篇1
专家咨询法，又称德尔菲法（Delphi Method），是一种主观预测方法。它以书面形式分别征求专家意见，通过中间人把专家们各自提出的意见集中起来加以归纳，经过反复征询、修改，最后汇总成专家基本一致的看法，作为预测的结果[1]。在此过程中，专家们彼此无往来讨论，可以独立、充分的发表自己的意见。专家咨询法能避免专家会议法存在的盲目服从多数或屈从于权威的缺陷，因此具有广泛的代表性，预测结果较为可靠。本研究将专家咨询法应用于胃癌气虚证量化诊断入选项的筛选工作中，从实际角度出发，依托中医专家的临床经验和知识结构，探讨中医证候的量化诊断， 以期为后续的胃癌气虚证量化诊断量表的制定提供科学依据。
1 对象与方法
1.1 调查对象 根据本课题的研究目的，按德尔菲法要求成立专家咨询小组。专家组人员应选自长期从事与胃癌诊疗相关的临床工作或实验研究，且具有一定职称者。为保证研究结果的普适性，本研究邀请了位于合肥、南京、滁州、扬州、淮南五市工作于三级甲等医院的30 名多年从事中医、中西医结合内科、具有高级职称、经验丰富且有一定知名度的临床医师。其中涵盖肿瘤科、消化科、中医科等多科室， 使参加问卷调查的专家能够从不同视角，提供比较全面的意见。参与本研究的咨询专家的基本情况见表 1，咨询时间从 2015 年6月至2015年10月。
1.2 调查方法 专家咨询表的条目的制定是依据古籍经典、文献研究、参考相关共识及病历回顾性调查，由院内专家商议得出。将《胃癌气虚证入选指标专家咨询表》以面呈或信函的方式送于专家，在一定时间内，由专家根据其临床经验、参考文献或直觉判断哪些项目可以入选胃癌气虚证证候群， 哪些应予以剔除，简要说明剔除原因，并对条目进行补充。定期收回， 汇总信息进行统计处理。
1.3 统计学方法 利用Excel建立数据库，采用频数计算进行统计分析。
2 结果
2.1 各地专家组成情况 见表1。
2.2 专家意见的积极程度 专家咨询表的回收率反映专家的积极系数， 代表专家对该项目的关注程度。本轮专家调查共发出《胃癌气虚证入选指标专家咨询表》30份， 收回30份， 表格回收率100%。
2.3 专家意见集中程度 汇总专家关于各个症状、体征的意见统计结果见表2。其中百分比反映专家同意该项目进入胃癌气虚证流行病学调查的意见集中程度。结果表明， 专家认为胃癌气虚诊断项目调查表主要应该包括： 神疲、乏力、头晕、语声低微、气短、懒言、嗜卧、口淡、不渴、纳少、饥时饱胀、食后饱胀、得食痛缓、呃逆、嗳气、反胃、胃脘隐痛、按之觉舒、肠鸣、大便稀溏、畏寒、自汗、面色白、萎黄、消瘦、易感冒、舌质淡、苔白、舌胖大或兼见齿痕、脉数无力、脉弦无力、脉弱、脉虚。而其余的项目则可能与胃癌气虚证的诊断无关。
3 讨论
专家咨询法是系统分析方法在意见和价值判断方面的一种有益的延伸，可以对被评价对象作出定性与定量相结合的评价与预测[2]。它有如下特点：①独立性：可以相对规避专家会议法的不足，各专家之间无讨论无交流，不会对各自意见产生影响，充分发挥参与专家的知识广度和个人经验；②可反馈性：经调查、咨询收集到的意见和信息经统计处理后继续反馈给每一位参与专家，为专家间的学术交流和思想碰撞提供途径；③可量化性：汇总信息后得到的统计结果量化、直观，为更合理地制定研究计划和拟定相关标准提供科学依据。专家咨询法实施的关键在于咨询表的设计，咨询条目尽可能客观、准确、共识度高，应以相关文献资料为基础，组织小范围专家讨论，汇总权威意见。实施过程中及时修改更正，同时应注意条目设计的层次性，避免产生歧义。
德尔菲法最早在社会科学领域中广泛应用， 近年来在医学研究中也得到逐步开展。姚魁武等[3]从临床专家的知识结构来探讨血瘀证的量化诊断， 为血瘀证量化诊断量表综合评价和制定研究提供参考。范冠杰等[4]通过两轮德尔菲法问卷调查，评价国内内分泌专业中西医各专家对糖尿病周围神经病变中西医结合诊治方案意见的统一性，为制订中西医结合临床路径方案提供依据和意见。岑玉文等[5]通过专家咨询问卷调查确定了 32 条包含望闻问切诊的症状和体征作为常见的艾滋病阳虚证四诊信息，并分别计算各个四诊信息的权重。Sitting等[6]、Schnyer RN[7]等也应用德尔菲方法对中医诊断与治疗进行了相关研究。
从定性描述到定量分析是科学发展的基本规律， 肿瘤的中医证候学研究也是如此， 中医师通过传统四诊手段获得疾病相关信息，不可避免地带有个人经验的主观模糊性，使得其中成功的诊疗模式难以系统化、标准化地推广。基本证候的量化诊断是解决上述问题的有效途径之一，本研究应用德尔菲法为胃癌气虚证量化诊断量表的制定提供依据，丰富了中医证候学研究的方法学经验。
本研究由于受到地域及人员条件的限制，仍可做如下改进：①对入选的证候要素可进行多分类Logistic回归分析、共线性诊断及主成分分析，使用主成分改进的多分类Logistic回归分析方法确立各证候要素对证候的贡献度，根据OR值区分胃癌气虚证的主症、次症；②可综合分析全体专家的可靠性、专家意见集中程度和协调程度，筛选主要四诊信息，并计算各个独立四诊信息的权重；③可进行两轮德尔菲法专家咨询调查，第一轮专家咨询表的条目主要根据前期文献研究、病历回顾性调查及院内专家商议得出。第二轮的条目则根据第一轮的统计结果对意见不一致的条目进一步咨询，并细化咨询条目而定。本研究所得结果虽与实际相符，但在精准度上仍有欠缺。综上，专家咨询法在中医证候学量化诊断条目制定的研究上具有较强的优势，可以发挥中医经验医学的特点，获得相对客观、符合临床实际需要的信息，值得推广与应用。
参考文献
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[2]Hodkinson PW，Wallis LA.Emergency medicine in the developing world： A Delphi study[J].Acad Emerg Med，2010，17（7）：765-774.
[3]姚魁武，王阶，衷敬柏，等.血瘀证量化诊断入选项专家咨询研究[J].辽宁中医杂志，2006，33（1）：2.
[4]范冠杰，罗广波，魏华，等.糖尿病周围神经病变中西医结合诊治方案的专家咨询研究[J].辽宁中医药大学学报，2011，13 （7） ：7.
[5]岑玉文，蔡南乔，贾卫东，等.艾滋病患者阳虚证常见四诊信息的专家咨询研究[J].环球中医药，2013，11（6） ：822.
篇2
1.1第一轮专家咨询
1.1.1第一轮专家咨询表条目构成首先，通过前期文献研究结合《中医大辞典》《中医症状鉴别诊断书》《中医药学名词》《中医基础理论》等权威参考书对中医名词术语、证候要素、证候类型进行规范化，包括名词的界定、中医证候的分级量化。本次第一轮专家咨询表内容包括老年性痴呆四诊信息、证候要素、证候类型。结合前期文献整理并结合专家多次讨论共收集中医四诊信息267项、证候要素11项、证候类型9项。证候要素确定为精亏、阴虚、阳虚、气虚、血虚、痰、瘀、气滞、内风、内火、内毒。证候类型确定为肾虚髓减、肝肾阴虚、脾肾阳虚、心肝火旺、心脾两虚、气滞血瘀、肝郁气滞、痰浊阻滞、毒损脑络。
1.1.2第一轮专家咨询表设计第一轮专家咨询表中四诊信息采用望、闻、问、切顺序排列;证候要素、证候类型按照前期文献整理与挖掘并且结合临床经验总结所得。本次专家咨询目的是对所获得的四诊信息、证候要素、证候类型是否有意义做一个判断，根据每位专家的经验对每一项证候要素进行打分，填写类型为自填类型，填写方式为打“√”。
1.1.3第一轮专家遴选选择从事中医脑病专业的临床医生，职称要求副主任医师及以上。地区选择天津、上海、辽宁、河南四个地区的9家三甲医院19位资深专家，体现一定的地域代表性。
1.1.4第一轮专家咨询统计结果第一轮专家咨询共19名专家参与，其中主任医师11名，副主任医师8名，工作年限为(17.24±6.53)年。将回收的调查问卷中资料信息进行整理与数据录入，应用SPSS16.0进行描述性统计，用频数、百分率表示。然后将频率大于20%以上的信息保留，对于低于20%的专家咨询表信息，课题组邀请资深中医专家结合临床实际情况展开讨论以决定是否剔除、合并、调整。最终我们得到望神志8条、望神态17条、望面色10条、望唇色5条、望五官11条、望形态12条、望皮肤7条、望毛发3条、望齿4项、望排出物8条、听声音18条、嗅气味4条、问记忆4条、问认知7条、问起居4条、问寒热7条、问汗5条、问疼痛10条、问头面四肢21条、问胸腹腰12条、问饮食5条、问二便13条、问生长生育5条、问睡眠4条、按诊5条、舌脉69条，共278条。
1.2第二轮专家咨询
1.2.1第二轮专家遴选第二轮专家遴选从事中医脑病专业的资深专家，工作年限均在20年以上，职称要求副主任医师及以上。地区选择天津、上海、辽宁、河南四个地区的7家三甲医院11位专家，11位专家选取了第一轮遴选的7位专家、另外邀请天津市环湖医院、天津市中医研究院各2位专家，确保本次流行病学调查研究的严谨性与权威性。
1.2.2第二轮专家咨询表条目评分原则第二轮专家咨询调查中，专家需要对老年性痴呆的四诊信息做出等级评价。课题组参照世界卫生组织生存质量量表中文版总的尺度［1］，将四诊信息对于中风病证要素诊断意义的重要性分为很重要、重要、一般、不重要、很不重要5个等级，相应分值为5、4、3、2、1。证候要素、证候类型则要求专家根据自己的临床经验做出判断，选择相应的证候要素和证候类型，并且根据其重要性注明主次顺序。
1.2.3第二轮专家咨询分析结果本次统计分析主要对专家咨询表所包含的信息进行指标重要性、灵敏度和特异度的检测;专家对条目协调度的检测，分别采用权重系数法、变异系数法。
1.2.3.1权重系数的应用—双百分法:权重系数是评价指标重要性的一种指数值，它能够使综合评价更为客观，更好地体现各个指标的重要性。本次研究采用吴崇胜［2］提出的权重系数—双百分法。权重系数的大小体现指标的重要性及敏感性程度，越大代表越明显，对指标的灵敏度和特异度也都得到了很好的体现。分析结果显示278项信息条目中权重系数较好的有27条，权重系数较小的有75条。见表1。
1.2.3.2变异系数的分析:变异系数对专家评分意见有一个直观的指标，反应指标重要性的波动程度。系数越小说明专家对条目信息的协调度越高。结果显示变异系数最小的有17条，变异系数较大的有65条。见表2。
2老年性痴呆中医证候调查问卷的初步建立
根据本轮专家调查问卷中对于条目重要性的判断，保留评分均值大于3.0的条目，确定为老年性痴呆调查问卷的的条目池，剩余信息条目经过课题组多次讨论和专家论证，对剩余各项条目进行删除、合并整理，最终制定了老年性痴呆中医证候信息采集表，该调查问卷中包含了老年性痴呆9个中医证候类型，11个证候要素，涵盖了各时点的症状194项，舌脉69项。总计四诊信息263项。此时老年性痴呆中医证候调查问卷初步建立。
3预调查
3.1小样本流行病学调查预调查地点为天津中医药大学第二附属医院门诊和天津市第一养老院，调查人员为临床医师，受试者年龄在60～85岁，预调查人数为30例。对符合老年性痴呆诊断标准的患者使用初步建立的流调表进行调查。结果显示调查人员和被调查者对调查问卷的绝大部分四诊信息条目有较好的理解，填写时间在30min左右。
3.2预调查过程出现问题及解决方法解决预调查过程中出现的几个问题。(1)调查者进行调查问卷的填写过程中出现难以理解的中医术语。需要对此类中医术语进行详细解释，为后面调查者规范化培训做好基础。(2)在调查问卷中出现对患者来讲比较“避讳”的中医症状，比如减退、阳痿、遗精等，出现调查者或患者对此类症状不问或者不答。我们此次流行病学调查主要为“肾藏精”基础理论研究，此类症状为重要信息，所以在填写流调表过程中一定与患者沟通好，尽量做到信息全面完整。(3)老年性痴呆患者就诊率低，门诊病人较少，为下一步进行大样本流行病学调查无形中增加难度，为此我们制作了相关的宣传资料和海报，在养老院和目标社区进行健康讲座，提高人群的自身健康意识。(4)问卷的填写过程中出现患者的一些信息填写不全，如患者的签字问题，因此要确保问卷的完整度。
3.3预试验结果本课题从2011年1月—2011年3月在天津中医药大学第二附属医院和天津市第一养老院进行预调查，共筛查108例疑似老年性痴呆患者，符合纳入标准的受试者30例。通过填写筛查表排除受试者主要为记忆力、计算能力减退但MMSE分值不符合标准者，血管性痴呆患者、少数混合型痴呆患者。将30例合格病例资料进行整理和数据录入，对数据中的缺失值进行回访或进行恰当的数据处理。
3.3.1调查问卷的信度和效度检验信度和效度检验，是国内外公认的评价问卷或者量表测量能力的方法。信度检验有助于提高问卷的敏感性;效度检验则有助于提高问卷的特异性。为确保调查问卷具有较高的可靠性和有效性，在形成最终调查问卷过程中必须进行该项工作。
3.3.2信度检验信度是测量资料与结论的可靠程度。在相同条件下，对同一客观事件重复测量若干次，测量的结果相互符合的程度，信度系数越大，其内部一致性越高，测得的分数就越可靠［3－4］。本次研究采用重测信度法和克朗巴赫α信度法，应用统计软件SPSS16.0进行信度检验。重测信度系数采用组内相关可靠系数R值法进行评价，本研究一般认为:R＜0.4位可靠性差;0.4﹤R＜0.75为可靠性好，R≥0.75位可靠性极佳。结果本问卷的R值均在0.65以上。克朗巴赫α系数结果显示α系数值在0.7～0.85之间，其计算公式为:α=(n/n－1)×(1－(∑Si2)/ST2)。其中，n为量表中题项的总数，Si2为第i题得分的题内方差，ST2为全部题项总得分的方差。本次信度检测表明本调查问卷具有较好的信度。
3.3.3效度检验效度又称有效性，指测量指标及观测结果在多大程度上反映了事件的真实性。流行病学调查过程中通过面谈、问卷或者量表等测量手段获得的资料应该进行效度评价。效度的三种类型是内容效度、准则效度和结构效度。在调查问卷的建立过程中内容效度与结构效度的评价是较为重要的一环。本次研究应用内容效度评价和结构效度评价。
3.3.3.1内容效度:即测量内容的适当性。对本调查问卷而言，内容效度的检验是指组成调查问卷的信息是否包括了想要测量的内容，内容效度良好需要被测量的各个指标的完整性，它是一个主观指标。课题组邀请中医内科学专家、西医神经内科专家、统计学专家经过多次集体讨论，对本调查问卷所涉及的信息条目进行评估，认为问卷内容反映了老年性痴呆中医证候的的内涵和特异性，具有较好的内容效度。
3.3.3.2结构效度:结构效度检验目的是反映调查问卷设计结构的合理性。本次研究采用因子分析法检验其结构效度［5］，首先对原始变量的信息进行抽提，经过反复筛选，为了确保各因子有更加明确的专业内涵，需进行方差最大化正交旋转。通过因子分析将四诊信息降维到14个因子，此时大多数公因子比较符合专业解释，累积贡献率为70.80%。但是各因子并不能很好的说明问题，许多因子仅有2个或者3个证候要素，信息量较少，变量较分散，需要合并才有意义，最后合并成肾虚髓减、肝肾阴虚、脾肾阳虚、心肝火旺、心脾两虚、气虚血瘀、肝郁气滞、痰浊阻窍、毒损脑络11个因子。因此该问卷结构与设计的构想较为吻合，说明具有较好的结构效度。
4建立老年性痴呆调查问卷
通过前期文献整理与挖掘、两轮专家咨询、预调查，我们建立了老年性痴呆中医证候调查问卷。调查问卷的建立难免会存在不完备之处，在培训调查员合格进行大样本流行病学调查过程中，我们会对调查问卷遇到的问题及时进行完善与修改。
5讨论
篇3
[
关键词 ] 循证药学;药学信息咨询;应用模式
[中图分类号] R95[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）12（c）-0076-02
传统的临床药学工作中，比较重视药物处方分析以及血药浓度检测等方面的工作，此外，药物不良反应分析以及监测工作也是传统医药信息咨询的主要范围，医药信息咨询有着较小的工作范围，无法为患者及院内医务人员提供良好的药物咨询服务，严重影响医院全方位提高医学服务质量。循证医学概念在20世纪90年代被提出，其核心思想是要在获取和分析最佳研究证据的前提下，结合专家实际工作经验和业务技能，对患者的价值观以及利益进行分析和评估，制定科学的医疗决策方案。循证药学方式要求临床医师对相关文献进行充分系统的搜集，利用科学的评价指南对有效文献进行筛选应用，指导临床治疗实践工作。循证药学方式的核心思想就是要正确寻找证据，对证据进行有效分析利用，进而提升用药决策的科学性[1]。该研究在2010年1月—2013年12月期间，通过在药学信息咨询工作中应用循证药学模式，获得较为明显的应用效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
抽取该院收治的发热患者54例，其中男性患者34例，女性患者20例，所有患者的年龄均在11~75岁之间，所有患者的体温均为39℃及以上。
1.2治疗方法
患者初诊时疾病诊断为感冒，使用35 mg清开灵滴丸（批号：国药准字Z20053107 ）对患者进行治疗，该品35 mg/丸，给予患者10~20丸/次口服或者舌下含服该药物，坚持服用3 d；同时采用300 mL葡萄糖注射液给予静脉滴注治疗，控制滴速为50滴/min，给予患者静脉滴注时，患者可以自行调整滴注的速度，转变为85滴/min，经过20 min钟后，医务人员应咨询患者，了解其心慌状况。通过咨询，获悉患者自行将滴速调快，但仍处于患者可承受的范围。医务人员将静脉滴注速度调整为15滴/min，并对其滴注状况进行实时监测。
1.3统计方法
该次研究采用spss16.0数据软件包开展组间数据分析处理工作，通过（x±s）表示组间计量资料，通过%表示组间计数资料，分别通过t和χ2检验组间计量资料和计数资料对比。
2 结果
所有患者在30 min后完成输液并进行心电图检查，检查结果显示一切情况均属正常，患者顺利出院。通过循证药学方式治疗，54例发热患者均获得康复，患者满意度由接受循证药学方式治疗前的70.3%上升到99.8%，差异有统计学意义（χ2=12.945 1，P<0.05）。
3 循证药学在药学信息咨询中的应用
3.1药学问题的提出
医护人员以及主管医生提出相关药学问题：①中年男性患者为什么会在调快静脉滴注速度之后发生心慌反应？②患者心慌现象是否与静脉滴注速度存在直接联系？③患者心慌现象是否与使用的药品以及计量等方面存在联系？药学信息咨询工作人员应在短时间内针对护理人员以及主管医师提出的问题开展准确而详细的记录工作,并对其进行科学整理，保证循证药学工作能够顺利开展。
3.2临床资料的收集
药学信息咨询工作人员必须要有效汇总药学咨询资料，开展科学整理，力求在最大、最新的文献资料范围内搜索相关资料及证据，查询大量的参考资料、处方集和药学指南等，提高参阅文献的全面性，同时详细分析专家、医生等提供的相关建议以及诊治记录、会议记录等，兼顾文献资料及非文献资料的查询工作，对临床资料进行筛选以及整理。
该次研究中，该院药学信息咨询工作人员针对护理工作人员以及主管医生提出的问题及时记录并科学整理，在完成相关资料及证据的搜集分析工作之后，发现该院2009—2012年期间收治的患者中有3例因为应用清开灵注射液以及葡萄糖注射液给予静脉滴注治疗，发生心慌等不良反应，工作人员查询了10篇相关文献资料，同时还全面查询129篇接受清开灵注射液以及葡萄糖注射治疗且发生心慌反应的报道和资料。
3.3临床资料分析评价
负责药物咨询工作的医务人员对相关临床资料进行搜集整理之后，全面评估资料及证据的可靠程度，分析其科学性及适用状况，对不同资料证据开展分级，针对适用性较强并且相对比较可靠的资料进行着重推荐以及反馈。
该次研究中，该院药物咨询人员针对接受清开灵注射液以及葡萄糖注射治疗且发生心慌等不良反应的患者临床资料进行科学分级，根据是否存在观察对照病例、资料详实状况等方面内容对资料开展分类，并对其进行评价。针对调快静脉滴速并发生心慌反应的情况，工作人员开展全面检索，一共查找到85篇相关资料及记录，其中部分文献对静脉滴注患者的年龄状况、身体状况与静脉滴注效果之间的关系进行了分析论述，发现有46篇资料的分析与本次研究提出的问题相符合，有28篇资料能够提供充足的参考病理以及治疗方案，有20篇资料中论述的患者病情和采取的治疗手段跟该次研究相符合，有17篇资料提供了相应的专家意见[2]。
3.4循证药学临床证据信息反馈
药学信息工作人员在药学信息、证据收集、整理及评估工作中应用循证药学方式，将相关信息资料以及证据的重点内容进行科学整理，并形成书面报告，针对报告提供相应的主管医生意见以及药师意见，完成整理工作和汇总工作之后对相关药学信息进行有效反馈，主要反馈对象既包括患者，也包括护理工作人员以及临床医生[3]。针对那些具备一定代表意义的典型药学问题，应该利用专题研讨会等方式对循证药学的药学信息进行全面反馈，并对其进行探讨。
4 讨论
在开展相关医疗工作时，医务人员和药师通过传统的药物监测手段以及经验判断方式开展药物治疗，这种形式存在很大的缺陷和不足，无法有效满足现阶段日益复杂的新型药物治疗工作，不利于提供优质的药学信息咨询服务。循证药学对于医学药物资料证据给予高度的重视，对其开展系统性的搜集并进行有效整理和研究，通过对医疗工作中个别病案的查证以及分析，总结出最为行之有效的药物治疗方法和手段[4]。有相关研究表明，应用循证药学方式可以显著提高医院多类疾病的临床治疗效果[5]。该次研究通过对该院收治的54例发热患者进行循证药学方式治疗，全部患者均最终康复出院，患者的治疗满意度也由之前的70.3%提高至治疗后的99.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。循证药学方式能够有效提高临床治疗方案的科学性和合理性，为临床治疗工作提供更为详细、可靠的参考依据，进而促进临床用药工作风险的减少，保证用药安全性，提高药学服务质量[6]。由于该次研究样本容量的局限性，研究结果还不够具备说服力，在今后的研究工作中，应该不断扩大研究对象的容量，改进循证药学方式，促进该方式应用价值的不断提高。
[
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篇4
一、研究方法
采用专家咨询法，为了尽量保证咨询结果的可靠性，决定选择包含高校、科研机构、行政主管部门、医疗机构和患者的代表共30名专家，进行两轮专家咨询。
第一轮专家咨询中，发放了专家咨询表和有关背景资料。专家咨询表是在进行相关文献研究和访谈的基础上设计的，分为专家基本信息、公立医院公益性评价候选指标熟悉程度以及重要性、判断依据和其他意见四个部分。咨询表中的候选指标为6个一级指标，28个二级指标。通过专家对指标的熟悉程度和判断依据的自我评价，得出此次咨询的权威程度。专家的可靠性由专家的积极系数、权威程度和意见集中程度来衡量。积极系数由问卷应答率表示。权威程度由权威系数（Cr）表示，Cr一般由两个因素决定：专家对方案做出判断的依据，用Ca表示；专家对问题的熟悉程度，用Cs表示，Cr=（Ca+Cs）/2。熟悉程度和判断依据评分标准见表1和表2。Cr值在0—1之间，值越大，说明专家的权威程度越高。
二、结果
1、专家基本情况
在第一次专家咨询中，共发出30份专家咨询表，有26名专家回馈，应答率为86.67%。收集整理过后，将第一轮的咨询结果反馈给专家，再进行第二次专家咨询。此次共有23名专家回馈，应答率为88.46%。参与第一轮专家咨询的专家基本情况见表3。
专家对候选指标的熟悉度分为5个等级：非常熟悉、熟悉、一般、不太熟悉、不了解，对应取值在0—1之间。经过计算，本次咨询专家对候选指标的熟悉度系数均数Cs为0.78。判断系数Ca取值在0.6—1之间，越接近于1则说明理论知识和实践经验对于指标判断地影响越大。经过计算，本次的判断系数均数Ca为0.92。最后得出专家权威系数Cr为0.85，能够保证此次专家咨询的权威性。
2、第一轮专家咨询结果
候选指标的评分值分为5个等级，分别是：不重要的为1分、不太重要的为3分、一般的为5分、重要的为7分、非常重要的为9分。本次研究认为，均值大于等于7分的指标为重要的指标，应当保留；均值为5—7分的指标需要进一步咨询；均值小于5分的指标可以排除。第一轮专家咨询后，专家对候选指标的评价结果见表4。所有指标的得分均值均大于5，其中有5个指标的得分在5—7之间。
3、第二轮专家咨询结果
专家建议进一步突出医疗服务质量和医疗费用指标。故将“治疗效果”拆分为“好转率”和“死亡率”，将“导医服务”和“就诊流程”合并为“就诊流程”；将“门诊费用”、“住院费用”改为“均次门诊费用”、“均次住院费用”。第二轮专家咨询结果见表5。大部分指标的评分变化不大。医疗服务规模的评分小于5，决定予以删除。得分在5—7之间的指标减少为2个，即“医院环境”、“年科研投入”。
三、讨论
运用Delphi专家咨询法的要点在于专家的选择。本研究选取的专家来自于卫生政策、卫生经济、医院管理、卫生管理和医疗保险等研究领域，很好地代表了公立医院研究专业领域。专家的学历和职称较高，61.54%的专家从业10年以上，相关的理论知识和实践经验非常丰富，从而保证了此次专家咨询结果的有效性和可靠性。
经过两轮的专家咨询，最后筛选出6个一级指标，即医疗服务质量、医疗费用、职业道德、政策任务、社会慈善服务、教学科研，以及26个二级指标，初步形成了公立医院公益性评价指标体系。虽然在发放咨询表时已强调本研究是为了建立需方角度的评价指标，但专家在判断时难免会带入主观因素。对于有些指标的重要性评价，专家和患者的选择略有不用。在需求方面，患者的观点与管理者的观点不尽相同。患者代表认为门诊费用不重要，医院环境和医疗服务规模重要，而专家的意见正好相反。患者对政策任务指标名称有些生疏，可能会影响其判断。本研究将对患者进行现场抽样问卷调查，进一步确立适用于患者的并能够客观评价公立医院公益性的指标体系。
【参考文献】
篇5
目前一些学者研究认为，“证候要素”主要指辨证所需确定的“病位”和“病性”[2]，其中“病性”是由病因、病机归纳而得。我们沿用这一思路设计出实验研究的方案，即利用方剂数据库的资源，从历史方剂文献的角度，以某些“病位”为观察对象，去发现与其他“病位”及“病因”、“病机”间的关联关系。
1 方剂数据库简介
北京中医药大学研制的古代方剂数据库(以下简称“方剂库”)采用全文解析、主题标引的技术方案，目前已收录73种古代中医文献中所有方剂文献，覆盖了历史上绝大部分方书所记载的方剂内容，年代跨度在2 000年以上，共计92 102条记录。在对方剂文献进行全文收录的基础上，对方剂来源、主治、组成、服用法等33项内容进行了解析，且对方剂文献中记载的病名、病因、病位、病机、立法、证候、症状等内容进行了主题标引，并完成了数据高度的结构化存储，为历史文献信息的充分释放创造了条件，实现了对文献中“证候要素”的提取，成为证候要素间关系挖掘的先决条件。
这样建设起来的方剂库，实现了多角度的查询功能，加上整套查询逻辑语言的帮助，优先级干预方法的设置，树状结构“主题词表”的利用，二次查询的设计等，使方剂库在同类项目中具有明显的查询优势，可以满足复杂的逻辑查询的需求，明显提高了数据的查检率和准确率。对于查询所得的结果，除了一般的结果显示，还可以对方剂的功效、用药、病名、病因、病机、病位、症状体征等内容进行统计及关联分析，并通过主题词表的结构对统计结果进行类别归纳，从而实现了基于频次和关系的数据挖掘。
2 方剂库中证候要素的表述
朱氏等[3]对古今医家所提出的约120项“证候要素”概念进行辨析，筛选出50项具有共性特征的“证候要素”。其中，病位证候要素19项：心、神(脑)、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、胸膈、下焦(少腹)、表、半表半里、经络、肌肤、筋骨;病性证候要素31项：(外)风、寒、暑、湿、(外)燥、火(热)、痰、饮、水停、虫积、食积、脓、气滞、气闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精(髓)亏、津(液)伤、阳浮、阳亢、动(内)风。
历史方剂文献中对“证候要素”的表达有些与此不同的情况。其中“病位”囊括了上述的19项内容，但还有其他内容的记载，如“冲脉”、“任脉”、“三焦”、“膜原”、“心下”、“目”等;“病性”在历史方剂文献中是以“病因”和“病机”的形式存在。
3 病位、病因、病机关系的挖掘
3.1 实验设计
由于方剂库中的“病位”与上述认识基本一致，为了和其他研究的方法有更好的沟通和讨论的基础，该实验设计以上述19个“病位”为研究对象，探讨这些病位与其他哪些病位、病因及病机相关，及与哪些病因、病机相关。
3.2 实验步骤
①分别以19个“病位”为条件进行查询，得到符合条件的方剂记录;②分别以每个“病位”为限定条件，进行“病位”、“病因”、“病机”的关系分析;③提取与该“病位”相关的病位、病因、病机等证候要素的序列，并按降序排列;④系统自动完成对提取结果的分类归纳;⑤将实验结果列表表达。
3.3 实验结果
限于文章的篇幅，选择部分“病位”数据发布如下。见表1～表3。
表1中相关的“病机”均为类属，每类均含有具体的内容，如“风邪致病”包括“风寒致病”、“风热致病”、“风热客肺”、“风寒袭表”等具体内容。
表2中病因“六淫”限于篇幅只能归类表示，实际数据是具体细分的，如病位“肝”，六淫病因中以“风邪”为主。病因中的“内邪”指“内风”、“内寒”及“痰饮”、“瘀血”等病因而言;“五邪”指基于生克关系的虚邪、实邪、贼邪、微邪、正邪等。表1 与各病位相关的病机序列注：*各病位在方剂库中的出现频次;取降序前13位(下同) 表2 与各病位相关的病因序列
4 讨论
4.1 验证中医学对证候的学术认识
方剂库收集了足够的历史数据，年代跨度在2 000年以上，所选择的文献具有较好的分布性和代表性，因此，挖掘的数据结果若与中医学辨证理论认识相符，可以起到验证中医学有关证候的学术认识的作用。从表1可知，“胃”与“脾”的关系最为密切(同处中焦，为表里脏腑的络属关系)，“心”与“肺”的关系密切(同处上焦，有气血相依的君相关系)，“肾”与“肝”的关系密切(同处下焦，具木水相生的同源关系)等，这些大多符合中医学对证候的学术认识。
4.2 强化中医学对证候的学术认识
从表2可知，与各病位主要相关病因多为“六淫”，如“心”与六淫中的“热邪”、“寒邪”、“风邪”等病因最为密切。其中“热”伤心血，“寒”伤心阳，被大家所熟识，但“风邪”对“心”的影响只在一些名家的医案中才可以见到。如刘弼臣治疗小儿病毒性心肌炎，从肺论治，采用疏风通窍法[4]治疗，方中使用苍耳子、辛夷、薄荷、细辛等疏风、搜风的药物取得疗效。实际上，早在《内经》中即有关于“心风”的论述，《素问·风论篇》云：“心风之状，多汗恶风，焦绝，善怒吓，赤色，病甚则言不可快，诊在口，其色赤。”因此，这些数据结果对强化中医学对证候的学术认识是有提示作用的。
4.3 归纳中医学对证候的学术认识
以病位“心”挖掘的数据为例。从表1可知，与病位“心”相关的主要病位为“肺”、“脾”、“肾”、“胃”、“肝”;从表2可知，与病位“心”相关的首要病因为“六淫”，六淫中主要是“火邪”、“寒邪”、“风邪”，其次“心”与“情致伤”、“内邪”、“劳伤”、“食伤”等病因关系密切;从表3可知，与病位“心”相关的主要病机为“心伤”、“气虚”、“风邪致病”、“寒邪致病”、“血瘀”等。对上述每个关系，方剂库都提供了文献依据，再结合中医学辨证理论的认识和现代临床的验案依据，梳理下来即可完成中医学对“心”病辨证的系统认识。因此可以说，挖掘的数据结果为中医辨证学术的归纳、梳理提供了重要的线索。4.4 挖掘方法的启示
4.4.1 中医学辨证理论体系研究的新方法 本实验研究是从“病位”这个证候要素切入进行的，完全还可以“病因”、“病机”作为切入点进行系统的研究。这样的研究一旦取得成果，无论是对中医历史文献信息的释放，还是对中医辨证理论体系的研究，无疑都是具有划时代意义的工程。
4.4.2 数据完整性是影响挖掘技术运用的主要因素 由于历史原因，要实现方剂库数据的“完整性”还有相当的距离，如上述表中的“频次”，是基于当前文献直接表达的文义，就“病因”而言，任一病证不会没有“病因”，而历史方剂文献的记载状况则是有的有记载，有的没有记载，即数据缺乏完整性。因此，完成方剂库数据完整性建设是一项工作量很大的艰巨任务。就目前的技术现状而言，我们对数据完整性建设的需求，远远超出了对数据挖掘技术的期待，因为数据完整性是影响挖掘技术运用的主要因素。
参考文献
[1] 朱文锋.创立以证素为核心的辨证新体系[J].湖南中医学院学报，2004， 24(6)：38-39.
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学业咨询工作服务的群体是“学业困窘生”，包括因学习成绩不良而留级、补考、不能毕业或失去学位的学生。学业困窘生在高校具有较大规模，负面影响较大，必须加强管理教育。
（一）学业困窘生具有较大规模
以某医学院为例，学院学生约5000―6000人，2010年至2013年，学院每年留级52―73人，占总人数的0.9%―1.5%。每学期的医学主要课程约有1000―2000人次补考，占总人数约20%。其中二次补考、二次留级的学生超过50%。每年不能毕业学生（至少一门科目考试不能通过）的有11―48人，约占1%―5% ，不能获得学位（医学主要课程平均分达不到68分）的有 15―66人，占毕业年级学生总数的 2%―6% 。由此可见，留级、补考、不能毕业、失去学位等学业困窘生具有相当规模。
（二）学业困窘生的负面影响
学业困窘生是高校学生工作中的棘手群体，具有边缘化、难转化的特点，是“三困生”（生活困难、学习困难、思想困惑）的易发结局，对学生本人、学校教学、社会形象都具有较大负面影响。
学业困窘生中，不能毕业或失去学位是较严重的困境，是五年学习时光的浪费或基本否定，对学生今后的职业生涯造成较大障碍。补考生，特别是多次补考学生，心理压力较大，容易衍生心理问题，影响学生本人的身心健康。从市场角度来讲，学业困窘生乃医学院校产出的“劣质产品”，对医疗行业和人民群众来讲，“劣质产品”意味着“劣质服务”，意味着公众健康可能得不到有效维护，是不能接受的。要办学生满意、家长满意、社会满意、人民满意的大学，理应对学业困窘生给予更多的关注和帮扶。
（三）学业困窘生的管理教育须加强
我校历来较重视学业困窘生的管理和帮扶，最近出台了《留级生教育管理意见》，对留级生的教育管理指明了方向。学业困窘生需要更贴心、更专业、更系统地指导和制度支持，需要有深度咨询、深入交流、深刻反思的场所和机缘。成立专门的学业咨询工作室是必要的。
二、广东医学院学业咨询工作室的咨询理论和工作方法
广东医学院学业咨询工作室2013年3月在湛江校区第一临床医学院挂牌试立，工作室以对话咨询的方式，为学业困窘生提供学习指导（一般不涉及具体课业辅导）、转化教育及进行相关研究，主要工作包括学业咨询服务和学业咨询研究两方面。一方面为学业困窘生提供咨询平台，给予困窘生学业方法指导，帮助他们寻找并解除学业观念困惑，并向校方各职能部门沟通反映学业困窘生难题，提供及时服务。一方面要调查学业困窘生的情况，进行原因分析和对策研究，为制定学业困窘生的帮扶政策提供科学的参考依据。要完成这两项职能和任务，必须要有系统科学的咨询理论和工作方法。
（一）学业咨询工作的主要理论方法
学业咨询工作室，犹如一个学业“诊所”和“实验室”，需要高明和不断进步的“诊疗技术”才能为学业困窘生铺就“康复”之路。笔者在学业咨询工作中主要开发运用的学业咨询方法和理论包括：原因分层理论、唯物辩证法、循证疗法和哲学咨询方法。
1. 分层理论，分类施教。学生补考、留级等学业困窘原因多，可分为“器物层面”、“制度层面”和“观念层面”三方面。教学设备落后、课室不足等属“器物层面”原因;课程安排混乱，学习自由度小等属“制度层面”原因;爱玩游戏、厌学等属“观念层面”原因。各层面还可以继续细分，总之，类别不同，咨询教育各异。
2. 唯物辩证，全面客观。唯物辩证法告诉我们，看问题要客观、全面、系统，要以历史的、发展的眼光看问题。不管学业困窘的原因是什么，解决问题不应脱离唯物辩证的原则。
3. 循证疗法，科学先行。循证疗法是指通过对学生进行文献研究的导读，充分运用科学研究的成果，纠正导致学业困窘的思想和行为。对于较理性的学生能迅速解决其学业困窘的问题。
4. 哲学辅导，赋予意义。大多数学业困窘的学生是因“理念层面”的原因，对学习的意义认识不足，甚至产生怀疑、抵触、恐惧等思想，这时就要借助哲学咨询方法，给学习赋予其能理解的积极意义，促使其增加学习行动。
（二）学业咨询工作室的工作方式和流程
学业困窘生类别多，状况各异，咨询互动的方式需要广开渠道。笔者在咨询工作中主要通过以下几种方式进行。
1. 预约或登门咨询：学生在约定时间或上班时间可直接前来“学业咨询工作室”进行咨询，由笔者为其进行一对一的指导。
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医学遗传学是医学与遗传学相结合、并互相渗透的一门综合性学科。医学遗传学理论学习中主要针对人类遗传性疾病的发生机制、传递规律、诊断方法以及治疗和预后进行系统学习。在此基础上开设实验课，将理论应用于实践，通过遗传咨询估算再发风险和制定应对对策和措施，有效预防遗传病的发生，从而达到降低遗传病发病率的目的[1]。根据现代医学的发展，我国将面临极具缺乏医学遗传学医师这一职业。目前，大多数医院无专门的遗传咨询门诊，使医学生没有机会接触到遗传病病例，学生对遗传性疾病的掌握只限于书本而无临床实践机会，这将会导致临床医生缺乏对遗传病的认知能力。因此，我校从2007年开始对五年制临床医学、检验等本科专业开展医学遗传学实验教学，其中开设了遗传咨询教学内容。通过多年教学实践探索和改进，发现利用情景模拟教学法进行遗传咨询知识点的传授可以更好地调动学生学习的积极性，更好地理解遗传咨询的理论基础及临床意义，培养学生综合运用知识的能力。
一、教学设计
1.明确教学目的。遗传咨询情景模拟教学法是模拟临床遗传咨询的情景进行教学的方法。它是针对临床医学、检验等专业本科医学生在学习过染色体标本的制备与人类非显带染色体核型分析两次实验课的基础上来开展的。通过此次课的学习，使医学生能够充分掌握系谱及系谱分析的理论知识，掌握系谱分析的过程及系谱的绘制方法，熟悉遗传咨询的一般步骤和原则，并能推测系谱中各成员的基因型，计算再发风险，了解系谱分析和遗传咨询的临床意义。在此过程中，培养学生独立思考分析问题解决问题的能力，表达能力，促进高素质医学生的培养。
2.教学内容。情景模拟教学法的主要内容是模拟遗传咨询过程、讲授和熟悉遗传咨询的概念、对象、时机、步骤等。作为医学生首先要让他们明确知道什么是遗传咨询。遗传咨询是由医学遗传学专业人员或遗传咨询医师（或称咨询医师、医学遗传学医师），应用医学和遗传学基本原理，对咨询者提出的家庭中遗传病的发病原因、遗传方式、诊断、治疗和预后、一级患者同胞和子女再患此病风险等问题进行交谈和讨论，并就咨询者提出的婚育等问题提出可供咨询者选择的建议或具体指导措施的过程[2]。遗传咨询的时机和对象是一个人在婚姻或生育方面遇到问题，意识到可能面临患遗传病的风险，或者本人或子女已患有遗传病等情况下的人群。其次，传授和强调进行遗传咨询的一般步骤包括遗传病的明确诊断、绘制系谱并确定遗传方式、估计再发风险、提出对策和措施。遗传病的诊断是一个复杂的过程，包括临床层次、细胞水平、蛋白质水平、基因水平（基因诊断）等四个水平层次的诊断；绘制系谱并确定遗传方式以及估计再发风险需要遗传学理论知识做基础，要求学生在本科医学遗传学中作为掌握的内容加以理解和熟悉后计算再发风险；提出的对策和措施更进一步要求在学生掌握各层次的分子生物学和分子遗传学的系统的理论知识后，给咨询者提出合适的意见和措施。最后，重点强调医生给咨询者提出意见和措施时，要遵循非指令性遗传咨询的原则。作为医生只提出可供咨询者选择的若干方案，并陈述各种方案的利弊提供咨询者选择，咨询医师不应代替咨询者做决定。
3.教学案例的准备。教学案例的好坏直接影响教学效果。任课教师需要注意从多渠道深入开展病案搜寻工作，从病案中挑选诊断明确、典型的遗传病案例，除了教材中给出的常见多发遗传病病例外，也需经常浏览OMIM（OnLine Mendelian Inheritence）及等互联网址，了解重要的有关临床遗传学最新诊断技术及进展情况。案例挑选出来后，需要进行加工提炼、细心分析、集体讨论，按临床思维进行教学方案的设计。案例设计原则既要传授理论知识，又与临床需要结合，既有利于学生分析，于利于学生演练。
对于案例的教学准备，不但要求任课教师要熟悉案例遗传病的临床表现、发病机理，特别要熟悉遗传病的传递规律、传递方式、诊断方法、治疗方法和预后等方面的相关进展资料，还要要求教师对这些资料的深刻理解和透彻分析，以便针对学生演练过程中出现的各种不准确的表达或者错误的理解进行有效的指导。根据遗传咨询的复杂性，则需要教师具有深厚的理论知识基础，才能提高在模拟遗传咨询教学中的指导能力。因此，在案例准备时，要求任课教师要做好充足的教学准备，以应变课堂中随时出现的问题。
4.教学组织。做好充分的准备后，就进入了模拟遗传咨询情景课阶段，即开始遗传咨询情景模拟教学。由于课堂教学组织难度较大，需要教师在做好充分的案例准备基础上随机应变、深入浅出、因材施教。
教师组织教学的基本过程包括：第一步，教师详细讲解遗传咨询的定义、步骤、方法、意义；第二步，学生选择教师准备好的案例分组讨论，编写案例遗传咨询的对话，并要求学生在课结束后将所编写的对话上交作为课堂作业；第三步，学生两人一组，在45分钟左右的时间内讨论并编写对话，根据临床可能的情景，模拟演练遗传咨询的过程；第四步，当学生模拟演练完成遗传咨询的整个过程后，教师针对学生存在的问题一一进行分析和讲解。在肯定学生正确的理解和表达的基础上指出不当的或者不准确的或者错误的表达。
随着学生不同组别的模拟演练的进行，教师要注意始终引导学生围绕遗传咨询进行交谈，其询问和交谈的内容包括对遗传病的临床表现、发病原因、遗传方式、诊断等情况的了解，询问内容还包括病史、发育史、婚姻史和生育史、家族史，查阅和比对资料进行系谱分析，对咨询者提出的治疗和预后等问题一一作答，并且对患者同胞、子女再患此病的风险提出参考意见。教师始终在一旁提醒、引导和辅佐，并注意把控住整个课堂纪律，使每位学生积极参与到课堂中来，制造出学生在临床实践的气氛，提高学生课堂活跃度。
5.课堂总结。教师根据学生在课堂中的讨论、模拟遗传咨询的情况进行小结，联系理论知识肯定学生在讨论过程中表现好的地方，指出错误或忽视的地方，加深对理论知识的理解和记忆，加深学生对遗传咨询在临床工作的重要性和必要性的理解。最后根据学生在课堂中的表现进行评价，包括学生对案例的分析能力、理论知识的掌握、表达能力、临床综合分析能力、团队合作能力、创新能力等等方面。
二、教学思考与讨论
1.遗传咨询情景模拟教学法的优点和意义。经过多年的教学发现，大多数学生对于应用情景模拟方法进行遗传咨询都非常感兴趣，整个课堂气氛活跃，学生参与度高。整个教学活动中，一直围绕只有真实生活中才存在的病例来进行，组织学生分组开展讨论，教师从旁指导，真正做到以学生为中心，最大限度的激发学生的学习兴趣，取得了较好的教学效果。此教学法解决了以往医学遗传学理论教学与临床脱节，理论教学内容的枯燥难懂，教学手段落后等问题，有效地提高了学生对医学遗传学的学习效果及兴趣，是一种积极有效的教学方法。学生普遍认为通过情景模拟教学，对遗传性疾病的认识更加深刻和形象，他们所学习的内容不再是枯燥乏味的知识，而是在实际临床工作中切切实实需要解决的问题，极大的激发了学生对于学习《医学遗传学》的兴趣。
传统的遗传咨询教学主要以灌输式为主，要求学生大量记忆枯燥无味的基础知识，在这种模式下的教学不利于学生综合能力的提高。相反，经过实践证明，利用情景模拟教学进行遗传咨询，将所学理论知识与实际运用紧密结合，将理论课知识运用于实际临床当中，极大的激发了学生对于学习医学遗传学的兴趣，使学生整堂课都能够融入到课堂教学过程中，使学生将讲台变为他们自由发挥的舞台，而教师课堂中仅仅起到引导作用。在此过程中，学生从被动的接受知识向主动学习转变，既加深了对理论知识的记忆，又培养了学生独立思考分析问题的能力，训练了学生独立思考分析问题的能力。
近年来医患关系逐渐紧张，患者的维权意识也越来越强，如何缓解医患关系也是医学院校在培养学生时需要解决的一大难题。通过临床情景模拟教学的方法，让学生扮演患者有助于建立和谐的医患关系。学生通过扮演患者，能够充分的体会患者的心理和情绪上的变化，站在患者的角度看待就医过程，起到了换位思考的作用。另一方面，学生站在医生的角度学会处理医生和患者之间的矛盾，可以缩短学校与社会实践的差距，帮助学生建立医生角色，为学生将来走向社会处理医患关系奠定基础。
值得一提的是，遗传咨询师在我国医学领域缺乏大量的人才，是一个有待新增的职业。而在美国，绝大多数的医疗用人单位都要求他们的医生通过全美医学遗传学会的考试和资格认证[3]。所以，教师可借此课程向学生宣讲国际国内外医学遗传学理论、临床遗传学的发展的趋势和中国医学发展的所面临机遇和挑战。向学生说明遗传咨询是一项极具挑战的医疗活动，希望有更多的医学志愿者加入这项医疗事业中来。
2.遗传咨询情景模拟教学法的欠缺之处。首先，情景模拟与实际临床有一定的差别，学生由于缺少临床经验，在进行扮演患者的过程中，很容易用到所学的专业术语，与真正临床中所遇到的实际病例有较大的差别，没有达到角色交换的目的。其次，在提出对策和措施时，由于缺乏各层次的分子细胞生物学和分子遗传学的系统的理论知识，并且对所学医学遗传学知识不能灵活运用，只能提出供咨询者选择一到两种方案，没有真正提供可供咨询者选择的若干方案，且无法做到非指令性原则。最后，在教学实施的过程中，由于每位学生学习水平参差不齐，不愿意作为学习的主体，导致过分依赖老师，影响教学效果。目前看来，要使学生都能积极参与到教学活动中，最好的方法是让学生参与真正的临床实践，使学生体会到遗传咨询过程的复杂性。
通过7年的教学效果来看，情景模拟教学极大地调动了学生学习的积极性，真正实现了对医学生综合素质能力的培养，是一个值得推荐的好方法。
参考文献：
[1]蔡绍京，李学英.医学遗传学[M].北京：人民卫生出版社，2009.
[2]章远志，Nanbert ZHONG.中国目前的遗传咨询（英文）[J].北京大学学报（医学版），2006，（01）.
[3]赵会全.美国临床医学进展[J].国外遗传学杂志，2007，30（2）.
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一、从业人数匮乏
以往从事心理咨询工作的人员大多是心理学专业教师或精神科医生，他们利用业余时间来从事这一服务，大部分时间忙于自己的本职工作。现在，出现了大批专职从事心理咨询工作的专业人员和专业的心理咨询服务机构，可以说心理咨询专业队伍不断扩大。但是，专家普遍认为中国的心理咨询师尚有四十多万的缺口，目前我国取得心理咨询资格证书的人员远远不够。况且，相关资料表明，已经取得国家认证证书的心理咨询师中，真正从事心理咨询工作的不到10%。
二、业务水平有待提高
随着心理咨询专职人员队伍的壮大，其专业水平的提高也迫在眉睫。在这支队伍中有一部分人所学习的专业是心理学、医学或者精神病学，他们接受过较好的专业培训，后来又参加心理咨询的各种培训，多年从事心理咨询工作，经验丰富，咨询技术纯熟，但是他们在专业队伍中所占的比例偏低。目前，大量的高校学生和心理学爱好者进入这个行业，他们对心理咨询充满了憧憬，学习热情高涨，可是专业基础不扎实，参加培训的时间短，也几乎没有实践经验，当他们取得职业资格证进入这个行业时，咨询水平良莠不齐，部分人仍需要参加严格细致的专业培训，来提高自己的咨询水平。
三、专业化培训模式有待改进
心理咨询师要想在工作中真正为来访者提供有效的心理援助，必须通过专业化的培训提高其专业技术水平，进而推动心理咨询的职业化进程。目前我国的心理咨询培训班绝大多数是短期的理论培训，缺乏技能培训，当学员拿到心理咨询职业资格证书后，不知道从何入手来进行咨询，只是头脑中有一些空洞的理论，不会应用到实践中。这就像外科的实习医生把理论背得滚瓜烂熟，就是没经历过做手术的培训，也不敢动手做一个道理。因此，心理咨询师的培训应该先开展短期的理论讲授，然后开展长期的技能培训，进行模拟训练以及亲临咨询现场进行观摩学习。将来应该是通过咨询心理学、临床心理学等的研究生教育来更加深入的培养专业人，使其咨询水平逐步向国际水平靠近。
四、对从业人员的管理有待加强
目前与心理咨询关系比较密切的学术组织有“中国心理学会临床与咨询心理学专业委员会”、“中国心理卫生协会心理治疗与心理咨询专业委员会”、“中国心理卫生协会大学生心理咨询专业委员会”等。这些组织的功能主要是发展会员，以及开展学术研讨会和各种培训班，没权利对专业人员进行资格论证。当前我国能够让专业人员获得专业资质的授权部门仍然是人事部、劳动和社会保障部、卫生部等政府相关部门。劳动和社会保障部已经开始了“心理咨询师”执业执照制，卫生部开通了“心理治疗师”专业技术资格的职称系列，现在人事部与卫生部又正在开设“心理保健师”的行业资质论证体系。在国外，心理治疗师与咨询师通常是由专业学会进行管理的，行业协会要对从业人员的资质进行评定，制订心理治疗与咨询行业服务的具体标准。我国什么时候能够达到这一步，大概尚需时日。
卫生行政部门之外的部门进行的执业资格考试不属于狭义的临床心理学范畴，获得资质者只能在社会服务性的机构工作，提供普通的心理咨询服务，以“心理咨询”的名义工作，不能在医疗机构工作，不能以“心理治疗”的名义对来访者进行干预。但是从求助者的角度看，当他们遇到心理问题求助时并不了解自己的问题是否属于病态，“心理咨询”与“心理治疗”在此时就有很多重叠，应该按“就高不就低”的原则，严格要求“心理咨询师”也具备一定的临床知识，能在必要时向医疗机构作出合适的转诊处理，以防误诊误治。虽然劳动与社会保障部开设了“心理咨询员”和“心理咨询师”考试的制度，但该制度对医疗服务部门没有任何约束力，也不能与卫生行政管理部门、物价部门、社会保险部门接轨，从业人员不能在医疗机构工作，不能合理收费。此外，这一工作在全国各地实施时商业取向过强，“门槛”太低，人员素质参差不齐，难以保障高质量的服务。因此，卫生部应尽早把“心理咨询师”与“心理咨询员”的资格认定工作也纳入到广义的临床心理学暨医疗保健体系进行管理。
五、心理咨询的收费价格有待规范
目前各心理咨询机构的收费标准相差甚远，平均收费价格大约每小时200元。社会上的个体户开办的“心理咨询诊所”，在工商局注册办理营业执照以后，往往自己定收费价格，每次咨询的收费从200元到4000元价格不等。医疗卫生机构的定价一次咨询大约50元左右。这导致咨询的收费差距很大，市场价格混乱，有些正规单位的资深从业人员不愿意做廉价的咨询，而是疲于开各种辅导班讲课挣钱。可见，合理的心理咨询收费标准有助于从业人员获取合理的报酬，心态平和，尽心竭力地钻研心理咨询的技术，全心全意地为广大人民群众的心理健康工作做贡献。然而，由于心理咨询与治疗的流派众多，实际操作的难易程度差别较大，各地经济发展水平悬殊，国家应对这些服务项目进行鉴定筛选，制定技术操作规范，达到规范要求的服务才可获取报酬，具体的收费标准由各省、市、自治区来制定。
我们期待着，心理咨询业在中国蓬勃发展，随着专业人员队伍的逐步扩大，所提供服务的质量也将会大大提高，最终使现代化进程中每个人的心理健康都能得到最有力的支持和保障。
参考文献
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1 中医方剂数据库简介
本研究使用的“中医方剂数据库”(以下简称“方剂库”)是由北京中医药大学基础医学院研制并建设的。该数据库系统建立在Oracle的OAS(Oracle 8i Application Server)和PL/ SQL软插件的基础之上，用户可通过客户端的浏览器，在网络上访问服务器上的数据库系统。在全面、系统、高效地利用中医药信息的思想指导下，根据中医方剂文献的特点，设计了“方剂文献解析主题标引工作单”，以此作为方剂库系统结构设计的依据，实现了中医方剂数据的高度结构化、一致化存储，为数据挖掘奠定了基础。
目前，方剂库共收录了由先秦到民国的73种书籍中记载的92 102条方剂文献，年代跨度在2 000年以上，所选择的文献具有较好的分布性，即各个朝代都有收集，且经过论证后精心挑选的文献，使数据具有了较好的代表性。
方剂库系统设计实现了全方位、开放式的查询功能，加之全文解析主题标引方案的实现，使方剂库从多角度、多层次、多主题的查询成为可能。查询功能除了提供“并且”，“或者”、“并且不包括”、“或者不包括”等整套逻辑查询语句之外，系统还设计了“单括号”和“双括号”的优先级查询干预功能，以最大限度地满足查询逻辑的需求。
方剂库实现了对查询结果进行关联分析、数据总结、数据分类、序列模式分析等，初步实现了基于频次的数据挖掘功能。
2 证候要素与“象”关联的挖掘实验
在中医方剂数据库这个平台上，根据国家重点基础研究发展计划项目“证候规范及其与疾病、方剂相关的基础研究”的设计，我们承担了对古方剂文献中证候要素存在状况的调研及其相互间关系的挖掘工作，本实验是为研究病因、病位、病机与“象”之间的关系而设计的。
2.1 病因与“象”的关联分析
查询条件：病因主题词为“风邪”、“寒邪”、“暑邪”、“湿邪”、“燥邪”、“热邪”。
挖掘结果：满足“风邪”条件的方剂3 667条，涉及的症状体征795个；满足“寒邪”条件的方剂3 708条，涉及的症状体征775个；满足“暑邪”条件的方剂308条，涉及的症状体征218个；满足“湿邪”条件的方剂556条，涉及的症状体征382个；满足“燥邪”条件的方剂52条，涉及的症状体征137个；满足“热邪”条件的方剂2 677条，涉及的症状体征717个。频次序列见表1(限于篇幅取前10位数据)。表1 病因与“象”关联序列示例（略）
通过表1可以看出，挖掘结果均与中医学中有关六淫致病常见的症状体征相符，也与六淫致病的特性相一致。如寒邪伤于肌表，阻遏卫阳，称为“伤寒”，即外感风寒；寒邪直中于里，伤及脏腑阳气，则为“中寒”[6]。
通过数据数据结果可看出，本研究中涉及的方剂数据以“中寒”居多，这也与数据库中的实际情况相符，数据库中的数据多以宋元年前为主，可能与这些时期战争频发、人民饱受饥饿，寒邪易直中脏腑有关。另外，六淫致病除燥邪外前10位的症状体征中均有“头痛”和“烦躁”，查找原始数据还发现“燥邪致病”也常出现“头痛”和“烦躁”，只是不在前10位内而已。这一结果说明，“头痛”和“烦躁”是六淫为病的普遍症状，除提示临床遇之需辨别病因、辨证施治外，还提示可对“头痛”和“烦躁”的相关信息深入挖掘，如在不同“病因”条件下“头痛”、“烦躁”的伴有症有哪些？组方用药有何不同？分别都和哪些病机、病位有关等。
2.2 病位与“象”的关联分析
查询条件：病位主题词分别为“肺”、“心”、“肝”、“脾”、“肾”。
挖掘结果：病位为“肺”的方剂2 336条，涉及的症状体征624个；病位为“心”的方剂2 746条，涉及症状体征684个；病位为“肝”的方剂1 356条，涉及症状体征606个；病位为“脾”的方剂3 050条，涉及症状体征727个；病位为“肾”的方剂2 273条，涉及症状体征677个。频次序列见表2(限于篇幅取前10位数据)。表2 病位与“象”关联序列示例（略）
通过表2可以看出，与病位“肺”关联最强的“象”为咳嗽、喘、胸闷等，这与肺的主要生理功能“主气，司呼吸”是一致的；与病位“心”关联最强的为烦躁、心痛、心悸等，这与《灵枢·大惑论》“心者，神之舍也”，以及《素问·宣明五气篇》“心藏神”的认识相吻合；与病位“肝”关联最强的为目昏、目痛、白睛发红等，与“肝开窍于目”的理论认识一致，以及胁胀、胸闷、胁痛、烦躁等，与“肝”主疏泄功能密切相关；与病位“脾”关联最强的为食欲减退、呕吐、泄泻等，与脾主运化的基础理论认识一致；与病位“肾”关联最强的为腰痛、尿频数、耳鸣等，也与肾的生理密切相关。以上这些均与中医理论的相关论述以及临床实践情况相一致。
2.3 病机与“象”的关联分析
查询条件：病机主题词为“阴虚”、“阳虚”、“气虚”、“血虚”。
挖掘结果：病机为“阴虚”的方剂423条，涉及症状体征397个；病机为“阳虚”的方剂646条，涉及的症状体征417个；病机为“气虚”的方剂2 281条，涉及的症状体征759个；病机为“血虚”的方剂1 046条，涉及的症状体征613个。频次序列见表3(限于篇幅取前10位数据)。表3 病机与“象”关联序列示例（略）
通过表3可以看出，与各“病机”相对应的症状体征基本符合中医理论和临床实际情况。但也发现一些值得进一步研究和探讨的数据，如“阳虚”的症状体征多为泄泻、腹痛、呕吐等中阳不足的病变表现，强调的是运化系统的表现，而畏寒喜暖、四肢逆冷、尿频数、身肿等肾阳虚的病变表现在其次，这与教材的内容略有区别，教材一般把肾阳虚的表现作为阳虚的主要表现。又如，若将上述的结果作一个分类集合，数据显示，“阳虚”时，各种“疼痛”的表现仅次于运化方面的表现，这一点似乎对临床很有启示意义，因为“寒”是疼痛的重要病机。
2.4 “象”与各种证候要素的关系(见表4)
表4 “象”与证候要素关联序列示例（略）
以“咳嗽”为例，查询条件：症状体征主题词为“咳嗽”。
挖掘结果：符合查询条件的方剂文献共计2 945条；涉及的病位53种，80%是五脏六腑；涉及病因56种，90%是时邪、劳伤和内邪(痰饮、瘀血等)；涉及的病机243种，脏腑病机占绝大多数，以下依次是六淫致病、气血失常、津液代谢失常等。按照类序的排列如表4所示(限于篇幅取前5位数据)。
通过表4可以看出，五脏六腑皆令人咳，但居于首位的肺，出现次数1 198次，明显高于其他病位，这均符合中医基础理论与临床实际情况；咳嗽常见的病因在六淫致病中以“寒邪”为主，这也与寒邪犯肺易出现咳嗽相一致；在脏腑病机中“肺伤”居于首位，这与肺主气、司呼吸的生理功能是一致的。
3 结论
本研究通过对历代方剂数据的标准化和结构化处理，对古代方剂文献中包含的病位(以五脏为例)、病机(以阴虚、阳虚、气虚、血虚为例)、病因(以六淫为例)等证候要素与症状体征间的关系进行挖掘，进而探讨证候要素与症状体征之间的关联度。从分析结果可以得出以下几个结论：①病因、病机、病位等证候要素与症状体征间的关联各不相同，但有规律可循，与目前中医学基础理论的认识基本相符，说明挖掘的数据可以验证理论认识；②挖掘出的结果数据具体，不论对证候的深入研究，还是对临床的指导，均具有启示的价值，具体分析已如上述。③方剂库的数据由于历史的原因尚缺乏完整性，有待用还原技术来完善，数据一旦完整，挖掘的结果将更具有应用价值。
参考文献
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篇10
【中图分类号】
R181.3+2 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0325-01
医学院学校的教学要求保证学生掌握基本知识、理论及技能的基础上，同时注意到各学科间的渗透及交叉，理论知识与临床实践之间的关联等，从而获得综合运用知识的能力[1]。循证医学是与传统医学教育模式不同的新的教学方法，为新式高效的教学模式，为对麻醉临床教学中循证医学教育的运用进行观察分析，笔者对近年来在我院实习的100名麻醉专业实习生进行研究分析，现将具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：
自2012年1月至2014年1月在我院实习的100名医学临床实习生，其中男53例，女47例，年龄19-26岁，平均年龄（23.65±3.08）岁；文化水平：本科62例，研究生38例，将实习生随机分为观察组与参考组，各为50例，两组比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法：
参考组实习生在临床教学中采用传统的带教模式，观察组在麻醉临床教学中采用循证医学教育，具体如下：实习生在临床麻醉中针对遇到的问题进行验证，查寻证据，并分级对证据进行评价，筛选证据，最后充分的运用证据。教师在教学中指导学生针对循证医学的不同环节，有计划、有目的的进行系统的训练。学生与教师共同诊察患者，根据患者的体征、病史及实验室检查结果对需要解决问题进行问询，并给出相应的诊治意见，提出问题（针对治疗及依据的合理性询问学生）将具体资料库的使用告知学生，引导其正确评价所查阅的文献，指导学生将相关信息运用到临床中去，学生通过查阅课本、相关文献及咨询教师等，对其相类似的诊断及治疗方法进行询问，观察其可行性及可靠性。综合分析提出问题的答案，并在以后的临床实践中遇到上述问题能够准确的分析及运用。两组实习生实习结束时，均接受麻醉相关专业理论及临床实践的考核，分别为100分，分数越高，效果越好。
1.3 统计学分析：
本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（x±s），计数资料采用t检验，计量资料采用X2检验，P
2 结果
2.1 观察组患者理论评分≥90分41例（82%），60-89分9例（18%），平均分为（96.32±3.01）分，参考组患者理论评分≥90分26例（52%），60-89分19例（38%），
2.2 观察组患者实践评分≥90分38例（76%），60-89分11例（22%），
3 讨论
循证医学是近年来在现代医学中迅速兴起的体系，为临床医学与临床流行病学相结合的产物，能够诱导医学教学由传统的经验式医学模式转变为证据为基础的循证医学模式[2]。循证医学核心为无论何种医疗决策均需在客观的临床科学研究的基础上进行。在循证医学中，医生需要在患者最佳临床研究证据、患者的需求及医师的经验的基础上给予其诊断、治疗、康复及预防等决策[3]。循证医学是建立在传统医学的基础上进行的，最终目的是实现患者为中心，在病人的诊断及治疗中使用具有科学根据的医学信息，从而实现临床经验与专业技能的完美结合。
麻醉临床教学存在自身特点，具体如下：①学院层次参差不齐，随着医学教育模式的不断发展及扩大，麻醉科学习的学员逐渐增多，学院类型差异较大，同时其专业也不相同，在麻醉科学习的时间不相同，这就导致其对麻醉专业的认识存在较大的差异，临床麻醉带教老师的教学工作面临尖锐的挑战[4]。②麻醉学是临床医学中重要的二级学科，知识牵涉面广，主要包括临床急救、麻醉学、复苏医学、疼痛治疗学、重症监测治疗学及其他相关的业务范围等，涉及生物化学、解剖学、药理学、生理学及病理生理学等基础学科，同时本学科与外科学、内科学、儿科学等学科联系密切，这就要求各科室医生互相辅助治疗及抢救[5]。同时麻醉专业新疗法、新技术等大量涌现，学生在学习中需要熟悉到不同型号的呼吸机、麻醉机及监护仪等。麻醉工作技能操作多、工作节奏快，教师无闲暇对学生进行讲解。针对麻醉专业临床带教的现状，在麻醉临床教学中引用循证医学有着重要的临床意义。本次研究结果显示观察组理论评分及实践评分均明显大于参考组（P
参考文献
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篇11
正文：
一、 循证医学概述
偱证医学还被称之为实证医学、求证医学和有据医学，顾名思义为“遵循证据的医学”。偱证医学的概念即为“慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美的结合,制订出患者的治疗措施”［ Sackett DL,Straus SE,Richardson WS,et al.Evidence-based medicine:how to practice and teach EBM［M].2nded.Churchill Livingstone:Edinburgh,2000.]。当前，偱证医学被广泛地应用于医学诊疗之中，使得医生在为患者进行诊断的过程中，能够充分地结合医生的专业知识技能，在考虑到病人实际情况的基础之上，以当下最佳的临床结果作为证据，从而为病人的诊治做出最佳的决策。这主要包括以下三个方面的内容：
（1）最佳研究证据
最佳研究证据的功能是确保诊断的方法和手段更加的精确以及确保预防、治疗和康复等措施更加的安全有效。在内容上，最佳研究证据指的主要是在研究结果中所产生的科学结论。这些研究结果主要包括基础医学研究、临床相关研究，其中，最重要的是临床研究是来自于患者本身。
（2）临床专业知识技能
医生在进行临床治疗过程中，根据自身的专业知识，通过临床积累，高效率地做出对于患者临床医疗决策的判断。
（3）患者的需求
患者的需求主要包括医生在诊疗过程中，患者根据自身具体情况选择的适合的预防、诊断、治疗和康复方案。
二 偱证医学的意义
2 学习循证医学的意义
（1）及时获取临床科学证据
受到时间的限制以及教科书知识陈旧的影响，加之医学杂志数量有限，致使临床医生很难及时地找到自己所需要的临床证据。在研究防治性医疗证据中，最好的来源之处就是Cochrane协作网所给出的系统评价。临床研究当中一种较好地方法就是系统评价，其相较于传统的文献评述方法更加的系统和科学，所采用的是一种全新的文献综述形式，评价过程包括首先是较为系统全面地收集全世界范围内所有的未发表或者是已经发表过的相应的临床研究，然后对于这些文献采用临床流行病学严格的评价方法和原则，以此筛选出来最符合质量标准体系的临床研究，并且在必要的时候进行Meta分析，也就是根据定量合成进行的统计学处理技术，最后才能得出可靠且具有综合性意义的结论。在这一点上，Cochrane协作网则具备了众多的优势。首先，在收集资料方面，其非常的全面，不仅包含了已经发表的论文，同时还包括一些尚未发表的论文，这些论文经过严格的质量评价，保证随时更新，就使得医生能够在较短的时间内得到自己需要的临床研究信息。
（2）掌握临床科学证据
要想获得高质量的疾病诊治决策，就要求临床医生对于临床科学证据要熟悉且能够熟练应用。偱证医学所作出的系统评价，就是综合分析了同类型的随机对照试验，所得出的结论更加的科学更加的可靠。伴随着偱证医学的不断发展，其所面临的问题也就逐渐显露了出来。偱证医学已经不单单是提供新科学证据的任务，同时还应该将视线转移到如何把这些已有的证据应用于临床一线上去。
（3）更新临床知识
以高血压为例，有研究显示，医生的临床知识已经过时，其所掌握的最新水平与其毕业年限之间所呈关系为负数。所以说，临床医生如果在工作中不注重新证据的获得，就会造成所掌握的知识过时，从而不能够进行正确的临床决策判断，严重影响着医疗的质量。
三 循证医学在儿科临床领域的应用
在儿科的临床实践中，偱证医学理念的应用相对较早，儿科专家也认为，不能够直接应用基础研究的那些结果来解决临床问题，更加不能够照搬不动地运用临床研究结果，而应该是将儿童健康作为医治患儿的主要目的，在决策过程中要以最佳的临床研究证据来作为诊治依据。在偱证医学运用于儿科临床实践的过程中，对于儿科医生自身的医疗技能提出了新的要求，能够确定出来临床证据是否是适用于个体患儿的。在英国、美国等一些国家，针对于不同儿童的临床情况要制定出来不同系列的儿科偱证临床诊治指南。在指南中，给出了对于儿科疾病诊断和治疗的推荐建议，并以此来规范临床的诊断活动，提升医疗服务的质量。
偱证医学应用于儿科临床实践的过程为：第一，针对患儿的具体情况提出相应的临床问题；第二，根据患儿所表现出来的问题收集研究证据；第三，对证据进行评价；第四，运用研究结果来指导病人的具体处理。我们以一个被初次诊断为肾病综合征的6岁小儿为例，医生和家长的治疗理念发生了偏差，医生建议利用糖皮质激素治疗，但是由于其强烈的副作用，家长很是担心，又很想知道这种治疗方法的利弊关系，这一案例的实践过程如下：
首先，提出可以回答的临床问题：可以根据病因、诊断试验、鉴别诊断、预防、治疗和预后等方面提出问题。其次，查找当前存在的最佳证据：在进行防治性研究中，最好的临床证据来源于Cochrane协作网所作出的系统评价。其最大的特点就是增加了样本量，过去单个的随机对照的研究的样本太小，对于防治方法的运用疗效和安全性所作出的评价不够系统和全面。在最佳证据的寻找过程中，首先要寻找的就是来自于Cochrane协作网所给出的系统评价，如果没有找到，则可以进行单个随机的对照试验查询、已经设立了对照组但是还未采用随机分组方法研究的查询以及那些没有对照的临床观察研究查询，在进行这些论证查询时，应注意的是这些论证在强度和可靠度方面是依次降低的。第三，评价证据本身的可靠性和真实性：根据临床流行病学与偱证医学所建立起来的整套评价方法和体系，诸如关于病因、治疗、诊断和预后等证据，依据这些方面的证据可对所检索的证据的可靠性和真实性予以评价。最后，应用证据进行临床指导决策：告诉家长这些类似于患儿的最新研究结果，家长可放心的进行选择，从而完成整个疗程。
结语：
21世纪是生物科技时代，信息技术得以迅猛发展，偱证医学将有效的帮助医生做好文献的取舍工作，达到最终的目的，以此将临床问题转变成为提问、系统查询、系统评估、运用最新的文献结果来为儿科临床做出可靠科学的决策。
参考文献
［1］ 蔺世平.加强儿科医师继续教育方式和途径的探讨.中国高等医学教育,2010
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《医疗机构药事管理暂行规定》第十六条指出：“临床药学工作应面向患者……提供用药咨询服务”[1]。开展药物咨询服务，既是医院门诊药房的基本工作，也是药学工作人员与患者的交流平台，为树立药师的新形象提供了条件。我院早在1995年就设立药物咨询点，在不断探索实践中，药物咨询服务质量逐步提高。现就医院门诊药房提高药物咨询质量，做好药学服务的问题进行探讨。
1 药物咨询处的合理设置是提高药学服务质量的必要条件
药物咨询处应比邻门诊药房，有单独的空间，可排除门诊药房发药干扰，保证相对清静的工作环境；便于随时了解药房工作动态并与配发药人员联系，协调工作；便于安置电脑、打印机、书架等辅助设施，为药物咨询提供便利。咨询处还应配备《新编药物学》、《临床用药须知》、《国家基本药物及新特药临床指南》、《药物治疗学》、《现代英汉药名词汇》、《临床常见非合理用药》、《药物不良反应》等书籍，以及与医院药学相关的期刊。《内科学》、《外科学》、《儿科学》等有关临床医学书籍的配备对提高药师临床知识大有裨益。电脑应配备《医师用药参考》、《临床顾问》等软件，与药房管理系统联网，还可以通过各类引擎远程登录，广泛获取药学信息与数据。 2 咨询药师的综合素质是保证咨询服务质量的关键因素
2.1 全面系统的专业知识和技能
药物治疗在医疗工作中占有重要地位，帮助和指导临床用药是医院药学服务的中心工作。药物咨询是药学服务的重要组成部分，其宗旨是指导临床用药，为安全、有效、经济、合理用药起到积极作用。咨询所涉及的内容非常广泛，几乎囊括了各个类别、各个器官系统的药物，药物适应证、使用方法、用法用量、不良反应、相互作用、英文名和通用名、库存情况和价位，特殊人群即儿童、孕妇、乳母、老年人的用药问题等无所不及。从事药物咨询工作的人员，必须具有全面、系统、扎实的基础理论和专业知识，包括药理学、药剂学、药物分析、药物化学、药事管理学等理论知识；还必须掌握一定的临床医学知识，包括疾病诊疗常规、检验数据临床意义、药物治疗学等；同时应尽可能了解疾病的病因学、病理学、疾病症状、体征。此外，娴熟的资料检索、电脑操作和外文驾驭技能也是必不可少的。
2.2 良好的沟通能力
由于咨询者有医护人员和患者，有本地的，也有外地的，文化层次和家庭背景不尽相同，因此，要做好咨询工作，须具备良好的与医护人员及患者交流沟通的能力，要有一定的医学心理学知识。人患病后容易产生紧张、焦虑、疑惑甚至愤懑的情绪，他们来医院求医购药是一种被动的消费行为，多数患者渴望得到理解与同情、关怀与照顾[2,3]，咨询药师应理解患者的需求，对他们倾注更多的人文关怀，尽量缩短与患者的心理距离，以清晰的思路，大众化的语言，解除患者的顾虑，使他们愉快地接受药物治疗。在针对患者用药咨询过程中，应根据患者用药心理特点，对不常见的不良反应不宜过分强调，以免增加患者的心理负担。语言是一门艺术，也是一种重要的治疗手段。“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”，有效的沟通可以提升药学技术服务质量。
2.3 加强服务意识
医务人员必备的宗旨和理念是忠实地为群众、为患者服务。2005年以来，卫生部、国家中医药管理局为贯彻党的十六大和十六届三中、四中全会精神，发起“医院管理年”活动，特别提到医院要提高服务意识，改善服务态度，改进服务模式，转变服务作风。咨询处是医院一个服务窗口，作为咨询药师，要有良好的职业道德和职业形象，加强服务意识，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和全心全意为人民服务的宗旨，为患者服务要热心、耐心，关心、尊重患者，维护患者的健康，展示新时期医院药师的新形象[4]。
3优化管理模式是提高咨询服务质量的重要保障
3.1善于总结，加强学习
我院是一家三级甲等医院，门诊日处方量超过6 000张，常用药物2 000多种。要把所有药物的药理作用、使用方法、不良反应、配伍禁忌都牢记脑中，难度确实很大。咨询药物又往往涉及多个类别，多个器官系统，要在短时间内对患者提出的问题给予满意的答复也很不容易。要提高咨询服务效率，必须善于总结咨询的“热点”，并有计划地强化学习。咨询“热点”即被问及次数最多，大家最为关注的问题。比如：在我院心脑血管药物、降糖药和抗感染药物方面的问题经常被问及，我们就应针对性加强这方面知识的学习。实践证明，加强总结和学习，对于快捷准确地解决问题，提高咨询质量，提高患者满意度是行之有效的做法。
3.2合理安排轮转周期，确保咨询人员相对固定
目前医院药房管理为了体现公平，大多采用岗位轮转制，使每位员工都有机会体验各个不同工作岗位。但由于咨询药师需具较高的药学专业知识，掌握一定的临床医学、医学心理学、内科学、诊断学、保健知识，具备药学服务相关的药事管理与法规知识以及高尚的职业道德修养，为确保咨询工作质量，我们认为应合理安排咨询药师岗位轮转周期，并确保咨询人员相对固定。这既有利于咨询服务顺利开展，也便于对患者用药进行随访追踪，把指导患者合理用药落到实处。
3.3参与病区查房，加强临床交流合作
有资料显示，目前许多医院药学人员缺编，为保证咨询工作与门诊上班时间同步，咨询药师少有参与临床查房。据我们观察，医生在病区的查房工作通常在10∶00am前结束，门诊患者取药的高峰期在10∶00am以后，药物咨询的高峰期也集中在10∶00am以后。故而，我们认为咨询药师有条件在对咨询工作开展影响不大的情况下，与医生一起参与病区查房。药师参与查房，通过与医护人员的交流，不断学习和积累相关医学知识，还可以把咨询中遇到的难题和医护人员一起探讨，利于更好地开展药物咨询工作；药师参与查房，能充实医生对药物知识和药物信息的欠缺，减少用药的盲目性，打破凭临床经验的用药习惯，促进合理用药。总之，药师参与查房，加强与医护人员交流合作，药师与医生知识互补，各自发挥专业优势，利于提高药学服务质量。
4 讨论
药学服务是指药师应用药学专业知识向公众（包括医护人员、患者及其家属）提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善和提高人类生命质量的理想目标[5]。药学服务是一项以患者为中心、全方位的社会化的服务，药学服务的实施关键是药师。时代的发展要求药师职能要拓展，要求药师要有丰富的药学专业知识，并掌握一定的临床医学、医学心理学、内科学、诊断学、保健知识及人际交往能力，具备药学服务相关的药事管理与法规知识以及高尚的职业道德修养。药师应与时俱进，抓住机遇，苦练内功，不断更新知识和观念，注重实践经验的积累，边学习，边实践，边积累，不断完善药学服务工作，使药学服务向更高层次提高和发展，切实使患者感受到优质的、全程化的药学服务[6,7]。
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篇13
1临床资料
随机抽取2012～2013年全年的药物咨询记录376份，按咨询者，咨询药物的类型，咨询内容三方面进行统计分析总结。
2结果
2.1咨询者的身份分布 根据统计分析显示，咨询者为患者及患者家属为251例，构成比为66.7%，咨询者为医师的为80例，构成比为21.3%，咨询者为护士的为32例，构成比为8.5%，其他为13例，构成比为3.5%.
2.2咨询药物的类型 咨询药物的类型以心脑血管系统用药最多125例，构成比为33.2%，依次为抗菌药物用量为82例，构成比为21.8%，消化系统用药为68例，构成比为18.1%，神经系统用药为57例，构成比为15.1%，其它44例，构成比为11.8%。
2.3药物咨询的内容 咨询药物的用药方法和用药剂量为160例，构成比为42.6%。咨询实例：吗叮啉应在饭前还是饭后服用，咨询药物不良反应者为82例，构成比为21.8%。咨询实例：用阿奇霉素注射后出现腹痛呕吐。咨询药物相互作用及配伍者为34例，构成比为9.2%。咨询实例：5%葡萄糖注射液250 mL+酚妥拉明20 mg+盐酸多巴胺20 mg+呋塞米20 mg静滴过程中，出现黑色沉淀。咨询药物应用注意事项的为30例，构成比为7.9%。咨询实例：应用降压药氨氨地平分散片的注意事项。咨询药物与饮食关系的为28例，构成比为7.4%。咨询实例：服用降糖药格列本脲能饮酒吗？咨询药物的有效期，贮存方法为20例，构成比为5.3%。咨询实例：有部分患者不会确认生产批号及有效期的正确期限和药物的正确贮存方法，药品价格，是否进入医疗保险报销目录的为16例，构成比为4.2%，其它为6例，构成比为1.6%。
3讨论
3.1药物咨询服务对象大多数为患者，由此可见，随着社会的高速发展，文明程度的提高和医学知识的普及增强，他们迫切需要合理的正确的用药指导。当前随着制药工业的迅猛发展，新药不断涌现，在带给医师们更多治疗选择的同时，也带给他们更多的困惑，加上大量仿制药和一药多名现象，更使得医师在开药时无所适从，此时需要药师给予医师以信息支持，特别在合理使用抗菌药物方面，由于抗菌药物种类多，在合理使用方面医师希望得到药物的信息咨询。
3.2在咨询过程中，心脑血管类药品用药咨询排在第一位，可能与我国逐渐进入老龄化社会有关。心脑血管药物作用机制复杂，且大多数联合用药，易发生药物相互作用，引起不良反应。抗菌药物咨询位居第二位，滥用抗菌药物是全社会都关注的问题，它的最大危害就是细菌对抗菌药物产生广泛而迅速的耐药性，人们对抗生素的使用存在误区，使用抗生素要有明确的适应症，以及选用对致病菌敏感的抗菌药物。消化系统用药咨询居第三，随着人们生活水平的不断提高，工作压力大，生活作息不规律，消化系统疾病也越来越多。
3.3用药咨询中，患者询问药物的用药方法和用药剂量居首位，说明患者不再满足于"一日几次，一次几片"的简单交代，而是希望了解自己用所药品的正确服用方法，服用时间和用药前的特殊提示，以及如何避免漏服药物，及漏服后的补救方法等信息。患者只有明确药品如何使用的前提下，才会自觉地配合治疗，提高患者的药物治疗效果，提高治疗依从性。
在用药咨询的工作中，我们体会到从事该项工作不仅需要较高水平的药学理论，还必需具有一定的临床医学知识，同时还应当具备较高的交流沟通能力。医药领域是专业性非常强的特殊领域，绝大多数患者是不可能全面掌握医学或药学知识的。药师作为药学专业技术人员，利用自己掌握的专业知识开展用药咨询，最大程度地提高患者药物治疗效果，提高用药的依从性，保证用药安全有效。
