一 、 实行 ” 两票制 “ 的意义

（ 一） 实行“ 两票制” 是医药卫生体制改革的必然选择

由于历史原因 ， 实行 “ 两票制 ” 政策之前药品流通环节的主 要问题是多级模式导致的 “ 多票制 ”， 这种模式造成药品流 通环节多 ， 且很容易导致各种问题的出现 ， 特别是挂靠经营 、 过 票洗钱以及空买空卖等方面 。 这些问题的出现 ， 不仅造成药品价 格呈虚高状态 ，同时还极大的增长医药购销环节中腐败行为的 出现 ， 进而给医疗卫生体制的改革带来一定的阻碍 。 为了解决这些积弊已久的问题 ， 我国国务院在2016年颁发 了 《 深化医药卫生改革2016年重点工作任务 》。在该任务中 ， 明 确指出对公立医院综合改革试点实施 “ 两票制 ”。试点在获得成 功后 ，2018年则开始加大其全国的推广力度 。

（ 二） 推行药 品“ 两票制” 改革的现实必要性

归纳起来 ， 我国所推行的 “ 两票制 ” 具有一定的现实性 ， 也是 其重要意义在于以几点 ： 一是明显减少药品流通的各个环节 ， 使 得药品流通更加具有规范性 ， 进而有效保障流通效率 ； 二是便于 进行药品监管的加强工作 ， 简单来说 ， 不仅在一定程度上保障药 品质量 ， 而且极大的维护了人民用药的安全性 ； 三是建立有效地 药品价格可追溯机制 ， 使药品价格在流通中更加透明化 。 四是净 化了流通环境 ， 清除了各种违法行为 ， 如药品流通领域非法 挂靠 、 商业贿赂以及偷逃税款等违法行为 。五是 ， 促使医药产业 在转型升级过程中 ， 不断提高行业的集中度 ； 六是促使医疗机构 回归医疗本质 ， 靠技能发展 ， 破除以药养医体制弊端 。

二 、 对相关利益方的影响分析

药品改革的 “ 两票制 ” 意味着原有流通环境将被重构 ， 与此 链条相关的各方运营流程 、 模式及各方利益关系将被改变 。 以下 结合工作实际 ， 就 “ 两票制 ” 对各方相关单位的影响予以简单分 析 。

（ 一） 对医药生产企业的主要影响

改革前 ，国内药品生产企业主要是自营及低价招标两种模式 。 “ 两票制 ” 对自营这种高开票 （ 指医药生产企业将返点给各级 经销商的返点费包含在药品出厂价中 ） 模式影响虽然不是很大 ， 但其也因改革而存在营销法律风险不好回避 ，要重新整合销售 队伍等问题 。 改革对于低价招标模式的影响很大 ， 因为原来生产 企业采用低价外包的模式 ， 运营成本等相对较低 ， 所以价格更有 竞争优势 ，并且还能够把有关财税方面的问题以及其他不合规 问题全部推给了商来解决 。而 “ 两票制 ” 政策下企业采用高 开票模式 ， 药品的出厂价格高开了 ， 企业的税收负担就加重了 ， 而且企业还要考虑高开部分再通过其他的方式和名目返利给经 销商 ， 所以 “ 两票制 ” 对生产企业的财务处理提高了难度 ， 因此管 理人员和对财务人员的能力和水平是极大的考验 。 除此之外 ” 两 票制 ” 对生产企业的营销模式 、 与经销商的关系等方面都带来一 定的影响 。 如何应对 、 回避不利影响对生产企业将是一个具有挑 战性的现实课题 。

（ 二） 对流通企业的影响

“ 两票制” 改革的核心就是要大幅降低药品流通成本，其杀 手锏就是直接砍去了药品流通的中间环节 ， 其直接作用是使那 些通过过票 、 走票非法盈利的皮包公司在与大型 、 高效的流通 企业的竞争中被清理淘汰 。 “ 两票制 ” 改革后 ， 小型流通企业在 竞争中被迫转型或被整合 ， 对于大型药品流通企业做大做强则 创造了 “ 机遇 ”， 因为小型流通企业在竞争中被淘汰掉后 ， 生产 企业和医疗机构更愿意选择综合服务完善 、 资金充足 、 网络覆 盖的大型流通企业作为商业合作伙伴 。对药品流通企业来 说 ，?“ 两票制 ” 改革带来的压力集中在三个方面 ： 及时个就是回 款的双重压力 。一方面是现款从生产企业提货给医疗机构垫资 的问题 ， 而一般医疗机构对流通企业的垫付资金都是在两到四 个月以后 ， 有的甚至到半年以后才回款 ， 另一方面是实行 “ 两票 制 ” 以后生产企业 “ 高开 ” 给流通企业的返款不能及时到位 ， 这 两方面共同导致流通企业资金压力过大 。第二个是加强网络覆 盖的压力 。只有充分利用信息系统实现办公自动化 、 管理效益 化以实现供应链的管理增值 ，实现产品流通过程中的数据可 查 、 精准分析 、 管理可控 ， 为完善决策提供数据支持 。第三个挑 战就是进一步优化配送服务能力 、 提升企业形象 ， 其中包括多 个方面 ， 如仓储场地的租赁 、 人员配备培训 、 以及各项设备更新 补充等 ， 对于一些较为偏远的地区 ， 更需要加强对该地区的投 入 ， 只有这样才能够进一步提高基层医疗机构药品流通的配送 效率 。

（ 三） 对公立医疗机构的影响

“ 两票制” 改革对终端医疗机构的经济影响表面上似乎不是 很大 ， 但是改革对流通市场的净化作用间接作用于医疗机构 ， 不 但药品质量得到保障 ，而且提升了疗效好且价格低廉药品的费 用占比 ， 极大的提升了医院的品牌形象 。从更深层次来讲 “ 两票 制 ” 对医疗机构影响就是政府期望与药品 “ 零加成 ” 政策配合在 一起 ， 把医疗机构从药品销售上获利转变为靠技能发展 ， 回归医 疗本质 ， 再加上三一联动 、 控制药占比 、 耗占比 、 实行分级诊疗等 措施推动医院转型 。另一方面从试点医院实行 “ 两票制 ” 一年多 来实践看 ， 医疗机构体会最深的是 ： 在目前还没有对药品流通实 行全流程电子系统监管的情况下 ，“ 两票制 ”改革要求医院在药 品的收 、 验 、 存等环节 ， 既要查验流通企业资质 ， 还要核对药品流 通企业 、 生产企业所提供发票的各种信息是否符合要求 ， 这些增 加了医疗机构药房及财务人员的工作量 。目前为了减轻医疗机 构人员的工作负担和实现两票制的监管力度 ，各个省市也在积 极的试点 “ 两票制 ” 的电子验票系统 。

（ 四） 对政府有关部门的影响

“ 两票制” 改革对政府机关的一些部门也产生了不同程度的 影响 ， 涉及到的部门主要是药监 、 税务 、 工商 、 物价 、 卫生等 。对药 品监督管理部门来说 ， 改革工作的进行 ， 使得药品流通精简到三 个环节 ， 以此更利于在药品流通源头上对质量进行控制 ， 在终端 上按照相关标准和要求合理用药 ，确保管理部门对药品各个流 程有效掌控 。对卫生行政部门来说 ，“ 两票制 ” 的出现 ， 会使得药 品之间的利润更为清晰 ，这样能够在较大程度上保障卫生行政 部门在医改政策实施的效果 ， 进而促使医改工作的深入开展 。 实 行 ” 两票制 “ 以后 ， 由于生产企业发票高开 ， 流通企业会应运而生 各式各样的公司 ， 并且利用这些公司提供的虚假会议 、 广告等发 票 ， 从生产企业洗钱充抵发票的高开部分 ， 所以对税务 、 物价 、 工 商等部门来说 ，需要睁大眼睛 ，要充分发挥信息化大数据的作 用 ， 完善建立税收倒查机制 、 药品价格追溯等机制 ， 促进 “ 两票 制 ” 改革的顺利实现 。

（ 五） 对广大患者的主要影响

从长远来讲 “ 两票制 ” 最终受益者是广大患者 。在实际中 ， “ 两票制” 的出现和应用， 不仅有效地减少药品流通环节， 减少恶 意竞争的出现 ， 同时还在保障质量上起到重要的作用 ， 进而使得 人们在用药权益和用药上获得更大的保障 。 所以 “ 两票制 ” 后患者再也不用担心类似2016年发生在山 东的震惊全国的假疫苗事件重演 。 药品 “ 两票制 ” 作为医改政策的重要抓手 ， 将有效缓解药价 虚高问题 ， 势必带来药品价格的大幅下调 。据了解 ， 目前有的省 市已经在 “ 两票制 ” 改革经验的基础上 ， 进一步探索实行 “ 一票 制 ” 改革试点 。随着改革的进一步深化 ， 老百姓在就医过程中将 一步步获得更多的实惠 。

三 、 结束语

综上所述 ， 从 “ 两票制 ” 改革的政策设计和实施效果看 ，“ 两 票制 ” 在公立医疗机构药品采购中的推行 ， 既是深化医药卫生体 制改革的重要内容 ， 也是规范药品流通秩序 、 缓解药价虚高的关 键措施 。 在促进医药市场监督管理 、 保障患者用药安全方面都发 挥了积极作用 。 然而也不难看出 ，“ 两票制 ” 改革作为医药卫生体 制改革的一部分 ， 在现阶段依然面临着很多的问题 。 我们都应该 清醒地认识到 ， 医药卫生体制改革是一个系统性工程 ， 也是一个 长期而艰巨的改革任务 。 我们应该以 “ 两票制 ” 改革为突破口 ， 用 系统论思维 ， 继续深化 “ 两票制 ” 改革 ， 强化制度设计 ， 完善规则 程序 ， 加强信息共享 ， 为推动医药卫生体制改革探索经验 ， 提供动力 。 切实提高国家医药卫生整体能力水平 ， 让全国人民尽 快享受高水平的医疗 ， 提升人民群众在新时代条件下的获得感 、 幸福感。