多层次医疗保险体系篇1
一、多层次医疗保障体系中商业医疗险存在的问题
社会医疗险是基础，提供法定的“基本医疗保险”，商业医疗险是重要组成部分，提供补充配套服务，两者优势互补，缺一不可，但应该看到我国商业医疗保险发展仍然存在许多问题。
1、覆盖面比较窄、覆盖人数不够广
商业医疗保险还不能满足多数人的需要，不能满足最需要保险的人或患者购买保险。现行的商业医疗保险范围较小，一般只对指定范围内的几种疾病或一种疾病的住院费用给予一定金额的补偿，要求参保人必须未患有界定范围内的疾病，否则不接受参保。并且，对参保所能享受医疗保险待遇的时间间隔有严格的限制。虽然商业医疗保险覆盖率有所提高，但是，相对于广大的医疗保险市场的需求来说，还非常不够。
2、社会对商业医疗保险的需求量大，而市场上的险种少，针对性差 ，保障功能不足
现阶段，对商业医疗保险的需求主要体现在：社保规定范围之外的特殊检查、病种、治疗及用药的医疗保险；高收入者享受更高档次治疗及服务的医疗保险。而当前，社会对商业医疗保险急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而这些险种只是附加险，随主险开展且以统保形式承保，难以满足人们的需求。医疗保险公司在开发产品的策略上，为了追求赢利目的，存在一定程度的短期行为。
3、财税政策对商业医疗保险的支持力度不够
财税问题是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。长期以来，商业医疗保险仅仅作为一种商业活动来看待，缺乏相应的政策支持。财政部为鼓励发展补充医疗保险给予4%的优惠政策。但是，该税前列支比例过低而弱化了现有的政策作用，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性，减少对商业医疗保险产品的消费。
4、赔付率局高不下，管理难度较大，经营管理方法不先进
各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使医疗保险公司的利润微乎其微；保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。另外，在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比率再保险保护等，在我国还鲜为人知。
5、专业人员少，专业知识缺乏
经营医疗保险所面临的风险是很大的，要求从业人员具有核保、理赔、精算、条款设计、费率厘定、业务监督等方面的专业知识，这就需要一批这样的专业人员。但就目前的情况来看，保险公司在这方面专业人才仍是欠缺的。不能有效地面对市场的需求并制定出适合不同阶层的需求。同时由于专业技术人才的缺乏，导致保险公司精算落后，核赔力量薄弱，反欺诈能力差，直接影响到商业医疗险的发展。
二、多层次医疗保障体系中商业医疗险的定位
1、医疗保障体系应以社会医疗险为基础、商业医疗险为补充
十七大报告明确指出：“要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系”。从世界医疗保障的方式来看，社会医疗险和商业医疗险，是世界各国实施医疗保障最重要的两种模式，社会医疗险侧重于体现政府追求“公平”的行为目标，而商业医疗险侧重于体现政府追求“效率”的行为目标。由于我国仍处于社会主义发展的初级阶段，总体社会生产力发展水平不高，个人收入水平低，加之原有福利医疗保障制度的惯性作用，个人自我保障的意识不强，个人医疗保险资金的投入很低，因此，社会医疗保险在很长时间内仍将是我国医疗保障体系的基础，但随着社会经济的发展，以及对自我保障意识的加强，商业医疗保险将成为在更高层次上提高健康保障水平的有益补充形式。
2、商业医疗险在我国医疗保障体系中起着不可缺失的作用
商业医疗保险得到了政府和领导的高度重视。2002年，总理曾经连续两次对商业医疗保险做出重要批示，明确指出“逐步发展商业医疗保险，并把商业医疗保险和社会医疗保险结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济，稳定社会”。从目前我国的现实需要来看，由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额，使患者个人背上沉重的经济负担，医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗险才能减少潜在的风险。商业医疗险对社会医疗险的补充可分为“范围上”的补充和“程度上”的补充两个大的方面。其中，前者是从广度上进行补充，后者是从深度上进行补充。社会医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，保障职工基本医疗需求，从某种意义上说，它更注重全体国民的普遍享受，但不能兼顾到个人对医疗服务需求的具体差异。商业医疗险可以针对社会医疗险的不保项目，如核磁共振、特殊病种等提供服务。总之，商业医疗保险可以提供更高的医疗保障，以满足人们日益增长的医疗需求。可见，商业医疗险在某些方面是可以弥补社会医疗险的不足，进而更加完善我国的医疗保障体系。
三、构建多层次医疗保障体系下加快发展商业医疗险建议
1、要注重开发专业化、个性化的险种，完善产品开发规划
我国由于地区经济水平的发展不平衡导致保险市场发展存在明显的地域性和个体需求上的差异，从广度上看，保险公司应按我国不同地区、不同层次、不同年龄的人群，考虑对医疗保险产品的需求状况等几个方面。借鉴港澳台和东南亚的医疗保险数据，根据我国发展情况加上安全系数，设计出满足不同医疗服务保障水平的险种。同时，保险公司也应该在保险产品开发的深度上下工夫，保险公司应实现一种观念上的转变，即商业医疗保险产品不仅仅是提供发病后的治疗费用，还应该提供发病前的保健预防功能。与其在得病后治疗，不如在事前加强保健、预防，可以创办健康保健杂志，免费赠予被保险人，向他们介绍自我保健知识，或者开通24小时医疗保健咨询热线，并定期请著名医学家通过热线解答被保险人的问题，同时为保额达到一定数量的被保险人进行免费体检，并对那些积极为员工提供预防保健、体育锻炼的参保企业在费率方面给予优惠，这些做法肯定受到被保险人的欢迎，从而更愿意投保该公司产品。事前预防，保健费用一般来说小于发病后的治疗费用，仅从保险公司的支出比较，便可看出其优势，何况对于被保险人来说，这更是一件求之不得的好事，所以保险公司在产品广度上下工夫的同时，更应该注意充分挖掘保险产品的深度，加强配套服务措施的建设。
2、加强商业医疗保险的风险防范工作
我国开办商业医疗保险的时间虽然不长，但在短短几年内发生了许多医疗保险欺诈案件，这就要求我们必须采取切实有效的措施防范医疗保险中的欺诈行为。承保防线：在投保人尚未正式投保前，组织参加多种法制学习和教育，通过学习法规和规则，使之明确所享有的保险期限、免赔疾病和免赔额度等，进行风险选择，并灵活运用体检，增强保费等手段，做好核保工作。期间防线：保险公司应该主动调整工作重心，运用微机管理建立投保档案，掌握底情，及时分析，便于给付和续保；与医院达成协议，保险公司派人员对定点医院的病历、处方等进行必要监督、检查。理赔防线：加强对医疗保险索赔单证的审核和对被保险人医疗情况的调查，提高对医疗保险欺诈行为的识别能力，主动、迅速、准确、合理地做好理赔工作。
3、健全法律，增强财税政策的支持
完善的医疗保障体系必须有发达、健康的商业医疗险作支撑。政府应给予商业医疗保险应有的地位，并以相关法律、法规等形式确定下来，主要是制定有利于商业医疗险发展的财税政策，完善相关的法律法规，明确界定社会医疗险和商业医疗险的业务范围，为商业医疗保险发展营造良好的外部环境。加大政府税收政策支持，不仅能鼓励保险公司积极开展业务，引导更多有条件的个人和企业购买商业医疗保险，迅速推动商业医疗保险的发展，而且通过商业医疗保险更广泛有效地减轻社会医疗保险的压力，从而减轻政府的财政压力，最终实现多赢的发展格局。
4、加大人才的培养力度，满足竞争需要
一支高水平的专业技术队伍是商业医疗保险制度发展与完善的重要保证。医疗是高度专业化的行为，因此从事医疗保险业务的团队应具备比其他保险业务更多的专业知识，例如应具有一定的医疗知识或临床经验，只有这样才能有针对性的开发专业性的险种，才能加强对保险合同和医疗行为的理解和把握。商业医疗保险公司要充分利用各种渠道，加快培养既懂得医学又懂得经济、保险知识的复合型人才，有计划、有目的地引进、充实和配备一批医疗保险专业人员。
5、增强群众对商业医疗险的参保意识，加强宣传
保险公司要抓好宣传工作，扩大舆论影响，充分展示商业医疗保险的特点及其对社会医疗保险的补充作用，增强人们参与商业医疗保险的意识，使个人在力所能及的情况下，积极参加商业医疗保险，提高自我保障水平。保险公司的积极宣传既是国家社会保障制度改革的需要，也是商业保险发展壮大的基础。对个人，购买商业医疗保险可以避免因疾病或意外而无力支付医疗费或因病导致贫困的悲剧，可以提高家庭成员的安全感，使自己享有更高层次的医疗服务待遇；对单位，职工参加商业医疗保险，可以控制医疗费用支出，减轻企业在经济和管理上的负担和压力。但是在我国部分群众已经习惯了以政府承担责任为主的公费医疗和劳保医疗制度，人们在观念上还不能一下子接受商业医疗险的新观念。这就要求媒体、舆论的介入，并加以宣传，使之群众有意识地、自觉地参保。
总之，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度不高，城镇职工主要依靠社会医疗保险，这就为商业医疗保险公司留下了巨大的发展空间。所以，建立完善我国的医疗保障体系是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。
【参考文献】
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多层次医疗保险体系篇2
中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04
一
现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。
首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。
其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。
最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。
二
建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。
1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：
1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。
2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。
3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。
4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。
综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。
多层次医疗保险体系篇3
新农合初级基本医保制度保障待遇的非基本性、局限性，其他多层次农村医保制度保障待遇的选择性和多样性，与受保障农村居民患重特大疾病医疗费用的高额性、健康保障需求的多样性以及医疗费用报销单据的单一性存在天然的矛盾。特别是我国刚刚进入城市化前中期，农村居民的广泛流动和新贫困群体的出现，不仅需要单个的基本医疗风险保障项目，和针对某个群体的补充风险保障项目，更需要由多个相对独立和互相依存的农村医疗保障项目相互衔接形成综合的、可以提供“一站式”的、解决重特大疾病所需要的较为充分、全面的医疗保障服务。事实上，由于覆盖医疗风险领域的一致性、保障目标的一致性、基金运动规律的一致性，特别是新农合与多层次医保制度在保障待遇支付上、保障待遇范围的动态性，使得多层次医保制度具有高度关联性，尽管新农合与多层次医保制度结构不同，保障对象选择不同，但是，因保障待遇衔接达至社会保障水平最大化的需求决定了多层次医保制度在合理分工的基础上，制度衔接、相互促进、协调发展是可行的。新农合和多层次医保制度的性质不同，制度结构不同，基金来源、保障对象、保障范围、保障水平、运营方式、经办方式均不相同，因而，多层次医保制度相关当事人法律关系的性质，权利、义务、责任的配置均存在差异，在立法上多层次医保制度应该分属不同单行立法调整。因此，新农合与多层次医保制度衔接，实际上是不同医保法律制度的衔接。因为不同性质医保法律制度保障待遇的多层次和动态性，就不可能机械性地在每个医保制度上做单项衔接规范设计，需要对多层次医保制度进行统筹规划，在界分多层次医保制度的性质、给付范围、给付水平基础上，明晰多层次医保制度的关联性和衔接的顺序，构建专项的衔接法律制度。至于多层次医保专项衔接法律制度的表现形式，可以单项条例设计，也可以新农合初级基本医疗保险制度为本体，在“新农合管理条例”［4］专项立法中设一章予以规范。
新农合与多层次医保制度衔接的法律规范，是指围绕受保障农民保障待遇的最大化目标，设计新农合与多层次医保衔接的系列操作程序。首先，得明确新农合与多层次医保制度的“衔接点”是医疗服务待遇。新农合作为覆盖全体农村居民的基本医疗保险制度，其广覆盖和保障全体农村居民享受基本医疗服务的普惠性追求，决定了新农合与其他多层次医保服务待遇的衔接，应以新农合保障待遇为基础，辐射衔接其他多层次医保服务待遇。这也是世界各国的做法，多层次医保制度医疗服务待遇的衔接，都是以基本医疗保险待遇为基础和核心，辐射衔接其他多层次医疗保障待遇［5］。新农合与多层次医保制度待遇支付的经办机构不同，因此，新农合与其他多层次医保制度医疗服务待遇的衔接，其操作要求新农合与多层次医保经办衔接。新农合与其他多层次医保待遇的衔接，是以新农合保障待遇为基础辐射衔接其他多层次医保待遇，这就决定了以新农合经办为主体、为“总经办”，以新农合经办为操作平台，辐射衔接多层次医保经办。具体操作时，当受保障的农村居民患病就医时，新农合经办机构首先为其提供新农合基本医疗服务和基本医疗保险待遇报销；遇受保障主体支付新农合基本医疗保险自付部分困难、或者医疗花费超过新农合基本医疗保险待遇支付最高限额时，由新农合经办机构通知医疗救助以及其他多层次医保经办机构，并由他们分别审查受保障主体的享受资格和享受待遇的范围，最后交由基本医疗保险经办机构协调差异、整合保障待遇，为受保障主体提供“一站式”医保服务。新农合与多层次医保待遇衔接，并统一向受保障主体支付待遇后，还要解决新农合与多层次医保待遇的结算顺序。新农合与多层次医保待遇支付结算的排序，应以国家基本医疗保险待遇支付结算为先，衔接两端，低端为医疗救助待遇支付结算，高端为再保险形式的政策性商业保险、各种补充商业保险险以及公益慈善医疗待遇支付结算。具体结算顺序是：新农合保险待遇支付结算为基础和第一顺序，农村医疗救助为第二结算顺序，第三顺序衔接再保险形式的政策性商业保险待遇的结算，第四顺序衔接自主商业保险待遇的结算，第五顺序衔接公益慈善待遇结算。新农合与其他多层次医保制度因为分割建立，也为此分别建立了信息管理平台。因此，新农合与其他多层次医保制度的参保记录、缴费信息、医疗待遇支付信息等保障数据都分割在不同的信息系统。互联网的廉价以及迅速获取和快速传播信息的能力，为“多层次”医保待遇“一站式”提供了可能和技术支持。但是，现代IT技术一旦遇到条块分割的信息系统，即形成垃圾和高额成本，难以发挥其优势。因此，新农合与多层次医保衔接要实现可操作，其基础条件便是统一多层次医保制度的信息平台。统一新农合与多层次医保制度的信息管理平台，并非是让多层次医保信息统一登记，而是指统一信息管理平台并全国联网，统一信息登记口径，统一信息登记的法律和政策规范。在统一信息平台和操作规范的基础条件上，新农合与多层次医保数据分账建立，但是却能够在统一的信息平台上，实现多层次医保数据的信息共享，形成参保记录衔接，打通经办服务衔接通道，为多层次医疗服务待遇的衔接提供基础信息和操作条件。新农合与其他多层次医保制度是从一个一个保障项目干起来的，不仅性质、制度结构不同，管理机构分设也是显而易见的。新农合属卫生部主管，医疗救助和公益慈善救助属民政部门主管，再保险式的政策性商业健康保险属保监会主管等，导致新农合与其他多层次医保制度法律、政策、管理、服务流程、技术支持、信息系统均不统一。但是，多层次医保制度的目标却具有同一性，即保障受保障主体患病时医疗费用风险得以分摊。因此，多层次医保待遇的衔接，医保待遇的“一站式”提供，使得构建综合性、系统性的行政管理体制成了多层次医保制度衔接的必要条件。社会保障管理体制统一是各国社会保障管理的基本原则，它是英国完成社保制度碎片化整合，建立统一管理机构、统一国民资格、统一待遇比例等“三统一”的社保制度的首要原则［6］。“政府是社会保障制度的最终责任承担者，因此，由政府机构对社会保障事务实行统一集中管理既是社会保障理论界公认的一项原则，也是许多国家社会保障发展实践所证实的必由之路［7］。”“社会保障管理的意义在于，它能将社会保障法律制度细化并促使其得到贯彻实施［7］。”只有新农合与其他多层次医保制度行政管理统一，才能对新农合和其他多层次医保制度梳理“编辑”、统筹规划，统一政策、统一法律，统一服务流程和规范，才能保证新农合与多层次医疗保障待遇衔接、兼容，协调多层次的、不同保障范围和不同保障程度的医疗服务待遇，为患重特大疾病的农村居民支付充分的医疗保障服务。
本文作者：孙淑云柴志凯工作单位：山西大学法学院
多层次医疗保险体系篇4
1低层次统筹所引致的问题
一是统筹层次低，基金风险大。自2009年起，我国启动了新一轮的医保改革，同时将覆盖范围稳定在总体人口的95%以上。同时，我国当前的医保统筹层次比较低，在我国当前2620个统筹单位中，县级统筹的比例已经超过了80%（牛梦琪，2018）。由于医疗保险的本质是通过对疾病风险进行分担的基本保险，参保人数的增加有利于增强保险的共济能力，进而有效降低存在的风险。较低的统筹规模意味着保险的规模过小，当出现较大范围的疫情或相关医疗事故时，有限的医保基金意味着可能无法应对出现的潜在问题。二是统筹层次低，制度性成本较高。由于各个省市之间经济发展水平、财政支付能力存在较大的差异，医保基金的统筹支付能力也存在显著的不同。当前各个地区医保政策的制定由各个地区政府根据自身的情况来进行制定。由于各个地区之间在缴费基数、医保目录等存在着地方差异，进而造成各个地区之间具有不同的管理体系和结算系统。因此，无论是在信息系统、资金投入和人员配置等诸多方面都造成了重复配置。三是统筹层次低，基金使用效率偏低。出于稳健型的考虑，各个地区往往在对医保基金的使用时尽量会保证一定的结余。即便结余的总量不多，但是由于较低的统筹层次，各个地区出现的少部分结余会造成总量的结余过多，进而使得资金的使用规划出现较大的问题，无法保证整体资金的使用效率。四是统筹层次低，异地就医难。如前文所述，当前我国的主要统筹层次集中在县一级，但是较好的医疗资源却集中在主要城市。这也就意味着当病人选择具有较好医疗资源的上一级医院进行就医时，不仅需要县级医院出具的转诊转治申请，还可能出现因医保基金统筹政策的不一致造成的额外费用增加。较低的统筹层次不仅加剧了病人的就医难度，还会在一定程度上增加病人的经济负担（王晓玲和钟冠球，2014）。
多层次医疗保险体系篇5
1.两低――社会化程度低、覆盖率低，影响社会与经济同步发展
当前，我国城镇医疗保险制度体系由城镇居民医疗保险制度和城镇职工基本医疗保险所构成，从当前的保险制度来看，我们不难发现，我国城镇居民医疗保险基本涵盖了全部城镇居民。但是，由于推广进程缓慢，加之实施、宣传等工作落实不到位，致使大多数城镇居民未能参与到医疗保险中来。这就带来了当前，城镇医疗保险仍面临“两低”的尴尬情境，影响社会与经济良性的同步发展。
2.一缺一重――缺乏筹资渠道、个人负担重，难以满足参保人的医疗需求
我国医疗保险筹资渠道相对比较单一，主要来自参保者个人，极少部分来自于政府。也就说，我国当前的基本医疗保险基金主要由两部分组成：一是参保人的参保费；二是政府补贴。如图所示，是北京市不同人群的缴费标准。
由此可见，城镇居民城镇医疗保险制度中的个人支付比例偏高，对于弱势群体而言，这笔医疗参保费用难以负担，带来当前“一缺一重”的制度现象。
3.法、制不完善，难以提供城镇居民医疗保险制度的改革之需
毋容置疑，我国城镇居民医疗保险制度建设已取得长足的进步，但基于制度框架中的法律、制度仍不完善，导致城镇医疗保险的实施推广落实不到位，多层次医疗保障制度尚未完全成形。这些制度问题的存在，让参保者在享受医疗保险时，表现出一定程度的抵触心理。并且，城镇居民医疗保险制度与医药卫生体制的改革存在不匹配的现实问题，不仅滞后的医疗保险服务难以得到改善，社会化管理的服务形态难以落到实处，而且在缺乏统一医疗保险法的情况下，出现城镇医疗保险制度上的混乱、差异性大。
二、当前城镇居民医疗保险制度改革的应对措施
1.拓宽医疗筹资来源渠道，实现城镇居民医疗保险全覆盖
在城镇医疗保险公平性的基础下，积极拓展医疗筹资来源渠道，切实将城镇医疗保险全覆盖作为工作的重中之重。在当前城镇医疗保险覆盖面中，灵活就业人员或流动就业人员往往被忽视。殊不知，这种不经意或无奈的忽略，难以实现人人参保的医疗保险局面。对此，对于广大的流动就业者，允许其以个人身份参保，并规定相关的管理方法及缴费标准等事宜。例如，广大的农村富余劳动力进城务工，农民工可以凭借有效证件（如，暂住证等），以个人为单位实现医疗参保。与此同时，对于弱势群体、大中专学生、儿童等群体，纳入到城镇医疗保险体系之中，并在“以人为本”的理念下，减低部分人群的参保费用标准，以及给予国家补贴，切实保障城镇不同群体人人参保、人人享受参保所带来的切实利益。
2.构建多层次城镇居民医疗保险体系，提供更高层次的医疗保险服务
我国城镇医疗保险制度表现出“参保率低、覆盖面窄”的现实窘境，对构建多层次城镇医疗报销体系有着迫切的内部需求。对此，应大力构建完善的城镇医疗保险体系，真正实现高层次的医疗保险服务。于是，在笔者看来，完善之后的体系在原有保险内容的基础上，大力发展商业保险、社会医疗救助等四项内容。这说明，构建多层次医疗保险体系，其出发点就是实现多层次的保险制度，既弥补当前城镇居民保险体系的不足，又拓展城镇医疗保险制度。
3.完善城镇居民医疗保险筹资渠道，实现医疗保险基金的统筹管理
医疗保险筹资渠道的完善，既是城镇居民医疗保险制度摆脱困境的内部需求，也是全面铺展城镇医疗保险的重要基础。对此，需要务实以下工作：
（1）切实开展宣传活动，提高参保的积极性。由于政府宣传力度不足，社会参保积极性不高，造成参保费收取较少、低参保率。切实开展宣传活动，不仅是提高社会参保的积极性，更多的是向民众宣传参保的意义、参保的相关事宜，让城镇医疗保险真正走入民众的视野，并受到民众的欢迎与肯定。
（2）转变保险费用以个人为主的参保来源，加大政府在其中的资金投入。政府应在已有的补贴基础上，强化对贫困职工、残疾家庭等的补贴救助，在很大程度上解决参保难的现实问题。
（3）统筹城镇医疗保险基金管理，逐步改善当前基金管理混乱的局面，维持城镇医疗保险制度的运行与改革，以更加科学合理的管理姿态，服务于社会。
多层次医疗保险体系篇6
1.1从市场角度看，医疗保险和其他保险一样，是非渴求商品
医保经办机构必须主动推销和积极促销，善于使用各种推销技巧寻找潜在顾客，甚至采用高压式的方法说服他们接受其产品，从而使更多的人群加入到社会医疗保险体系中来。
1.2从医疗保险的需求特性看，疾病发生的随机性造成对医疗保险需求的随机性和不确定性
我国医疗保险起步迟，保险制度不完善，医疗保险市场处于短期非均衡状态。受收入、保险意识、效用偏好等因素的影响，相当一部分人群还没有被纳入医保体系。由于潜在的医疗需求没有得到释放，医院的市场化取向得不到有效满足，其利益、运营效率甚至是社会福利都受到了损害。营销就是善于为医疗保险刺激出需求，促进市场的均衡运动。医疗保险的经办机构应该通过营销试图去影响需求的水平、时机和构成。
1.3从社会属性看，“城镇”向“全民”跨越后，社会医疗保险的参保扩面工作出现了许多新情况、新问题
原来的城镇职工医疗保险，参保群体是城镇各类组织以及这些组织中的劳动者，通过政府的强制性力量使医疗保险得以覆盖问题不大。但是，向“全民医保”跨越的过程中，灵活就业人员、外来务工人员、自谋职业者、新成长劳动力、其他城乡居民等，其数量比原来意义上的“职工”要多得多，医疗保险覆盖这些人群，政府的强制难以奏效；而借鉴商业保险的办法，运用营销手段扩大人群覆盖，促进“全民”目标的实现，这也是新形势下加强医保经办机构能力建设的重要方面。
1.4从其本身特性看，社会医疗保险应具有社会营销观念
社会医疗保险组织的任务就是在多层次的医保体系下，确定各类人群所对应的诸目标市场的需要、欲望和利益，并以保护或者提高参保人员和社会福利的方式，在满足基本医疗保险方面比商业公司更有效、更有利地向目标市场提供所期待的满足。因此，社会医疗保险的经办机构要通过营销活动，维护和改善客户(参保人员)关系，考虑社会与道德问题，平衡医、保、患利益关系。社会医疗保险理所当然地就要在效率、效果和社会责任方面，于某种哲学思想的指导下进行营销活动。
综上所述，社会医疗保险作为公共服务产品，需要用市场化思维，借鉴产品(服务)营销的原理，使市场主体更多地选择医疗保险，让更多的人群加入到社会医疗保险的“安全网”。
2社会医疗保险的营销设计和实施
和其他产品、服务的营销一样，社会医疗保险的营销要以4Ps理论(产品PRODUCT、渠道PLACE、价格PRICE和促销PROMOTION)作为行动的指导。同时，作为公共服务产品，除了传统的4Ps外部营销外，还要加上内部营销和交互作用营销两大因素②。内部营销，就是社会医疗保险经办机构要加强对经办人员的培养和激励，全机构都要有“营销”观；交互营销，是指经办机构经办能力、服务参保单位、参保人员的技能。
2.1营销定位：“全民医保”下的适应营销
覆盖全民的社会医疗保障体系，将打破城镇职工的界限，面向社会各类人群，以统账结合的基本医疗保险为基础，建立与社会主义市场经济和生产力发展水平相适应的，独立与企业事业单位之外，资金来源多渠道、保障方法多形式、保障水平多层次的医疗保障体系。也就是说，在国家规定的基本医疗保险制度以外，需要根据人群特点、收入水平和医疗消费等，建立多个高低不等的医疗保障层次，至少是一些过渡性、补缺性的保障形式。这样，“多种模式”、“多种办法”就赋予了社会医疗保险产品的概念。以产品观念为导向的社会医疗保险体系的覆盖，要求经办机构根据社会人群分布状况和收入水平的实际，调整完善政策体系和制度安排，甚至开发设计新的险种产品，以满足社会各类人群的医疗保险需求。社会医疗保险的营销需要适应新的形势，突出目标市场、参保人群需要、整合营销和医疗保障水平四个支柱，确立营销观念，避免营销近视症③——参保人群并非在购买保险，而是在购买健康保障。这样，不管是响应营销(寻找某些人群业已存在的需要)、预知营销(预测某些人群的需要)，还是创造营销(设计新的险种或者参保缴费办法)，社会医疗保险体系可以在不断的调整完善中符合参保人群的认知价值，吸引和维系参保人群，从而在总资源一定的限度内，保证医、保、患三个利益关系方处于能接受的满意水平。
2.2营销机会：“全民医保”下的营销环境
党的十六大以来，中央提出的“科学发展观、以人为本、和谐社会”等一系列理论、思想和观点，有力地推动了社会医疗保障事业的改革发展。全民医疗保障体系的构建，使医保经办机构的工作内涵发生了重大变化，相当一部分“自由人”要归拢到医保体系中来，这意味着经办业务需要采用由外向内的观念，营销环境恰恰在不断创造着新的机会。从宏观环境看，我国实行医疗保险制度改革以来，城镇职工多层次的医疗保障体系基本建立，社会成员医疗保险的意识越来越强，各级政府把覆盖全民医保体系的建设摆上议事日程，并在小康进程、社会主义新农村建设等工作部署进展上明确了新的目标。从微观环境看，由于政府的规制和法制的健全，使组织为员工参保有了“保障”；同时，个人由于经济环境、生活方式等因素的影响，选择性注意逐渐强化，通过有效地营销来影响购买行为，是社会医疗保险扩展参保人群的重要手段。营销环境的变化，要求社会医疗保险必须一改过去大众化方式，不能仅仅停留在政策体系设计的基础上，让各类人群来“对号入座”。相反，要据此进行微观营销，对潜在的各类参保人群进行行为细分，并有针对性设计保险产品或调整完善缴费机制。比如，江苏镇江市针对外来务工人员、下岗失业人员、农民工等在医保体系中设计的住院医疗保险，是相对于基本医疗保险的一种较低层次的过渡性保障形式，参保人员以上年度社平工资为缴费基数，以首次参保的不同年龄，按3％—8％的比例缴纳住院保险费。在向饮服行业、建筑业外来务工人员“营销”该险种的过程中，针对这类群体年龄轻、流动性大的特征，调整为以社平工资60％为基数、按行业平均年龄(最低限)3％比例缴费，这种微观营销取得了较好效果。
2.3营销战略：“全民医保”下的营销差异化
有别于商业保险的利益定位，参保的各类人群在这个体系中是具有特定利益的。在向目标市场传播特定利益这一核心观念的同时，社会医疗保险还要通过进一步编织差异网来体现实体。其中非常重要的是形象差异化，就是造就人群对社会医疗保险较商业保险的不同认知方法。首先，在社会医疗保险体系中，要建立一个不同制度安排的特点和参保建议；第二，更多地应该通过事件和公益活动传递这一特点，从而使之与商业险相区分；第三，它要利用各种营销组合产生某种感染力，更好地发挥制度地牵引作用。2.4传播营销：“全民医保”下的营销方案
整合营销传播是一种从顾客角度考虑营销过程的方法。在多层次的社会医疗保险体系下，经办机构要通过有效的传播手段与现行和潜在的关系方和各类人群沟通。因此，除了依靠强制力和传统的动员参保手段，还必须针对不同的传播目标，选择不同的传播渠道。
2.4.1具事实劳动关系的人员：公共关系与宣传。主要是在政府强制力以外弥补刚性所带来的缺陷。对具有事实劳动关系的人群，要更多地采用社会营销观念，采取事业——关联营销的方法，即积极地使用保障全民健康的形象，构建与参保人员的利益关系，借以改善经办机构的名声，提升知晓度，增加参保者忠诚。通过公共关系、宣传，使社会医疗保险：具有高度可信性，通过新闻故事和特写等使之更可靠、更可信；能够消除防卫，可以接触一些回避、拒绝参保的单位、人员；戏剧化，通过公益、政府财政杠杆等使医保制度和产品惹人注目。
2.4.2断保人员：客户关系型营销。即经办机构通过有效利用参保人员信息，在对参保人员了解的基础上，将营销针对特殊人群个性化。比如，对具有固定劳动关系的人员，一旦其下岗失业无力参保，对这些断保或是封存人员，可以由统账结合的基本医疗保险转向单建统筹的住院保险，一旦此类人群经济状况好转，再回到基本层次；再有方法就是给这些群体以缴费照顾，调整缴费基数或比例。这种营销手段的关键是建立客户数据库和进行数据挖掘，进而进行数据库营销。
2.4.3新成长劳动力：网络营销。新成长的劳动力是网络一代，其特点是：选择权是他们深信的价值观；他们需自己改变自己的主意；他们更喜欢自己作出决定。对此，医保经办机构要善于利用网络和先进的数字化传媒技术进行医疗保险的营销。
2.4.4城镇其他居民：直接营销。直接营销的渠道很多，如面对面推销、目录营销、电话营销等。关键问题是营销渠道的构建。针对城镇居民的分布特点，社会医疗保险的经办机构需要向社区延伸，不断完善和构建社区平台。社区平台包括街道(社区)的劳动保障平台和社区卫生服务中心(站)。只有这些平台建设到位并卓有成效地开展营销活动，才能提高成功率。
3社会医疗保险经办机构的营销行为讨论
社会医疗保险的营销主要是由经办机构来完成的。经办机构作为营销组织，必须重新界定它的角色。
3.1牢固树立营销观念，建立全机构营销导向
参保扩面是经办机构的一项突出任务，也是经办能力高低的“试金石”。社会医疗保险经办机构内部职能划分是多样的，但它必须是一个强有力的面向所有参保人群的组织，这种导向使得参保扩面工作应成为全机构的事，营销导向也应是全机构的。“全民医保”目标的确立，要求体现在工作和部门定义、责任、刺激和关系的变化上。特别是医保信息系统的建立和完善，使经办机构的一切任务都面对着参保人群。内部各职能部门都要接受“思考顾客”的观念，即强调为参保单位、参保人员的服务。同时，只有当所有的部门执行一个有竞争力的参保人群价值让渡系统时，营销才能有效展开。只有确立全员的营销观念、改变内部的薪酬结构、开发强有力的内部营销训练计划、建立现代营销计划体制、提高员工营销能力，“经办”的目标和水平才能提升到新层次。
3.2经办机构要苦练内外功，实现新突破
内功是就是在多层次医保体系构架下，强化保险产品力、提升组织力、管理力、营销力，进入精耕细作、精细化管理的科学状态；外功是由关注政策体系、制度安排，转向关注参保人群，由坐门等客转向目标营销。依靠垄断做“老大”或依靠政府强制力推动参保的空间越来越小。因此，必须真正学会关心参保人群利益，从目标人群的需要和利益出发，规划市场营销渠道，设计策划促销途径。要学习和借鉴商业保险公司的经验，掌握现代保险营销的有效方法。比如：重视客户关系管理，提升服务价值，重视多种营销组合，加强营销队伍建设、营销社会保障理念、强化经办机构文化建设、改善营销环境的关系主体——医院、同业、媒体等。
注释：
①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).
多层次医疗保险体系篇7
我国农村现行基本医疗保障制度可通过分解成纵横两条脉络来分析。纵向层面上,我国农村已全面实施新型农村合作医疗制度;横向层面上,除新型农村合作医疗这一主体层外,农村医疗救助制度作为保底层,除此之外,人寿、泰康、新华等商业健康保险也正在广大农村开始渗透,从而形成了三个层次同时发展的多层次医疗保障体系局面。
主要保障体系。新型农村合作医疗(以下简称新农合)作为一项适合于农村居民的医疗保险制度,全面借鉴了商业医疗保险的经验,充分参考城镇职工基本医疗保险制度,是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合从制度上为农民提供一定的医疗保障,有利于减轻农民医疗费用负担,缓解农村“因病致贫”和“看病难”问题,是农村的一项基础性工作。
横向体系。以新农合为主体层;农村医疗救助制度作为多层次医疗保障体系的保底层,主要是针对因病致贫的低收入者和贫困者提供帮助,使其同样享有基本医疗保障,资金主要由财政支持,也可以吸纳社会捐助等其他来源的资金;对于补充层而言,随着农村居民生活水平和经济能力的提高,加之信息渠道的多元化,消费观念不断发生改观,通过购买商业健康保险的农村居民越来越多。在我国北方广大农村,人寿、泰康、新华等商业保险普受欢迎,农村居民多样化、更高层次的需求得以满足。
我国农村基本医疗保障体系存在的主要问题
建立实施新农合制度是切实解决“三农”问题的关键,是中国农村医疗保障制度的创新之举。另一方面,立足于我国国情,基本医疗保障制度改革采取渐进方式,尚不能一步到位。
新农合制度运行现存困境及问题。新农合自2003年实施以来在全国运行至今,从总体上看,运行势头虽然比较好,参合率都在逐年增长,但在实践中也存在和逐渐暴露出一些困难和问题:
第一,农民对新农合的认知不足。在农村,由于农民特别是中年以上的农民,其信息的获取渠道较少,加之政策宣传不力,导致了很大一部分群众对新农合这一创新政策认知的不对称,部分农民对参合的需求不积极,由此导致了征收难度大、征收成本高等问题的出现。
第二,参合受益面过窄。筹资和保障水平总体不高,部分重病患者参保后个人负担仍然较重。当前我国推行的新农合是以大病统筹为主,农民只有住院治疗发生的医药费才有可能得到一定比例的报销补偿,常见病、多发病的门诊医疗费用不在参保之列,这在很大程度上影响了农民参合的积极性。住院治疗的农民,对于可以报销的药品种类存在严重的信息不对称,住院治疗期间所发生的医疗费基本上不能实现大病补偿政策规定的报销比例。
第三,医疗服务质量得不到满足。当前,虽然我国农村的基本医疗卫生条件有了质的提高,但是客观而言,乡镇卫生院医疗设施不完备、人才缺失、服务质量差、硬软件环境建设均无法满足当前农民的医疗需求,看病难问题依然严峻。
第四,道德风险亟待规避。道德风险是当前新农合运作过程中存在的最为严重的问题之一。由于医疗市场是一个信息不对称的供给方垄断市场,定点医疗机构、医师的道德风险较为严重,为患者提供过度医疗等现象多有发生。
横向层面:三个层面结合缺位,联动乏力。从制度设计看,我国农村基本医疗保障体系涵盖了主体层、保底层和补充层,三层次框架体系设计,特别是主体层和保底层,新农合与医疗救助制度相辅相成,基本上覆盖了农村全体成员的基本医疗保障问题。现行体系中,由于主体层和保底层是分属卫生和民政两个不同主管部门的两种不可替代的医保制度,在执行过程中难免会存在问题。多层次医疗保障制度不健全,只有部分人群有补充保险,商业保险产品与基本医疗保障衔接不够,医疗救助的能力也很有限,家庭因病致贫的现象时有发生。
纵向层面:三大主体层发展不均衡,农村基本医保体系尚有欠缺。从我国基本医保体系的主体层来看,农村基本医保体系是三主体之一,与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险相比,无论是新农合制度还是农村医疗救助制度,保障水平普遍低于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及城镇医疗救助制度,相应的医疗保障存在很大差距,严重影响了我国基本医疗保障体系的普惠性和公平性。
与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险相比,我国农村基本医保体系尚有欠缺,主要体现在:第一,我国农村基本医保体系尚存在保障水平总体不高、与城镇人群待遇差距较大的问题,城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保;第二,区域之间保障水平不均衡,中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大;第三,适应流动性方面不足,随着中国城市化进程的推进,农村到城市务工的人群越来越多,同时区域之间互相经商的农民也越来越多,这部分流动于城乡之间、区域之间的农村参保人员,医保关系转移接续困难,异地就医报销不便矛盾突出;第四,农村医疗保险经办机构普遍存在人员编制、经费不足的问题,农村基本医保体系信息化建设严重滞后,信息化水平不高,管理手段落后,办事效率偏低。
完善农村基本医疗保障体系的对策及建议
鉴于新农合本身及“一横”“一纵”存在的问题,在实际执行中应从实际出发,要进一步完善新农合制度,实现多层次体系的无缝对接,做好纵向制度之间的衔接,尽快完善农村基本医保体系。与此同时还要建立动态的、持续性的绩效考核机制,对执行情况实施效果评估,并在此基础上不断解决出现的新问题。
进一步完善新农合制度。各地应从实际执行情况出发,结合本地农村经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用水平,进一步完善新农合制度。
第一,加强对新农合的宣传工作。对新农合的正确全面认识是新农合推进的前提,建议针对本地新农村建设情况,加大新农合相关信息的宣传力度,从而减少信息不对称现象的发生。通过广泛性、重点宣传实现点面结合,为新农合推行营造良好的舆情环境,提高农民参合积极性。应主要集中宣称两方面的信息:新农合制度的宣传,医疗信息对患者的公开。
第二,制定合理补充机制。在现行基础上,建议加强实地调研,在充分征求本地农民和基层干部意见的基础上,科学制定报销比例,扩大报销范围,补偿比例应体现保大又保小的补偿模式,即在大病补偿的基础上,给予适当的门诊补偿,并降低由信息不对称引起的各种补偿门槛,使每一位参合农民切实体会到参合的优越性。
第三,着力提升乡镇及村级卫生机构的软、硬件建设。一要加大对乡镇及村级卫生机构建设的投入力度,使乡镇及村级卫生机构有能力、有条件、有手段满足参合农民的医疗保障需求;二要通过多种渠道解决乡镇及村级卫生机构医生的素质提升问题,特别是要重点加快对农村全科医生的培养和输入需求;三要通过制定切实有效的考核机制和监督机制,对医德医风进行职业规范。
多层次医疗保险体系篇8
2.1管理体制不顺,制度衔接困难
随着城乡一体化进程的推进,城乡居民的身份界限日渐模糊,劳动力岗位变换与个人社会身份变更频繁,管理部门的分散使得医保关系转移接续问题越发突出[4]。管理分割的格局加大了医保制度间衔接的难度,对进一步推进城乡医疗保险一体化造成极大障碍。
2.2经办能力不足,制约制度并轨
医疗保险经办能力是制度正常运行和可持续发展的支撑力量,在城乡一体化的大趋势下,医疗保险经办机构服务的参保群体呈现流动性较大、需求多样化等特点,使经办管理服务难度加大[5]。在制度运行过程中,基层经办机构普遍存在人员配备少、业务经费不足、经办人员素质不高等问题。经办人员缺少专业知识和专门培训,并长期超负荷工作,将会严重影响工作效率与质量。同时,医保经办信息化建设尚处于发展阶段,基于各项制度建立的经办信息网络系统条块分割,信息资源难以互通共享。可见,经办能力不足将制约医疗保险城乡一体化的进程。
2.3统筹层次较低,保障水平不高
目前,我国城镇居民医疗保险制度基本实现了市级统筹,但新农合制度很多还以县级统筹为主。根据大数法则,统筹层次低将会使基金总体规模较小,基金抗风险能力较弱,将不利于医保基金的可持续发展。筹集的资金很难满足部分人群的医疗保障需求,影响了参保居民的受益面与保障水平。同时,新农合较低的统筹层次给流动人口异地就医带来不便,使医疗保险管理成本增加、管理效率降低。推进城乡医疗保险制度之间并轨,需要进一步提高新农合的统筹层次。
2.4基层医疗服务水平低,疾病预防意识弱
在我国现行的二元医疗保障制度下,优质的医疗资源和卫生技术人才大量涌向城市,而农村和城市的社区卫生机构则缺乏医疗设备和医疗技术人员,使基层医疗机构所能提供的医疗项目和医疗水平十分有限,难以满足患者日益增长的医疗服务需求,导致部分患者到县级以上医院就诊。与此同时,我国对农村社会保障的投入仅为城市的1/8,而农民人均占有国家社会保障投资的份额只有城镇居民的1/30[6]。卫生资源的不合理分配直接损害了弱势群体特别是农村居民的基本利益,有碍于医疗卫生服务的公平性。此外,从医疗保障范围来看,城镇居民医疗保险和新农合都是以保大病为主,忽视了疾病预防和初级卫生保健的功能,实际上放弃了承担多数人员基本医疗需求的保障责任。而城乡居民的疾病预防意识普遍较弱,大多数城乡居民没有健康体检的观念,容易使小病拖成大病,进而使医疗费用大大增加,影响医疗保险基金的可持续发展。
3城乡居民医疗保险一体化的对策建议
3.1理顺管理体制,确保制度的有效运行
建立统一的医疗保障管理体制是整合城乡医疗保险的重要前提条件,而明确医疗保障管理责任的部门归属是医疗保障管理体制的核心问题[7]。主管城镇居民医疗保险的劳动保障部门和主管新农合的卫生部门都有各自的优势和不足王保真等人认为整合统一后的医保制度最终归属哪个部门管理,需要经过实践的检验、科学的论证与审慎的政治决策[8]。这需要结合本地的实际情况,从多方受益为出发点,使管理部门整合后让参保人群最大程度受益。此外,需要整合城镇居民医疗保险与新农合的经办管理资源,统一城乡医疗保险经办机构,实现医疗保险归口管理,构建起城乡一体化的服务平台,为顺利推进城乡医疗保险制度统筹发展创造条件。
3.2加强经办队伍建设,完善信息网络平台
面对数目庞大的服务人群,城乡医疗保险经办机构需要建设业务精良、高效率的管理队伍,以确保城乡医疗保险一体化工作的稳步推进。本着精简、效能的原则,各级财政应尽快落实工作经费和人员编制,机构定期组织队伍进行专业知识和技能方面的培训与考核,从而全面提升队伍的素质,以适应范围更广、需求多样化、任务繁重的管理服务要求。从统筹城乡医疗保障试点地区来看,各地对建设信息网络平台非常重视。完善的信息网络平台,是实现精细化管理的技术保障[9]。因此,应加大政府财政投入,建设覆盖城乡、功能齐全、资源共享的信息化管理系统,统一信息标准和操作软件,实现城乡网络系统整合,为城乡医疗保险制度并轨提供技术保障。
3.3提高统筹层次,保障基金可持续发展
多层次医疗保险体系篇9
2．1管理体制不顺，制度衔接困难
随着城乡一体化进程的推进，城乡居民的身份界限日渐模糊，劳动力岗位变换与个人社会身份变更频繁，管理部门的分散使得医保关系转移接续问题越发突出［4］。管理分割的格局加大了医保制度间衔接的难度，对进一步推进城乡医疗保险一体化造成极大障碍。
2．2经办能力不足，制约制度并轨
医疗保险经办能力是制度正常运行和可持续发展的支撑力量，在城乡一体化的大趋势下，医疗保险经办机构服务的参保群体呈现流动性较大、需求多样化等特点，使经办管理服务难度加大［5］。在制度运行过程中，基层经办机构普遍存在人员配备少、业务经费不足、经办人员素质不高等问题。经办人员缺少专业知识和专门培训，并长期超负荷工作，将会严重影响工作效率与质量。同时，医保经办信息化建设尚处于发展阶段，基于各项制度建立的经办信息网络系统条块分割，信息资源难以互通共享。可见，经办能力不足将制约医疗保险城乡一体化的进程。
2．3统筹层次较低，保障水平不高
目前，我国城镇居民医疗保险制度基本实现了市级统筹，但新农合制度很多还以县级统筹为主。根据大数法则，统筹层次低将会使基金总体规模较小，基金抗风险能力较弱，将不利于医保基金的可持续发展。筹集的资金很难满足部分人群的医疗保障需求，影响了参保居民的受益面与保障水平。同时，新农合较低的统筹层次给流动人口异地就医带来不便，使医疗保险管理成本增加、管理效率降低。推进城乡医疗保险制度之间并轨，需要进一步提高新农合的统筹层次。
2．4基层医疗服务水平低，疾病预防意识弱
在我国现行的二元医疗保障制度下，优质的医疗资源和卫生技术人才大量涌向城市，而农村和城市的社区卫生机构则缺乏医疗设备和医疗技术人员，使基层医疗机构所能提供的医疗项目和医疗水平十分有限，难以满足患者日益增长的医疗服务需求，导致部分患者到县级以上医院就诊。与此同时，我国对农村社会保障的投入仅为城市的1／8，而农民人均占有国家社会保障投资的份额只有城镇居民的1／30［6］。卫生资源的不合理分配直接损害了弱势群体特别是农村居民的基本利益，有碍于医疗卫生服务的公平性。此外，从医疗保障范围来看，城镇居民医疗保险和新农合都是以保大病为主，忽视了疾病预防和初级卫生保健的功能，实际上放弃了承担多数人员基本医疗需求的保障责任。而城乡居民的疾病预防意识普遍较弱，大多数城乡居民没有健康体检的观念，容易使小病拖成大病，进而使医疗费用大大增加，影响医疗保险基金的可持续发展。
3城乡居民医疗保险一体化的对策建议
3．1理顺管理体制，确保制度的有效运行
建立统一的医疗保障管理体制是整合城乡医疗保险的重要前提条件，而明确医疗保障管理责任的部门归属是医疗保障管理体制的核心问题［7］。主管城镇居民医疗保险的劳动保障部门和主管新农合的卫生部门都有各自的优势和不足王保真等人认为整合统一后的医保制度最终归属哪个部门管理，需要经过实践的检验、科学的论证与审慎的政治决策［8］。这需要结合本地的实际情况，从多方受益为出发点，使管理部门整合后让参保人群最大程度受益。此外，需要整合城镇居民医疗保险与新农合的经办管理资源，统一城乡医疗保险经办机构，实现医疗保险归口管理，构建起城乡一体化的服务平台，为顺利推进城乡医疗保险制度统筹发展创造条件。
3．2加强经办队伍建设，完善信息网络平台
面对数目庞大的服务人群，城乡医疗保险经办机构需要建设业务精良、高效率的管理队伍，以确保城乡医疗保险一体化工作的稳步推进。本着精简、效能的原则，各级财政应尽快落实工作经费和人员编制，机构定期组织队伍进行专业知识和技能方面的培训与考核，从而全面提升队伍的素质，以适应范围更广、需求多样化、任务繁重的管理服务要求。从统筹城乡医疗保障试点地区来看，各地对建设信息网络平台非常重视。完善的信息网络平台，是实现精细化管理的技术保障［9］。因此，应加大政府财政投入，建设覆盖城乡、功能齐全、资源共享的信息化管理系统，统一信息标准和操作软件，实现城乡网络系统整合，为城乡医疗保险制度并轨提供技术保障。
3．3提高统筹层次，保障基金可持续发展
城乡医疗保障制度的统筹发展，需要统筹层次尤其是新农合统筹层次的逐步提高。一方面应遵循大数法则，逐渐提高医保基金的统筹层次和水平，进一步扩大基金的规模，增强基金的支撑能力与抗风险能力；另一方面，加大政府对经济薄弱地区的财政转移支付力度，建立稳健的配套资金保障体制，保障基金列账核算、封闭运行，避免“穷帮富”现象的出现。随着统筹层次的提高，将有利于降低基金的管理成本，同时为进城务工人员医保关系的转移接续和异地就医制度的建立打下基础。
多层次医疗保险体系篇10
森工林区大多处于较为封闭的偏远山区，在这种特殊的背景下。企业履行社会职能(包括由企业办理的社会医疗保险)的现象由来已久。2002年黑龙江省森工林区建立了森工系统职工社会基本医疗保险。森工系统职工社会医疗保险构建之初在管理主体及运行方式上都有别于城镇职工基本医疗保险。除伊春林区实行属地化管理，参加伊春市城镇职工基本医疗保险外。其他所属林区均参加了森工系统职工基本医疗保险。企业内部设医保经办机构，由林业系统自主管理。
就保险对象而言。目前黑龙江省森工林区总人口约为154.7万。其中，职工72.5万人，职工家属82.2万人。现有的森工系统职工基本医疗保险只局限在森工系统的全民所有制职工和部分集体所有制职工这一狭小范围内。参保职工仅为268491人，约占职工总数的1／3。同时，其他所有制企业的职工、下岗职工、林区广大劳动者都没有被纳入到社会医疗保险范畴。就保险内容来说，目前，森工林区开展的社会医疗保险只有森工系统职工基本医疗保险，而大病、特殊疾病补充保险在林区尚未开展，2007年森工林区职工医疗救助制度开始实施，但各林业局尚未普遍开展。
当前，党和政府高度重视社会医疗保障体系建设，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度逐渐成为城乡居民社会医疗保障制度的主要模式。作为改善民生的重点内容，森工林区急需建立多层次的社会医疗保障体系，使林区居民都能病有所医。
二、模式构建目标
森工系统社会医疗保险模式建立的目标是通过建立多层次、不同种类、不同保障水平、不同适应对象的医疗保障制度，使得每一位公民都能够获得与之相适应的基本医疗服务。
三、横式构建原则
(一)客观性原则
鉴于目前森工企业和政府职能划分不明以及筹资机制不健全等原因，我们认为研究森工林区社会保障模式应该突破普通城镇工业企业的思路和框架。转移到林业系统特殊性的立足点中来。充分考虑森工企业的现状以及“天保工程”的政策扶持。从加快林区经济发展和促进社会稳定的现实需要出发。立足于政策设计的诸多技术考虑。建立一个与“天保工程”现阶段经济发展相适应的社会保障的过渡模式具有重要的现实意义。
从长远来看，随着天然林保护工程的顺利实施、林区经济的发展和企业职能的转变。森工林区社会医疗保障模式应逐步与城镇职工医疗保险以及城镇居民基本医疗保险接轨，其制度功能将融入到全国的社会保障体系中。因此，森工系统医疗保障模式的建立应该遵循客观实际，在立足当前的基础上，着眼未来。在模式设计时就预留接口，建立森工林区社会保障与统筹城乡发展的社会保障的衔接通道，以便将来通过制度对接最终实现社会医疗保障制度的统一。
(二)基本保障原则
我国处于社会主义初级阶段，受社会经济发展水平等客观条件的限制，社会医疗保险的福利性还存在一定的局限。目前，森工林区正处在企业深化改革时期，职工收入普遍偏低，因此，医疗保险内容的确定只能本着保障基本医疗需求的原则，即为参保人群提供最基本的福利性照顾。针对保障基本医疗需求。我们认为应该从下面几个角度来理解：对于森工林区绝大部分定点医疗机构来说，基本医疗应该是有能力提供的；而对于参保的患者来说，基本医疗应该是必需获得的服务；对于医疗保险方来说，基本医疗应该是有能力支付的。从具体的操作上来说，基本医疗的界定主要体现在医保政策规定的基本用药、基本诊疗技术、基本设施和基本服务等方面。但是在不同经济状况或不同时期，基本医疗的标准是不同的，要与经济和社会发展水平相适应。
(三)公平优先原则
福利性是社会医疗保险制度的一种本质属性。它体现了政府和社会为广大劳动者提供基本医疗保障权利的责任。同时作为一种分配关系，福利性是按劳分配的补充，它将积累的资金通过再次分配调节给发生疾病的人，强调了社会公平。同时，社会医疗保险又是一种资源配置的方式，应体现一定的效率。使资源配置更加合理。因此，既要体现公平，又要兼顾效率。公平与效率相结合是制定社会医疗保险各项制度的基本原则。所谓公平(equality)主要体现在：参保人无论年龄、职业、职位、用工形式以及身体状况都按相同比例缴纳医疗保险费，并享受同等保险待遇。所谓效率(emeiency)主要体现在社会医疗保险基金的筹集、使用和卫生服务等方面。公平与效率相结合，即要求在保证公平的前提下，提高效率。社会医疗保障模式的设计直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效。也关系到社会公平问题。森工林区医疗保险的公平性应主要体现在参保与筹资方面。通过扩大社会医疗保险的覆盖范围来提高社会医疗保险的互助共济性，同时在基金的支付方面提高资金的使用效率。
(四)可持续发展的原则
任何事物都处在动态的发展过程中，社会医疗保险基金的筹集和模式的设计也不是一成不变的，也要遵循发展性的原则。筹资的比例以及筹资的基数要随着生产力的水平以及社会发展状况的变化而变化，也就是筹集的基金水平要始终保持一个与当时社会发展状况、经济状况相一致的“适度区域”。森工林区社会医疗保险体系还处于不断建设和完善阶段。在其具体的运行过程中仍然面临着多项政策抉择。系统而深入地研究这些政策抉择。预见性地考虑到每项政策抉择的短期与长远影响。合理权衡。才能保证社会医疗保险体系的可持续发展。
四、模式构建框架
(一)构建多屡次的森工林区社会医疗保障体系
森工系统作为大型国有企业。虽然其医疗保险制度的目标和模式有别于普通的城镇职工基本医疗保险，但它们所要达到的基本保障功能却是一致的。因此，森工系统的医疗保险模式应克服险种单一、覆盖面窄等弊端。逐步建立以森工系统社会基本医疗保险和林业地区居民基本医疗保险为主导。商业医疗保险和医疗救助制度为补充的多层次、广覆盖的森工系统医疗保障体系。
(二)鼓励在森工系统建立针对大痛和特殊疾病的补充保险
在现有的财力和物力条件下。森工系统职工基本医疗保险的基本原则是“低水平、广覆盖”，这使得参保职工的基本医疗需求定位较低。超过基本医疗保险范围的医疗需求需要采取其他形式的医疗保险予以保障。同时。由于林区居民的社会地位、经济水平、疾病的严重程度存在着差别，对健康的认识水平和医疗需要的层次也不相同，有经济承受能力的单位和个人希望获得较高层次的医疗服务，
一些患有重病、特殊疾病和慢病的参保职工，自费比例较高，需要进一步减轻个人费用负担。这些都需要在现有的森工系统职工基本医疗保险的基础上，建立以大病和特殊疾病保险为主的补充保险，以满足不同人群的医疗消费和保障的需要。近年来。我国城镇职工基本医疗保险改革的试点经验也表明。建立和发展补充医疗保险是完善我国当前基本医疗保险制度的客观需要。
(三)建立覆盖林区下岗职工和家属的林业居民基本医疗保险
针对当前林区社会保障制度覆盖面过小的现状，应以渐进方式逐步扩大社会保障覆盖面，从仅限于国有企业以及大集体企业职工，逐步扩大到林区全体职工，并要求覆盖到林区个体工商户、私营业主和自由职业者。目前在我国开展城镇居民基本医疗保险试点的大背景下，森工系统急需建立针对林区下岗职工和家属的林业居民基本医疗保险。林业居民基本医疗保险制度的建立作为森工系统职工医疗保险制度的重要补充。将对保障林区居民的基本医疗权益。维护林区社会稳定起到重要作用。林业居民基本医疗保险制度的建立应在现有森工系统职工医疗保险制度的管理体系下。参照城镇居民基本医疗保险的模式，由企业和林区居民共同缴费。本着“低水平、广覆盖”的原则。以保障林区居民的基本医疗为主。2007年5月，海林林业"局开始自发探索林业居民(包括所有未参加职工基本医疗保险的居民)的合作医疗，其筹资形式为：林业居民个人缴纳20元。林场补助10元。林业局补助20元。森工林区可以在总结海林经验的基础上，逐步探索整个林区居民的社会医疗保险。并在时机成熟时探索森工林区社会医疗保险与城镇居民基本医疗保险的接轨。
(四)建立与医疗保险制度配套的职工贫困医疗救助制度
多层次医疗保险体系篇11
在中国农村，合作医疗是中国农村卫生工作的基本制度之一，但事实证明，除部分试点地区和城市郊区，农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建，1998年卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%.1997年之后由于农村经济发展迟缓，农村收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。
至于有的地方的工会组织和医院以互助共济的形式开展的医疗保险业务，总体保障水平不高，规模也不大，风险分散性较弱。目前此种形式还未得到完全的肯定，有人质疑其增加了企业负担和风险，从而有悖于国家医疗保险体制改革的原则。
显然，仅靠政府的力量不能完全解决全民的医疗保障问题，而且其暴露的问题也日益严峻。那么我国的医疗保障问题应该如何解决？答案就是大力发展商业医疗保险，让商业医疗保险作为必要的一部分，在我国医疗保障体系改革的大潮中肩负起自己的历史使命。
商业医疗保险在医疗保障体系中的作用
商业医疗保险扩大我国医疗保障制度的覆盖面。虽然我国经济体制改革的深化和现代企业制度的建立都已初见成效，社会上仍将产生大量缺乏医疗保障的人群，而且职工只能享受半费劳保待遇，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。而商业医疗保险将医疗保险的覆盖范围扩大到能覆盖社会医疗保险所不能覆盖的人群。
商业医疗保险分担高额度医疗费用带给人们的风险。由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额，使患者个人背上沉重的经济负担，医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗保险才能减少潜在的风险。
商业医疗保险满足多层次的需求。从国家已颁布的基本医疗保险制度配套文件看，人们就医将受到更多制约，一些比较高级的诊疗项目基本医疗保险将不予支付费用；对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说，社会医疗保障仅能提供最“基本”的医疗保险，保障有限，不能满足他们的需求，而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。这样可以发挥商业医疗保险自愿投保、全面保障的优点，在不增加国家财政负担的情况下满足部分特殊人群较高层次的医疗需求。
商业医疗保险发展的有利条件
我国商业医疗保险虽然起步较晚、规模不够、产品还没有丰富起来，但是经过前一段时间的积累和探索，已经具备了非常有利的发展条件：
国家政策的倾斜。社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑了我国的医疗保障体系，目前我国高层领导意识到社会医疗保险还不能满足我国商业医疗保险市场的需求，已经高度重视商业医疗保险的发展。朱总理在1998年就指出，我国医疗保障体系改革的目的就是“力求建立一个以社会医疗保险和商业医疗保险为基础，包括医疗福利和医疗救助的多层次的医疗保障体系”。2002年7月，副总理又对商业医疗保险发展的问题做了两次重要的批示，肯定了商业医疗保险的成绩，鼓励大力发展商业医疗保险。
较快的发展速度。由于医疗保险风险控制难度较大，各家保险公司采取比较谨慎的发展策略，主要以附加险的形式办理医疗险业务，其主要目的是为了提高公司声誉、促进业务发展和积累寿险客户。尽管如此，商业医疗保险仍然取得长足的进步。目前，国内已有12家人寿保险公司开展了各种商业医疗保险业务。全国商业医疗保险费收入从1996年的21亿元增至2002年的122亿元，年平均增幅达52％，其增长幅度远高于同期寿险业务。
一定的人才储备。商业医疗保险要求从业人员同时具备保险和医学方面的知识，对医学、风险管理、市场调研、条款设计、市场推动等方面有较深刻的了解。经过这几年的发展，我们已经储备了一定数量的商业医疗保险专业人才，专业横跨保险、精算、统计、医学、法律等学科。他们与美国、德国的医疗保险专家多次在理论和实践方面进行合作，比较系统和全面的掌握了医疗保险的产品设计、精算、风险控制等关键技术，并且在我国的农村健康保险、城市社会医疗保险和商业医疗保险的实践中取得了成功的经验。
初步的产品开发能力。针对日益高涨的市场需求，近几年各家保险公司都在商业医疗保险产品开发方面进行了有益的尝试，目前已经积累了一定的经验数据，比较熟练地掌握了医疗保险开发的精算理论和方法，具备了较强的商业医疗保险产品开发能力。目前我国商业医疗保险市场上经营的产品涉及国际上通行的多数类型和各种保障期限的产品，既有医疗费用型保险，又有定额给付型保险，涉及的保障期限有终身、长期和短期，涉及的人群有婴幼儿、大中小学生、职工、妇女和部分老年人，涉及的保障内容有意外、残疾、住院、手术、重大疾病、特种疾病和手术、门诊等100多种产品，为保险市场的不断创新奠定了一定的基础。
比较有效的风险控制体系。我国商业医疗保险在几十年的发展历程中业已摸索出一套较粗放但又行之有效的风险控制体系，无论是在定性风险控制方面还是在定量风险控制方面都取得了长足进步。在定性控制方面，涉及到产品、销售、核保、理赔等环节建立了一套专业的业务流程，经过技术处理规避风险；在定量控制方面，建立了多角度的（即分机构、分险种、分人群等）动态风险监控系统，及时发现并控制商业医疗保险经营中的各种风险。
由此可见，我国商业医疗保险已经具备了比较有利的发展条件，有能力在我国的医疗保障体系中发挥其重要作用。
商业医疗保险发展需要解决的问题
但是，应该看到我国商业医疗保险发展的还不成熟，仍然存在着阻碍其发展的多方面的现实困难：
财税政策对商业医疗保险的支持力度不够。目前，财税问题也是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。投保人购买商业医疗保险仍然不能享受税收优惠，个人及绝大部分团体购买的医疗保险的保费都是在税后支付，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性、提高保险产品的价格、增加商业医疗保险产品的难度。
规范约束医疗机构行为的法律法规不健全。长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在，加之我国人口众多，医疗服务始终处于“卖方市场”，加剧了医疗费用的上涨，促使道德风险滋生。降低商业医疗保险的经营风险，必须对医疗服务的提供方——医院和医生的行为进行规范，使医院和医生在制定医疗方案的同时考虑到医疗成本的因素。医疗卫生服务体制的配套改革与发展商业医疗保险相辅相成，两者缺一不可。
专业化经营医疗保险的理念和方法还未深入人心。由于保险本身的特殊性，它涉及到保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，而医疗服务提供者的介入增加了医疗保险管理的难度和复杂性。但我国目前没有专门经营医疗保险的公司，医疗保险都是寿险公司在经营，多数寿险公司仍然沿用寿险的管理方法、流程和理念来经营医疗保险，结果往往是导致保费很高、保障很低，但保险公司却亏损。
商业医疗保险专业人才资源储备相对不足。医疗保险的经营要求从业人员必须对医学、精算、风险管理、市场推动等方面有较深的了解，而目前各保险公司的医疗保险业务管理者却并未具备这些多方面的知识。同时，保险公司还缺乏高素质的医疗保险专业营销人员，难以向客户详细解释保险条款，阻碍了业务规模的扩大。而且保险公司的基层缺乏医疗保险专业核保人员，导致在医疗保险逆选择风险高的情况下难以保证核保质量，增加了医疗保险的经营风险。
经验数据收集、整理和分析的体系有待完善。商业医疗保险综合性、技术性很强，它的险种设计和经营需要有周密的市场调研、大量的基础数据分析、严密的精算来支持。而我国商业医疗保险刚起步，积累的经验数据较少，目前都是以国外的经验数据作为精算的基础，但由于投保人群特征的差异，数据必然有偏差，全盘照搬国外的经验数据，势必加大商业医疗保险的经营风险，给商业医疗保险的业务发展埋下隐患。
为了使商业医疗保险成功的担负起自己的历史使命，针对阻碍商业医疗保险发展的现实困难，我们提出相应的政策措施：
内部机制的建立
建立多层次的经营机构网络体系。为了发挥商业医疗保险在整个国家医疗保障体系中应有的作用，必须建设好商业医疗保险经营体系及其组织架构。这个架构中包括专业经营主体——全国性专业性医疗保险公司、专业管理主体——寿险公司中成立的专业化医疗保险管理部门、销售主体——销售医疗保险为主的经纪公司或机构以及健康服务主体——承担管理医疗服务提供网络、费用结算、后期客户健康服务等工作的专业性健康管理公司，逐步形成“经营—行销—服务”一体化的专业性组织体系。
完善内部管理制度和运行机制。在行业中各经营单位建立起自上而下的统一、规范、高效、便利的内部业务标准、管理制度和运行机制体系。包括全行业统一标准、管理制度体系和运行机制；建立起行业内部信息交流和基础研究体系。鉴于医疗保险业务的特性和医疗费用支出的多边性，在险种费率和保障责任上要求较大的灵活性和组合性，在风险控制上要求各类数据的多样性和准确性，因而，长期的基础研究及必要的信息交流和利用，就成为发展商业医疗保险不可或缺的基础工作。
建立健全多层次的人才培养体系。为培养出高素质的医疗保险专业化人才队伍，应建立以有关大学、研究机构和各个经营机构为主体，其他专业管理协会为辅助的、多层次的医疗保险专业人才教育培训体系。
建立科学高效的风险防范系统。医疗保险的可控性经营风险主要包括决策性风险和经营管理风险。它主要涉及业务开展中售前、售中和售后的各个环节。加强风险防范的重点在于根据现行政策，充分利用各种条件，制定合理发展战略，调动医疗服务提供者参与费用控制的积极性；在业务开展的各个环节建立起相关风险控制机制。主要做好业务规划制定、市场调研分析、经营模式选择、产品开发定位、核保和理赔、业务统计分析、信息反馈等工作，最终实现既能开拓市场，又能控制经营风险的目标。
外在环境要求和配套政策支持
多层次医疗保险体系篇12
本文结合我国医疗保障发展的制度环境，从比较分析的角度，指出中国医疗保障发展的正确道路是建立一个公平、普惠、多层次的全民医保体系，而不是建立全民免费医疗体系； 事实上，经过多年的探索，我国的医疗保障体制正在朝这一方向发展，但是，从全民医疗保障的角度与要求来看，目前的医疗保障体制在资金筹集、制度整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存在着诸多问题与难点，这使得我国的“看病难、看病贵”问题没有从根本上得到解决； 文章针对这些问题与难点进行了分析，并在此基础上提出了解决这些问题与难点，完善公平、普惠、多层次全民医保体制的对策建议。
全民免费医疗与全民医保之比较和区别
一般而言，全民免费医疗是指免除缴费义务，通过税收筹资，由公立的、或者签约的私立卫生服务提供者向全体国民提供免费或低收费的医疗卫生服务。全民免费医疗使所有人能够根据治病的需要而非经济支付能力来获得医疗服务。最典型的代表是英国的“国家卫生服务制度”( nationalhealth service，nhs) ，该制度是全世界最大的公共医疗卫生服务体系，服务范围涵盖了从预防到康复、从孕检到临终护理、从头疼感冒的小病到心脏搭桥等大病的各类医疗保健服务，一度被英国标榜为“西方最完善的医疗服务体系”。而全民医保则是一种覆盖全体国民的多层次医疗保障体系。全民医保不仅包括以收入为基础、由用人单位和个人共同缴费的社会医疗保险这一主体构架，还包括针对少数弱势群体的社会医疗救助制度以及为满足多层次医疗需求的补充性商业医疗保险制度。到目前为止，全世界已有近三十个国家通过构建以社会医疗保险为主体的制度达到全民医保，其中典型的代表国家有德国、澳大利亚、法国等。
在我国医疗保障体制的选择上，人们之所以聚焦于在全民免费医疗与全民医保之间取舍，主要是因为二者都满足我国医疗保障体制的最初构想。无论是全民免费医疗还是全民医保都是为了满足公民的医疗保障权利而做出的制度安排，具有非营利的性质，二者的目的如出一辙： 微观上，都是为了解决全体国民“看病难、看病贵”的问题，改善人民群众享有医疗卫生服务的条件； 宏观上，医疗卫生是民生大事，免费医疗和全民医保都是为了逐步解决医疗保障问题，彰显社会的进步和发展，从而让全体国民共享社会经济发展的成果。从制度属性来看，免费医疗和全民医保同属于强制性医疗保障，主要依靠国家权威，由政府集中领导和主办，理论上要求将制度规定的人群全部纳入医疗保障的体制之内。区别于自愿性医疗保障制度，二者的保障范围比较广，不仅保大病，而且保小病； 对参保条件没有健康上的特殊规定，无论是健康的人还是患病的人都可以参与； 支付方式一般都是按照个人医疗费用的一定比例给予补偿。纵观世界各国的医疗保障体制，以全民免费医疗或全民医保为代表的强制性医疗保障占有主体性地位，可以有效避免自愿性医保制度因保险费负担过重或个人保险意识缺乏而造成的医疗保障缺失。
然而，全民免费医疗与全民医保各具特色，将二者进行比较，其差别也是显而易见的：
从体系特征来看： 第一，两种体系下的制度类型不同。实施全民免费医疗的国家，医疗卫生制度单一，往往通过建立统一的医疗体系来提供医疗保障服务； 而以社会保险为主的全民医保往往通过建立多样化的保障制度来满足多层次的医疗保障需求。如，日本的全民医疗保险制度，按照不同职业将居民分别纳入到不同的医疗保险组织，整个国家的医疗保险由雇员保险、国民健康保险和老人保健三大部分构成； 德国的医疗保险体系除了包含法定的社会医疗保险以外，还包括私人医疗保险和特殊人群的医疗保险。第二，在发展的不同阶段，两种体系的覆盖范围不同。全民免费医疗体系从制度设计之初便覆盖了全体国民，所有基于国民身份的人群，无论是 60 岁以上的老人、儿童，还是低收入人群、农村地区人群一律享受免费医疗； 而全民医保的制度设计不可能一开始便覆盖到全体国民，其覆盖范围有一个不断扩展的发展过程，通常由某一类群体逐步扩大到不同人群，最终随着体系的完善才能实现全面覆盖。第三，公平性程度不同。全民免费医疗的获得与个体收入无关，只依据医疗需求为国民提供全套建立在公共基金之上的医疗服务，公平性程度高； 而全民医保的主体性制度即社会医疗保险制度主要依据是否参保来决定医疗服务的提供与否，再加上区域差异、行业差异、收入差异的存在，在进行具体制度设计之时不可避免地会造成制度之间的差距，从而使其公平性程度较低。
从实现条件来看，二者亦有明显的区别。总体上全民免费医疗要求有更为成熟的实现条件。第一，要以雄厚的财政实力为基础。全民免费医疗意味着由国家来提供医疗保障的全部费用，这些费用包括建设医院、引进医疗设施和技术、扩充医疗资源、负担医务人员工资以及全国所有患者的就医费用等，这就要求国家必须有足够的税收以保证全民免费医疗制度的运作。第二，要以良好的医疗卫生条件为保障。全民免费医疗易导致医疗服务与医疗技术缺乏竞争性，为保证良好的医疗服务质量，需要各级公立医院、或签约的私立医院都要具备良好的医疗卫生资源，特别要求作为第一层次的社区诊所拥有为国民提供基本医疗服务的能力。第三，要以平衡的国民经济和医疗卫生发展现状为依托。国民经济发展不平衡，贫富差距过大，地区医疗卫生资源分配不合理，医疗待遇差距明显等都是全民免费医疗发展的壁垒。比较而言，全民医保也有其特殊的实现条件。第一，全民医保的主体性制度，即社会医疗保险制度需要由“多方买单”，所有具有支付能力的个人和单位都有缴费的义务，从而将国家的财政负担分散到单位和个人。第二，全民医保需要通过多层次的医疗保险制度来实现，风险的分担可以在不同阶层、不同地区、不同群体之间进行，以避免医疗保障职能的缺位。第三，在多样化的制度设计上，既要求根据不同的保障人群而有所区别，又要在整体上相互配合，相互补充，有进一步整合的空间。当然，具体的缴费和支付水平应与当地的经济发展和居民的收入相关。
从保障水平来看，根据各国的实践经验，全民免费医疗覆盖面广，公平性高，并且其保障水平整体通常高于全民医保的保障水平。这是因为实行全民免费医疗的多数是发达国家或者福利国家，强大的经济基础和较高的工业化、城镇化水平是其实现全民医疗保险的前提与必要保障。欧洲发达国家如英国、瑞典、瑞士、丹麦等都实行全民免费医疗，2009 年，上述国家的医疗费用支出占gdp 的比重分别为 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可见，发达国家有能力提供一个保障水平普遍较高的医疗卫生制度。与之相比，由于全民医保体系的子制度比较多，各项具体制度的保障水平差距较大( 例如我国的公费医疗制度的报销额度在95% 以上，而新农合的报销额度只有 30% －40% ) ，具体制度之间的差异使得全民医保难以达成一个相对统一保障水平。但可以肯定的是，全民医保经过一定程度的发展之后，其整体的保障水平一定会不断提高。
我国医疗保障的发展之道——“全民医保”
全民免费医疗在诸多国家和地区实行，这使得许多国人对其心向往之。究其原因，“全民免费医疗”天生就具有对社会大众的“吸引力”———人人都希望国家能够为自己提供免费的医疗服务。然而，世界上并没有“免费的午餐”； 事实上，根本不存在完全免费的医疗制度，所谓的“全民免费”是相对的。
一方面，免费医疗与其他医疗体制相比，最主要的区别在于医疗费用的来源上。全民免费医疗的资金全部来源于国家及地方的财政，这些主要依靠公民纳税的财政资金说到底还是参保人自己缴的钱。因此，可以说，免费医疗的资金是将医疗保险中参保人缴费换成纳税人纳税。另一方面，免费医疗并非意味着公民不花钱即可获得免费治疗。根据《2010 中国卫生统计年鉴》的数据，在全球 193 个国家的卫生费用支出中，个人卫生支出为零的国家一个也没有。那些通常被认为向民众提供免费医疗的国家，如英国、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年个人卫生支出占卫生总费用比例 分 别 为 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免费的只是基本医疗服务，保险目录以外的诸如门诊处方、牙科门诊费以及较高档次的医疗服务仍需自行付费。
除此之外，国内少数地区实行的“全民免费医疗”( 以陕西神木模式为典型代表) 也并非真正意义上的“全民免费医疗制度”。真正的全民免费医疗体制不用参保，所有户籍拥有者或者所有居民都可以自动享有免费医疗。而根据《神木县全民免费医疗实施办法( 试行) 》，“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。”另外，神木模式也有各种费用控制方式，门诊服务只有在缴纳合作医疗保险费后才能免费享受。住院费设有起付线，也有自费的项目，起付线以下费用由患者自付。事实上，“神木模式”只是一种保障水平较高的全民医疗保险制度。鉴于绝对的“全民免费医疗”根本不存在，充分考虑到现阶段的宏观社会经济条件，我国于2009 年颁布的“新医改方案”最终摒弃了全民免费医疗的发展路线，选择了走向全民医保的战略方向。我们认为，这是结合多方经验与现实国情而做出的正确选择。
首先，全民医保更加符合我国的财政现状。一般来讲，实行全民免费医疗的国家，政府预算卫生支出在卫生总费用中的比重要高于社会保险制的国家，以英国为例，近年来英国医疗开支占gdp 的 9% 以上，用于 nhs 的预算高达 1000 亿英镑( 人均 1980 英镑)，可见，全民免费医疗需要依靠雄厚的财政能力为支撑。就目前的国情来看，我国仍处于社会主义初级阶段，虽然国民经济已经有了突飞猛进的发展，但是覆盖 13 亿人口的全民免费医疗体系如此庞大，必将造成沉重的税收负担，就像西班牙等部分发达国家一样，易出现财政负担过重，财政赤字高涨，免费医疗体制难以为继的情况。所以说，我国并不具备英、美那样的经济实力，“多方负担”的全民医保体系更具有可行性和可操作性，要想在全社会尽可能做到公平的分配，使医疗服务可持续发展，只能通过向用人单位和个人征缴社会保险费的基础上，发展多层次的全民医疗保障，从而满足公民基本医疗权利的实现。
其次，全民医保更容易把效率和公平有效地结合起来。按照萨缪尔森的“公共支出纯理论”，如果把全部医疗卫生服务都划归为公共产品由政府提供，那么就不可避免地会出现“搭便车”、高成本、低效率等现象。无论是发达国家还是发展中国家，实行全民免费医疗看似公平性提高了，但是医疗效率问题已然成为医疗保障建设中需要重点关注的问题。个人不付任何费用，肯定会形成大量的资源浪费与低效率，典型的例子是： 英国的医疗服务出现的排长队现象，等待免费住院的患者不断增加，特别是外科病人及慢性病人，有的地区要等待几个月、甚至几年，这引起了广大民众的强烈不满。除此之外，看病不花钱还可能造成小病大养，重复医疗，重病患者得不到及时医治，住院率上升等医疗资源浪费的现象，最终导致医疗体系疲惫不堪。比较而言，全民医保通过多层次的制度设计，将各类人群的医疗保障具体化、明确化，可以更好地把效率和公平两者统一起来、平衡起来，以最大限度的发挥各类医疗保障制度的作用。全民医保有利于在实现公平性的基础上，提高医疗效率，完善医疗服务质量，使医疗资源得到最有效的利用。
再次，全民医保更加适应各类人群多层次的医疗保障需求。我国经济、社会发展不平衡、城乡差距过大、收入差距明显、两极分化严重等现象，使得我们不能像英国那样有较为统一的制度环境为社会保险税的征收提供支持。全民免费医疗差异小、层次少，勉强实行很可能会导致两种结果：一是财政负担过重，二是基本医疗保险保障水平普遍偏低，无法从根本上解决看病难、看病贵的问题。因此，我国在建立医疗保障体系的过程中，必须设计多样化的保障制度来适应全社会各类人群多层次医疗保障需求。全民医保在发展过程中允许多种制度的同时存在，即公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度能够各自保障对应的人群。此外，全民医保灵活性较强，各地区在贯彻执行中央总的方针政策的前提下还可以制定符合自身发展情况的制度和政策。事实上，从实际情况来看，我国部分有能力的地区已经直接建立了“二元制”的城乡医疗保障制度，也有些地区在医疗保险制度以外针对特定人群适当发展医疗救助制度或补充性商业医疗保险。
全民医保发展面临的问题与难题
近年来，在中央政府的高度重视下，我国医疗卫生事业取得了长足的发展。可以说，全民医保的发展方向在我国已经基本确立，我们也正沿着“人人都能公平享有基本医疗保障”的道路不断探索。尽管如此，我国目前仍处于体制发展初期，经验不足，现阶段的全民医保仍然是不完善的全民医保体制。这是因为我国所要实现的全民医保是一个公平、普惠、多层次的医疗保障体制，其真正的内涵不仅在于要无条件地满足全体国民的医疗保障权利，而且要保证医保费的缴纳以及医疗费用的支付只与参保者的支付能力有关，更重要的是基本医疗服务的提供应当主要与病人的基本医疗需求挂钩，以此来实现医疗保障在医疗筹资和服务利用方面的公平性。从我国的实际情况来看，现有的体制离真正意义上的全民医保目标还相差甚远，全民医保在进一步发展中仍然面临着多方面的问题和难题。
( 一) 财政投入不足，保障水平低
根据《中国统计年鉴 2011》，2009 年我国医疗卫生总费用占 gdp 的比重仅为 5． 15%。其中政府卫生支出占卫生总费用的 27． 2%，医疗费用的个人支付比例自 1978 年以来由 20% 左右提高到 50%左右，政府的医疗卫生财政支出无论是从比重上还是从绝对数上都低于社会和个人的卫生投入。而在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占gdp 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府负担，可见中国卫生总费用中的公共支出部分在国际上处于较低水平。不仅如此，由于我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的筹资水平、报销比例都偏低，使得我国相当一部分居民看病就医的个人负担水平仍然较重。个人支付比例过高，医疗保障水平较低是导致民众“看病贵”的主要原因，严重的影响了居民对医疗卫生服务的可获得性。
( 二) 制度“碎片化”，既有损效率，又有失公平
尽管多层次的医疗保障是必要的，但是医疗保险这一主体性制度之下的多种子制度最终应随着制度的完善而走向整合，形成统一、高效的医疗保险体系。单就这一方面来看，我国各地都有至少四种不同的医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度，以及公务员免费医疗制度，不同医保人群之间差距明显，固化了城乡二元结构和社会阶层结构。再加上医保统筹层次目前主要还停留在县市级，每一个统筹区域内的医疗保险制度“各自为政”，其具体的政策规定、特别是权利和义务关系都有较大的差异。可以说，基本医疗保险制度体系是一种“碎片化”的体系，不仅有损医疗保障的效率，而且将造成统一劳动力市场的障碍，阻碍社会融合，有悖于“公平性”原则。
( 三) 补偿模式与补偿机制设计不合理
目前我国的医疗保险制度除了常见的报销比例过低，参保人自付比例较高之外，在补偿范围和补偿方式上也存在着弊端。一般而言，常见病的发病率远远高于重大疾病，以“大病统筹”为主要补偿范围的制度设计，不仅对门诊的报销相对较少，而且弱化了对常见病预防和治疗的重视，最终会加重医疗体系的治疗负担。后付制的补偿方式对中低收入群体来说，尤其是在患大病、需长期住院的时候，垫付医疗费用成为一个难题。不仅如此，后付制的补偿方式还会引起报销时手续麻烦，补偿限制过多的问题。具体来说，起付线过高使得报销门槛过高，部分基本医疗风险得不到分担；封顶线使得大部分穷人在患大病时医疗负担仍然过重； 报销药品的目录范围较窄使得多层次的医疗需要得不到满足； 对于异地就医的人群来说，报销程序的复杂更是阻碍了医保的转移支付。种种补偿机制设计上的不合理使得我国的医疗保险制度受益面窄，达不到应有的效果。
( 四) 对医疗弱势群体的保护不足
一般而言，收入越低，社会保险的参加率也越低。基于医疗保障制度最初形成的原因和现在遇到的困难，存在着一类“医疗弱势群体”，主要包括： 失业人员、残疾人、孤寡老人、农民工，以及被排除在“医疗体制”之外的人( 即那些从来没有在“单位”工作过，靠打零工、摆小摊养家糊口的人)和较早退休的“体制内”人员。这部分医疗弱势群体大多是位于极端贫困人口之上的大量边缘贫困人口和相对贫困人口，他们在遇到较大的疾病风险时，由于经济能力的限制，很容易陷入极端困难和贫困的境地。我国的医保制度尚不完善，医疗卫生制度建设的目标与方式存在某种程度的偏差，本应最需要医疗保障的“医疗弱势群体”得到的保护却十分有限，这就造成了风险保护的错配。较典型的是农民工群体，一方面新农合的制度设计针对农民工保护不足，在该制度下农民工通常要承担高额的自负费用，且必须向籍贯所在地的县级政府申请补助，不但补助金额很低，而且补助申领程序耗时很长； 另一方面，城镇职工医疗保险易造成漏保，且流动性差，部分未签订劳动合同的非正规就业农民工被排除在制度之外，致使其基本医疗权利得不到保障。
( 五) 城乡二元分割致使医保缺乏公平性
这主要表现在两个方面。第一，医疗卫生资源分配不公平。长期以来，医疗资源过度集中在发达地区的城市，农村医疗卫生基础设施十分薄弱，医护人员、药品供应处于短缺状态，管理手段落后，导致农民医疗的可及性远比城镇居民差。把有限的医疗资源优先满足少数优势群体的需求，这显然是不公平的。第二，城乡居民医疗保障待遇不公平。据统计，2008 年我国医疗卫生总费用为 14535． 4 亿元，其中城市医疗卫生费用为11255． 02 亿元，占总费用的 77． 4% ，农村医疗卫生费用为 3280． 38 亿元，占总费用的 22． 6%，农村居民在人均医疗费用筹资标准、参保人数和报销比例上远低于城镇居民。从收入分配的角度看，农村医疗保障待遇太低，使得很多参保人群在遇到疾病风险时仍不敢就医，这就导致了社会保险中的逆向收入分配。
完善我国全民医保体系的对策建议
全民医保是一个巨大的系统工程，要想最终实现多层次、高水平、广覆盖的全民医保，不仅需要加强政府、医院、用人单位以及个人等多方主体的支持与配合，还需要从整体上完善全民医保的制度设计。根据目前的形势和相关情况，结合上文分析的问题与难点，我们分别从覆盖面、制度整合、政府责任、医疗卫生体制以及多层次的医疗保障等方面提出政策建议。
( 一) 坚持强制性原则与政府补贴相结合，继续扩大医疗保障覆盖面
由于城镇居民医疗保险和新农合的“自愿参保”原则，不可避免地会存在一部分因经济贫困而无力参保的人，或者因缴费年限不够，制度体制漏洞而被排除在医疗保险的体制以外的人群，这使得全民医保无法实现真正意义上的全覆盖。我们要把诸如广大非正式就业人口、破产困难企业的退休职工、老知青以及农村低收入农民等“医疗弱势群体”作为医疗保障扩面工作的突破口，促使政府积极地发挥医疗保障责任主体的作用，不仅要从政策层面上规定所有人群都要强制性参加医疗保障制度，还要有针对性地对低收入人群进行补贴，这样才能有效地解决目前存在的逆向财政补贴问题。总之，要将全体国民都无条件地纳入到相应的社会医疗保障中去，这在目前阶段是可行且必要的。
( 二) 加快制度整合，走渐进的全民医疗保险之路
城乡分割、地区分割、人群分割严重阻碍了我国全民医保的发展，医疗保险逐步从“多元制”或“三元制”过渡到“二元制”，最终实现“一元制”已经势在必行。我国应该选择渐进式全民医保道路，对于城乡经济差距不太大的地区，应优先考虑将城镇居民基本医疗保险和新农合这两种制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；对于条件不具备的地区，目前则要认真考虑不同制度间的衔接问题，待条件成熟后，再将不同制度合并。具体做法是： 首先消除制度间存在的明显不平等； 然后通过完善制度设计，实现医疗筹资和服务利用方面的公平； 最后要逐渐提高医疗保障水平，促进全体国民健康水平的提高，增进国民福祉。为此，需要中央出台相关政策，完善顶层制度设计，鼓励条件成熟或基本成熟的地区( 最好是以地市为单位，条件合适时也可以以省市为单位) 进行医保制度整合及医保共同体建设的试点。我们认为，广东省的珠三角地区，江苏省的苏南地区，北京市，上海市，浙江省等地区可以成为第一批试点地区。这种试点，可以是医保共同体建设的试点，即建立在区内“无障碍”参保与就医的体系； 也可以是制度整合的试点，即将三种制度进行合并，或只先行合并其中的两项制度。总的来说，医保共同体建设的难度相对较少，可以较大范围的开展试点，并不断扩大和联通这些共同体，最终实现全国的统一。目前，国内的不少地区已开展了相关的工作，并取得了不错的进展，但是，还没有形成全国的联动态势。
( 三) 政府承担主要责任，为弱势群体提供基本医疗保障
全民医保并不是说所有的人都必须付出一定费用，事实上，对于家庭收入水平很低、确实没有能力付费的人群，国家应该破除按照市场经济效率先行原则的做法，大力发展医疗救助制度。立足于让所有社会群体公平地享受医疗保障，甚至是优先解决弱势群体的医疗保障问题，政府所属的医疗卫生机构应当以低价格辅助贫弱人群获得医疗卫生服务。此外，还可以通过财政制度安排，开办医疗救助医院和福利医院，把医疗弱势群体一次性纳入医疗保障体系之中。总结国外的成功经验，像美国这样的资本主义国家，政府的医疗卫生财政开支集中在关注贫困和老年人口等弱势群体的保障上，而让一般的人群通过商业保险等多种机制得到保障； 法国也专门推出了公共财政共同分担贫困人口的医疗费用的计划，明显减少了专家服务偏向富人的倾向。我国作为社会主义国家，更应重视对弱势群体的医疗保障，建议国家对一定收入标准以下的人群设置较低的起付线和较高的共付比例，减轻他们的负担，减少和防止有病不愿看和因病致贫、因病返贫的现象发生。
( 四) 深化医药卫生体制改革，建立可持续的运行机制
多层次医疗保险体系篇13
一、当前我国多层次医疗保障体系建设情况
（一）基本医疗保险
城镇职工的基本医疗保险是要求企业、事业等单位以及职工都要参与到其中去，采用社会统筹基金与职工个人账户进行结合的方式，其中用人单位缴纳的一定比例最终也划入个人账户中[1]。而农村新型合作医疗保险是在农民进行个人缴费的基础上，各级财政予以补贴，从而大大减轻农民看病就医的经济压力。城镇居民基本医疗保险面临的群体主要是城镇的未成年人或者没有稳定工作和收入的居民。从近些年来的整体情况来看，基本医疗保险的覆盖率和效率都在提升，接近全覆盖。
（二）补充医疗保险
补充医疗保险是为了给参保人提供更多的医疗保障，在基本医保的基础上，主要采取非强制性的、由用人单位和个人根据自由意志来选择是否参与的保险项目，与基本医疗保险互为补充。其主要的形式包括：一是针对城乡居民全面实施开展的大病保险，由政府主导，交由商业保险公司运作，对城乡居民比较重大的疾病、大额的住院费用进行补偿保障[2]，二是对企业职工支出的一部分大额度的医疗费用进行补助，通常当地政府会在参与基本医保的职工中强制性地进行普及和应用，颁布相关的政策条例交给有关部门执行[3]；三是对公务员进行医疗补助，在享受基本医疗保险的待遇基础上进行额外的医疗费用补助；四是由企业自主实施对职工医疗保险进行补充，国家有相应的政策，但不强制实施，按照企业自身的意愿组织开展的一种医疗保险制度。
（三）商业健康保险
商业健康保险对个人、家庭或团体来说具有更大的自主选择空间，在基本医疗保险和补充医疗保险的基础上，根据自身保障需要和经济状况，向商业保险公司进行投保，寻求因个人疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，从保障期限上包括长期和短期，从保险责任上主要分为疾病保险，医疗保险，失能收入保险和护理保险等，都将对个人的医疗保险权益给予更多一层的保障，保障水平得到进一步提升，就医的后顾之忧得到解除。当前保险公司的健康保险产品的种类相对来说比较齐全，能够较为全面地对人民群众的健康形成保障。
二、商业保险公司在医疗保险体系中的目标定位
（一）社会医疗保险的经办人
保险业参与到多层次医疗保障体系建设中的模式主要有两种，第一是管理型，第二是经营型。管理型是指商业保险公司提供一些基本医疗保险经办服务，并单独收取一定的费用当做酬劳，但是如果基金的管理出现风险，其并不承担责任。这种模式的优势在于能够利用保险公司对医疗行为的管理，使得管办分开，减轻政府的压力。但是其存在一个很大的弊端是市场的参与化程度比较低，保险公司没有足够的资金支持和内在驱动力去进行有效地管理。而经营型则是指政府部门代参保人除去基本医疗保险保障外，统一向商业保险公司投保重大疾病的或大额度的医疗保险，以合同的形式赋予其法律意义来担起承保的责任。其优点是市场化参与程度比较高，也帮助人民群众提升了抗风险的能力。但就目前阶段来说，这种模式还存在一定的问题，需要继续完善。如保险公司在多数时都会将低费率作为主要的竞争手段来进行投标，而保险公司的参与程度又不够，信息的获取比较不便等。种种问题使得经营型的模式在我国难以取得突破性的进展。
（二）商业健康保险的承保人
商业健康保险是在市场化参与的基础上对医疗保障体系的一个完善和补充，它能够对个人支付的医疗费用进一步予以报销，通过综合性的健康保障制度和体系来完善参保人员的健康保障，从而提升抗健康风险的能力。商业健康保险虽然不断的在发展和进步，但是其还是存在很大的问题，如发展的模式不科学不合理；创新的能力薄弱；保险的产品没有真正解决市场的需求等。
（三）医疗责任的管理人
构建医疗保障体系离不开医疗机构以及医务人员，由于医疗纠纷的情况经常发生，这使得医疗责任险成为了缓和医患关系的重要手段，而其在实践中的应用也取得了不错的反响。但是当前其存在的问题依然不容忽视，保险公司的负担比较重；而医院级别和规模的不同会造成医疗责任险的普及存在不足[4]。这些问题需要后期慢慢的去深入和解决，从而将医疗责任险的覆盖面积扩大。
三、推动我国商业保险公司参与多层次医疗保障体系建设的对策
（一）加强医疗保障体系的顶层设计
首先需要明确和界定基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康医疗保险所面临的对象和群体、保障的范围、职责的边界等，对政府与市场的关系进行积极的引导，政府应该根据市场的形势和人民群众的需求来出台相关的政策有效的提升医疗保障体系的服务水平，构建市场与政府的和谐关系，建立并完善市场机制使其能够充分发挥作用，提升我国医疗保障体系的运行效果。
（二）有针对性的提出保险公司参与医疗保障项目的管理措施
要明确的规定经营的主体和模式以及费率等问题，同时要设置合理的进出机制。加强对保险公司的引导，让其能够根据自身的实际能力来有计划有层次的参与到医疗保障体系建设的各个项目中去。综合商业保险公司的盈亏，并以此为依据来科学合理的设定保险费率，这样能够最大程度上降低不良竞争，实现市场高度的自由化，使得商业保险在参与医疗保障项目中能够持续稳定的经营。
（三）加强与政府部门的协同合作
商业保险公司与社保部门以及卫生部门的合作要持续有效，这需要保险公司在医疗保障体系中的投入力度要加大。而社保部门要对保险公司进行有效的引导，由其协助对医疗行为进行严格监督。而卫生部门应该科学合理地扩大保险公司的监督权限，允许保险公司对参保人员的就医情况、相关病历材料进行调查了解，切实地保障人民群众的保险权益。
（四）打造保险医疗信息系统共享平台
利用当前的计算机信息技术，打造出医疗信息共享的平台。首先要在保险行业的内部建立完整的医疗赔付信息系统，将疾病的种类、用药的一些数据进行收集和积累，以此作为依据来制定保险费率的定价。将卫生部门和社保单位进行联系，充分的将数据和信息进行共享和流通，提升赔付的效率和对参保人员的服务质量。
四、结束语
随着商业保险的迅速发展，其在构建医疗保障体系中的参与程度越来越高。首先要明确和界定各层次医疗保障制度的目标定位和服务人群，结合实际的情况出台商业保险参与多层次医疗保障体系建设的政策，从而对医疗保障体系形成强有力的支持和补充，确保人民群众能够享受到相应的服务和保障。
参考文献：
