医疗保险制度论文:职工基本医疗保险制度改革论文

职工基本医疗保险制度改革论文

城镇职工基本医疗保险制度改革论文

浅议我国城镇职工基本医疗保险制度的建立和完善

城镇职工基本医疗保险制度是我国现行的基本医疗制度，它是1998年底，在改变了原计划经济体制下形成的公费和劳保医疗制度而建立起来的一种适应社会主义市场经济体制的新型医疗保障制度。

一、建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性

我国原有的机关事业单位公费医疗制度和国有企业劳保医疗制度是二十世纪五十年代初期建立的。它对于保障职工身体健康、维护社会稳定起到了重要作用。但是随着社会经济的发展，这种制度的缺陷也日益暴露出来，一些深层次的矛盾越来越突出。主要是：缺乏合理稳定的筹资机制，国家和用人单位包揽过多，医疗费增长过快，各级财政和企事业单位负担沉重；公费医疗管理不善，对医、患、管、药诸多方面没有制约，漏洞多，浪费严重，覆盖面低，社会共济功能差，一部分职工基本医疗得不到应有的保障，而一部分人又存在着超前消费现象。因此，国务院决定进行城镇职工基本医疗保险制度改革，目的是要根本改变计划经济体制下形成的、由国家和单位包揽下来的公费及劳保医疗制度，建立适应市场经济体制要求的、用人单位和职工个人共同负担的医疗保险制度。

医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，积极推进城镇职工医疗保险制度建设，完善社会保险体系，关系到改革发展和稳定大局，对我国社会主义现代化建设跨世纪战略目标的实现具有重要的意义。

及时，实行职工基本医疗保险制度是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要。党中央、国务院提出用三年左右的时间通过改革、改组、改造和加强管理，使大多数国有大中型企业初步建立现代企业制度。实现这一目标的根本性措施，就是鼓励兼并，规范破产，下岗分流，减员增效和实施再就业工程。由于历史上形成的多方面原因，现有国有企业人员过多，下岗分流，减员增效遂成为经济发展的客观要求，也是国有企业改革的重要组成内容。而要做好下岗分流，减员增效，一个重要的措施就是给下岗分流职工提供包括基本医疗服务在内的基本生活保障，建立覆盖城镇所有单位和职工的医疗保险制度，保障职工的基本医疗服务，这样才有利于转变职工就业观念，拓宽就业渠道，从而加快国有企业改革的进程。

第二，建立职工基本医疗保险制度是建立社会主义市场经济体制的必然要求。我国经文秘站版权所有济体制改革的根本目标是要建立社会主义市场经济体制，市场经济是竞争性的经济，在实行社会主义市场经济的条件下，政府必须在宏观调控的基础上提倡和保护竞争，形成充满活力和富有效率的经济运行体制，以利于不断解放生产力，更好地发展经济。与此同时，政府还必须通过建立养老、医疗和失业保险制度，来分散和化解由市场竞争带来的风险，维护社会公平和稳定，建立具有“安全网”和“稳定器”功能的社会保障制度，保障广大职工老有所养，病有所医，失业有救济。这是政府的基本社会职能，也是我国《宪法》和《劳动法》赋予职工的基本权利。然而，职工医疗保险制度改革相对滞后，只有加快这向改革，建立健全社会保障体系，才能加快建立社会主义市场经济体制的进程。

第三，建立职工基本医疗保险制度是提高广大职工健康水平的重要措施。不断改善人民生活是我国改革开放和发展经济的根本目的。我们必须在发展经济的基础上，使全国人民过上小康生活，并逐步向更高水平迈进。这就要求不仅要满足人民日益增长的物质文化需求，而且要努力提高医疗保健水平，改善卫生条件。而深化职工医疗保险制度改革，发展医疗保险事业，不仅有利于改善城镇各类所有制单位职工的医疗服务条件，保障广大职工都能得到基本的医疗服务，提高职工身体健康水平。而且这也是人民生活水平提高和社会进步的重要标志。

二、城镇职工基本医疗保险制度的建立

国务院在1998年底颁布了《国有建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了医疗保险制度的基本框架。《决定》中明确指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

改革开放以来，我国医疗保险制度改革走过了两个阶段：

及时阶段是试点阶段，即从1994年至1998年的“两江”试点。党的十四届三中全会提出，要建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。1994年国务院决定在江苏省镇江市、江西省九江市进行医疗保险制度改革试点。1996年试点工作又扩展到40多个城市。与此同时，上海、海南、深圳、烟台等地也从本地实际情况出发，以不同形式进行了医疗保险制度的改革。试点的实践证明，实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度对保障走过基本医疗、抑制医疗费用过快增长发挥了积极的作用，是符合我国国情的，为在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度探索了路子，积累了经验。这些经验被总结到1998年国务院下发的《国务院国有建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，《决定》提出医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担，并具体规定了单位和个人的缴纳比例，用人单位缴费控制在职工工资总额的6％，职工缴费率为本人工资收入的2％，规定了职工看病的较高支付限额和低起付标准。《决定》坚持“低水平，广覆盖”、保障职工基本医疗需求的原则，形成了新的筹资机制。通过建立社会统筹与个人账户相结合的制度，合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理等制度。

第二阶段是从1999年到现在，通过五年多的努力已经初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，通过四个方面的标志可以说明这一情况。

及时标志是，医疗保险制度的政策体系基本完备。总体的政策体系包括四个系统、三个层面。四大体系统分别是：基本医疗保险政策系统，基本医疗保险管理系统，多层次医疗保障体系以及 医药卫生体制配套改革系统。三个层面是：国务院1998年的44号文件及有关配套文件确定的基本政策层面；各省，自治区直辖市的总体规划和有关配套措施的组织推动层面；统筹地区实施方案和配套文件的具体政策和管理层面。既有宏观，又有微观，可以说是系统初成。

第二个标志是，基本医疗保险制度在全国大多数地区组织实施。据统计，截止今年3月底全国342个地级以上城市已经启动医疗保险制度改革，实施面达到98％。实际缴费参保人数突破了1亿人，占全部应参保人数的56％。

第三标志是，启动城市的运行比较稳定，医疗保险新机制开始发挥作用。具体表现在以下四个方面：

（1）稳定的筹资机制保障了医疗保险制度社会共济目标的实现，基本医疗保障基金有了稳定的资金来源。既保障了所有参保职工的基本医疗需求，又解决了过去长期存在的拖欠职工医疗费和医院医疗费问题。从各地情况来看，尽管职工对某些政策和管理或多或少有一些意见，但普遍反映现在看病不再有顾虑；尽管医生对严格的医疗保险费用结算管理有一些看法，但普遍感到，有医保基金支撑不再担心提供医疗服务没人给钱。在许多城市医疗保险基金已经成为维持医疗机构正常运行并不断发展的主要资金来源。

（2）医疗保险的费用分担机制增强了参保职工的费用意识和自我保障意识，促进了患者的理性消费，遏制了医疗费用的浪费，也在一定程度上促进了卫生资源的合理利用。

（3）多层次的医疗保障体制发挥了多种功能的作用，保障了新旧制度平衡过渡。在基本医疗的保险基础上，各种补充性保障措施分解了基本医疗保险基金的风险，均衡个人负担，满足了多层次医疗需求。许多职工反映，基本医疗保险是参保职工的“阳光基金”，公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助等补充保障措施，是大病患者的“定心丸”。

（4）医疗保险服务管理机制不仅保障了医疗保险制度目标的实现，也促进了医疗机构的改革和发展。各地围绕工作重点，完善管理措施，增强管理手段，强化管理监督，使医疗保险管理服务水平和质量上了一个新台阶，大部分城市实现了医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构的直接结算，在医疗保险日常管理中实现了就医信息与结算数据的实时传输监控和网上结算。

第四个标志是，医疗保险管理系统初步建成。到目前为止，全国绝大多数地区已经在各个管理层基本建成了统一的医疗保险管理系统。除极少数地区外，各项医疗保险保障管理职能基本划转到位，实现了医疗保险统一管理，各项管理制度基本完善；除少数市县外，多数地区建立了省市县三级医疗保险行政管理机构和经办机构全国已有一支7万多人的干部队伍。70％以上的统筹地区建立了比较先进的医疗保险计算机网络，为实施医疗保险管理提供了技术保障。

三、改革进程这依然存在的问题

目前还存在一些亟待解决的问题和矛盾，主要是：各地改革进展很不平衡，针对医疗保险，地级城市启动多，大城市启动的少，虽然已经运转起来，但是覆盖人群还比较少，机关事业单位参保较多，困难企业参保较少，许多中央企业还没有真正按照属地管理原则；参加统筹地区的医疗保险，医疗费用分担过重，就医手续过于复杂，解决困难人群医疗保障制度的措施还不完善，建立健全多层次的医疗保障体系的任务还十分艰巨，《工伤保险》、《公务员医疗补助》、《大病补助》以及《生育保险》等等，一部分地区出台，还有一部分地区没出台，所以医疗保险管理特别是基础管理亟需进一步规范和加强。

四、城镇职工基本医疗保险制度的完善和发展

从整体上看，我国的基本医疗保险制度建设还处于“初级阶段”，无论是制度建设，还是管理服务都面临着艰巨的任务。要建立一个完善的医疗保障体系，还需要做出长期艰苦的努力：

一是完善医疗保险政策体系。完善医疗保险政策体系，即在建立基本医疗保险制度的同时，针对不同人群，制定相关配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主体，以公务员医疗补助，大额医疗费用补助，企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充，以社会医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系，同时还要研究如何发挥商业医疗保险的优势，使两者优势互补，有机衔接。

二是规范和强化基础管理，提高管理服务水平。规范和强化医疗保险服务管理，是搞好医疗保险工作的基础，它关系到改革能否继续深入，新制度能否健康运行，从而奠定医疗保险事业长远健康发展的基础。因此必须掌握医疗保险管理的基本要求，重点解决医疗保险管理中文秘站版权所有存在的突出问题，主要是细化定点医疗机构和定点药店管理，完善医疗保险管理制度，建立健全医疗保险管理监测预警系统，切实加强医疗保险基金的支出管理，解决有关人员医疗保障等项工作。具体从以下六个方面做起：

（1）完善和加强医疗保险服务管理方面，要进一步明确和细化医疗机构与零售药店资格的条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围，对定点零售药店要强化药师配备和处方管理等条件的审查，对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。

（2）要进一步完善和细化医疗保险管理措施，确定定点医疗机构和定点零售药店时，必须鉴定定点协议。同时在定点协议中要明确医疗服务内容服务质量和费用的控制指标，对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和人员。要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制，对违规行为和违规费用要明确违约责任。

（3）强化基本医疗保险用药，对诊疗和医务设施等医疗服务项目及费用支出加强管理。严格执行国家基本医疗保险用药的规定，在与定点医疗机构的定点协议中要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员 用药总费的比例等提出具体指标，在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查一次性医用材料使用的控制措施，对住院医疗服务，要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。

（4）建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要提供向社会公开定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息，建立医药专家委员会，聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。

（5）妥善处理医疗费用个人负担问题。要加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向。

（6）提高医疗保险管理服务水平。要加强基础设施建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。

三是以解决困难群体医疗保障问题为重点，加快建立多层次医疗保障体系。解决困难群体的医疗保障问题，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是我们当前亟需解决的重点和难点问题，我们应当从讲政治的高度，努力做好这项工作。要对困难人群进行分类研究，切实解决好包括国有企业困难职工和退休人员在内的困难群体的医疗保障问题。对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率、先建立统筹基金、暂不建立个人账户的办法，纳入基本医疗保险范围，保障其职工相应的医疗保险待遇等。对无力参保的困难企业职工，要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。对关闭，破产国有企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员），要充分考虑这部分人员医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。对仍在再就业中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险范围。各地要根据当地医疗保险制度规定，结合实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，将其纳入基本医疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。对灵活就业人员可通过职业介绍中心等劳动人事机构代办医疗保险的方式实现整体参保，同时做好有关服务管理工作

四是继续稳步扩大医疗保险覆盖面，重点突破，条块联动，整体推进。“重点突破”的对象是：省会城市等大中城市中，未参保单位和人群，包括非国有经济单位及其从业者，及覆盖面低于60％的市县。具体做法是要抓住重点，即抓重点城市以及重点单位，重点人群。抓住重点城市，一是直辖市和。省会城市，要力争这些城市的参保率达到60％。二是抓县级统筹地区，县级统筹要全部启动，并完成覆盖率40％以上。抓重点单位，主要是落实中央部署单位和省属单位属地参保问题，力争使这些单位的参保率达到90％。目前这些单位还有320万人没有参保，按照属地原则参加医疗保险，不仅有利于各地区医疗保险的平稳运行，更重要的是有利于这些单位的改革与长远发展。抓重点人群，是对一些统筹地区主要启动机关事业单位而企业没有参加的，应着力将有条件的企业纳入医疗保险范围，对个体经济组织还没有提出具体参保办法的地方应尽快提出方案，并逐步将其纳入参保范围。要争取在解决困难企业参保、出中心解除劳动关系人员参保或接续保险问题上有所突破，要在探索灵活就业人员参保管理上有所创新。“条块联动”就是市直和区县，机关事业和企业，国有单位和非国有单位，中央企业和地方企业，都要按照属地管理原则参加统筹地区的医疗保险。

医疗保险管理，是一项复杂的系统工程，具有很强的专业性，需要不断探索完善。医保改革4年多，人们可喜地看到，医保管理在医保改革中起到了决定性的作用。7万多人的医保队伍已经形成了一种良性互动的工作机制，他们正在用自身树立起了“忠诚为民、维权楷模”的良好形象，推动着医保改革向纵深发展。

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医保制度的伦理内涵浅探文秘站版权所有，全国文秘工作者的__!

医疗保险制度是国家政治经济改革的必然成果，诚如__x所说：“市场经济和社会保障是一对孪生体，不搞好社会保障，市场经济体制就建立不起来。”由此可见，随着经济体制改革的深化，医保改革也相应具有责任感和紧迫感。

医疗保险制度建设涉及到两个方面，一个是强制性的国家制度的制定，为什么要制定这个制度和怎样推行这项制度，属于制度伦理的范畴。再一个是医疗保险机构和参保人员之间关系，则带有明显的市场经济特征，属于契约伦理。从目前的情况看，这两个方面都存在着诸多理伦和实践上的矛盾，因此提出来同大家一起来探讨。

及时：制度伦理

社会保障是国际社会通行的制度，不论什么国家，什么制度性质，都有一个社会保障的问题。我们国家也不例外，此前的公费医疗和劳保医疗是计划经济时代的产物，现在搞市场经济，医疗保险制度应运而生。

首先，从国家伦理来看，它是社会经济发展的结果，同时也是为促进社会经济持续发展的稳压器。从制度确立来看，一方面反映了国家为进一步促进改革开放、发展经济而作出的努力，另一方面，也反映出经济增长的成果为全社会各阶层共享的意愿。

其次，从个人伦理来看，医保制度体现了对人的生命权的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之为人的低限度的生存权利。1976年《公民权利和政治权利国际公约》规定：“在任何情况下不得剥夺一个人民自己的生存手段”。我国政府关于人权问题的白皮书《中国的人权状况》也指出：“对于一个国家和民族来说，人权首先是人民的生存权。没有生存权，其他一切人权均无从谈起”。所以，医保制度体现了一种最基本的也是至上的伦理原则，其意义是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。

从上可见，无论是从制度制定者，还是从个人角度来看，医保制度都体现出了社会道德伦理内涵，特别是在具体实施中，它体现出了互助共济，风险分担的社会关系，参保人员特别是重病患者在这种关系中自然享受社会救助。所以，从制度上看，它表现出了对生命的关怀，从社会关系上看，体现了一方有难，八方支援的风尚。

但是，在实践的层面上，往往是很难实现这种普遍的伦理意义的。

首先，医疗保险制度不是无偿的公共福利，不是“阳光普照”，单位不缴费，个人不缴费，就不能获得参保主体资格，相应地也就不能享受最基本的医疗保险待遇。因此，这种医保制度只青睐有支付能力的且愿意参保的企业和人群，而那些不愿参保的企业内的职工或低收入缴不起费用的人员，只能在“医保局”的大门外望之兴叹。

这个矛盾和现状反映了医保制度伦理实现的有限性，也即其表现出的不公平。这个不公平除了上面提及的收入阶层不公平外，还有城乡不公平，地区不公平。20__年，世界卫生组织对191个会员国卫生系统的公平性进行评估，中国排名第188位，倒数第4。这个排名给我们最强有力的启示应当是：加大医保改革力度，努力实现医保制度对社会全体人员的惠利。

任务艰巨，时间迫切。副部长__x说：“不断扩大医疗保险覆盖面，不仅仅是量的扩大，而且也是质的提升；不仅仅是实现大数法则的内在要求，也是体现制度的公平性、包容性的内在要求，不仅仅是扩大基金支撑能力的业务需要，也是坚持以人为本，促进改革发展和维护稳定大局的客观要求”。这段讲话不仅说明了医保改革的业务要求，而且也指出了医保改革要实现的制度的伦理目标。文秘站版权所有，全国文秘工作者的__!

第二：契约伦理

契约，并不是一个新的概念。契约制度早在我国先秦时代已有，政治活动中，各诸侯国订立的盟约，就是一种政治契约。商业活动中，各种地契，借贷契，卖身契等均是由于历代封建统治者奉行重农抑商政策，因此契约对社会生活的影响的范围很小，没有得到进一步发展。

在今天，随着社会主义市场经济制度的确立和发展，契约的作用也逐渐发挥出来，经济生活逐步契约化，并引起社会生活诸多领域的契约化。市场经济就是一种契约经济。契约中蕴含着丰富的伦理内涵。

就医保法则所界定的参保人员的权利和义务来看，其实际内容也即是医保机构和参保人之间的一种契约关系。从理伦层面上讲，它是一组保障，是就医疗活动中缴费与享受，权利与义务的双方的一种约定。契约一旦形成，双方就应履行契约所包含的法的规定性，这种信守就是契约的伦理精神。

但是，从实际情况来看，医保在诸多方面没能体现这种伦理，并因此成为制约医保改革的路障。举一个例子说明一下。

契约双方的合作关系决定契约者必须遵守双方共同的约定，也即欲使契约生效，双方必须协作。但我们在医保实践中，看到了许多不合作行为。

例如医务人员在为病人开方治疗中，开出大量非国家医保药品目录之外药品，增加参保人员的负担（医药费）损害参保人员利益，败坏了医保声誉，严重影响了参保职工与医保机构的关系。

又如医务人员（定点药店）与参保人员“合作”，改头换面以药换生活用品，或非参保人员冒名使用参保人员的证历挂号就诊住院，造成基金流失等。以上两例都是违背契约伦理的复杂形态，这种不协作行为，其破坏性切不可轻视，它直接影响医保基金的安全健康运行。

结语

对社会保障（包括医保）作伦理学的思考，可以使我们认识到人是我们的目的，对人的关怀，对生命的关怀是医保工作的出发点和归宿，这有助于我们认识到自身工作责任感和使命感。

契约伦理是市场经济条件下的社会伦理，有助于我们认清原先的公费医疗实质上是一种身份伦理（专制伦理或等级制伦理），也有助于我们在今天的医保工作中逐步消灭这种差别，以真正建立符合市场经济制度下的医保体系。

契约伦理以诚信和协作为基础，从这两个道德方面来看，我们的医保工作事实存在诸多问题，亟待进一步规范和改善。这些，正是我们剖析医保制度的伦理内涵的目的之所在，并期望通过这样的思考来进一步推进医保改革，完善医保机制。

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浅议我国城镇职工基本医疗保险制度的建立和完善

城镇职工基本医疗保险制度是我国现行的基本医疗制度，它是1998年底，在改变了原计划经济体制下形成的公费和劳保医疗制度而建立起来的一种适应社会主义市场经济体制的新型医疗保障制度。

一、建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性

我国原有的机关事业单位公费医疗制度和国有企业劳保医疗制度是二十世纪五十年代初期建立的。它对于保障职工身体健康、维护社会稳定起到了重要作用。但是随着社会经济的发展，这种制度的缺陷也日益暴露出来，一些深层次的矛盾越来越突出。主要是：缺乏合理稳定的筹资机制，国家和用人单位包揽过多，医疗费增长过快，各级财政和企事业单位负担沉重；公费医疗管理不善，对医、患、管、药诸多方面没有制约，漏洞多，浪费严重，覆盖面低，社会共济功能差，一部分职工基本医疗得不到应有的保障，而一部分人又存在着超前消费现象。因此，国务院决定进行城镇职工基本医疗保险制度改革，目的是要根本改变计划经济体制下形成的、由国家和单位包揽下来的公费及劳保医疗制度，建立适应市场经济体制要求的、用人单文秘站版权所有位和职工个人共同负担的医疗保险制度。

医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，积极推进城镇职工医疗保险制度建设，完善社会保险体系，关系到改革发展和稳定大局，对我国社会主义现代化建设跨世纪战略目标的实现具有重要的意义。

及时，实行职工基本医疗保险制度是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要。党中央、国务院提出用三年左右的时间通过改革、改组、改造和加强管理，使大多数国有大中型企业初步建立现代企业制度。实现这一目标的根本性措施，就是鼓励兼并，规范破产，下岗分流，减员增效和实施再就业工程。由于历史上形成的多方面原因，现有国有企业人员过多，下岗分流，减员增效遂成为经济发展的客观要求，也是国有企业改革的重要组成内容。而要做好下岗分流，减员增效，一个重要的措施就是给下岗分流职工提供包括基本医疗服务在内的基本生活保障，建立覆盖城镇所有单位和职工的医疗保险制度，保障职工的基本医疗服务，这样才有利于转变职工就业观念，拓宽就业渠道，从而加快国有企业改革的进程。

第二，建立职工基本医疗保险制度是建立社会主义市场经济体制的必然要求。我国经济体制改革的根本目标是要建立社会主义市场经济体制，市场经济是竞争性的经济，在实行社会主义市场经济的条件下，政府必须在宏观调控的基础上提倡和保护竞争，形成充满活力和富有效率的经济运行体制，以利于不断解放生产力，更好地发展经济。与此同时，政府还必须通过建立养老、医疗和失业保险制度，来分散和化解由市场竞争带来的风险，维护社会公平和稳定，建立具有“安全网”和“稳定器”功能的社会保障制度，保障广大职工老有所养，病有所医，失业有救济。这是政府的基本社会职能，也是我国《宪法》和《劳动法》赋予职工的基本权利。然而，职工医疗保险制度改革相对滞后，只有加快这向改革，建立健全社会保障体系，才能加快建立社会主义市场经济体制的进程。

第三，建立职工基本医疗保险制度是提高广大职工健康水平的重要措施。不断改善人民生活是我国改革开放和发展经济的根本目的。我们必须在发展经济的基础上，使全国人民过上小康生活，并逐步向更高水平迈进。这就要求不仅要满足人民日益增长的物质文化需求，而且要努力提高医疗保健水平，改善卫生条件。而深化职工医疗保险制度改革，发展医疗保险事业，不仅有利于改善城镇各类所有制单位职工的医疗服务条件，保障广大职工都能得到基本的医疗服务，提高职工身体健康水平。而且这也是人民生活水平提高和社会进步的重要标志。

二、城镇职工基本医疗保险制度的建立

国务院在1998年底颁布了《国有建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了医疗保险制度的基本框架。《决定》中明确指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

改革开放以来，我国医疗保险制度改革走过了两个阶段：

及时阶段是试点阶段，即从1994年至1998年的“两江”试点。党的十四届三中全会提出，要建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。1994年国务院决定在江苏省镇江市、江西省九江市进行医疗保险制度改革试点。1996年试点工作又扩展到40多个城市。与此同时，上海、海南、深圳、烟台等地也从本地实际情况出发，以不同形式进行了医疗保险制度的改革。试点的实践证明，实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度对保障走过基本医疗、抑制医疗费用过快增长发挥了积极的作用，是符合我国国情的，为在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度探索了路子，积累了经验。这些经验被总结到1998年国务院下发的《国务院国有建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，《决定》提出医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担，并具体规定了单位和个人的缴纳比例，用人单位缴费控制在职工工资总额的6％，职工缴费率为本人工资收入的2％，规定了职工看病的较高支付限额和低起付标准。《决定》坚持“低水平，广覆盖”、保障职工基本医疗需求的原则，形成了新的筹资机制。通过建立社会统筹与个人账户相结合的制度，合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理等制度。

第二阶段是从1999年到现在，通过五年多的努力已经初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，通过四个方面的标志可以说明这一情况。

及时标志是，医疗保险制度的政策体系基本完备。总体的政策体系包括四个系统、三个层面。四大体系统分别是：基本医疗保险政策系统，基本医疗保险管理系统，多层次医疗保障体系以及 医药卫生体制配套改革系统。三个层面是：国务院1998年的44号文件及有关配套文件确定的基本政策层面；各省，自治区直辖市的总体规划和有关配套措施的组织推动层面；统筹地区实施方案和配套文件的具体政策和管理层面。既有宏观，又有微观，可以说是系统初成。

第二个标志是，基本医疗保险制度在全国大多数地区组织实施。据统计，截止今年3月底全国342个地级以上城市已经启动医疗保险制度改革，实施面达到98％。实际缴费参保人数突破了1亿人，占全部应参保人数的56％。

第三标志是，启动城市的运行比较稳定，医疗保险新机制开始发挥作用。具体表现在以下四个方面：

（1）稳定的筹资机制保障了医疗保险制度社会共济目标的实现，基本医疗保障基金有了稳定的资金来源。既保障了所有参保职工的基本医疗需求，又解决了过去长期存在的拖欠职工医疗费和医院医疗费问题。从各地情况来看，尽管职工对某些政策和管理或多或少有一些意见，但普遍反映现在看病不再有顾虑；尽管医生对严格的医疗保险费用结算管理有一些看法，但普遍感到，有医保基金支撑不再担心提供医疗服务没人给钱。在许多城市医疗保险基金已经成为维持医疗机构正常运行并不断发展的主要资金来源。

（2）医疗保险的费用分担机制增强了参保职工的费用意识和自我保障意识，促进了患者的理性消费，遏制了医疗费用的浪费，也在一定程度上促进了卫生资源的合理利用。

（3）多层次的医疗保障体制发挥了多种功能的作用，保障了新旧制度平衡过渡。在基本医疗的保险基础上，各种补充性保障措施分解了基本医疗保险基金的风险，均衡个人负担，满足了多层次医疗需求。许多职工反映，基本医疗保险是参保职工的“阳光基金”，公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助等补充保障措施，是大病患者的“定心丸”。

（4）医疗保险服务管理机制不仅保障了医疗保险制度目标的实现，也促进了医疗机构的改革和发展。各地围绕工作重点，完善管理措施，增强管理手段，强化管理监督，使医疗保险管理服务水平和质量上了一个新台阶，大部分城市实现了医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构的直接结算，在医疗保险日常管理中实现了就医信息与结算数据的实时传输监控和网上结算。

第四个标志是，医疗保险管理系统初步建成。到目前为止，全国绝大多数地区已经在各个管理层基本建成了统一的医疗保险管理系统。除极少数地区外，各项医疗保险保障管理职能基本划转到位，实现了医疗保险统一管理，各项管理制度基本完善；除少数市县外，多数地区建立了省市县三级医疗保险行政管理机构和经办机构全国已有一支7万多人的干部队伍。70％以上的统筹地区建立了比较先进的医疗保险计算机网络，为实施医疗保险管理提供了技术保障。

三、改革进程这依然存在的问题

目前还存在一些亟待解决的问题和矛盾，主要是：各地改革进展很不平衡，针对医疗保险，地级城市启动多，大城市启动的少，虽然已经运转起来，但是覆盖人群还比较少，机关事业单位参保较多，困难企业参保较少，许多中央企业还没有真正按照属地管理原则；参加统筹地区的医疗保险，医疗费用分担过重，就医手续过于复杂，解决困难人群医疗保障制度的措施还不完善，建立健全多层次的医疗保障体系的任务还十分艰巨，《工伤保险》、《公务员医疗补助》、《大病补助》以及《生育保险》等等，一部分地区出台，还有一部分地区没出台，所以医疗保险管理特别是基础管理亟需进一步规范和加强。

四、城镇职工基本医疗保险制度的完善和发展

从整体上看，我国的基本医疗保险制度建设还处于“初级阶段”，无论是制度建设，还是管理服务都面临着艰巨的任务。要建立一个完善的医疗保障体系，还需要做出长期艰苦的努力：

一是完善医疗保险政策体系。完善医疗保险政策体系，即在建立基本医疗保险制度的同时，针对不同人群，制定相关配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主体，以公务员医疗补助，大额医疗费用补助，企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充，以社会医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系，同时还要研究如何发挥商业医疗保险的优势，使两者优势互补，有机衔接。

二是规范和强化基础管理，提高管理服务水平。规范和强化医疗保险服务管理，是搞好医疗保险工作的基础，它关系到改革能否继续深入，新制度能否健康运行，从而奠定医疗保险事业长远健康发展的基础。因此必须掌握医疗保险管理的基本要求，重点解决医疗保险管理中存在的突出问题，主要是细化定点医疗机构和定点药店管理，完善医疗保险管理制度，建立健全医疗保险管理监测预警系统，切实加强医疗保险基金的支出管理，解决有关人员医疗保障等项工作。具体从以下六个方面做起：

（1）完善和加强医疗保险服务管理方面，要进一步明确和细化医疗机构与零售药店资格的条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围，对定点零售药店要强化药师配备和处方管理等条件的审查，对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。文秘站版权所有

（2）要进一步完善和细化医疗保险管理措施，确定定点医疗机构和定点零售药店时，必须鉴定定点协议。同时在定点协议中要明确医疗服务内容服务质量和费用的控制指标，对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和人员。要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制，对违规行为和违规费用要明确违约责任。

（3）强化基本医疗保险用药，对诊疗和医务设施等医疗服务项目及费用支出加强管理。严格执行国家基本医疗保险用药的规定，在与定点医疗机构的定点协议中要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参 保人员用药总费的比例等提出具体指标，在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查一次性医用材料使用的控制措施，对住院医疗服务，要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。

（4）建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要提供向社会公开定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息，建立医药专家委员会，聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。

（5）妥善处理医疗费用个人负担问题。要加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向。

（6）提高医疗保险管理服务水平。要加强基础设施建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。

三是以解决困难群体医疗保障问题为重点，加快建立多层次医疗保障体系。解决困难群体的医疗保障问题，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是我们当前亟需解决的重点和难点问题，我们应当从讲政治的高度，努力做好这项工作。要对困难人群进行分类研究，切实解决好包括国有企业困难职工和退休人员在内的困难群体的医疗保障问题。对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率、先建立统筹基金、暂不建立个人账户的办法，纳入基本医疗保险范围，保障其职工相应的医疗保险待遇等。对无力参保的困难企业职工，要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。对关闭，破产国有企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员），要充分考虑这部分人员医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。对仍在再就业中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险范围。各地要根据当地医疗保险制度规定，结合实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，将其纳入基本医疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。对灵活就业人员可通过职业介绍中心等劳动人事机构代办医疗保险的方式实现整体参保，同时做好有关服务管理工作

四是继续稳步扩大医疗保险覆盖面，重点突破，条块联动，整体推进。“重点突破”的对象是：省会城市等大中城市中，未参保单位和人群，包括非国有经济单位及其从业者，及覆盖面低于60％的市县。具体做法是要抓住重点，即抓重点城市以及重点单位，重点人群。抓住重点城市，一是直辖市和。省会城市，要力争这些城市的参保率达到60％。二是抓县级统筹地区，县级统筹要全部启动，并完成覆盖率40％以上。抓重点单位，主要是落实中央部署单位和省属单位属地参保问题，力争使这些单位的参保率达到90％。目前这些单位还有320万人没有参保，按照属地原则参加医疗保险，不仅有利于各地区医疗保险的平稳运行，更重要的是有利于这些单位的改革与长远发展。抓重点人群，是对一些统筹地区主要启动机关事业单位而企业没有参加的，应着力将有条件的企业纳入医疗保险范围，对个体经济组织还没有提出具体参保办法的地方应尽快提出方案，并逐步将其纳入参保范围。要争取在解决困难企业参保、出中心解除劳动关系人员参保或接续保险问题上有所突破，要在探索灵活就业人员参保管理上有所创新。“条块联动”就是市直和区县，机关事业和企业，国有单位和非国有单位，中央企业和地方企业，都要按照属地管理原则参加统筹地区的医疗保险。

医疗保险管理，是一项复杂的系统工程，具有很强的专业性，需要不断探索完善。医保改革4年多，人们可喜地看到，医保管理在医保改革中起到了决定性的作用。7万多人的医保队伍已经形成了一种良性互动的工作机制，他们正在用自身树立起了“忠诚为民、维权楷模”的良好形象，推动着医保改革向纵深发展。

医疗保险制度论文:现行医疗保险制度论文

一、现行医疗保险中公平的缺失

现行的医疗保险的应用过程中暴露出的较大的问题就是公平的缺失。医疗保险制度本应该是普及到社会各界的，不应该被收入、财富、所处地域等方面限制。然而，就目前我国的医疗保险应用来看，很多城镇中的企业员工或者务农人员并没有享受到这一待遇，很多高校大学生在在校期间更是没能享受到医疗保险带来的优惠和福利。我国现行医疗保险中存在的问题主要可以归结成以下几方面：及时方面，医保的覆盖面较小；第二方面，国家投入的医保资金和人们实际支出的医疗费用相比少之又少；第三方面，资源配置的不合理造成的不公平。

1.医疗保险的覆盖面较小就目前的情况来看，医疗保险制度的覆盖人群中一半以上都是高收入人群。很多真正需要医疗保险制度的群体并没有被覆盖。因而，使得很多地区，尤其是偏远地区人们看病不仅要走很远的路还要面临高额的医药费用。医疗保险的覆盖面小不仅仅体现在覆盖的人群层面还表现在地域性资源配置层面。卫生部在配置医药资源时大城市、大医院往往是优先配置，配置的资源通常医疗资源，而很多基层医院连最基本的公共卫生资源配置的都不齐全。当资源的覆盖面仅仅局限于某些城市、某些地区时，其他地区的人们的不公平感会越来越强，进而造成更为突出的社会矛盾。

2.国家投入的医保资金和人们实际支出的医疗费用相比少之又少世界上很多发达国家的医疗保险制度已经十分完善，公民可以享受平等、完善的医疗待遇，这些国家之所以能建立完善社会医疗保险制度，国家在医疗事业上的资金投入功不可没。从我国的医疗现状来看，越是需要卫生服务的地区，医疗的覆盖率越少，对于卫生服务的利用率也就越低。根据有关部门的统计，我国每年的卫生筹资总额中，政府卫生部门的投入仅占到15%，社会卫生支出大约24%左右，剩下的都是由病患自己承担。医疗费用在家庭支出中所占的比例是相当大的。国家在卫生事业上的投入总量的不足，使得我国的医疗保险制度的普及和健临严重的考验。

3.资源利用的不合理造成的不公平受到经济市场的影响，我国的卫生资源的配置工作面临很大的问题。很多地区的卫生资源配置十分不合理。在很多的医院中，高干病房大量闲置，而很多病人却只能在走廊上输液。这种资源利用的不合理现象加剧了社会的不公平。据了解，由于经济困难而造成的群众住院难的患者占到了患者的56%以上。除此之外，资源利用的不合理现象还体现在城市居民医疗卫生的不可及性方面，很多有同等卫生需求的人不能享受平等的医疗待遇。

二、完善我国的医疗保险制度的策略

从世界发达国家的保险制度的经验来看，有充足的资金加上坚实的法律保障是保障我国社会医疗保险资金流向那些最需要的人群的重要内容。借鉴外国的保险制度的经验，考虑我国的实际情况，要建立健全新型的医疗保险制度，有关部门就要做好以下几方面工作：及时方面，完善相关的法律法规，扩大医疗保险的覆盖人群，进而加强对弱势群体的医疗救助。虽然在市场经济体制之下，医疗保险制度要想真正适应社会的发展，就需要市场的调节，但是，建立覆盖全国的医疗保险制度，从而保障公民最基本的医疗需求离不开政府的宏观调控。因而，政府有关部门的首要工作就是完善相关的法律，扩大商业保险的范围，进而给医疗卫生机构更大的生存空间，使更多的人可以享受到公平工作的卫生待遇；第二方面，明确公共卫生在医疗卫生市场中的地位。市场经济条件下，利己性是必然存在的。因而，在市场经济条件下，要想切实完善医疗保险制度，就要明确公共卫生在医疗卫生市场中的地位。只有社会各界都认识到完善医疗保险制度对于社会发展的意义才可以更好的促进我国的医疗保险事业的发展；第三方面，规范不正常的医疗行为。本身在医疗资源的分配方面我国就存在很多的不公平现象，再加上某些人员的知法犯法，使得本就不完善的医疗保险制度更是问题重重。因而，有关部门的要充分发挥自己的作用，确保医疗信息的公开，严惩那些向病患提供虚假信息的人员。通过规范不正常的医疗行为来完善我国的医疗制度，进而保障医疗保险制度的落实；第四方面，将公共卫生纳入财政支出范围内。各级政府在对公共卫生方面投入的过程中考虑的更多的是眼前的利益，没能看到公共卫生对于社会发展的长远利益，使得医疗保险制度得不到很好的发展。因而，各级政府要建立一个长期有效的公共医疗机制，将公共卫生投入纳入到公共财政支出工作当中，进而促进社会长期稳定的发展。

三、结语

医疗卫生事业和人们的生活息息相关。为了改善我国的医疗卫生状况，国家已经制定了大量的措施，然而仅仅是这样还是不够的。除了要制定措施之外，更重要的是保障执行，只有切实落实了相关的政策法规才可能保障医疗保险制度的发展，才能更好的促进社会的公平，才能使广大的人们群众都能享受到平等的医疗待遇。

作者：郭静文单位：长春工程学院

医疗保险制度论文:医疗保险制度建设论文

医疗保险制度建设论文

医保制度的伦理内涵浅探，互联网秘书及时品牌

医疗保险制度是国家政治经济改革的必然成果，诚如xxx所说：“市场经济和社会保障是一对孪生体，不搞好社会保障，市场经济体制就建立不起来。”由此可见，随着经济体制改革的深化，医保改革也相应具有责任感和紧迫感。

医疗保险制度建设涉及到两个方面，一个是强制性的国家制度的制定，为什么要制定这个制度和怎样推行这项制度，属于制度伦理的范畴。再一个是医疗保险机构和参保人员之间关系，则带有明显的市场经济特征，属于契约伦理。从目前的情况看，这两个方面都存在着诸多理伦和实践上的矛盾，因此提出来同大家一起来探讨。

及时：制度伦理

社会保障是国际社会通行的制度，不论什么国家，什么制度性质，都有一个社会保障的问题。我们国家也不例外，此前的公费医疗和劳保医疗是计划经济时代的产物，现在搞市场经济，医疗保险制度应运而生。

首先，从国家伦理来看，它是社会经济发展的结果，同时也是为促进社会经济持续发展的稳压器。从制度确立来看，一方面反映了国家为进一步促进改革开放、发展经济而作出的努力，另一方面，也反映出经济增长的成果为全社会各阶层共享的意愿。

其次，从个人伦理来看，医保制度体现了对人的生命权的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之为人的低限度的生存权利。1976年《公民权利和政治权利国际公约》规定：“在任何情况下不得剥夺一个人民自己的生存手段”。我国政府关于人权问题的白皮书《中国的人权状况》也指出：“对于一个国家和民族来说，人权首先是人民的生存权。没有生存权，其他一切人权均无从谈起”。所以，医保制度体现了一种最基本的也是至上的伦理原则，其意义是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。

从上可见，无论是从制度制定者，还是从个人角度来看，医保制度都体现出了社会道德伦理内涵，特别是在具体实施中，它体现出了互助共济，风险分担的社会关系，参保人员特别是重病患者在这种关系中自然享受社会救助。所以，从制度上看，它表现出了对生命的关怀，从社会关系上看，体现了一方有难，八方支援的风尚。

但是，在实践的层面上，往往是很难实现这种普遍的伦理意义的。

首先，医疗保险制度不是无偿的公共福利，不是“阳光普照”，单位不缴费，个人不缴费，就不能获得参保主体资格，相应地也就不能享受最基本的医疗保险待遇。因此，这种医保制度只青睐有支付能力的且愿意参保的企业和人群，而那些不愿参保的企业内的职工或低收入缴不起费用的人员，只能在“医保局”的大门外望之兴叹。

这个矛盾和现状反映了医保制度伦理实现的有限性，也即其表现出的不公平。这个不公平除了上面提及的收入阶层不公平外，还有城乡不公平，地区不公平。2000年，世界卫生组织对191个会员国卫生系统的公平性进行评估，中国排名第188位，倒数第4。这个排名给我们最强有力的启示应当是：加大医保改革力度，努力实现医保制度对社会全体人员的惠利。

任务艰巨，时间迫切。副部长xxx说：“不断扩大医疗保险覆盖面，不仅仅是量的扩大，而且也是质的提升；不仅仅是实现大数法则的内在要求，也是体现制度的公平性、包容性的内在要求，不仅仅是扩大基金支撑能力的业务需要，也是坚持以人为本，促进改革发展和维护稳定大局的客观要求”。这段讲话不仅说明了医保改革的业务要求，而且也指出了医保改革要实现的制度的伦理目标。

第二：契约伦理

契约，并不是一个新的概念。契约制度早在我国先秦时代已有，政治活动中，各诸侯国订立的盟约，就是一种政治契约。商业活动中，各种地契，借贷契，卖身契等均是由于历代封建统治者奉行重农抑商政策，因此契约对社会生活的影响的范围很小，没有得到进一步发展。

在今天，随着社会主义市场经济制度的确立和发展，契约的作用也逐渐发挥出来，经济生活逐步契约化，并引起社会生活诸多领域的契约化。市场经济就是一种契约经济。契约中蕴含着丰富的伦理内涵。

就医保法则所界定的参保人员的权利和义务来看，其实际内容也即是医保机构和参保人之间的一种契约关系。从理伦层面上讲，它是一组保障，是就医疗活动中缴费与享受，权利与义务的双方的一种约定。契约一旦形成，双方就应履行契约所包含的法的规定性，这种信守就是契约的伦理精神。

但是，从实际情况来看，医保在诸多方面没能体现这种伦理，并因此成为制约医保改革的路障。举一个例子说明一下。

契约双方的合作关系决定契约者必须遵守双方共同的约定，也即欲使契约生效，双方必须协作。但我们在医保实践中，看到了许多不合作行为。，互联网秘书及时品牌

例如医务人员在为病人开方治疗中，开出大量非国家医保药品目录之外药品，增加参保人员的负担（医药费）损害参保人员利益，败坏了医保声誉，严重影响了参保职工与医保机构的关系。

又如医务人员（定点药店）与参保人员“合作”，改头换面以药换生活用品，或非参保人员冒名使用参保人员的证历挂号就诊住院，造成基金流失等。以上两例都是违背契约伦理的复杂形态，这种不协作行为，其破坏性切不可轻视，它直接影响医保基金的安全健康运行。

结语

对社会保障（包括医保）作伦理学的思考，可以使我们认识到人是我们的目的，对人的关怀，对生命的关怀是医保工作的出发点和归宿，这有助于我们认识到自身工作责任感和使命感。

契约伦理是市场经济条件下的社会伦理，有助于我们认清原先的公费医疗实质上是一种身份伦理（专制伦理或等级制伦理），也有助于我们在今天的医保工作中逐步消灭这种差别，以真正建立符合市场经济制度下的医保体系。

契约伦理以诚信和协作为基础，从这两个道德方面来看，我们的医保工作事实存在诸多问题，亟待进一步规范和改善。这些，正是我们剖析医保制度的伦理内涵的目的之所在，并期望通过这样的思考来进一步推进医保改革，完善医保机制。

医疗保险制度论文:中国医疗保险制度改革创新措施论文

【摘要】医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种，这是因为，医疗保险不仅涉及到医疗供需双方、医疗保险机构，而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就，但是也还存在许多问题。

【关键词】医疗保险改革新医疗制度

一、医疗保险制度的现状

1.公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要内容是将原来由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主，国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一，实践表明比较好的做法是，患者负担一定比例的门诊和住院费用，年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额，超支部分由单位负担。但是，这种做法一方面没有推开，许多地方仍在沿用实报实销的制度;另一方面，一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时，还需自己筹措资金予以弥补，但是这种责任分担是极其有限的，它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗的筹资渠道的特征。此外，公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存，从全国来看，多数选择由医院管理的办法。

2.劳保医疗改革。劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是：实行国家、集体和个人合理负担，逐步建立多种形式的医疗保险制度。大病统筹虽然只在企业进行，没有涉及国家机关和事业单位，但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。

3.现行的医疗保险制度。1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》，并在九江和镇江进行试点，之后不断扩大试点城市，到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。在多年试点、总结经验的基础上，1998年12月国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，“决定”将我国医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度，决定颁布之后，全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了推进的新阶段。

二、新医疗保险制度中现实存在的问题

1.会带来医疗风险

新制度仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用，所以，享受了几十年免费医疗的老百姓明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%，单位总共承担垫，其中的30%以内划入个人账产，也就是总数的1.8%，折算一下是个人月收入的38%以内。北京市员工平均年收入是一万多元。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好，可是，要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。

另外，新制度中没有把小孩包括进去，而以往的劳保医疗和公费医疗孩子的医药费用基本是父母所在单位共同承担的。

新医疗制度对预防问题准备也是不足的。以前的医疗重视预防，单位有定期的体验，有固定的医务室、还有儿童防疫站。这些在新医疗保险中属于门诊的范畴。也就是说要从个人账户中花钱。这样很可能导致：本来应该看的病没看，本来是小病结果耽搁成大病。

2.医院可能拖医保改革的后腿

医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的，它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分，就变得更复杂。医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。

医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别，就城市医院的结构来说，就相当不科学。90%的人生的是一股的小病，没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多，服务于社区的小医院少。大医院多，建设成本高，收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络，个人疾病医疗的代价更高，医疗保险的代价也会更高。

3.新制度规定中本身的漏洞

依据新的医保制度，当事人只要付相当少的一部分费用，便可在不超过统筹基金较高支付额内随意使用医药费。一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上，也不限制开出药品的数量和金额。这样，持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中。

我国现在处于社会转型时期，处于道德失范的混乱阶段，新规矩和老规矩并存，原有的社会道德规范和道德底线受到侵蚀和破坏在所难免。

三、针对问题初步探讨进一步深化改革的方案

1.优化医疗资源的配置，提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对品质医疗设备，国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况，应该倒入真正的竞争机制，按照市场法则优胜劣汰，政府则不宜保护过度。

2.要保障基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担。应充分利用现代信息技术成果，大力推进医疗保险化进程：在中心城市建立数据库，通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测：对政策执行情况进行评估。建立医药价格数据库，瞬时向所有计算机联网的医疗单位发送价格信息，并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的。公务员之家

3.还应探索建立多层次医疗保障体系，妥善解决有关人员的医疗待遇;积极探索社会医疗救助途径和办法，妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险制度应该是多层次的医疗保障系统。除了政府保障的基本医疗水平之外，还应该有补充医疗保险，商业性医疗保险，医疗救助系统。儿童、失业者、社会贫穷阶层应该被纳入医疗救助系统。

医疗保险制度论文:城镇社区居民医疗保险制度改革顺利进行论文

编者按：本文主要从城镇居民医疗现状及存在问题；街道社区医疗保险工作的对策思考进行论述。其中，主要包括：社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式、较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心、社区医院的硬件水平堪忧、现在社区医疗卫生的定位非常笼统、社区医保管理平台建设滞后、城镇居民医保试点基本原则、构筑预警、监管、处理三大网络体系、建立执法、维权机制、加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、完善医疗保障应急周转金机制、强化基础设施，提高服务能力、推进基层平台建设、加强医疗保障队伍建设、转变基层政府管理服务职能等，具体请详见。

全国城镇居民基本医疗保险工作会议召开后，已有79个城市作为流动城镇基本医疗保险试点城市，并计划在近几年覆盖全体城镇非从业居民。这是建立城镇基本医疗保险制度和农村建立合作医疗制度之后又一重大举措，是医疗保障制度建设和完善社会保障体系的重要组成部分，也是构建和谐社会的必经之路。国务院下发的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》明确要求开展城镇居民基本医疗保险试点工作要充分发挥城市社区服务组织的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能。加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作，大力发展社区卫生服务和社区医保是社区居民医疗保险制度改革，能否顺利进行的重要保障。

一、城镇居民医疗现状及存在问题

(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中

由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：

及时，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。

第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。

第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。

(二)社区医保管理平台建设滞后

职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵——摆设。虽然，国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。

二、街道社区医疗保险工作的对策思考．

城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。

(一)城镇居民医保试点基本原则

及时是低水平起步原则。从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。

第二是确保自愿原则。国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。

第三，属地化管理原则。明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民纳入社会保障范围。

第四，统筹协调原则。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保障城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。

(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系

1．建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。

2．按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。

3．完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。

(三)建立执法、维权机制。

1．加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。

2．建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性群体事件，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、提升事件处理的应急反应能力，将突发群体事件造成的损失降到低点。

3．完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。

(四)强化基础设施，提高服务能力

1．推进基层平台建设。在基层劳动和社会保障机构建设中，要有医疗保障工作责任，按照机构人员、场地、经费、制度、工作“六到位”要求，进一步加强医疗保障服务建设，在村(社区)建立医疗保障服务站；梳理医疗保障工作各项管理和服务职能，确保医疗保障管理与服务职能的下延。

2．加强医疗保障队伍建设。加强执法力量，壮大执法队伍，改善仲裁员和监察员的队伍结构，提高执法人员的政治和业务素质，不断提升医疗保障执法功能的社会公信度，促其医疗保障执法监察职能的下延，有条件的在县设立监察机构、街道配备兼职检查员。

3．转变基层政府管理服务职能。政府作为医疗保障强大后盾，资金上要保障应急机制的运转、政策上是群众的靠山，在工作服务中要转变职能，将城镇居民列为重点服务对象之一，社区内居住的各类群体一视同仁、平等相待。根据当地居民居住特点，加强和改善对城镇居民的公共服务和社会管理，为城镇居民的生活与劳动创造有利条件，促进社会安定、为老弱病残、改制并轨企业弱势群体提供基本保障。

医疗保险制度论文:职工医疗保险制度模式研究论文

摘要：医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。

医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过较高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和较高支付限额，起付标准以上和较高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保障国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保障基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与较高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过较高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

基本医疗保险的经办机构相对独立，承担保险基金的收缴、给付和营运，以及确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同(职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药)、控制医药方行为、实行相应的奖惩措施。同时，要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用。

审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强社会监督。

医疗保险制度论文:医疗保险制度研究论文

湖南省城镇职工基本医疗保险制度改革已于2000年4月开始实施。最近，该省城调队会同岳阳市城调队就实施情况进行的一项专题调查表明：医疗改革运行中新旧制度转换基本平稳。但由于医改处于起步阶段，距“用比较低廉的费用提供比较品质的医疗服务”的改革目标还有一定差距，存在的问题亟待解决。

一、公费医疗药品报销范围不够合理

现行的《湖南省公费医疗药品报销范围》（以下简称《报销范围》）是医保用药报销的依据很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。

1、个人自负比例较低的甲类药品范围较窄报销范围将药品划分为不同报销比例的甲、乙类，看门诊，甲类能报销70%，乙类要在扣除10%之后才能报销70%，实际上只能报销63%。列入《报销范围》的甲、乙类药共个品种，其中甲类药店436个，乙类药1006个，甲类药品比例仅占30%。如果把非常用药和滋补保健药剔除后，甲类药所占比例还不到25%。

2、甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、复方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药，却都划为乙类药品。

3、《报销范围》中少数品种偏离实际。如：青霉素甲类药中的凯德林、舒氨新、凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药，有的医生对此药还闻所未闻。相反，医生对划入乙类的苄星青霉素、羧苄青霉素情有独钟，病人也乐用这类常规药。价格便宜、纯属国产的麻醉药也分出了甲、乙类，不利于医生因人施药，及时治疗。

二、具体操作有诸多不便

1、报账、转院手续烦琐。报账要经过初审、复审、核审、审批四关，有的是同一部门几人分别审，有的是不同部门不同人员审。对因无法确诊的患者要求转院的，还要求本人提出申请后经主治医生、医务科、医保科、医保中心批准后方可转出。

2、结账程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。据调查，每个病人结账最快的要40分种，复杂点的要半天时间。

3、对特殊病种病人的处理缺乏灵活性。一是要求申请者到医保中心见面；二是要求提供近期切片检查报告。及时点尚可理解。第二点对癌症恢复期病人来说，则很难做到。因为不可能为提供一个报告又去开一刀，所以有的患者只好作罢。

4、对参加医保的病人硬性规定诊疗地点，不利于患者及时治疗。

三、医疗单位工作难度加大

医疗改革给患者提供了看病时“货比三家”的条件，对医疗单位(医院)来说，则面临很大的挑战。特别是在医保配套服务方面，给医疗单位增加了一定的负担与难度。

1、经济负担增加。以岳阳市一医院为例，该医院实行医保专门增设一个科室，新增5名工作人员，除新增人员经费外，每月还要增加与医保中心的电脑联网费近2000元，杂项费1000余元。

2、工作量增加。实行医保后，从医生到一般工作人员在加强业务学习的同时，还需加强医保知识的学习。药品、特检、特治、一次性医用材料、腹腔镜手术费、服务设施等有1500多个品种或项目都需要不同人员掌握，最多的一个项目需分类三次。这些都在一定程度上增加了医疗单位的工作量。

3、扩大医保就诊网点难度较大。近3万元一台的刷卡机以及每月近千元的电脑联网费在很大程度上制约了就诊网点的铺开。

四、医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦

1、医保机构下达的费用控制定额，医疗单位(医院)执行起来有难度。医保机构以收定支，对参保医院分别下达了床位周转率和住院金额两个指标。为确保完成任务，医院将指标分解到各科室，但从执行情况看，难以达标。其原因主要是近几年住院的危重病人比例呈上升趋势，费用飚升，难以控制。仅以费用中等的乙肝治疗为例，如用效果比较好的干扰素，一个治疗周期就需4500元左右。仅以岳阳市一医院为例，60%的科室超定额。

2、医院对医保机构扣结算预留金意见较大。医院与医保中心结账，需扣10%的结算预留金，视该单位医保工作业绩好坏、年终评比结果再考虑返还。医院普遍认为，此种做法严重影响其流动资金周转和正常业务工作的开展，对此小医院反应最为强烈。

3、医护人员与患者矛盾增加。由于医保宣传力度不够，一些患者对医保政策、医保用药不甚了解，加之对检查项目公费范围减小、自负金额增加的情况不清楚，医务人员的解释工作不到位，医护人员与患者之间的纠纷时有发生。

五、一些费用收取欠科学

1、住院“门槛费”的收取标准过高。岳阳市1999年城镇居民人均年收入为6400元，按此标准计算的住院“门槛费”较高应为640元。而现在该市市级医院住院“门槛费”较高的750元，低的也要650元。近年来，除行政机关和少数事业单位略为加薪外，大多数单位收入减少，这实际增加了个人负担比例。

2、退休人员和特殊病种中的癌症患者在治疗费用上负担较重。在医保之前，退休职工的医药费报95%，癌症病人全报。实行新政策后，经济负担增加。如岳阳市水运公司一姓方退休女职工，患糖尿病，有两个孩子下岗，老两口退休工资只有600多元，每月需从生活费中拿出100多元买药治病。

六、参保单位对患者支持不够

部分单位职工还反映，一些单位认为参保了，就无承担解决职工其他问题的义务，参保单位把责任推到了医保部门。近年来不少单位经济效益较差，而医保在原来公费医疗的基础上自负比例又作了较大的提升(据测算，大约增加了25％左右)，收入减少和支出增加，使群众的经济和心理承受能力受到冲击。

医疗保险制度论文:医疗保险制度分析论文

摘要：医疗保险制度改革是解决目前国内就医问题的利剑，而医院管理体系必将随着医疗保险体制改革而大幅度的改革。医疗保险制度改革和医院管理体系改革之间存在着微妙的关系。医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理，以适应市场。

关键词：医疗保险制度；医院管理体系

随着计划经济向市场经济的转变、《劳动法》的普遍实施、国务院关于医疗保险制度改革的不断深入，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。病人选择医院、医药分开、全新的医保政策，都将医院推入了市场竞争。目前城镇医院的就医患者仍以公费医疗为主，且私立医院的不断扩张，已使医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定医院的生死存亡，每位医院管理者都应有清醒的认识。

1当前医院管理与医疗保险之间的关系

旧的公费医疗制度已不能适应市场发展的规律，以前是卖方市场，医疗费用由国家承担，医院可以通过扩大规模来满足自身的发展要求。患者与医院间的关系是“求医”与“被求”的关系，医院始终有种衣食无忧的感觉。随着国务院出台了一系列新的医保政策，并且新的《社会保险法》亦在制定之中，随着法制的完善，医患间的关系亦随之改变，患者作为消费者有了很大的选择空间，并且中间多了医疗保险经办机构的监督，对医院的限制也越来越严格，这就要求医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理以适应市场。加强医院管理，主要在于管理好人才、服务质量、降低管理成本3个方面，培养和吸引高级人才是医院在市场竞争中获胜的前提，也是决定医院能否提供品质的医疗服务的保障，而物美价廉则是吸引客户的不败策略。绝大多数的医院提供的是普通医疗服务，同样是阑尾炎，很难区分出不同医院的医疗质量，而在此时价格则成为病人的。在降低成本方面，以前医院做的远不如企业，这也是由行业特性决定的，而随着医改的普遍推行就迫使医院进行改革，以适应市场，医院应当在通过提供品质服务吸引病人的基础上，还应该提供不同层次的医疗保障服务。根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。在城市享受医保政策的职工人数在不断地增加，这就成了一块巨大的奶油蛋糕，谁能把这块大蛋糕的主体弄到手，谁在医疗市场上就占有了主导地位。于是医保定点就诊医院的确定及适宜于医保政策的管理模式就成了各医院的竞争与改革的方向。

2医疗保险对医院管理体系

提出了新的要求医保对医院的信息系统（HIS）建设提出了很高的要求，医保实施中，给付和汇总核查工作需要医院的配合，做大量的工作。对于门诊病人来说，各地就诊基本都采用了IC卡，这就要求医院门诊起码要拥有IC卡读写设备。比较理想的方案应该包括医院给医保部门上报就诊病人的费用细目，以供审查和汇总分析使用。这样，医院就需要建设功能比较完整的门诊收费系统和培养一批熟练使用计算机收费的操作人员。目前，全国很多省市建设了医院与医保中心实时联网的收费系统，起到了实时反馈参保患者费用的作用。因为脱机处理不能及时了解患者保险费交纳情况、就诊资格、费用超支情况，可能还有假冒用户就诊。但是，我国城市通讯公网的质量、服务、价格普遍不能令人满意，价格高、速度慢、服务质量差，安全和性不高，在此基础上建设大型实时网络风险度极高，尤其是大型城市。IC卡付费系统与医院门诊收费系统互联有一个十分突出的技术问题，就是IC卡写卡权利是否可以向医院计算机部门开放。如果不开放，医院很难将门诊收费系统和IC卡读卡机互连，造成门诊收费双重操作；如果开放，众多人员拥有写卡权利，很难保障密码不被泄露，不能保障系统安全。如果由医保部门统一配备门诊系统，很难满足不同医院的不同需求，与门诊和医院信息系统其他模块互连又成为难题。因此，需要很好地研究解决的方法。对于住院病人，医院需要分别计算自费部分和医保费用，向医保部门上报病人费用细目。病人在住院处建立计算机病案首页，病房护士每天将病人的全部医嘱输入计算机，由计算机系统自动划价收费，病人出院时由计算机结算并打印费用细目。患者持费用清单到相应的医保管理部门报审。这种模式的优点是费用计算及时，同时强化了住院病人费用管理，堵塞了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。这种模式可以很容易地与医保部门连机，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。3医疗保险制度与医院管理之间的相互促进医保的中心目标

是利用有限的资金，为参保人提供良好的医疗服务。医院减人增效，降低医疗成本应是医院管理适应医保改革的主要手段，但在现有体制下实施非常困难。在医保政策的压力下，医院很可能仅仅通过降低医疗服务水平达到降低成本，而达不到真正降低医疗成本的目的。这同很多国有大中型企业的问题十分相似，一些企业甚至到了即将倒闭的时候，还不能实现留住人才，分流多余人员。这些都需要医疗行政部门和医保管理部门通力合作，共同创造医院体制改革的良好政策环境，才能在根本上解决问题。患者是医疗市场的买方，医院的繁荣有利于患者的长远利益。目前，医院主要依靠医疗收入维持正常运行，医疗科研和新技术的引入，也主要依靠创收和医疗收入的支持。按照现行收费政策，基本不能实现品质优价，将限制医院技术创新的积极性。另外，通过医保引入市场竞争，需要医保结合医疗市场发展的整体规划，细化政策，形成公平的市场竞争，以促进卫生事业的良性发展。

医疗保险制度论文:现行医疗保险制度利弊分析论文

湖南省城镇职工基本医疗保险制度改革已于2000年4月开始实施。最近,该省城调队会同岳阳市城调队就实施情况进行的一项专题调查表明:医疗改革运行中新旧制度转换基本平稳。但由于医改处于起步阶段,距“用比较低廉的费用提供比较品质的医疗服务”的改革目标还有一定差距,存在的问题亟待解决。

一、公费医疗药品报销范围不够合理

现行的《湖南省公费医疗药品报销范围》(以下简称《报销范围》)是医保用药报销的依据很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。

1、个人自负比例较低的甲类药品范围较窄报销范围将药品划分为不同报销比例的甲、乙类,看门诊,甲类能报销70%,乙类要在扣除10%之后才能报销70%,实际上只能报销63%。列入《报销范围》的甲、乙类药共个品种,其中甲类药店436个,乙类药1006个,甲类药品比例仅占30%。如果把非常用药和滋补保健药剔除后,甲类药所占比例还不到25%。

2、甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、复方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药,却都划为乙类药品。

3、《报销范围》中少数品种偏离实际。如:青霉素甲类药中的凯德林、舒氨新、凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药,有的医生对此药还闻所未闻。相反,医生对划入乙类的苄星青霉素、羧苄青霉素情有独钟,病人也乐用这类常规药。价格便宜、纯属国产的麻醉药也分出了甲、乙类,不利于医生因人施药,及时治疗。

二、具体操作有诸多不便

1、报账、转院手续烦琐。报账要经过初审、复审、核审、审批四关,有的是同一部门几人分别审,有的是不同部门不同人员审。对因无法确诊的患者要求转院的,还要求本人提出申请后经主治医生、医务科、医保科、医保中心批准后方可转出。

2、结账程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。据调查,每个病人结账最快的要40分种,复杂点的要半天时间。

3、对特殊病种病人的处理缺乏灵活性。一是要求申请者到医保中心见面;二是要求提供近期切片检查报告。及时点尚可理解。第二点对癌症恢复期病人来说,则很难做到。因为不可能为提供一个报告又去开一刀,所以有的患者只好作罢。

4、对参加医保的病人硬性规定诊疗地点,不利于患者及时治疗。

三、医疗单位工作难度加大

医疗改革给患者提供了看病时“货比三家”的条件,对医疗单位(医院)来说,则面临很大的挑战。特别是在医保配套服务方面,给医疗单位增加了一定的负担与难度。

1、经济负担增加。以岳阳市一医院为例,该医院实行医保专门增设一个科室,新增5名工作人员,除新增人员经费外,每月还要增加与医保中心的电脑联网费近2000元,杂项费1000余元。

2、工作量增加。实行医保后,从医生到一般工作人员在加强业务学习的同时,还需加强医保知识的学习。药品、特检、特治、一次性医用材料、腹腔镜手术费、服务设施等有1500多个品种或项目都需要不同人员掌握,最多的一个项目需分类三次。这些都在一定程度上增加了医疗单位的工作量。

3、扩大医保就诊网点难度较大。近3万元一台的刷卡机以及每月近千元的电脑联网费在很大程度上制约了就诊网点的铺开。

四、医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦

1、医保机构下达的费用控制定额,医疗单位(医院)执行起来有难度。医保机构以收定支,对参保医院分别下达了床位周转率和住院金额两个指标。为确保完成任务,医院将指标分解到各科室,但从执行情况看,难以达标。其原因主要是近几年住院的危重病人比例呈上升趋势,费用飚升,难以控制。仅以费用中等的乙肝治疗为例,如用效果比较好的干扰素,一个治疗周期就需4500元左右。仅以岳阳市一医院为例,60%的科室超定额。

2、医院对医保机构扣结算预留金意见较大。医院与医保中心结账,需扣10%的结算预留金,视该单位医保工作业绩好坏、年终评比结果再考虑返还。医院普遍认为,此种做法严重影响其流动资金周转和正常业务工作的开展,对此小医院反应最为强烈。

3、医护人员与患者矛盾增加。由于医保宣传力度不够,一些患者对医保政策、医保用药不甚了解,加之对检查项目公费范围减小、自负金额增加的情况不清楚,医务人员的解释工作不到位,医护人员与患者之间的纠纷时有发生。

五、一些费用收取欠科学

1、住院“门槛费”的收取标准过高。岳阳市1999年城镇居民人均年收入为6400元,按此标准计算的住院“门槛费”较高应为640元。而现在该市市级医院住院“门槛费”较高的750元,低的也要650元。近年来,除行政机关和少数事业单位略为加薪外,大多数单位收入减少,这实际增加了个人负担比例。

2、退休人员和特殊病种中的癌症患者在治疗费用上负担较重。在医保之前,退休职工的医药费报95%,癌症病人全报。实行新政策后,经济负担增加。如岳阳市水运公司一姓方退休女职工,患糖尿病,有两个孩子下岗,老两口退休工资只有600多元,每月需从生活费中拿出100多元买药治病。

六、参保单位对患者支持不够

部分单位职工还反映,一些单位认为参保了,就无承担解决职工其他问题的义务,参保单位把责任推到了医保部门。近年来不少单位经济效益较差,而医保在原来公费医疗的基础上自负比例又作了较大的提升(据测算,大约增加了25%左右),收入减少和支出增加,使群众的经济和心理承受能力受到冲击。

医疗保险制度论文:医疗保险制度利弊分析论文

湖南省城镇职工基本医疗保险制度改革已于2000年4月开始实施。最近,该省城调队会同岳阳市城调队就实施情况进行的一项专题调查表明:医疗改革运行中新旧制度转换基本平稳。但由于医改处于起步阶段,距“用比较低廉的费用提供比较品质的医疗服务”的改革目标还有一定差距,存在的问题亟待解决。

一、公费医疗药品报销范围不够合理

现行的《湖南省公费医疗药品报销范围》(以下简称《报销范围》)是医保用药报销的依据很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。

1、个人自负比例较低的甲类药品范围较窄报销范围将药品划分为不同报销比例的甲、乙类,看门诊,甲类能报销70%,乙类要在扣除10%之后才能报销70%,实际上只能报销63%。列入《报销范围》的甲、乙类药共个品种,其中甲类药店436个,乙类药1006个,甲类药品比例仅占30%。如果把非常用药和滋补保健药剔除后,甲类药所占比例还不到25%。

2、甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、复方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药,却都划为乙类药品。

3、《报销范围》中少数品种偏离实际。如:青霉素甲类药中的凯德林、舒氨新、凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药,有的医生对此药还闻所未闻。相反,医生对划入乙类的苄星青霉素、羧苄青霉素情有独钟,病人也乐用这类常规药。价格便宜、纯属国产的麻醉药也分出了甲、乙类,不利于医生因人施药,及时治疗。

二、具体操作有诸多不便

1、报账、转院手续烦琐。报账要经过初审、复审、核审、审批四关,有的是同一部门几人分别审,有的是不同部门不同人员审。对因无法确诊的患者要求转院的,还要求本人提出申请后经主治医生、医务科、医保科、医保中心批准后方可转出。

2、结账程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。据调查,每个病人结账最快的要40分种,复杂点的要半天时间。

3、对特殊病种病人的处理缺乏灵活性。一是要求申请者到医保中心见面;二是要求提供近期切片检查报告。及时点尚可理解。第二点对癌症恢复期病人来说,则很难做到。因为不可能为提供一个报告又去开一刀,所以有的患者只好作罢。

4、对参加医保的病人硬性规定诊疗地点,不利于患者及时治疗。

三、医疗单位工作难度加大

医疗改革给患者提供了看病时“货比三家”的条件,对医疗单位(医院)来说,则面临很大的挑战。特别是在医保配套服务方面,给医疗单位增加了一定的负担与难度。

1、经济负担增加。以岳阳市一医院为例,该医院实行医保专门增设一个科室,新增5名工作人员,除新增人员经费外,每月还要增加与医保中心的电脑联网费近2000元,杂项费1000余元。

2、工作量增加。实行医保后,从医生到一般工作人员在加强业务学习的同时,还需加强医保知识的学习。药品、特检、特治、一次性医用材料、腹腔镜手术费、服务设施等有1500多个品种或项目都需要不同人员掌握,最多的一个项目需分类三次。这些都在一定程度上增加了医疗单位的工作量。

3、扩大医保就诊网点难度较大。近3万元一台的刷卡机以及每月近千元的电脑联网费在很大程度上制约了就诊网点的铺开。

四、医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦

1、医保机构下达的费用控制定额,医疗单位(医院)执行起来有难度。医保机构以收定支,对参保医院分别下达了床位周转率和住院金额两个指标。为确保完成任务,医院将指标分解到各科室,但从执行情况看,难以达标。其原因主要是近几年住院的危重病人比例呈上升趋势,费用飚升,难以控制。仅以费用中等的乙肝治疗为例,如用效果比较好的干扰素,一个治疗周期就需4500元左右。仅以岳阳市一医院为例,60%的科室超定额。

2、医院对医保机构扣结算预留金意见较大。医院与医保中心结账,需扣10%的结算预留金,视该单位医保工作业绩好坏、年终评比结果再考虑返还。医院普遍认为,此种做法严重影响其流动资金周转和正常业务工作的开展,对此小医院反应最为强烈。

3、医护人员与患者矛盾增加。由于医保宣传力度不够,一些患者对医保政策、医保用药不甚了解,加之对检查项目公费范围减小、自负金额增加的情况不清楚,医务人员的解释工作不到位,医护人员与患者之间的纠纷时有发生。

五、一些费用收取欠科学

1、住院“门槛费”的收取标准过高。岳阳市1999年城镇居民人均年收入为6400元,按此标准计算的住院“门槛费”较高应为640元。而现在该市市级医院住院“门槛费”较高的750元,低的也要650元。近年来,除行政机关和少数事业单位略为加薪外,大多数单位收入减少,这实际增加了个人负担比例。

2、退休人员和特殊病种中的癌症患者在治疗费用上负担较重。在医保之前,退休职工的医药费报95%,癌症病人全报。实行新政策后,经济负担增加。如岳阳市水运公司一姓方退休女职工,患糖尿病,有两个孩子下岗,老两口退休工资只有600多元,每月需从生活费中拿出100多元买药治病。

六、参保单位对患者支持不够

部分单位职工还反映,一些单位认为参保了,就无承担解决职工其他问题的义务,参保单位把责任推到了医保部门。近年来不少单位经济效益较差,而医保在原来公费医疗的基础上自负比例又作了较大的提升(据测算,大约增加了25%左右),收入减少和支出增加,使群众的经济和心理承受能力受到冲击。

医疗保险制度论文:独家原创:医疗保险制度研究论文

医药卫生事业关系亿万人民的健康，是重大的民生问题。作为现代社会保障体系的一个重要组成部分，医疗保险在促进我国经济发展、保障人民健康以及维护社会安定中发挥着越来越重要的作用。本文就**省医疗保险制度的现状进行了概要介绍，对**省医疗保险制度存在的问题和不足作了简要分析，并结合**省实际，对按照国家深化医药卫生体制改革的方针政策要求进一步完善**省医疗保险制度的对策作了粗浅探讨。

一、**省医疗保险制度现状

党的十七大指出，要建立基本医疗卫生制度，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。

今年，中共中央、国务院了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，意见指出：要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”我国的基本医疗卫生制度框架，由公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系组成。其中，建设医疗保障体系，重点是完善城镇职工和居民的基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助相互衔接的基本医疗保障体系，引导群众合理就医。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度就象“三张网”，共同构成覆盖城乡全体居民的基本医疗保险体系。

目前，**全省各市均实施城镇居民基本医疗保险制度，与城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗共同构成了覆盖城乡各类人群的医疗保险制度。目前，这3项制度的覆盖人数分别达到2363万、637万和4700万，总数达到7700万，占全省1.1亿总人口的70%。**省在加快推进城镇居民基本医疗保险制度实施的同时，部分地区已经开始探索整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗3项制度的管理资源和制度政策。佛山、中山、珠海、湛江等市相继建立了城乡居民基本医疗保险制度，东莞和深圳更建立了三位一体的社会基本医疗保险制度，为进一步深化医疗保险制度改革，提高农村居民医疗保障水平，消除城乡医疗保障。

二、**省医疗保险制度存在的问题

目前**省较大的问题是，医疗保险体制和市场化进程不配套，导致了医疗成本上升非常快，看病非常贵，门诊人次下降很快，老百姓普遍抱怨看病贵、看病难，而且医患关系紧张。

（一）医疗保险制度问题。拿养老保险的统账结合模式放到医疗保障上，问题是很严重的。把个人账户作为医疗保障的一个部分，管理和控制的成本不知道有多高，实际上是没有办法管理和控制的。我们医疗保险制度虽然叫统账结合，实际上社会统筹那一块才是我们的医疗保障制度，但是它又把个人的保险划出去了，所以社会统筹部分就显得有限，只能解决大病、住院，老百姓一般的疾病没有办法解决。所以对于统账结合的模式，还有反思的必要，制度自身有问题。但更加重要的，跟医疗保险相关的医疗卫生体制和医药体制未能同步改革。

（二）基金平衡问题。基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看，**省职工基本医疗保险基金均存在这样的问题，即基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人的基本医疗消费需求。一方面，由于前述社会人群参保率低、结构老化等原因，基金的积累性在减弱甚至萎缩，而政府并没有给予基金以财政支持，加之许多单位应参保不参保，无故拖延保费的缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费，致使基金的筹资水平很低;另一方面，从实际医疗消费看，即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人自负医疗费用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制约机制导致，如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，一旦患了大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重不足，且存在较大缺口，参保人不得不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担。

（三）补充医疗保险问题。社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。而我省的商业医疗保险起步不久，还存在相当大的发展障碍。集中表现在三个方面：一是医疗改革不到位，相关法律法规不配套;二是缺乏鼓励开办健康医疗保险的政策支持;三是保险公司自身的专业化经营管理水平有待提高。医疗保险是一项专业性强、技术要求高、管理难度相对较大的业务。由于医疗保险在我国起步较晚，且长期作为从属业务或附加险来对待，各保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏，风险管理和控制水平较低;人才培养不够，尚未建立起一支专业化人才队伍;产品创新能力不强，险种单调重复，难以满足市场的不同要求。

（四）医疗机构改革问题。医疗服务市场是目前存在的主要问题，根据我省医疗保险体系来看.在横向上是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环境。省政府直接拥有和管理医疗机构，把主要精力放在办医院上面，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下，公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，直接受害的是普通的医疗服务消费者。从纵向上来看，区域卫生规划不合理是主要问题。主要表现在卫生资源配置条块分割，重复建设，结构失衡，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求。因此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。

三、对策及建议

根据上述我省医疗保险的现状及存在问题，为加快建立覆盖**全省城乡居民的基本医疗保障体系，特提出如下对策建议：

（一）高度重视医疗保险制度改革，进一步提高思想认识。推进医疗保险制度改革，是党中央、国务院为实现我国跨世纪战略目标所做出的重大决策，是建立和完善社会保障体系的重要内容，是推进经济发展和保持社会稳定局面的重要举措。各级党委、政府要把建立基本医疗保险制度提高到全局的高度来认识。医疗保险制度改革涉及广大人民群众的切身利益，存在着筹资难、费用控制难、医疗管理难等难题，但保障全体人民的基本医疗是党和政府义不容辞的责任，各级党委、政府必须克服一切困难，坚定改革信心，积极推进这项改革的进展。在此基础上，要进一步做好基本医疗保险的宣传和培训工作，地要制定医疗保险宣传和培训计划，通过多种形式的宣传和培训，逐步普及基本医疗保险知识。各级医疗保险经办机构和大型定点医疗机构要设立公开电话和电脑查询系统，建立基本医疗保险政策、知识和办事程序公示制度，搞好经常性的宣传。

（二）突出重点突破难点，全力推进基本医疗保险制度改革。建立基本医疗保险制度要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，坚持“低水平、广覆盖”的原则。基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同合理负担，建立新的筹资机制和费用约束机制，增强个人的自我保障意识和责任。经济困难的县(市、区)可“低水平”起步，适当降低用人单位缴费比例，暂不建立职工个人医疗帐户，只建立职工住院费用统筹，待经济条件好转后，再建立个人医疗帐户；还可以先实行部分病种费用统筹，再逐步向职工基本医疗保险过渡的办法。为保障今年内基本建立基本医疗保险体系，在改革工作中一要着重抓好地级城市的医疗保险改革，发挥地级城市的辐射作用和示范作用；二要着重抓好企业劳保医疗的改革，以利于建立现代企业制度；三要着重抓好统筹基金的管理，发挥互济、互助、抗风险的能力。

（三）强化基本医疗保险管理工作，完善医疗保险风险防范体系。要加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为。建议设立医疗保险资料核查制度，遏制医疗资源浪费，提高医疗服务质量和效率。各级劳动保障部门要加强基本医疗保险统筹基金使用情况的统计分析，逐步建立和完善风险防范体系。统筹基金积累率较高的地区，在建立和完善多层次医疗保障体系的基础上，要逐步降低参保职工门诊和住院治疗费用中的个人负担比例，逐步扩大由统筹基金支付的门诊特殊病种。各级医疗保险经办机构和定点医疗机构，要进一步完善内部管理制度，简化参保人员就医手续。省劳动保障部门要会同有关部门制定基本医疗保险定点医疗机构的考核办法，进一步加强对定点医疗机构的管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，降低服务成本，为参保职工提供方便、快捷、质优、价廉的服务。

（四）引入和引导合理竞争，科学配置医疗资源。由于医疗服务市场的特殊性，医疗提供方掌握全部的医疗信息及医疗资源，处于垄断地位，形成卖方市场，从而容易使市场失灵。仅靠市场机制不能解决资源合理配置及合理利用的问题。因此，为保障医疗服务公平竞争，保障参保人员合法利益，政府干预必不可少。建立公立医院和私立医院并存的改革，需要我省开放医疗服务市场，允许国外的医院、私人的医院，甚至是允许农村的医生进城。比如有些身体健康的群众几年不进医院，但某天需要有医生来咨询一下，但是现在的医疗体系不允许，请私人医生也不会报销，甚至不允许有有私人医院或社区私人医生存在。这种状况既不利医疗体系的完善，更不利于满足我们的医疗需求。所以要允许开放这个医疗服务市场，要收缩公立医院的规模。城市的公立医院没有一个小医院不追求大医院，大医院追求综合医院，追求过程中所产生的各种成本实际上都转嫁到了患者的身上。医疗服务体系不改革，医疗保险就没有成功的时候。

（五）合理利用医疗保险基金，促进医疗保险可持续发展。一方面，坚持实行基本医疗保险社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，个人帐户主要用于支付门诊费用；统筹基金用于支付起点标准以上，较高支付限额以下，职工按规定个人负担一定比例以后的住院费用。在管理条件较好的统筹地区，留部分门诊费用高的病人可从统筹基金中子以一定帮助。发挥统筹基金的社会共济及个人帐户的积累和自我约束作用。另一方面，坚持开源与节流并举，重在节流，这是是实施医疗保险可持续发展战略的重要途径。当前，各级对医院在医疗安全上的要求比过去更高、更严格，必须认真考虑医疗安全，各种新的医疗技术项目的开展、新的诊疗设备的相继投入、高新医用材料的运用，大大降低了医疗风险。因此，作为医疗提供方均希望通过安全使用高新设备减少医疗纠纷，同时，也能为其带来丰厚的经济效益。但这样做却导致了医疗成本的增加，社会医疗负担的增加，给医疗保险基金支出造成新的压力。随着人口老龄化速度的加快，老年人口所占参保人群结构比例不断攀升。医疗保险基金收入并未与医疗保险基金支出增长同步，面临着医疗保险基金筹集增长困难而医疗需求增长加快的双重压力。这不利于医疗保险制度平稳运行和可持续发展，若不加以及时研究和解决，会不可避免地出现卯粮寅食，使医疗保险变成无源之水，无本之木，最终会使整个医疗保险制度改革功亏一篑，失信于民。因此，就目前而言，既要开源也要节流，开源与节流并举，把节流放在首位，加强医疗费用控制，提高医疗保险基金的使用效率，合理有效地利用医疗保险基金，保障医疗保险可持续发展。

（六）加快医疗保险的立法步伐，构筑起医疗保险法律保障。医疗保险制度改革是保障全体劳动者的基本医疗需要，由国家强制实施，具有强制性、互济性、公平性的特点。因此，为保障其目标的实现，只有通过法律途径由国家立法实行。医疗保险基金是为参保人员在出现疾病风险时提供资金保障而建立起的一道健康安全网，是全体参保人员的“保命钱”，其作用的发挥意义深远且重大。而现今其相关立法的不健全、滞后，对危及医疗保险基金安全的行为，相关法规条款针对性不强，处罚力度较弱，甚至于执法处罚无据，难以有效地发挥法律处分的强力作用，以达到惩戒警示的目的。为此，建议我省要尽快将医疗保险列入立法计划，加快医疗保险地方性法规立法步伐，从而构筑起一道医疗保险基金安全的法律保障防线，以保障医疗保险制度的运行，服务于广大群众。

综上所述，医疗保险制度作为医疗保障体系的重要组成部分，其建立和完善关系到千家万户的幸福。推进医疗保险制度改革是一项民心工程，我省要按照中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，因地制宜，精心组织，综合施策，有序推进改革进程，确保改革成果惠及全体人民群众。

医疗保险制度论文:农村医疗保险制度展望论文

本文试图概略地讨论我国农村医疗福利制度的历史和现状，探讨完善与发展我农村医疗福利与保险制度的途径。一一九五六年以后，我国实现了农业合作化，集体经济在农村占统治地位。集体经济不论富裕程度如何，每年的纯收入都要按规定提取一定数量的公益金。公益金是农村集体经济的福利基金，其中有一部分用于解决农民的医疗福利问题，形成了社会主义的集体医疗福利制度。六十年代以后，我国农村的集体医疗福利制度主要采取合作医疗的形式。从原则上讲，合作医疗是建立在自愿互利、互助互济基础上的一种社会主义集体医疗福利制度。不论合作医疗采取什么具体形式，它均可包括下列三项内容：1、合作医疗站的财产是集体财产。2、医生和卫生员的劳动报酬由集体经济支付。3、治疗费由个人与公益金共同负担多些，集体经济比较发达的地方，公益金负担多些，集体经济比较落后的地方，公益金负担少些。包括以三项内容的合作医疗制度是一种值得推广的好形式。目前在我国各，还有地方保留着这种形式的合作医疗制度，当然，它还有待于进一步巩固与完善。在有条件的地方，也可以继续推广。但是，应该指出，再好的药方也不能包治百病，我国农村土地辽阔，人口众多，推广合作医疗，一切要以时间、地点、条件为转移，这是一条马克思主义的基本原则，也是一切从实际出发，实事求是的原则。合作医疗只是集体医疗福利的一种形式，它有优点，也有一些缺点。合作医疗的优点使它继续在一些乡村存在与发展；它的缺点使它从许多乡村消失，被集体医疗福利的其他形式所代替。这是近几年来，农村医疗制度发展的事实。实践证明，合作医疗制度有下列弊病：及时、“包”的程度超过了集体经济的负担能力。集体经济单位本来就没有多大力量，硬要去包，只好包“一根银针，一包草药”，其结果，不是显示合作医疗的优越性，反而降低了合作医疗在农民心目中的威信。第二、没有处理好经济利益关系。从原则上讲，合作医疗是自愿互得，互助互济，但是，在动乱年代里，并没有真正贯彻自愿的原则，合作医疗基金的使用也没有充分贯彻民主的原则。少数人以权谋私，多数群众没得到实惠。实行联产计酬责任制以后，农民自然不愿继续实行这种徒有虚名的合作医疗。第三、免费项目过多。这就鼓励了家民争相使用合作医疗基金，“不用白不用”，使有限合作医疗基金很快就花光了，没有用在刀刃上，有了真正需要帮助的病人，却因合作医疗基金早已用光，爱莫能助。第四、利用运动推广合作医疗，水分不少。一些社队在期间并没有真正实行“合作医疗”，却用合作医疗的名义去应付上级，一旦运动过去，自然恢复本来面目。党的十一届三中全会以后，我们党逐步恢复了实事求是的思想路线，特别是农村经济体制的改革，实行了联产计酬责任制，在这种新的形势下，某些形式主义的合作医疗的消失是意料中之事，不足为怪，也不足为惜。就卫生部门来说，应该做的工作是认真研究一下合作医疗制度在这么多乡村里消失的原因是什么？在今后，我们应该从中吸取什么值得记取的教训。二合作医疗在我国农村许多地方消失了，但并不等于这些乡村就不存在集体医疗福利制度了。只在这些地方仍不改变社会主义集体所有制性质，只要集体经济继续保持公益金制度，那就仍然存在着某种形式的集体医疗福利。1、一些经济比较发达的乡村，例如沿海的渔业队，城郊的蔬菜队和乡办企业比较发达的地主，经济上继续实行统一生产，统一分配，相应地存在由公益金负担的集体医疗制度。这些具体医疗机构的设备、资金和医务人员的工资由集体负担，劳动者及其家属看病，在费用上不同程度的享受减免优待，在多数情况下，并不要求村民缴纳合作医疗基金。这种形式的集体医疗福利已十分近似于集体所有制企业的劳动保险医疗制度，也可以算为农民集体劳保医疗制度。2、在一些普遍推行联产计酬责任制的乡村，如果经济上比较富裕，公益金继续负担医务室设备、资金儿医务人员的工资。村卫生所实行集体承包或个人承包，由乡村与医务人员签订承包合同，村民看病免收劳务费，但需自付药费。外出看病，由病人自付。有困难可以申请补助与救济。3、有些乡村公益金实力薄弱，往往由村民和医务人员之间签订医疗承包合同，按人或按户缴纳一定的医疗费，患病时免收劳务费，村民之间实际上仍有某种程度的互相合作。4、有一些乡村对医务人员从事防保工作实行补贴，从事医务工作则靠收费补偿，有的医务人员，还要向乡村提供积累，乡村则负责医务室的维修、支付水电缆和负责取暖用煤等开支。5、也有一些乡村继续保持比较典型的合作医疗制度，公益和村民个人分别承担合作医疗基金。总之，由于体制改革并没有改变农村经济的社会主义性质，因此，尽管在十年动乱期间流行的那种以“一根银针”和“一包草药”为标志的低水平的合作医疗已不多了，但是，仍然存在着多种不同形式的集体医疗福利。那种认为低水平的合作医疗形式的消失就意味着农民不再享受集体医疗福利的估计是不恰当的；同样，那种认为在过去实行合作医疗时，农民享有较多医疗福利，这种估计也不一定符合各地的实际。三目前在我国广大农村实行的农民集体医疗制度，除少数比较富裕的地方以外，还处于比较初级的集体福利水平，尚示达到劳动保险的水平。就是说，还不能在劳动者丧失劳动能力时给予物质保障。因此，目前农民享有的集体医疗福利，是一种不完善的集体医疗福利。即使是那种合作医疗基金一年一筹，专款专用，有钱就报销，钱用光了就拉倒的合作医疗，也不能在劳动者丧失劳动能力时给予充分的物质保障。因此，这仍然只是一般的集体医疗福利，还够不上集体医疗保险的水平。大家知道，我国广大农村的集体经济多数是以村为单位，人口一至二千人，公益金不过几千元、几万元。在这样薄弱的经济基础，仅靠一个村的经济力量，承担劳动者在丧失劳动能力时的医疗保障，是有困难的就目前我国医疗技术的发展水平和农村人口疾病构成的变化看，一个村里千余口人，如果有了几个肿瘤病人、心血管疾病病人，或发生了急性传染病，就可能耗尽有限的医疗福利基金。这是我国集体医疗福利不容易发展为集体医疗保险制度的一个重要原因。但是，在我国农村现有的经济基础上，并不是一定办不起集体医疗保险制度。问题在于我们应该对于什么是医疗保险，什么是我们迫切需要解决的问题，要有一个正确的认识。所谓集体医疗保险，就是试图利用集体的力量，在个遇到负担不起医药费用的风险时，提供经济上的保障。而我们过去搞的各种形式的集体医疗福利制度，包括合作医疗制度，是有一些问题的。及时，目前实行的各种集体医疗福利，首先不是对风险提供保障，而是对非风险提供福利，比如说，医生的劳务费，每诊次一用钱，一根银针、一包草药、少许土霉素、几针青霉素、处方费、打针、小手术，这些劳务与商品，每次耗几毛钱、几元钱、十几元钱，对于病人来说，还不致于构成威胁。况且，这类常见病、多发病对于每个农民家庭来说，并不是无法预测的，一个家庭只要有孩子、妇女、老人，总要看病吃药。如果说集体力量雄厚，能够提供上述福利，自然很好，但是，这并不是我们当前迫切需要解决的，因为，就我国大多数农民家庭来说，还是负担得起的。第二，我们往往用全民所有制的劳动保险作为模式来思考问题，片面要求免费，似乎只有免费才算保险。其实，保险只是在个负担不起的时候提供经济上保障。因此，首先应该个人负担，在负担不起，发生困难的时候，才由集体医疗保险予以保障。因此，农村集体医疗保险的目标，应该是当农民发生危急重病或某些指定的慢性病需要支付大量医疗费用时提供经济保障。据我们对黑龙江省宁安县和北京通县的调查，农民危急重病患率分别为1.2‰和0.4‰；农民人均住院天数分别为0.36天和0.88天，这就是我们需保险的主要范围，首先由病人自己负担，在负担有困难时，再由集体医疗保险予以保障。我认为，就我国目前大多数乡村来说，只要人均收入有200元以上，实行上述集体医疗保险从经济上看是得通的。但是，如想实行类似公费医疗、劳保医疗那样的医疗福利加保险的话，就是人均收入500元以上，也有困难。目前公费医疗、劳保医疗超支，费用水平不断上升，不合理用药、不合理治疗累见不鲜，急需改革。农村实行集体医疗保险，一定不要步城市公费医疗、劳保医疗之后尘。四集体医疗保险是解决农民在患病时，经济上负担不起的困难的一个办法，但不是的办法。它有以下几个缺点：及时、农村集体经济劳动力不过数百人，每年的公益金有限。即使动员村民每人缴纳几元钱的合作医疗费，经济实力仍然不够雄厚，少数人发生的困难还不易在多数人中分摊到无足轻重的水平。第二、集体医疗保险的规章制度由集体制定，集体制订的规章制度没有法律效力，易受人事变迁的影响，因此，参加保险的农民缺乏安全感，心里没有底。他们可以把数以千计、万计的货币存入国家银行，而心里很有底，但作为合作医疗基金存入农村合作医疗站，心里却不踏实。第三、在一村子的范围内，都是左邻右舍，亲联亲，有的问题很难秉公处理，特别是看病吃药的问题，更是如此。谁管集体医疗基金，谁都不好办。所以，的选择是试办农民社会医疗保险。社会保险不同于集体保险。社会保险除了具有对丧失劳动能力的劳动者给予物质保障这一基本内容外，还具有下列四个特点：范围普及到整个社会；资金进行社会统筹；保障实行社会立法；工作由社会管理。社会医疗保险无差别地对待全体人民，农民群众可以个或集体参加保险，资金筹集可以实行“国家资助、集体多拿，个人少付”三结合的方式，由社会医疗保险机构在国家财政和卫生部门的统一规划下筹集。为了保护参加保险的农民的切身利益，国家要制订相应的法规，以保障医疗保障的切实贯彻执行；对于玩忽职守，假公济私，以及新老不正之风要加强教育，必要时依靠法律给予打击。社会主义的社会医疗保险协会应该是非营利的社会福利事业，但也要实行经济核算，要管好保险基金，维护国家保险的信誉，保护农民的切身利益。根据国国情，试办农民健康保险设想：1、负担比例可以是：财政25%，企业与集体经济50%，个人25%。2、投保单位：乡办企业、自然村或村民委员会。3、保者：中国农民健康保险协会。它由政府代表、农民代表、专家代表组成委员会，审议有关保险业务。4、保险给付项目包括住院治疗的危急重病，需住院治疗的外伤，独生子女的生育，经指定的一些重要的慢性病，例如肺结核，虽不住院也可以列入给付项目。5、投保金额比照农民每个劳动力的净收入或工资收入水平计算，保险费率可按3~5%左右计算。6、投保金额2/3由投保单位负担，1/3由个负担。7、试行医疗保险的乡、村，卫生院划归医疗保险协会管理，卫生院的经费补助也由医疗保险协会决定。8、乡一级医疗保险协会是初级独立核算单位，要努力做到独立核算，自负盈亏。关于对农民健康保险协会的进一步可行性研究，留待今后详加讨论。本文是为参加在四川峨眉山下举行的《农村医疗保险研讨会》准备的发言稿，参加会议发言后，在四川成都出版的《中国卫生事业管理》杂志1985年第2期发表。

医疗保险制度论文:医疗保险制度建设论文

医疗保险制度建设论文

医保制度的伦理内涵浅探公务员之家版权所有，全国公务员共同的天地!

医疗保险制度是国家政治经济改革的必然成果，诚如xxx所说：“市场经济和社会保障是一对孪生体，不搞好社会保障，市场经济体制就建立不起来。”由此可见，随着经济体制改革的深化，医保改革也相应具有责任感和紧迫感。

医疗保险制度建设涉及到两个方面，一个是强制性的国家制度的制定，为什么要制定这个制度和怎样推行这项制度，属于制度伦理的范畴。再一个是医疗保险机构和参保人员之间关系，则带有明显的市场经济特征，属于契约伦理。从目前的情况看，这两个方面都存在着诸多理伦和实践上的矛盾，因此提出来同大家一起来探讨。

及时：制度伦理

社会保障是国际社会通行的制度，不论什么国家，什么制度性质，都有一个社会保障的问题。我们国家也不例外，此前的公费医疗和劳保医疗是计划经济时代的产物，现在搞市场经济，医疗保险制度应运而生。

首先，从国家伦理来看，它是社会经济发展的结果，同时也是为促进社会经济持续发展的稳压器。从制度确立来看，一方面反映了国家为进一步促进改革开放、发展经济而作出的努力，另一方面，也反映出经济增长的成果为全社会各阶层共享的意愿。

其次，从个人伦理来看，医保制度体现了对人的生命权的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之为人的低限度的生存权利。1976年《公民权利和政治权利国际公约》规定：“在任何情况下不得剥夺一个人民自己的生存手段”。我国政府关于人权问题的白皮书《中国的人权状况》也指出：“对于一个国家和民族来说，人权首先是人民的生存权。没有生存权，其他一切人权均无从谈起”。所以，医保制度体现了一种最基本的也是至上的伦理原则，其意义是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。

从上可见，无论是从制度制定者，还是从个人角度来看，医保制度都体现出了社会道德伦理内涵，特别是在具体实施中，它体现出了互助共济，风险分担的社会关系，参保人员特别是重病患者在这种关系中自然享受社会救助。所以，从制度上看，它表现出了对生命的关怀，从社会关系上看，体现了一方有难，八方支援的风尚。

但是，在实践的层面上，往往是很难实现这种普遍的伦理意义的。

首先，医疗保险制度不是无偿的公共福利，不是“阳光普照”，单位不缴费，个人不缴费，就不能获得参保主体资格，相应地也就不能享受最基本的医疗保险待遇。因此，这种医保制度只青睐有支付能力的且愿意参保的企业和人群，而那些不愿参保的企业内的职工或低收入缴不起费用的人员，只能在“医保局”的大门外望之兴叹。

这个矛盾和现状反映了医保制度伦理实现的有限性，也即其表现出的不公平。这个不公平除了上面提及的收入阶层不公平外，还有城乡不公平，地区不公平。2000年，世界卫生组织对191个会员国卫生系统的公平性进行评估，中国排名第188位，倒数第4。这个排名给我们最强有力的启示应当是：加大医保改革力度，努力实现医保制度对社会全体人员的惠利。

任务艰巨，时间迫切。副部长xxx说：“不断扩大医疗保险覆盖面，不仅仅是量的扩大，而且也是质的提升；不仅仅是实现大数法则的内在要求，也是体现制度的公平性、包容性的内在要求，不仅仅是扩大基金支撑能力的业务需要，也是坚持以人为本，促进改革发展和维护稳定大局的客观要求”。这段讲话不仅说明了医保改革的业务要求，而且也指出了医保改革要实现的制度的伦理目标。公务员之家版权所有，全国公务员共同的天地!

第二：契约伦理

契约，并不是一个新的概念。契约制度早在我国先秦时代已有，政治活动中，各诸侯国订立的盟约，就是一种政治契约。商业活动中，各种地契，借贷契，卖身契等均是由于历代封建统治者奉行重农抑商政策，因此契约对社会生活的影响的范围很小，没有得到进一步发展。

在今天，随着社会主义市场经济制度的确立和发展，契约的作用也逐渐发挥出来，经济生活逐步契约化，并引起社会生活诸多领域的契约化。市场经济就是一种契约经济。契约中蕴含着丰富的伦理内涵。

就医保法则所界定的参保人员的权利和义务来看，其实际内容也即是医保机构和参保人之间的一种契约关系。从理伦层面上讲，它是一组保障，是就医疗活动中缴费与享受，权利与义务的双方的一种约定。契约一旦形成，双方就应履行契约所包含的法的规定性，这种信守就是契约的伦理精神。

但是，从实际情况来看，医保在诸多方面没能体现这种伦理，并因此成为制约医保改革的路障。举一个例子说明一下。

契约双方的合作关系决定契约者必须遵守双方共同的约定，也即欲使契约生效，双方必须协作。但我们在医保实践中，看到了许多不合作行为。

例如医务人员在为病人开方治疗中，开出大量非国家医保药品目录之外药品，增加参保人员的负担（医药费）损害参保人员利益，败坏了医保声誉，严重影响了参保职工与医保机构的关系。

又如医务人员（定点药店）与参保人员“合作”，改头换面以药换生活用品，或非参保人员冒名使用参保人员的证历挂号就诊住院，造成基金流失等。以上两例都是违背契约伦理的复杂形态，这种不协作行为，其破坏性切不可轻视，它直接影响医保基金的安全健康运行。

结语

对社会保障（包括医保）作伦理学的思考，可以使我们认识到人是我们的目的，对人的关怀，对生命的关怀是医保工作的出发点和归宿，这有助于我们认识到自身工作责任感和使命感。

契约伦理是市场经济条件下的社会伦理，有助于我们认清原先的公费医疗实质上是一种身份伦理（专制伦理或等级制伦理），也有助于我们在今天的医保工作中逐步消灭这种差别，以真正建立符合市场经济制度下的医保体系。

契约伦理以诚信和协作为基础，从这两个道德方面来看，我们的医保工作事实存在诸多问题，亟待进一步规范和改善。这些，正是我们剖析医保制度的伦理内涵的目的之所在，并期望通过这样的思考来进一步推进医保改革，完善医保机制。