程的客观记录。其主要内容是对患者的全面评估、病情客观观察情况、护理措施和效果。书写护理记录时容易出现一些问题：书写不规范（包括字迹不清、涂改、错别字、页码填写错误或漏填等），病情记录不及时，病情描述不准确，重点不突出，未能正确使用医学术语等[4]。电子病历通过事先建立的各种疾病的模板，关键病史特点的提醒功能杜绝了对疾病重要特点的遗漏，常见的症状及体征采用选择式记录（如咳嗽p咳痰p咯血p气短p喘等若干选项供选择），部分特殊情况则自行输入，如此等等措施，使得护理记录简明扼要，重点突出，全面记录了护理工作的内容，弥补了整体护理的书写繁琐、护理记录不能与病历一同归档的缺陷。
1.3电子护理病历在临床应用中的优势
1.3.1缩短了护理病历书写时间，提高了工作效率 护理病历软件的设计，可使护士从繁琐的事务性工作中解脱出来。整个护理管理软件的应用，使护理病历书写变为只需按键盘上相应的键或进行选项即可自动生成表格式的护理病历。由于护理计划库可提供大量的可选择的护理诊断、措施，缩短了制定护理计划和调整护理措施的时间。
1.3.2实现资源共享，减少了护理纠纷 电子护理病历可以和医生的电子病历共享数据资源，体温单中的数据与护理记录同步，护理电子病历可以直接查看医生的病历、化验单数据等，并可直接引用医生记录、医嘱到护理记录中，减少了医护记录不相符这一严重而多见的病历质量问题，减少了因此带来的医患纠纷。
1.3.3规范了护理行为，提高了护理质量 传统手工书写护理病历随意性强，通过计算机的统一管理，电子护理记录格式更易实现模式化、规范化[5]。在书写过程中出现错字、漏字、漏记、格式错误时，可及时在计算机上修改或删除再保存，形成的护理病历格式规范、整齐、美观[6]。
1.3.4存贮量大p传输速度快p使用方便p有利于科研工作的开展便于护理临床资料的充分利用 电子护理病历改变了用普通纸张记录贮存病案资料的保留占用空间大、查询困难、不利于信息交流的困境，当医务人员需要了解患者资料时，只需输入患者姓名或住院号或ID号即可获得该患者全部资料，大大减少了人工收集和录入数据的工作量，极大地提高了临床水平，达到了分散输入、信息共享、省时省力、减负增效的效果[7]。
1.4电子护理病历在临床应用存在的问题
1.4.1病历细节部分注意不够 进行护理文书录入时精神不集中，护理病历中错别字和同音字较多，上、下、左、右等关键词输错，部位大小前后不一致等。
1.4.2复制、粘贴现象较多 由于电子病历可复制、修改，伪造数据在显示屏上不留痕迹，而计算机编程也未能有效制止上述操作，使一些护士为提高书写效率或贪图省事，记流水账或重复医生的病程记录，随意复制、粘贴与患者实际病情不符的记录，使护理记录内容的真实性和可靠性受到影响。
1.4.3护士签名的有效性问题 电子护理病历中的签名，打印出来后仍需护士本人手工签名，若有修改后重新打印，不在班的护士无法及时签字，给日常护理工作带来一定麻烦，特别是护士夜班、节假日或休假时更加难以完成。
1.4.4护理病历保存在计算机中，若计算机遭遇病毒的侵袭时轻者文件无法打开严重时丢失等。
2 讨论
护理电子病历是护理工作信息化发展一个必然的趋势。今后我们将加强对护理人员的培训，使电子护理病历质量和功能得到进一步提高和完善，缩短护士在书写方面的时间，把时间还给患者，能更好的为患者服务，提高患者的满意度。
参考文献：
病历整改措施篇12
近几年，随着医学知识和法制观念的不断普及与提高，人们自我保护意识也随之增强，医疗纠纷的数量和发生率均有不同程度的上升，医疗纠纷赔付金额也大幅上升[1]。国务院于2002年9月颁布的《医疗事故处理条例》，将护理记录确定为护患双方举证的依据，病人有权复印或复制包括护理记录在内的客观资料。因此，护理记录是处理医疗纠纷的重要法律文件，虽然《病历书写基本规范（试行）》进一步规范了护理行为，完善了护理记录，但临床上有诸多原因，使护理记录中存在许多缺陷，牵涉到医疗纠纷中的法律责任问题，因此，探讨分析护理记录中的缺陷和制定防范医疗纠纷的对策,是广大护理管理者面临的重要课题。
1资料与方法
随机抽查2007年1～12月我院各科出院患者病历968份，其中死亡病历51份。按照《医疗事故处理条例》和《护理文书书写规范及管理规定》对病历中的护理记录进行质量评价。
2护理记录中的缺陷
2.1护理记录不连贯、有因无果，缺乏重点
护理记录存在多人连续观察、连贯记录的特点，在整体护理方式中护理记录采用PIO记录方式，PIO即问题(Problem)、措施(Intervention)、结果(Outcome)。“P”是指存在的护理问题；“I”是指与P相对应的已实施的护理措施，即做了什么，记录什么；“O”是指实施护理措施后的结果，可出现两种情况：一种结果是当班问题已解决；另一种结果是当班问题部分解决或未解决，由下一班负责护士继续观察并记录。一般护理记录也遵循这个原则，但由于当班护士的业务水平、观察能力和责任心的差别，导致记录有存在问题和处理措施，但没有实施护理措施后的结果，不能反映病人病情变化、治疗效果等重点内容。例如：小夜班护士给病人服用番泻叶后记录未解大便，但大夜班也没记录病人排便情况及进一步处理情况；白班护士给病人拔除尿管后记录未排小便，夜班护士没有记录病人排尿情况。
2.2护理记录存在矛盾
2.2.1护理记录自身前后存在矛盾例如：病人请假外出，但在外出时段内却有体温的记录；体温单绘制有降温前后体温，但没有使用降温措施护理记录；护理记录病人留置了尿管，但却有自解小便几次的记录；护士执行医嘱时间在医生医嘱开具时间之前，等等。这些矛盾的发生，往往会导致医疗纠纷或使医方在发生医疗纠纷时举证困难。
2.2.2护理记录与医疗记录存在矛盾如对病人意识的判断：在同一时间护士记录病人呼之不应,意识模糊,而在医生的记录中则是意识清楚；医护记录病人死亡时间矛盾；医护记录手术方式矛盾等。造成这些矛盾的原因多为对病情判断的不一致、医护间缺乏沟通,导致护士与医生的记录出现矛盾,从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。
2.3护理记录不及时、字不符实
在病人发生病情变化时或者抢救后未及时记录,待病情进一步恶化或死亡后再进行回忆性记录,此时的记录会有很大的出入，导致记录不准确,出现一些不精确的描述，例如：尿液减少、血压偏低、出血较多、调节升压药滴数等不准确的描述,没有具体的尿量、血压数值、出血量、每分钟的滴数及药物名称、剂量和单位等的准确写法。
2.4护理记录字迹不清，存在粘、贴、涂改现象
有的护理人员为了保持页面的整洁使用刀片刮去原有字迹或重新整页抄写，尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》中第六条规定：不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3防范对策
3.1法律法规
《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中规定“医疗行为举证责任倒置原则”。医院要充分认识到早期干预的客观性和可行性[2]，因此我院切实提高管理者的法律、法规知识，增强护理人员对护理记录的重视程度和对有可能出现医疗纠纷的事件的敏感性，注重护士群体的法律知识培训，提高自我保护意识，让护理记录承担举证倒置的责任，提供有利的证据证明自己的护理行为无过错。
3.2护理规范
按规范书写护理记录单。一份内容完整、重点突出的护理记录，不仅可以作为护理质量的评价内容，同时也是病人接受护理服务的证明[3]。我院使用了一般护理记录单和危重患者护理记录单。一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录；危重患者护理记录是对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。护理记录单中对病人就诊时间及病情摘要和医生到诊时间、采取措施的时间、病情变化时间及何种处置要认真记录。在因抢救急危患者，未能及时记录时，应当在抢救结束后6 h内据实补记，并加以注明。
3.3加强医护交流，避免记录不符
医疗护理记录的不符主要是因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录相冲突。
3.4加强护理文书质量管理
护士长要每天检查急重危病人的护理记录和出科病历的质量，及时发现问题并修改，将不安全因素消灭在萌芽中。对存在的共性问题在业务学习会上讨论、规范，并指导正确书写，对不合格的病历要与经济效益挂钩，建立管控护理文件书写质量的长效机制。
3.5妥善保管护理记录，严禁涂改
所有的医疗文书都是可能发生的医疗纠纷裁决中的证据，所以不管是医嘱记录单或是医嘱本，还是交班报告都应长期保存。《病历书写基本规范(试行)》规定：书写过程中出现错字时，应当用双线划在需修改的地方，修改后能辨认原字迹，并签署姓名和日期。
医院要获得更大的生存空间，医护人员必须更新观念，认真学习并贯彻相关的卫生法律、法规才能推进医院更好、更快地发展[4,5]。
[参考文献]
[1]庞国明.规避法律风险医院责无旁贷[J].当代医学,2006(6):14.
[2]王林.贯彻《医疗事故处理条例》有效防范和化解医疗纠纷[J].中国医院管理,2007(12):63.
[3]王庆珍.浅谈新形势下医疗工作对护理记录的要求[J].护士进修杂志200318(11):986.
病历整改措施篇13
护理文书是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录。是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。⑴ 随着社会的不断进步，人们法律意识的增强，医院功能由单一向多元拓展，对护理文书提出了更多、更高的要求。全国人民代表大会常务委员会通过的《侵权责任法》实施后，一旦发生医疗纠纷和事故，患者有权要求复印相关护理记录资料。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。但由于主客观等多种因素的影响，目前护理文书在护理查体的客观性，书写内容的完整性，书写时间的准确性，病情观察的动态性，护护、医护书写的一致性，专业术语的规范性等方面存在不同的差距和缺陷。我院护理部为此作了细致的工作部署，根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》和卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》文件精神，结合我院护理文书存在的书写缺陷，本着科学性、规范性、实用性、可操作性的原则，在制定了一套适用于现阶段的简化式护理表格的基础上，经过不断地摸索，于2011年11月制定并推出了一系列的改进措施，使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。
1 资料收集：
2 改进措施：
2.1 预防护理差错事故及纠纷，规范护理管理，继续加大培训力度
2.1.1加大法律法规知识培训。进一步在全院范围内开展《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员更进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。
2.1.2加大护理文书书写的培训力度 护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。
2.1.3加大低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士的培训力度
（1）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，由护理部干事和终末病历质控的护理部干事共同协作，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。
（2）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。
2.1.4加大护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。
（1）“三查八对”要慎独：“三查八对”是针对护理工作中的每一细节，并贯彻于护理全过程的。如在输液配药环节中，我院实行了谁配谁在药瓶标签上签全名的举措，从源头上减少了差错事故发生的机率；在执行医嘱时，严格核查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和效期。
（2）巡视病房要慎独：在工作中中午、夜班值班人员相对较少，只有加强巡视，才能及时发现患者病情变化的先兆，在最短的时间里积极处理，为挽救患者生命赢得宝贵时间。值班时，总会有忙不过来的时候，护理人员就可以利用到病房测量生命体征、更换液体、发药等机会，重点观察危重、手术后以及老年患者病情。⑵ 并及时将病情变化作好记录。
2.2 加强护理文书书写的质控环节管理。
2.2.1 护理部不断完善护理表格式护理文件书写管理，并按护理部制定的护理表格式护理文件书写管理考核标准每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。
2.2.2 科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。
2.2.3 科室成立护理质量检查小组（根据科室人员分3-5组），由科室护理骨干任组长，每组1-2名组员，每周对护理质量重点检查1-2次，并有记录，对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。
2.2.4 为进一步提高护理人员的团队协作和慎独精神，及时完善护理文件书写，加强环节质量的检查和控制工作，护理部根据运行病历及终末病历中易出现的书写缺陷，讨论并制定出《运行病历、物资质控本》（见图1），并于2011年11月-2012年3月在外一科、妇产科试运行，不仅大大减少了护理文件的书写缺陷，而且使科内抢救设备、药品等补充更及时，运行效果非常良好。故于2012年4月面向全院推广。
2.2.5 护理部组织各科护士长在护士长例会上对如何提高运行病历书写质量开展讨论，通过讨论，于2012年3月共同制定出提高办公护士工作效率的方法：医生下医嘱后，在该病历的右上角夹一长条小标签，便于办公护士能一目了然地查看出该病历是否下达新医嘱，减少了办公护士一个一个去翻看病历的时间和流程，不但提高了工作效率，也减少了医嘱执行不及时现象的发生。
2.3 建立系统的病历质控管理组织
2.3.1 我院终末病历质控施行办公护士―护士长―护理部质控人员三级质控，护理部特设定一名护理部干事从事终末病历质控工作，对全院终末病历进行系统质控，护理部每月将护理文件书写终末质量控制评查结果和针对各科存在的书写问题提出改进措施，在护士长会议上通报并以书面的形式反馈到各科室，要求及时落实整改。
2.3.2 护理部在护士长会议上针对各科提出的护理文件书写方面存在或潜在的护理文件书写问题，认真予与分析、总结、提出整改措施，并作出书面答复。确保护理文件书写质量持续改进和提高，使护理文件书写标准化和规范化。
2.3.3 护理部质控人员将各科每月工作量，如：出院病历数、合格份数、合格率、终末病历书写实得分、危重病人数、一级护理人数、输血病历数等进行汇总。从各科病历的“质”和“量”上进行全面、客观地掌握；以便有针对性地作出指导。
2.3.4 护理文书书写质量与绩效挂钩
我院以文件的形式制定了《医疗、护理质量考核奖惩办法》，制定了终末病历、环节质量的奖惩标准，从实施者（护士）到管理者（护士长），做得好的每月均予以奖励，存在缺陷者，根据“标准”予以处罚。
3 讨论：
护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过我院护士的共同努力，从2011年11月实施病历质控新举措以来，护理文书书写质量得到了显著的提高。
