颅脑外科医生论文篇1
关键词 颅内压；监测；急性重型颅脑损伤
[中图分类号] R65 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）03（a）－0001-03
急性重型颅脑损伤是临床上常见的一种疾病，该病的致残率高，死亡率高达30%以上，要提高患者的生存几率，有效控制患者的颅内压是关键。临床采用内颅压监测急性重型颅脑损伤患者的情况，为医务人员提供患者病情进展情况，从而采取有效的措施进行治疗。为探讨脑室内颅内压监测应用于急性重型颅脑损伤中的临床效果，该研究对2013年5月—2014年9月该院收治的100例急性重型颅脑损伤患者采用内颅压监测的临床疗效进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择该院收治的100例急性重型颅脑损伤患者，其中男55例，女45例，年龄20~76岁，平均（55.61±10.43）岁。100例患者中，造成急性重型颅脑损伤的原因有，35例患者为车祸致伤，25例患者为高空坠落致伤，28例患者为砸伤以及22例患者诶跌伤。在患者入院时，医务人员对患者进行GCS评分与CT检查，经过CT检查发现，38例患者出现脑内血肿，22例患者出现单纯性硬膜外血肿，29例患者出现硬膜下血肿以及11例患者出现弥漫性轴索伤。颅内压＞40 mmHg的患者有25例，颅内压＜15 mmHg的患者有40例，颅内压在15~40 mmHg的患者有35例。掌握患者的病情之后，立马开展颅内压监测工作。
1.2 方法
100例患者，均使用CODMAN颅内压监护仪进行监测，该仪器由强生公司所生产。监测时，均使用脑室监护探头。根据患者的情况，对于可进行脑室穿刺的患者，需要放置脑室监护探头，目的是可进行引流脑脊液，达到降低颅内压效果的同时，可进行指导降压治疗[1]。
1.3 疗效判定标准
在患者完成手术治疗之后，进行GOS评分，患者的生存情况分为5大类，即死亡、植物生存、重残、中惨以及良好。
2 结果
所有患者均进行置入脑内压监测仪，100例患者中，有75例患者成功进行一次性穿刺，而25例患者第二次穿刺才可成功。监护仪的留置时间控制在4~15 d，平均置留（7.82±3.18） d，在置留的过程中，严密观察患者的病情变化情况。患者进行脑脊液引流，平均流量为（185.27±5.12）mL/d。在治疗的过程中，发现有28例患者出现顽固性脑内压力增高，无法有效控制，医务人员对患者进行CT检查，发现19例患者为迟发性血肿，9例患者为脑肿胀，需要进行进一步的手术治疗。对患者进行GOS评分，发现100例患者中，50例患者恢复良好，25例患者为中度残疾，以及15例患者为严重残疾，并有4例患者死亡，植物生存的患者有6例，见表1。
3 讨论
3.1 急性重型颅脑损伤分析
急性重型颅脑损伤是临床上常见的一种外科创伤性疾病，大部分患者是由于车祸事故，高空坠落或是严重撞击致伤，其伤情严重，而且病情发展迅速，给患者生命带来很大的威胁。因此，在患者受伤时，要第一时间进行急救治疗，在治疗的过程中，医护人员要时刻观察患者的病情变化情况，发现异常现象时，立即采取措施进行处理，减少并发症和死亡的发生率，在治疗的过程中，采用颅内压进行监测，为医务人员提供重要的治疗参考信息[2]。急性重型颅脑损伤的治疗，目前理想的治疗方法是手术治疗，手术治疗中需要考虑量大因素，一个是手术所采用的方式，另外一个是手术所需的时间，急性重型脑损伤患者，脑部会出现出血现象，在出血之后的6 h左右，在脑内累积成为水肿，若是没有及时的控制，则会恶化成为细胞性水肿，危及到患者的生命，出血对患者所造成的伤害是一种不可逆的过程。微创手术是现如今临床治疗比较理想的方法，传统的手术治疗方法，手术所需要的时间比较长，患者在手术过程中，出血量大，患者很难恢复[3]。为了实时掌握重型颅内损伤患者颅内压水平变化情况，临床上采用脑室内颅内压监护仪进行监测，时刻了解到患者的病情进展情况，为临床治疗提供重要的信息[4]。
3.2 脑室内颅内压监测分析
随着我国医学技术的快速发展，我国神经外科监护技术取得了新的突破，在疾病的监护上，采用了新的监护技术，时刻掌握患者疾病的变化情况，一旦出现异常现象，检测仪立马会向医务人员反馈，医务人员在第一时间里采取措施治疗。以往一直是采用脑组织氧分压法进行急性重型路脑损伤的监测，该方法进行监测，操作步骤复杂，医务人员不可在短暂的时间里对患者进行监测，所得到的监测信息准确性不高，为此，在急性重型颅脑损伤监测中，提倡使用颅内压监测法进行监测[5]。现如今，在急性重型颅脑损伤的治疗中，采用了颅内压监测技术，对急性颅脑损伤患者进行严密的检测，是治疗急性颅脑损伤中一种重要的环节[6]。在急性颅脑损伤的治疗中，颅内压的有效控制是提高临床疗效的关键，医务人员通过颅内压的监测，掌握患者的颅内压情况，采用更适合的药物对患者展开治疗。健康人体的颅内压数值为0.67~2.0 kPa这个区域范围内，而急性重型颅脑损伤患者的颅内压明显高于正常人，升高率高达40%~80%，经过手术之后，患者的颅内压会有所下降，但是，在手术也存在颅内压继续上升的可能，若是术后医务人员没法觉察到患者颅内压上升，没有在第一时间里展开治疗，患者病情即将恶化[7]。在急性重型颅脑损伤患者完成手术之后，颅内压会上升的主要原因是，在顺利完成开颅减压手术之后，患者的脑血液通路，可进行循环流动，此时，脑组织出现水肿，会造成颅内压有所升高，另外一个原因是，术后患者出现进展性血肿，颅内压在此情况下会升高。在患者完成手术后，引用了颅内压监测，实时掌握患者颅内压变化情况，颅内压升高，会造成CPP显著下降，颅内压监测同样可掌握到CPP的变化情况，更重要的是，可以通过监测掌握到患者脑血流量的情况，为临床治疗提供治疗信息。
3.3 研究结果分析
该研究对2013年5月—2014年9月该院收治的100例急性重型颅脑损伤患者采用内颅压监测的临床疗效进行分析，采用GOS行评分，发现100例急性重型颅脑损伤患者中，有50例（50.00%）患者恢复良好，25例（25.00%）患者为中度残疾，以及15例（15.00%）患者为严重残疾，并有4例（4.00%）患者死亡，植物生存的患者有6例（6.00%）。GCS评分，分数越高表明患者的恢复情况越好，并且该研究中，脑内血肿患者的颅内压升高比例，和其他病灶患者的颅内压升高比例进行对比，发现脑内血肿患者颅内压升高比较较高，差异显著[8]。由此可知，急性重型颅脑损伤患者颅内动脉压与血压存在一定的联系，血压升高，患者的颅内动脉压力也会随之升高，从而致使患者脑部组织受到不良影响，出现组织灌注现象，对患者的康复造成阻碍作用。采用颅内压监测技术，医务人员对患者的颅内血液进行有效的控制，从而提高临床疗效，降低死亡率[9]。曾上飞、 吴惺、娄晓辉、蒋聚洪、余一骏在《脑室内颅内压监测在急性重型颅脑损伤中的应用》中指出，脑室内颅内压监测在急性重型颅内损伤的治疗中，发挥了重要的作用，为医务人员展开指导工作进行指导[10]。与该研究的结论一直，可见，该研究结论成立。
3.4 展望
急性重型颅脑损伤救治十分紧急，医务人员需要实时监测患者病情的变化情况，采用脑室内颅内压监测法进行监测，医务人员可通过监测控制患者的颅内血液，达到降低死亡率,致残率的目的[11]。但是，我国医疗技术还比较落后，在急性重型颅脑损伤救治中，有条件使用脑室内颅内压监测医院并不多，即便颅内压监测仪已经取得一定的效果，但是，远远没有达到人们的期望值，还需要进行进一步的研究[12]。
该研究对100例急性重型颅脑损伤患者采用内颅压监测的临床疗效进行分析，发现脑室内颅内压监测应用于急性重型颅脑损伤中，医务人员掌握患者的病情，在第一时间里对术后出现异常现象的患者采用有效措施治疗，降低死亡率，对治疗具有重大意义。
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颅脑外科医生论文篇2
1. 手术适应症
近年来，大多数专家学者根据患者的ICP（颅内压）、CPP（脑灌注压）以及相关影像学检查进行系统的分析，为其临床手术提供了重要的理论依据，并研究整理出了该手术的适应症[5-7]：①严重广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显，如对入院时已引发脑疝或严重脑水肿；②急性硬膜下血肿出现脑疝者，ICP35mmHg者；③CT显示弥漫性脑水肿、脑肿胀；④有明显意识障碍，外伤性颅内占位病变所致双瞳散大者或瞳孔对光反射消失者，应在24h内进行手术为宜。⑤小儿ICP20mmHg且超过30min者应立即手术。⑥年龄小于50且无颅部多发行损伤者或伴有多发性损伤且年龄小于30岁且CT表现为严重的脑肿胀或水肿的患者，应在48h内进行减压手术为宜。
2.手术方法
根据颅部的损伤病变部位，常将大骨瓣减压术分为两种术式，即一侧额颞顶大骨瓣开颅术和双额冠切大骨瓣开颅术。前者适用于损伤部位或多发损伤主要位于一侧而引起的颅内压急剧升高的患者，后者适用于颅脑损伤部位或多发损伤位于颅脑两侧，而引起的颅内压急剧升高的顽固型患者[8]。手术方法为：使患者始终处于仰卧位以保证良好的手术环境，使其头偏对侧位约45度且肩下垫高20°以将患处暴露，方便手术进行。①对头皮进行切口，以颧弓为起点向上沿耳屏前绕过耳廓至矢状线中点并向前至前发际。②骨窗打孔，骨窗下缘要与前颅底及中颅底水平，确定水平位后开始打孔，关键孔即第一孔打在额骨颧突后方0.5mm内，第二孔打于额结节下并向中线靠拢，第三孔打在耳前近颞底处，其余孔沿着切口打即可。③应用医疗器械对硬脑膜外血肿进行清除。④以“T”字型切开硬脑膜，以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。⑤对硬脑膜进行彻底止血并清除硬脑膜下血肿、脑内血肿。⑥对硬脑膜进行缝合，且缝合手术切口，并作抗感染处理。
3. 手术并发症
虽然大骨瓣减压术在疗效上较为显著但其手术并发症却很严重，相关资料指出[9-10]，术后不但未治愈反而出现迟发性的脑出血，脑萎缩，脑水肿，脑结构损伤，变形，神经受损，癫痫等脑部损伤性疾病，致残率极高，甚至出现酸碱紊乱，离子紊乱以及内分泌紊乱等较为严重的病理生理性疾病，较难治愈。
4. 手术注意事项
查阅相关资料可知[11-12]：①尽快手术是救治患者生命的关键；②骨瓣要足够大，避免因骨瓣小而减压不足造成并发症产生；③骨瓣需要尽量靠前，以减轻脑的回流障碍[13]；④尽一切可能缝合硬脑膜以防止硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔造成二次颅内压升高同时避免脑脊液外漏和颅内感染，且能组织脑疝形成[14-15]；⑤开骨瓣时开始使用甘露醇，降低颅内压。
5.结论
相关文献指出[16]，重型颅脑损伤病人，选择大骨瓣减压手术进行治疗，可以充分进行颅内减压以及尽早降低颅内压、避免过高的颅内压进一步压迫损伤脑组织，从而引发更为严重的颅脑神经病变，甚至危及患者生命。大骨瓣减压术后并发症较多出现，但与其他手术方式相比之下大骨瓣减压术在改善患者生活质量，治疗效果上有一定的优越性，其降低重型颅脑损伤患者的死亡率的数据也是不容小觑的，且手术方法简单，对医生要求不高，且容易推广，只要术者严格遵循相关手术指征，并严格的按着手术的规范操作步骤进行操作，积极应对相关病情演变并及时做出相应处理，就能够使改术在治疗重型颅脑损伤有进一步的提高。
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颅脑外科医生论文篇3
1.1 一般资料 48例颅内血肿伤员中，男性30例，女性18例，年龄2～83岁，平均45.3岁。坠物击打伤35例，跌伤7例，车祸伤6例，入院时病程3小时～10天，平均2.5天。
1.2 临床表现 入院时GCS评分：3～5分2例，6～8分16例，9～12分26例，13～15分4例。合并四肢骨折36例；合并血气胸10例。头皮裂伤44例，需再次清创36例。
1.3 颅脑CT表现 CT发现幕上血肿44例，幕下血肿8例，幕上下混合性血肿4例。硬膜外血肿26例，硬膜下血肿24例，脑内血肿17例。参考多田公式，32例幕上血肿体积大于30ml，5例幕下血肿体积大于5ml。
1.4 救治方法 (1)成立以具有战伤救治经验的医疗救授队队长为中心的决策小组。决策小组决策是否以及何时行开颅血肿清除术。(2)对有开颅血肿清除术手术指征但暂不手术病例，组织医护人员，患者家属或陪护自愿者加强观察，积极镇痛治疗，保持大便通畅。对出血停止病例，以20%甘露醇250ml静脉滴注q8h或q6h；必要时联用速尿强力脱水治疗，或联用地塞米松20～40mg静点qd防治脑水肿。(3)凡有头皮裂伤者入院后全部剃去头发，全部肌肉注射TAT或破伤风免疫球蛋白。对头皮裂伤来院时清创不彻底者或未清创者，不论伤后病程长短，入院后立即清创。 (4)积极处治合并伤，尽力维持呼吸循环功能平稳。其它按神经外科常规进行。
2 结果
（1）死亡2例，均为入院时GCS 3～5分伤员。（2）36例伤员接受了头皮裂伤清创术；病程3小时～4天。无头皮创口感染。（3）39例伤员接受了开颅血肿清除术。除2例死亡外，余37例伤员术后病情明显好转。（4）分批次将46例伤员分别向省外或省内再次转送。转移过程中无意外发生，无伤员死亡或病情加重。
3 讨论
5.12汶川地震是自1976年唐山地震以来我国遭受的最严重自然灾害。地震中我市安县、北川等地严重受损，大量伤员于现场抢救后必须后送到我院进行专科治疗［1］。在震后10天内，我院共接收治伤员1200余名，收治入院等候手术700余名，我科共收治颅内血肿48名。受地震影响，震后我院转入帐篷医院，在帐篷内甚至门诊大厅内开始救治地震伤员。手术条件十分艰苦，手术物资短缺。从帐篷医院撤回后，全院有大量骨科病人需要占用手术资源。因此，在地震后的新形势下如何及时有效地救治颅内血肿伤员，可靠完成本专业的救治任务，同时配合全院整体的医疗配置，对神经外科医师这既是在专业上的考验，也是在伦理上的磨练［2］。
分析本组颅内血肿伤员，地震致钝物坠落击打头部致伤35例，占全体病例72.9%。这部分伤员的受伤机制为冲击伤，受伤机制较单纯。根据伤员病情和颅脑CT，伤情特点有：硬膜外血肿出血来源多来自颅骨骨折后板障静脉出血；硬膜下血肿或脑内血肿伤员合并的脑挫裂伤病变范围相对局限，继发脑水肿程度较轻［3］。同时，入院前病程平均为2.5天，理论上颅内出血已停止。所以，本组伤员入院后病情迅速加重的可能性较小。但是，颅内压的调节机制说明如伤员的颅内压超过临界值，病情将迅速恶化。因此，对于有手术减压指征的伤员，只要具备手术条件，应将尽早开颅手术。
根据患者病情和当时医院手术条件，决策小组对全体颅内血肿伤员的处理思路是：(1)每天积极主动和手术室、麻醉科协调，通报我科病人手术安排情况，争取手麻科对我科手术的支持；(2)在震后帐篷医院时段，因手术条件恶劣，为避免开颅术后颅内感染造成致命后果，尽量少开展开颅手术，仅对2例GCS 3～5分伤员和10例GCS 6～8分且伴有脑疝伤员共计12例患者进行了开颅手术抢救。对非脑疝伤员酌情使用大剂量脱水治疗，对颅内占位效应显著者加用速尿强力脱水控制颅内压［4］。对有脑水肿病例，使用地塞米松防治脑水肿［5］。(3)手麻科从帐篷医院撤回后，手术无菌条件大大改善。决策小组迅速安排开颅血肿清除术，对病情不稳定者再次颅脑CT检查。对凡是有血肿占位效应显著或血肿致头痛症状明显者均积极安排手术。决策小组希望通过此阶段工作既能有效治疗伤病，减少开颅手术并发症，又能为即将开展的伤员转运创造条件。(4)在接到转送伤员通知后，决策小组一方面积极向患方宣讲转运治疗的必要性和可行性，取得了患方的理解信任。另一方面根据每位伤员病情特点安排了详细的转运方案。46例伤员分4批次先后被转送到省内、省外指定医院，没有发生任何意外。 参考文献
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颅脑外科医生论文篇4
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2013年1月～2015年1月本院收治的35例无明显中线结构移位的重型颅脑损伤患者， 其中男23例， 女12例， 年龄12～78岁。致伤原因：车祸伤25例， 高处坠落伤7例， 打击伤3例。根据中华医学会神经外科分会拟定标准：重型颅脑损伤是指伤后昏迷时间>12 h， 或伤后持续昏迷， 格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分[1]。
1. 2 临床表现 患者入院后神志昏迷， GCS评分3～8分。其中双侧瞳孔散大8例， 单侧瞳孔散大15例， 双侧瞳孔缩小4例， 双侧瞳孔直径正常范围8例。
1. 3 CT扫描 双侧额叶脑挫裂伤14例， 单侧硬膜下血肿合并广泛脑挫裂伤， 弥漫性脑肿胀基底池、环池消失15例， 一侧硬膜外血肿合并对侧对冲性硬膜下血肿、脑挫伤6例。所有患者中线结构均无明显移位（移位≤5 mm）。
1. 4 治疗方法 8例患者采用非手术治疗， 包括控制颅内高压， 防止脑水肿及各种并发症治疗。12例患者采用单侧标准大骨瓣减压术， 其中4例同时行内减压术， 1例行小脑幕切开术。5例患者采用冠状开颅去骨瓣减压术。10例患者行双侧标准大骨瓣减压术。
1. 5 疗效评定标准 本组患者治疗结果参照文献[2]， 按格拉斯哥预后评分（GOS）标准判定， 分为恢复良好、中残、重残、植物生存状态和死亡五种情况。
2 结果
35例患者按GOS评分标准判定：恢复良好12例， 中残10例， 重残6例， 植物生存状态4例， 死亡3例。
3 讨论
重型颅脑损伤CT中线结构是否移位以及移位的程度一直都是神经外科医师治疗方案选择的重要依据， 对部分中线结构无明显移位（移位≤5 mm）[3]的患者， 仍存在手术减压的必要性， 其手术指征的掌握及手术方式的选择， 值得神经外科医师探讨。另外， 重度颅脑损伤无明显中线结构移位的原因主要有以下几个方面：①双侧额颞底部挫裂伤血肿形成以前， 重度颅脑损伤患者的中线结构不会发生明显位移；②患者的颅内出现多发血肿；③双侧的急性硬膜下血肿， 或伴有硬膜外血肿；④急性弥漫性脑肿胀患者也无明显的中线结构位移情况；⑤中线结构部位出现损伤（如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤）[4-6]。
3. 1 手术方式的选择 ①去骨瓣减压术：去骨瓣减压能有效降低颅内压， 增加脑血流量[7]， 明显降低患者死亡率， 提高患者生存质量， 改善预后。由于脑弥漫性肿胀， 中脑受压严重， 标准大骨瓣减压骨瓣关键要足够大， 并且要靠近颅底尤其是中颅窝底， 便于清除中颅底额极、颞极等处的挫裂伤坏死脑组织和血肿， 减压充分。双侧开颅去骨瓣减压的手术指征：a.单侧大骨瓣减压术中出现急性脑膨出， 关颅困难， 紧急关颅后复查CT， 对侧出现脑内血肿或硬膜外血肿或脑干周围环池受压无明显改善者[8]。b.术前CT显示双侧颅内血肿或双侧硬膜下血肿或双侧硬膜外血肿均较多， 中线偏移不明显， 单侧或双侧瞳孔散大， 对光反应消失。c.弥漫性脑肿胀， 脑室、脑池受压明显， 单侧或双侧瞳孔散大， 对光反应消失。②冠状双额颞开颅术：对双额脑挫裂伤且挫裂伤血肿较少时可采用冠状双额颞开颅术。③内减压术：当大骨瓣减压术后脑肿胀仍明显， 脑组织突出骨窗1 cm时应高度警惕， 尽可能扩大骨窗， 脑组织突出骨窗2 cm时可行内减压术， 彻底清除挫裂伤坏死脑组织， 切除部分额叶和颞叶；在生命体征稳定情况下， 可同时行小脑幕切开术[9]。本组有4例患者术后脑组织仍肿胀， 去骨瓣减压同时行内减压术。其中1例行小脑幕切开术。
3. 2 双侧开颅手术顺序 双侧开颅手术中先选择哪一侧手术对手术效果非常关键。选择开颅顺序倒置会加重病情， 造成病情继续恶化。①双侧脑挫裂伤患者， 应选择挫裂伤严重、脑血肿量较大的一侧先行开颅较好， 如果允许可同时双侧开颅[10]。②一侧瞳孔散大出现脑疝征象， 宜先行瞳孔散大侧开颅。③双侧瞳孔散大者， 无论哪一侧先开颅， 手术效果往往都不满意[11， 12]。
3. 3 手术前后CT复查 对于早期无明显中线结构移位的重型颅脑损伤患者， 术前CT复查是必要的， 尤其对于入院后出现瞳孔散大， GCS评分下降患者， 可通过复查发现迟发性颅内血肿， 还可发现明显中线结构的移位， 本组不包括通过CT复查发现中线结构移位>5 mm的患者。术后CT防护窗可以及时发现颅内迟发性血肿， 本组有6例患者术后CT发现同侧或对侧出现的颅内血肿， 术后患者恢复良好。
综上所述， 无明显中线结构移位的重型颅脑损伤患者病情重， 预后差， 积极采取有效治疗手段能降低死亡率， 改善预后。
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颅脑外科医生论文篇5
说课是教师针对教材中的某一观点、问题或具体课题，用口头来表述其教学设想及其理论依据的一种方法[1-2]。是提高教师素质，培养造就研究型学者型青年教师的最好途径之一[3]。也是目前各类教师资格证考试和教师招聘考试的必备环节[4]。该节课结合高职院校学生情况，依据医师资格考试大纲要求进行多元化授课模式[5]。下面将对颅底骨折这一章节进行说课设计，分别从说教材、说学情、说教法、说教学过程和教学反思这五个方面进行展开阐述，
1说教材
1.1教材介绍
所采用教材是人民卫生出版社出版，由龙明、王立义主编的《外科学》（供临床医学专业用第7版）。该教材根据临床医学岗位服务需求进行编写，很好地体现了医学“三基训练”模式，涵盖了临床医学专业学生学习《外科学》的知识和技能。注重理论与实践相结合，紧密接轨执业医师考试内容，突出体现职业教育的实用性。
1.2课程分析
选用第十七章第三节内容颅底骨折。在此之前学生已学习了解剖基础知识、外科疾病处理原则和颅骨骨折部分内容，这对该节课的学习做了很好的铺垫。本节课内容是在外科总论基础上对颅脑损伤疾病的进一步深化，因此对学习颅脑损伤其他疾病具有承上启下的作用。
1.3教学目标
依据《外科学》教学大纲、“三基训练”模式及临床执业医师资格考试要求，结合该节课内容，確立教学目标：
1.3.1知识目标掌握颅底骨折的病因、临床表现、诊断措施及处理原则。
1.3.2能力目标能熟练采集病史、体格检查、通过临床表现进行诊断，掌握其治疗措施。
1.3.3情感目标通过案例引入分析，结合颅底骨折特点，培养学生良好的职业道德，能理论结合临床实践。激发学生临床逻辑思维能力及人际沟通技能。
1.3.4突出重、难点综合分析教学内容，确定重点与难点。重点：颅底骨折的临床表现、诊断和治疗措施。难点：颅底骨折的临床分型。
2说学情
正所谓知己知彼，百战不殆。所教授对象是临床医学专业大二学生，学生特点：学习积极性和参与性高，好奇心强，对外伤救治方面有很大的学习兴趣[6]。但对知识的整合、运用能力不足，对颅底骨折的概念还比较陌生[7]。而学习却又缺乏逻辑性，死记硬背的较多，效果却不明显[8]。因此，在教学过程中，通过列举临床实际病例进行分享，并用多媒体图片展示法，问答式教学、分组互动讨论法，加深学生对疾病的认识，引导学生完成对颅脑损伤的学习。
3说教法
结合教材和学情的特点，在教法上，主要采用启发式教学，多媒体图片展示、临床病例分析、小组讨论、问答教学等，把抽象的知识形象化地传达给学生，激发其学习热情[9]。同时，也结合临床执业医师考试大纲进行案例分析，促进学生今后临床执业能力培养。
3.1多媒体展示
利用多媒体展示患者和大熊猫图片、头颅CT片，加以对比，更加形象化地提示颅底骨折的各种类型。
3.2临床病例分析
收集临床实际颅底骨折病例，参照往年临床执业医师考试题型，通过病史采集、体格检查进行案例分析，增加学生病例分析及实践操作能力。
3.3小组讨论
让学生列举生活中遇到的颅脑损伤方面实例，并讨论本病与其他损伤的区别，增加学生逻辑思维能力。
3.4问答教学
通过学习，提问“颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折的区别”“颅底骨折的诊断方法”等问题，了解学生知识的掌握情况。
4说教学过程
这个环节非常重要，教学过程设计4个环节，复习上节课内容，通过多媒体展示颅骨及颅底解剖学结构知识。
4.1导入
由大熊猫、头部受伤的病人两张图片引入，一工人受伤后鼻腔出血在医院急诊科就诊时的情景病例的导入，让学生产生强烈的疑问：大熊猫跟本节课讲授内容有联系吗？在情景病例中如果你是医生，你该如何做呢？能让他直接回家吗？该如何帮助他呢？为何工人鼻腔出血医生却不主张填塞？带着这些疑问，使学生的整个学习过程都沉思在“猜想”与“探究”之中，带着这些问题期待在课堂中寻找答案。
4.2新授
在讲授新课的过程中，结合临床疾病实际案例，分析直接暴力和间接暴力作用于颅骨引起颅底骨折原理[10]。引导学生提出问题：什么原因会造成颅底骨折？颅底骨折后有何表现？诊断依据是什么？该如何处理？通过分组采集病例、收集资料进行小组讨论，从而得出本节课需要大家掌握的教学目标：颅底骨折的病因、分类、临床表现，诊断方法及处理方法。同时教会大家怎么从实际病例中做好病史采集和体格检查。并用“摸一摸、看一看、比一比”的方法以加强记忆效果[11]：让学生摸摸自己的耳后乳突区，熟知病变部位，判断颅中窝颅底骨折情况；看看伤者双眼周和眼睑瘀血和充血情况，如“熊猫眼征”“兔眼征”等；对比颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折后的区别，并用列表法对比三者的特点。该病处理原则上采用总结记忆：做到“一抗二要三不四禁”[12-13]，既一抗（抗生素+TAT）；二要（要正确体位，要头下垫无菌巾）；三不（不擤鼻涕，不打喷嚏，不用力排便）；四禁（禁填塞，禁冲洗，禁滴药，禁腰穿），加强学生记忆。通过小组讨论，让学生的思想和手都动起来，活跃了课堂氛围，培养学生的观察、概括和探究能力，循序渐进的学习原则，让学生由“学会”到“会学”，也培养了学生的执业能力，为今后临床分析、解决病例打下坚实基础。
4.3总结练习
通过练习回顾课堂授课内容，对教学效果进行评价。导入回放和能力训练：提问学生对课前导入内容的分析。如：大熊猫和受伤患者有什么关系？作为医生该如何处理伤后鼻腔出血的问题？通过提问，了解学生对知识的掌握效果。提高学生的总结能力。
4.4布置作业
课后思考结合该次颅底骨折学习内容，如果生活中遇到类似患者，你会怎么办？如何预防并发症的发生？课后让同学间分组讨论，也可以和老师一起讨论。通过布置课后作业，激发学生课后思考能力，加强知识记忆，同时，也加强了学生在紧急外伤救护方面的应急能力。
颅脑外科医生论文篇6
重型颅脑损伤是神经外科的常见病、多发病，致残、致死率高[1]。大骨瓣开颅减压术是常用的手术方法之一，具有缓解颅内高压、清除颅内血肿、彻底止血、并可提供广泛和充分的减压窗的优势[2]。传统的骨瓣开颅术及颞肌下减压术因手术野暴露不充分及减压不彻底而效果欠佳，标准大骨瓣减压术是常用术式之一，近年来广泛应用于重型颅脑损伤的手术中，取得了较好的手术效果。本研究旨在探讨标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的手术效果及预后、并发症情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院 2010年1月～2013年1月收治的35例重型颅脑损伤患者，均行标准大骨瓣减压术治疗，设立为观察组，其中男17例，女18例，年龄18～72岁；另外选择同期收治的重型颅脑损伤患者32例，行常规骨瓣开颅术治疗，其中男19例，女13例，年龄17～70岁，两组患者的年龄、性别及致伤原因、GCS评分等观察指标比较无统计学差异性（P > 0.05），具有可比性。观察组35例重型颅脑损伤患者入院行CT检查，其中硬膜外血肿8例，硬膜下血肿17例，脑内血肿6例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤4例。合并单纯四肢骨折26例，血气胸2例，腹部脏器伤5例，脊柱脊髓伤1例，合并休克1例。对照组32例患者，行CT检查确诊硬膜外血肿9例，硬膜下血肿12例，脑内血肿7例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤4例。合并单纯四肢骨折22例，血气胸1例，腹部脏器伤6例，脊柱脊髓伤2例，合并休克1例。两组患者的一般资料比较见表1。
1.2 手术方法
1.2.1 观察组 行标准大骨瓣开颅减压术，从切口起自颧弓上耳屏前1 cm，经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际内。顶骨骨瓣成形应旁开中线2～3 cm，在颅骨上钻5～6个孔[4]，采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，骨瓣翻向颞侧，骨窗前界至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，上近矢状窦旁。将蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台及颞窝，取出骨瓣，将脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿或脑内血肿清除，将颞肌与皮瓣的创面彻底止血，然后常规减张缝合，取颞肌膜减张修补硬脑膜，硬膜下常规放置引流管。
1.2.2对照组 行常规骨瓣开颅术治疗。
1.3 观察指标
比较两组患者的预后及并发症情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0软件包进行数据的统计处理，计数资料组间比较用卡方检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
根据格拉斯哥积分（glasgow outcome scale，GOS）评分法[5]评定预后疗效，见表2。观察组患者的预后恢复良好率达65.71%（23/35），对照组患者的预后恢复良好率达46.88%（15/32），观察组患者的预后明显优于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者术后发生脑积水6例，脑组织膨出或坠出1例，皮下或硬膜下积液1例、远隔部位血肿1例；对照组患者术后出现脑积水11例，脑组织膨出或坠出5例，皮下或硬膜下积液5例，外伤性脑梗死2例，局部切口疝2例，远隔部位血肿7例，切口感染及脑脊液漏3例。观察组患者术后并发症的例数明显少于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
常规开颅术不能充分暴露额极、颞极及前、中颅窝底，出血来源不明难以控制，坏死脑组织清除和止血不彻底，减压效果不佳，脑血流不能恢复脑损伤加重，术后恶性脑水肿至脑疝发生[6]。标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的手术适应证为[7]外伤后幕上严重占位病变，如脑挫裂伤、脑肿胀、脑水肿、颅内血肿等因素导致的颅内高压，中线结构移位10 mm 以上；脑干周围池明显受压变窄或消失，特别是环池、四叠体池及第Ⅲ脑室消失。其手术时机为越早越好。手术可显露额叶、颞叶、顶叶、颅前窝及颅中窝，清除95%以上的单侧幕上颅内血肿，控制矢状窦、桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血及控制颅前窝和颅中窝颅底出血[8]。有效打开颅底诸池，释放血性脑脊液，防止血管痉挛继发梗死。本研究观察组无一例发生外伤性脑梗死。与传统开颅手术相比，本研究表2结果显示，观察组患者术后预后良好率达65.71%，明显高于对照组（P < 0.05），且观察组术后并发症明显少于对照组（P < 0.05）。其中发生脑积水较多（6例），考虑可能是由于手术创面大，渗血进入蛛网膜下腔，加上脑膨出后局部蛛网膜下腔封闭，使脑脊液循环受阻所致。张尊国等[9]研究显示，观察组39例重型颅脑损伤患者采用标准大骨瓣减压术，对照组39例采用常规骨瓣开颅术，观察组的GCS评分（11.5±2.7）明显优于对照组（8.0±3.2），观察组的预后恢复良好58.7%，明显优于对照组（25.64%）（P < 0.05），观察组的死亡率7.69%，明显低于对照组的死亡率（20.51%），说明标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤预后好、并发症少、降低颅内压明显、患者存活率高[10-12]。
综上，标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤手术效果确切，可以明显改善患者的预后，降低并发症的发生，值得推广和应用。
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颅脑外科医生论文篇7
1.1一般资料 统计我院自2010年至今332例术中行颅内病变徒手定位指导的手术，其中脑出血148例，脑挫裂伤并血肿134例，慢性硬膜下血肿32例，脑膜瘤16例，脑胶质瘤2例。
1.2方法
1.2.1确定基线 在头颅CT扫描中有一条重要的定位线，即扫描基线。扫描基线常见有3种：①听眉线（Superior Orbitomeatae Line SML），即外耳空与眉间的连线；②听眦线（Orbitomeatal Line OML），即外耳孔与同侧外眦的连线；③听眶线（Reid's line RBL），即外耳孔与同侧眶下缘的连。最常用的头颅CT扫描基线为听眦线（OML），在一般情况患者能够配合的情况下，确定基线较准确，依据这种标准的头颅CT扫描结果，在体表直接标示患侧外耳孔至外眦连线，标示基线即可。但在临床中，我们见到经常很多患者的CT图像中基线不准确，有的甚至偏差很多，多见于颅脑损伤患者的CT检查中。这与颅脑损伤患者行CT检查时意识不清，无法配合有关，有部分与技师操作水平有关。在这种情况下，没有标准的基准线，这需要需重新确定校正的基线。此步很重要，是后面定位的基础。
在标准基线附近能明确骨性标志的体表定位的有外耳孔、眶下缘及眶上缘，在CT上亦能明确显示。我们通常先确定通过患侧外耳孔的层面为校正基线层面，设定外耳孔为A点，见图1，在患侧眶下缘正中画标记点为B点，在CT上寻找患侧外耳孔层面及眶下缘层面，计算两层面之间的距离，依据两层面交错关系，在眶下缘标记点B点上方或下方标记C点，即通过眶下缘层面在通过外耳孔层面之后，说明扫描外耳孔层面在眶下缘下方，C点应在B点下方，反之C点在其上方；连接AC两点即为校正后大致基线。
此处需要说明的是，AC为大致校正后基线，因为理论上精确的校正基线应该是通过A、B通过两点做平行线，使两线距离为两层面间的距离，即AC'。实际中如果这样不便于操作。而经过计算AC与AC'两线的角度误差最多1°左右，在徒手定位中是可以接受的。验证过程如下：一般从外耳孔到眶下缘的距离，即AB为6～7 cm，而CT检查中基线层面的误差距离，即AC'和AC一般在1cm左右。根据函数关系得出：sin∠BAC'=1/6，tan∠BAC=1/6，进而得出∠BAC'=9.59°， ∠BAC=9.46°。由此看出两连线的角度误差很小，仅0.15°，实际工作中，不会对后续的定位产生大的影响，可以忽略不计。
1.2.2确定病变的体表范围 在确定基线后我们还要标画出矢状线及患侧颧弓，标记出顶结节、额颧突、枕骨结节等骨性标志。在患侧耳前（或耳后）做一垂直于基线的直线，在CT片中找出病变第一层面、范围最大层面及最后一层面，计算出与基础层面的距离，在直线上分别标记为D点、E点及F点，经E点画出与基线平行的直线。在CT中计算病变范围最大层面病变前后缘与中线的在头颅曲面距离，此处我们应用细铅条在CT片上测量，效果理想，然后应用软尺在头皮的病变最大范围直线上标记病变前缘G点、后缘H点，此时连接DGFH四点类圆形区域即为颅内病变的大致体表投影。再回看CT片观察病变范围与顶结节、额颧突、枕骨结节等骨性标志的距离关系验证是否准确，必要时重新测量校正。
2结果
通过以上方法，术中均依据头颅CT结果行徒手体表定位，后依据定位结果设计手术切口，术中指导病变处理，术中未出现头皮切口与颅内病变位置偏差的情况。在硬膜外血肿及脑膜瘤等病变有明确边界的手术中，术中证实体表定位与术中可见病变误差均在1 cm以内，完全可以保证手术的安全及质量。
3讨论
在神经外科，随着检查手段的改进，尤其是计算机X线断层扫描，即CT检查的出现，使颅脑病变的诊断方面得到了质的飞跃，使颅内疾病的误诊率得到极大的降低；更重要的是，头颅CT对于指导颅内病变的治疗意义非凡，尤其在颅内病变精确定位方面非常重要，为此神经外科的同仁们设计制作了多种定位器材及方法，或简单或复杂[2-3]，通过这些方法准确定位后可以为手术操作提供理论依据，保证手术的安全与成功。更产生了一门新的学科---立体定向神经外科学[4]，通过CT或MRI引导的立体定向技术可以将病变定位精确到毫米级，并使锥体系手术及颅内肿瘤等体积切除手术等成为可能。以上手段及学科发展都保证了颅内病变定位的精确，为手术的切口设计、准确寻找病灶及切除范围、减少术中损伤提供了依据和保障。
但以上方法都有其无法回避的缺点：①需要专门的设备，基层常用的CT定位装置一般都比较简陋，很多都是自己动手制作的，这点相对容易解决，而CT或MRI引导的立体定向则需要一套完整的器械，而且价值不菲，一般基层医院无法承受的。②需要二次定位：无论哪种定位方法，都需要在病变诊断清楚后再次性头颅CT或MRI检查来获取定位的信息。颅脑损伤患者，抢救时间非常珍贵，进行二次定位可能延误抢救时机。③增加了检查的费用，无论是简易的定位还是CT引导的立体定向都会增加患者检查次数，增加了患者医疗中的检查费用，在当前我国医保费用不足的情况下这也是个不小的问题。
对于神经外科医师来说，依据头颅CT行颅内病变体表定位是一项基本技能，但这种技能需要有严密的理论依据，而不是根据个人经验大致定位。我院根据自身条件所应用的徒手定位方法是在理论基础上开展的，在实际工作中证实准确、可靠，值得基层神经外科同仁参考。在基层医院，无相关定位设备的情况下，徒手定位方法简单，定位较精确，熟练掌握后能简单、快速、准确的定位颅内病变，尤其对于颅脑损伤、脑出血、病变较大的颅脑肿瘤手术，术前的体表定位手术成功的前提和保障。当然我们并不排斥有器械辅助的精确的颅内病变定位技术，随着医疗技术进步和患者要求的提高，精确的定位技术将会进一步发展，就目前对于颅内病变较小且深在的颅内肿瘤仍建议采用立体定向技术。
参考文献：
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颅脑外科医生论文篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2007年11月-2011年12月在本院就诊的137例特重型颅脑损伤患者，其中男123例，平均（38.3±4.2）岁，女14例，平均（39.5±3.6）岁，年龄最小的6岁，最大的80岁，平均年龄（39.3±3.2）岁。经临床检查发现，在137例重型颅脑损伤患者中，双侧瞳孔散大小于3 h的有57例（其中男48例，女9例），双侧瞳孔散大超过3 h的有80例患者（其中男75例，女5例）；出现意识障碍的患者有39例，出现呼吸异常或者休克的有24例，患者中生命体征不平稳，收缩压大于160 mm Hg 或者舒张压大于95 mm Hg的患者有35例，收缩压低于85 mm Hg或舒张压低于60 mm Hg 39例；CT 显示患者脑中线移位低于10 mm的有57例，移位10～15 mm的有43例，移位超过15 mm的有37例。
1.2 治疗方法 137例患者入院之后医师立即对他们行气管插管并进行低温治疗，在必要的时后使用呼吸机给予患者辅助呼吸。对出现血压不稳且伴有颅内压增高的患者医师应该给予25%的甘露醇3 g/kg进行静脉滴注。然后进行颅脑CT检查，并及时检查患者的血型以及血常规和进行抽血配血等相关处理，根据患者所表现的临床症状以及影像学资料进行术前诊断，根据相应的手术指南确定手术治疗时机[4-5]。对脑挫裂伤合并出现颅内血肿的患者采取开颅清创和血肿清除术。对于术中可能出现的顽固性脑组织膨出患者，临床医师应该对患者的部分膨出脑组织进行切除治疗；医师在手术中还应注意患者生命体征，及时的补液或对他们进行输血治疗。手术之后应该常规给予患者重症监护，并在患者的头部覆盖冰帽，及时监测患者的生命体征，同时还要注意到可能出现的意外情况，例如脱水、营养不良以及出现并发症等[6]。
1.3 疗效评价标准 痊愈：患者症状以及体征完全消失；显效：患者的症状以及体征有一定消失；好转：患者的症状以及体征得到减轻，并且生活上基本能自理；无效：症状和体征没有任何改变[7]。
1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验法，P
3 讨论
脑损伤的受伤方式分为加速性颅脑损伤（头部在静止状态被运动着的物体打击，头部沿外力方向作加速运动）和减速性损伤（运动着的头撞到静止的物体或地面，由运动状态变成静止状态而致损伤，常见者如坠落伤）。但实际上受伤方式往往非常复杂，如头部受到外力撞击呈加速伤，以后跌倒，头部撞地又呈减速性损伤。在减速性损伤，除头部着力点处有颅脑损伤外，其着力点的相对部位脑组织亦有对冲伤[8]。在颅脑损伤的诊断中，仔细了解受伤方式非常重要。从病理上看，原发性脑损伤为脑挫裂伤，有软脑膜及大脑皮质的断裂、破坏。脑组织中有散在出血灶。白质亦受累，呈软化出血及水肿等改变。脑挫伤与脑裂伤常合并存在。在有对冲性脑损伤的病例，对冲部位的脑损伤重于着力点处。因对冲性脑损伤中多见枕部着力而使额叶、颞叶脑组织出现对冲伤，额叶的前颅窝底为凹凸不平的骨嵴，颞叶前部亦为尖锐的蝶骨嵴，可引起严重脑挫裂伤[9]。
颅脑损伤是神经外科中最常见的一种病，死亡很高，常因严重脑挫裂伤并发脑疝，使得脑干受损从而导致中枢衰竭引起死亡。手术治疗选择恰当的开颅时机和手术方式，及时清除血肿减压、止血，防止颅内高压进一步恶化是治疗颅内出血的关键[10]。因此，巡回护士要具备良好的心理素质，对突况要及时观察分析、快速反应，不能够慌乱，做到镇定自如、急中求稳，稳中求胜。器械护士再配合医生时要做到“快、准、稳”，使手术顺利进行，为抢救成功创造机会，对提高治愈率、降低死亡率起到重要作用[11]。
综上所述，临床医生应该熟练掌握各项抢救方法和先进的检测技术，同时要具备较强的临床观察、分析和应急反应能力，手术中要及时进行手术操作中的相关措施，这对提高手术抢救的成功率有至关重要的作用。
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颅脑外科医生论文篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料 共有急诊科收治的232例重型颅脑损伤患者，其中141例车祸伤，52例高空坠落伤，31例击打伤，其他原因造成的重型颅脑损伤8例；临床症状：开放性损伤64例，闭合性损伤168例，昏迷72例，双侧瞳孔不等大42例，双侧瞳孔散大33例，四肢骨折42例，肋骨骨折32例，脊柱骨盆骨折22例，腹腔出血11例。全部患者或家属均在知情同意的情况下，按是否经过院前急救将其分为对照组和观察组，对照组为未采取院前急救直接入院治疗患者，共127例，其中男83例，女44例，年龄5~72岁，平均（43.6±11.2）岁；观察组为采取院前急救直接入院治疗患者，共105例，其中男73例，女32例，年龄6~75岁，平均（44.2±10.3）岁。两组患者的在临床一般资料及损伤类型、致伤原因等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组未采取院前急救，直接送至医院进行治疗。观察组首先经专职急救人员采取院前紧急救治措施，再行送至医院进行治疗。其中院前急救处理方法如下：如患者仍处于危险境地，需即刻将其转移至可实施抢救措施的位置，1 min内对心率、神志、血压、瞳孔等进行重点检查，并对开放性创口进行处理，心脏搏动及呼吸停止患者需马上进行心肺复苏，头部创口予以加压包扎，对患者呼吸道异物进行及时清除，必要情况可采取气管插管，双通道快速输入代血浆、生理盐水、甘露醇等，吸氧、留置导尿、输液，并告知家属转送途中的危险，途中对患者呼吸道及输液通道，观察呼吸、神志、瞳孔等情况进行密切观察。对于合并肢体脊柱骨折者需要进行必要的固定制动，包括小夹板，颈托等以避免出现二次损伤；对于重型颅脑损伤存在开颅指征者，在转运时即通知相关科室进行好手术准备；而对脑疝不宜进行长途转运者，需就近在有条件医院进行手术，使颅压得到缓解。
1.3 治疗效果判定 恢复良好：生活基本自理；中度残疾：生活需要很大帮助；重度残疾：生活明显依赖，卧床但神志清醒；植物生存状态［2］。
1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计数资料比较采用卡方检验。以P
2 结果
观察组的105例患者经过上述院前急救治疗，入院后继续进行专科治疗及追踪随诊，其中生存63例(60.0%)，其中恢复良好27例(25.7%)，中度残疾15例(14.3%)，重度残疾20例(19.0%)，植物生存状态1例（1.0%），死亡42例(40.0%)；未经院前急救的对照组127例患者中，生存44例(34.6%)，其中恢复良好15例(11.8%)，中度残疾8例(6.3%)，重度残疾19例(15.0%)，植物生存状态2例（1.6%），死亡83例(65.4%)。两组治疗效果比较，观察组明显优于对对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
重型颅脑损伤由于病情危重，颅内压增高较快，造成继发性损伤较严重，致残、致死率较高［3，4］。院前急救对于重型颅脑外伤治疗作用在近年来作为急诊科讨论的重点问题之一，笔者认为以下几个方面应引起急救工作者的注意：（1）现场急救首先将伤员脱离危险场所，放置于平坦可实施抢救的位置进行急救。（2）呼吸道保持通畅，用简易的方法建立气道，如气道内吸引和应用气囊面罩进行简易辅助呼吸，必要时行气管插管，最可靠的人工通气办法是气管插管应用气囊等辅助通气，这样有利于气管内分泌物清除，避免误吸，改善通气、换气功能，使机体有足够的氧供，减少低氧血症，防止脑细胞缺氧和减轻二氧化碳潴留，减轻脑水肿［5］；同时还可以通过气管内给药。（3）院前急救只应局限于解救、脊柱固定、出血控制和气道处理，不少创伤患者因为生理异常而死于转送途中，院前急救应予以ALS(插管和静脉输液)处理网。因此，在对创伤患者的院前急救，首先要设法挽救伤员生命，采取切实可行的措施，以维持生命器官的正常灌注；其次正确分类诊断快速转送到确立医院进行专科治疗；要针对患者的伤情、受伤地点与医院的距离、中途转送时间等因素个体化讨论现场急救时间的长短，要尽量缩短现场处理时间，要积极处理诸如大出血、休克、呼吸停止的患者。重型颅脑损合并四肢脊柱骨折、血气胸、腹腔内脏器损伤发生率较高，骨折的固定、制动、胸腔闭式引流等也是重要的抢救措施之一［6］。（4）早期予以脱水剂、利尿剂有利于减轻脑水肿或脑肿胀，减少脑疝形成，从而减少继发性脑干损伤及丘脑下部损伤。在出现脑疝所致的颅内高压与失血性休克扩容这一对矛盾问题时，应采取先扩容抗休克，等血压上升后再脱水［7,8］。（5）对于重型颅脑损伤急性期转院者，首先应告知家属病情和途中风险并了解病史及用药情况，运输工具要求迅速平稳，保持侧卧位，避免气道阻塞。途中加强监护，对患者呼吸、神志、瞳孔等情况进行密切观察，有变化及时处理。（6）及早行开颅手术，抽吸引流清除血肿和挫伤的坏死组织，减少脑水肿及颅高压。本组由于院前处理措施较好，手术及时，取得较好的临床效果。
总之，重型颅脑外伤患者的院前急救治疗能有效的使其神经功能损伤降低，提高患者预后的生活能力。
参 考 文 献
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颅脑外科医生论文篇10
关键词 重型闭合性颅脑损伤；双侧平衡去骨瓣减压术；疗效安全性
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）10（a）－0037-03
在临床治疗中，重型颅脑损伤患者的病情急且颅脑损伤严重，在患者颅脑中形成血肿，引发脑肿胀、脑水肿等疾病，导致患者颅内压上升，因此死亡率较高[1]。而截止到目前，外科手术依然是重型颅脑损伤的最有效治疗方法。为探讨用不同手术方法进行治疗重型闭合性颅脑损伤行双侧平衡去骨瓣减压术的疗效和安全性进行对比，现分析2011年1月—2013年12月期间在该院治疗的80例重型闭合性颅脑损伤患者的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院治疗的80例重型闭合性颅脑损伤患者，随机分为两组，每组40例。其中，对照组，男27例，女13例，年龄15~66岁，平均（40.3±5.3）岁，GCS评分3~5分：23例，6-8分：17分；观察组，男24例，女16例，年龄12~65岁，平均（38.4±4.6）岁，GCS评分3~5分：19例，6~8分：21分，对两组患者的性别、年龄、GCS评分进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情，同意参与此次研究。
1.2 方法
对照组用单侧标准外伤大骨瓣减压术进行治疗，在距离颧弓上耳屏前1 cm处，途径耳廓上方，一直到患者顶骨的正中线，再顺着正中线到患者发际下结束，在患者颅骨位置设置5枚钻孔，以用于游离骨瓣。在患者顶骨正中线附近开一切口，尺寸2～3 cm，而骨窗前后上下与额极、乳突、矢状窦旁。颧弓水平相接触，将患者颞窝与蝶骨平尽可能的暴露。切开硬膜对患者的血肿、损伤脑组织进行清除；观察组用双侧平衡去骨瓣减压术进行治疗，医护人员要准备好双侧开颅减压手术，先进行出现血肿或者是脑疝一侧的去骨瓣减压，通过双额颞顶大骨瓣进行开颅，切口从颧弓开始一直到与耳屏距离1 cm结束，从患者耳廓上方，经过顶结节，再到患者前额部发际下方，中线留2 cm左右，骨窗尺寸超过12 cm×12 cm[2]，在清除脑挫伤或者是血肿后，再对另一侧进行去骨瓣减压术。
1.3 术后处理
术后患者进入重症监护病房，对患者病情进行严密监测，并进行常规止血、激素、脱水以及预防并发症、感染的治疗，如有需要的话，还要使用亚低温疗法、胰岛素、高压氧[3]进行治疗。
1.4 观察指标
对患者的颅内压、手术并发症、生存质量，等进行观察。生存质量判定标准[4]：恢复良好：轻度缺陷，但正常生活恢复；中度残疾：在家属辅助下，能独立工作或生活；重度残疾：生活无法自理，但意识清醒；植物生存：意识不清，但有轻微临床反应；死亡。
1.5 统计方法
采用spss13.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较行t检验，计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者颅内压比较
治疗前，两组患者的颅内压差异无统计学意义（P＞0.05）；而治疗后，观察组的颅内压明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 手术并发症比较
观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3 两组患者生存质量比较
观察组的生存质量明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
3 讨论
重型颅脑损伤导致患者的颅内压升高，影响颅脑内的静脉回流，去骨瓣能够最大限度的扩大患者的颅腔容积，减轻患者脑干所受的压迫，促进脑血流循环的改善，降低脑水肿、脑疝的发生率。由于我国传统手术在患者颅压、血肿、坏死脑组织的清除上作用有限，因此双侧平衡去骨瓣减压术被应用在重型闭合性颅脑损伤的治疗中。
双侧平衡去骨瓣减压术不仅能够快速降低患者的颅内压，扩大颅腔，而且能够防止二次血肿压迫[5]的出现。除此之外，双侧选择合适大小骨瓣进行平衡降压，可有效避免脑干等中线结构因颅内压力不平衡而移位，从而降低并发症的发生[6]。采用双侧平衡去骨瓣减压手术治疗重型闭合性颅脑损伤有一定的适应证，若双侧颅内、双侧硬膜下或双侧硬膜外出现血肿，中线明显向对侧偏移则应尽早手术[7]。
该研究显示，观察组患者的颅内压明显高于对照组，且观察组患者的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的生存质量也明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明重型闭合性颅脑损伤行双侧平衡去骨瓣减压术的疗效和安全性更佳。此结果与刘勇等[8]研究结论具有一致性。
综上所述，双侧平衡去骨瓣减压术在重型闭合性颅脑损伤治疗中的应用，不仅能够迅速降低患者的颅内压，提高患者术后生存质量，而且大大降低了患者的术后并发症发生率，具有很高的安全性，值得在临床治疗中进行大范围的推广与应用。
参考文献
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（收稿日期：2014-06-23）
颅脑外科医生论文篇11
颅内血肿目前主要有高血压性、外伤性及不明原因的出血等。按血肿来源和部位可分为硬膜外血肿，硬膜下血肿和脑内血肿等。按时间分72小时内为急性，3天到3周内为亚急性，3周以上为慢性。其中高血压脑出血最常见，发病急，后遗症大，治疗成本高。慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的10%。以往对于颅内血肿，基层医院因条件限制，主要采用内科保守治疗。开颅血肿清除术和钻孔引流术，则创伤大，病人耐受行差，对深部血肿及重要功能区血肿清除困难，治疗费用高。CT定位微创穿刺引流术作为一种创伤小、手术时间短、疗效确切的治疗方法，近些年来在全国各地各级医院得到充分的肯定和广泛的推广，取得了很好的社会效益和经济效益［1］。目前在基层应用微创技术治疗颅内血肿已有相关报道。
我组通过对2009年9月-2O11年8月临床上收治的33例颅内血肿患者应用CT定位下微创穿刺，尿激酶溶凝引流颅内血肿的治疗。疗效满意，现报告如下：
1.临床资料
一般资料：本组33例患者，其中男21例，女12例，年龄20岁～85岁，平均年龄53岁，大于65岁14例。慢性硬膜下血肿8例，高血压性脑出血22例，外伤性硬膜外血肿3例。发病至穿刺治疗时间：均在6小时以上，不超过72小时。临床表现：高血压脑出血：均有高血压病史22例，发病时均有不同程度的肢体偏瘫、中枢性面舌瘫。慢性硬膜下血肿：年龄都在60岁以上，主要表现为进行性精神异常，反应迟钝，及局灶性神经系统损害，症状出现在头部受伤1-3个月后。外伤性硬膜外血肿：主要是头痛、肢体无力。入院时神志清醒10例，浅昏迷12例，中度昏迷3例，深昏迷4例，脑疝4例。影像检查：均经CT检查确诊，高血压性脑出血：基底节区脑出血14例，丘脑2例，额叶1例，颞顶叶2例，顶枕叶2例，小脑1例，其中破入脑室者7例。慢性硬膜下血肿：呈新月型，半月型混合密度，等密度影，有不同程度中线移位。硬膜外血肿：颅骨骨折处颅骨内板下局限性梭形或半月形高密度区。血肿量：按多田氏公式计算：血肿量（mL）=π/6×长轴×短轴×层面（cm3）血肿量40-180ml。
2.治疗方法
定位，即确定血肿穿刺部位，依头颅CT检查找出血肿最大层面即靶点，靶点至头皮表的距离，确定为针的长度，头颅CT或CT检查中的标志物，确定颅表面最佳穿刺点，并用鱼肝油丸作标记。穿刺点避开大血管、静脉窦及大脑皮层的重要功能区。手术操作方法：以穿刺点为中心处皮肤常规消毒铺巾，局部麻醉后，用YL-1型穿刺针装于枪型快速钻，钻透颅骨及硬膜后缓慢将针钻入血肿腔，接引流管抽吸、抽除部分血肿后，一般不超过20mL，接引流袋。术后及时复查CT以了解血肿清除情况及决定是否注射尿激酶溶解血肿引流。待血肿全部或基本清除后拔除穿刺针。如果出血破入脑室系统则行血肿腔加侧脑室外引流术。脑室外引流管接瓶，一般高于穿刺点15cm。药物的应用：血肿液化剂，生理盐水2-4mL+尿激酶1-3万U。术前可应用脱水剂降颅压（尽量少用），临床常用20%甘露醇。控制血压，可用硝酸甘油或硝普钠静脉泵注最好稍高于平时血压的水平，术后口服降压药；必要时可用鲁米那等镇静药物。同时给予脑细胞保护剂，防治感染、并发症，加强支持对症治疗。病情稳定及早做康复治疗。
3.结果
脑出血疗效判断标准［2］：患者在术后6个月随访，按生活能力分为五级：I级为完全恢复工作及家庭日常生活能力22例，慢性硬膜下血肿，及硬膜外血肿患者全部恢复。II级为独立日常生活能力并恢复部分社会生活6例。III级为日常生活稍需人帮助8例。IV级为保留意识但卧床不起，日常生活需人帮助3例。V级为植物生存状态，无。I、II、III级为效果良好，IV、V级为效果不良。血肿清除情况慢性硬膜下血肿清除率80%-100%，术后症状明显好转，1-3天拔管，3-8天肌力恢复正常。高血压性脑出血和硬膜外血肿，血肿首次清除率30%-60%，平均为50%；术后1周为67%-100%。置管引流2-5天。
4.讨论
CT定位微创穿刺引流术是目前治疗颅内血肿最佳方法。颅内出血最常见是高血压脑出血，它是一种多发病，危重症和难治病，死残率极高。此病患者常伴有冠心病，慢性肺病和慢性肝肾功能不全而无法承受开颅手术，高血压脑出血占位效应是导致颅高压和继发脑干损伤及脑疝的直接原因，也是死亡的主要原因，尽快清除血肿消除占位效应是治疗成功的关键［3］。内科治疗仅对小量或中等量非重要部位的脑出血有效，一般死亡率为40%～60%。过去开颅血肿清除术，小骨瓣开窗血肿清除术损伤大，患者耐受差病死率高达26%-65%［4］。需在全麻下进行，开颅时间长，工作盲区大，脑损伤大，术后死亡率与内科保守治疗无差别。应用CT定位微创穿刺引流术治疗颅内出血病人，疗效好，运用血肿液化剂血肿清除迅速，病死率为20%，治疗费用低廉，是开颅手术治疗费用的1/5-1/3。因此，CT定位微创穿刺引流术是治疗颅内血肿的最佳方法。操作方法简单，受年龄和重要脏器功能限制小。局麻下操作，10-15内完成操作，术后经血肿液化技术分次清除血肿，1-3天血肿能大部清除。对血管和脑组织损伤小，经CT复查对比，血肿清除后脑内残留低密度灶较常规手术后相比范围明显小。一次性锥颅，不用切皮缝针，针孔直径3mm，拔针后会自动锁闭不易造成颅内感染。费用低，减轻患者负担。［5］对于外伤性亚急性或慢性硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿治疗效过好，损伤轻微尤其高龄或年幼患者，其家属易于接受。在无具备开颅手术条件或开颅技术欠缺的基层医院是有效的治疗手段。CT定位微创穿刺引流术治疗颅内血肿的临床应用，弥补了内科保守治疗，传统开颅血肿清除及钻孔引流术的不足，具有定位精准，操作简单，应用局麻，不需特殊麻醉。损伤小，手术时间短，约5-15分钟可完成手术操作，患者痛苦少，能缩短病程，提高治疗效果，节约治疗成本，减轻家庭的经济和生活负担，具有较大的经济效益和社会效益。随着现代科技的发展，该治疗方法在基层有很强的实用性，对基层医疗的发展，及减轻大医院的承受力有很大的帮助，有很大潜在的发展空间。
参考文献
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颅脑外科医生论文篇12
1.临床资料
1.1 本组25例中，男18例，女7例；年龄16～68岁，平均38.6岁。其中单纯颅内感染8例，脑脊液漏合并颅内感染17例。其中颅脑损伤开颅手术后伤口发生脑脊液漏并颅内感染7例，颅底骨折未手术脑脊液漏并颅内感染10例，颅脑损伤开颅术后颅内感染8例。
1.2 方法：侧卧位，脊背背部垂直床面并弯成弓状，以L3～4或L4-5椎间隙为穿刺点，垂直脊背面稍向头位倾斜方向刺入。穿刺成功后释放脑脊液约60ml，后行椎管内注药（细菌培养未出结果前一般选用庆大霉素2万单位稀释至15ml），每12小时一次，每次腰穿完毕后行脑脊液常规检查，连续3次常规检查细胞数正常、体温正常后停止腰穿注药。
2.结果
颅脑损伤开颅手术后伤口发生脑脊液漏并颅内感染6例治愈，1例因合并颅脑损伤重死亡；颅底骨折未手术脑脊液漏并颅内感染10例中9例治愈，l例因经济困难中途放弃治疗出院后死亡；颅脑损伤开颅术后颅内感染7例均治愈， 1例因伤情重放弃治疗。脑脊液漏并颅内感染17例，治愈15例，治愈率88.2%；颅内感染8例，治愈7例，治愈率87.5%。
3.讨论
3.1 脑脊液漏是神经外科常见的问题.大部分病人经常现保守治疗（保持卧向患侧，以利于漏口周围组织相互贴附并愈合；预防性应用抗感染药物；邀免剧烈咳嗽、用力排便等升高颅内压的因素；适当给于减少脑脊液分泌的药物）后获得痊愈。但仍有一些病例病情反复，迁延不愈，有发生颅内感染的危险，其发生率为2-9%【1】。根据Hoffman等人的结论【2】，对常规保守治疗3周以上无效的病人，自愈可能性极小，可视为难治性脑脊液漏。本组17例脑脊液漏患者均为为难治性脑脊液漏，治愈率88.2%。腰穿并椎管内注药明显提高了治愈率。
腰穿可有效分流脑脊液，使其处于低颅压状态，并能持续保持漏口干燥，促使漏口张力下降，组织间相互贴附及肉芽组织生长，形成有利于伤口愈合的环境。
3.2 复杂颅脑损伤手术创伤大，操作复杂，手术及术野暴露时间长，颅脑损伤中的脑脊液鼻漏、耳漏、伤口漏、引流管口漏，以及创伤后机体防御机能下降是导致颅内感染的常见因素。病人一旦发生颅内感染，可使病情恶化，加重了病人致死致残的风险。柳国良，罗世祺【3】报告44例重症颅内感染病人死亡25例，占57%。近年来由于广谱抗生素的大量应用，细菌耐药菌株增多，颅内感染细菌种类有变异，增加了颅内感染的治疗难度。
颅脑手术后继发颅内感染，在加强全身抗感染及支持治疗的前提下，应用腰穿并椎管内注药治疗，能使药物直接进入脑脊液循环，而药物具有一定的半衰期，一日多次给药能使药物弥散于脑室和蛛网膜下腔中，在脑脊液中保持有效的杀菌浓度。腰穿释放脑脊液能带走部分细菌、毒素及坏死组织等，因而能短时间内迅速减轻脑膜刺激症状，降低脑脊液内细菌浓度，减轻颅内感染，减少因感染引起的蛛网膜粘连，减少脑膜刺激和癫痫发作，并同时可行简易颅内压监测（4），有效控制颅内压。动态观察脑脊液外观，随时取脑脊液行常规检查、细菌培养十药敏 ，指导治疗。另外，能避免长期联合应用抗生素的副作用，并可节约医疗费用，同时可减少腰穿置管所带来的异物感染，加快病情康复。
3.3 腰穿释放脑脊液并椎管内注药的主要不良反应（5）为释放脑脊液过多引起的低颅压症状，主要表现为轻微头痛，可嘱患者去枕平卧，并适当给予对症处理即可.该研究中部分病人引流后头痛，卧床后减轻，考虑释放脑脊液过多后颅内低压所致。予卧床、休息后症状消失。除此以外，椎管内注药过快可导致中枢神经的刺激症状，表现为四肢突发抖动、麻木、乏力，休息后好转，未出现其他不良反应。腰穿释放脑脊液的禁忌证有：休克、全身衰竭、濒危状态、穿刺局部感染或破溃、高颅压有脑疝形成或脑疝先兆等。对于躁动不安无法配合的患者我们的经验是应用镇静药物甚至冬眠疗法以保证治疗成功，但应严密观察。另外，腰穿前宜常规行头颅CT检查，排除颅内血肿及占位，以避免脑疝的发生。对于颅压较高的患者可在穿刺前半小时用20%甘露醇250ml脱水降压，穿刺时缓慢放液，置管成功后严格控制滴速。本组无一例发生脑疝。
腰穿并椎管内注药手术操作简单，安全有效，无严重并发症，值得临床上推广使用。对外伤性脑脊液漏并发颅内感染及单纯颅内感染者，可优先采用此法。
参 考 文 献
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【6】朱磊等 腰大池持续引流联合鞘内注药治疗颅内感染的临床观察 [期刊论文] -临床合理用药杂志2013（2）
颅脑外科医生论文篇13
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析神经外科2014年3月～2015年3月收治的385例颅脑手术患者临床资料。其中发生院内感染者60例，其中肺部感染39例，其中男38例，女22例，年龄17～77岁，平均（54.81±10.12）岁，住院天数5～91 d，平均（25.34±13.25）d。
1.2诊断标准 天津市医院感染预防与流程管理质量控制指导中心，2014年《医院感染管理质量控制标准・工作手册》的相关标准。无明确潜伏期的疾病，入院48h后发生的感染为院内感染[1]。
1.3方法 收集385例神经外科颅脑手术患者的临床资料，重点分析意识障碍、年龄、气管切开、慢性基础疾病史、住院天数>14 d、营养状况不良与并发院内感染的关系，并分析病原菌的分布特点。
1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件对数据进行统计处理，采用χ2检验，P
2 结果
2.1感染率 385例颅脑手术患者，并发医院感染60例，感染率为15.6%，发生肺部感染39例，感染率为10.1%，肺部感染占所有感染的65%。
2.2感染部位分布 最常见的感染部位肺感染，占65%，见表1。
2.3病原菌分布 痰培养结果示共分离出病原菌53株：其中大肠埃希菌2株，占3.8%，鲍曼不动菌1株，占1.9%，铜绿假单胞菌3株，占5.7%，肺炎克雷伯菌21株，占39.6%，金黄色葡萄球菌2株，占3.8%，表皮葡萄球菌7株，占13.2%，肺炎链球菌2例占3.8%，溶血葡萄球菌1例，占1.9%，其它4例，占7.5%，见表2。
2.4危险因素 颅脑手术患者并发医院感染的危险因素的感染率，见表3。
3 讨论
神经外科住院患者的病情较重且病程长。尤其开颅手术患者，病情复杂多变，易发生院内感染。住院期间发生感染，不但加重患者的病情，影响疾病的康复，同时加重患者及家属的经济与精神负担。抗菌药物的长期使用，不但增加多药耐药菌产生的机会，也给临床医师的治疗增加了难度[2]，因此，积极控制及减少医院感染的发生，对提高医疗质量有重要的意义。
本研究表明，神经外科颅脑手术患者：年龄>60岁、意识障碍、气管切开、慢性基础性疾病史、住院时间长>14 d、营养状况差为颅脑手术患者发生医院感染的危险因素。患者住院疗程长，长期应用抗菌素、患者之间的交叉感染的风险增加。意识障碍患着往往存在吞咽、咳嗽功能的消失，需要气管切开、留置胃管、尿管等，容易发生感染。老年患者身体基础条件差、各种慢性基础性疾病对患者的消耗均可导致患者身体免疫功能低下，容易发生感染。气管切开造成的局部损伤易发感染。研究表明，老年患者的营养障碍，也是诱发肺部感染的的重要因素[3]。营养状况差，患者免疫力降低，容易感染。
综上所述，规范侵入性操作流程及护理、改善患者的营养状况、缩短患者的住院时间可减少颅脑手术患者院内感染的发生，可提高临床治疗效果和患者的生存质量，提高患者的满意度。
参考文献：
[1]天津市医院感染预防与流程管理质量控制指导中心.医院感染监测[J].医院感染管理质量控制标准工作手册，2014，1（1）：55-56.
[2]朱继辉.住院患者双重及多重耐药菌感染的调查[J].海南医学，2012，23（9）：105-107.
