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1零差率的概念
社区卫生服务中心(站)使用的药品均要实行政府集中采购、统一配送和零差率销售。常用药品按照政府集中采购确定的药品采购价格销售给老百姓,配送单位和社区卫生服务机构均不得有任何中间环节的加成。在药品采购价格整体降低的基础上,社区卫生服务机构还取消了15%的药品批零差价,最大限度的让利于民。采用政府打包采购的方式,压缩药品流通领域的中间环节,取消药品的批零差价,将药品价格降低,让利于百姓。这种做法叫做零差率。
2零差率的概况
北京是全国范围内第一个在社区卫生服务机构创新性开展药品“零差率”的地区。在北京,从2006年12月25日起,全市2600多家社区医院的常用药正式开始实行“零差率”销售,312个品种、926个规格的药品由政府统一采购,统一按购入价出售,取消15%的加价率;2008年12月15日,北京市的零差率药品扩大到328品种(1024个品规);北京市基层零差率药品将比照国家公布的307种基本药物,从2008年的328种扩大到519种,预示着“零差率”药品的组成将会愈来愈丰富。
继北京之后,全国各地区陆续试行“零差率”。在上海,2008年10月1日,上海郊区农民在村卫生室就诊可享受基本药品按实际进价收费的优惠;从2008年12月28日开始,上海社区卫生机构将全部推行基本药品零差率,所涉及的药品为《上海市社区卫生服务中心“零差率”收费西(中)药目录》中的166种。天津市2009年4月1日推出了《天津市社区卫生服务机构基本用药目录》,涵盖537种基本药品,与此同时同时在6个中心区和塘沽、汉沽、大港(城市部分)的所有社区卫生服务机构中推行基本药物零差率制度。安徽省基层医药卫生体制综合改革1月1日进入试点实施阶段,32个试点县(市、区)共有政府举办的77个社区卫生服务中心和106个服务站,390所建制乡镇卫生院和4799个一体化管理的行政村卫生室。
特别是在09版《国家基本药物目录》出台之后,“零差率”的推行将成为改革基层医疗卫生机构,使其回归公益性的突破口。
3零差率的成效
北京药品实行“零差率”后,社区医院的药品平均降价幅度达到了36.1%。[1]2007年底北京市卫生局的统计显示,居民在社区卫生服务机构看病,平均每次门急诊药费从原来的近百元降到现在的66.47元,省了近30%,一年下来,社区医院共向患者让利4.46亿元。现在,已经有四分之一的市民看病首选社区医院。2008年底,据初步统计,零差率药品政策实施以来,累计为群众让利7.68亿元。社区卫生机构门急诊总量占全市医疗机构门急诊总量由2006年的不足8%提高到2008年的28%多(2008年上半年同期数据对比),社区机构的单处方费用明显降低,社区机构的门诊人均医药费用为109.99元,是全市门诊人均医药费用的50%,是三级医院的1/3(2008年上半年同期数据对比)。社区卫生机构2008年上半年的公共卫生工作量已超过2006年的全年工作量。2009年北京仅丰台区全区社区卫生服务机构和农村卫生所共采购零差率药品2.73亿元,销售零差率药品2.5亿元,涉及药品品种890个,降价幅度达36.11%,患者看病少花药费约9028万元。
天津市实行统一集中采购后,该市药价已经同比下降了10.28%,社区再减少15%的加成,药价就降低了近25%,据统计,天津市共有75个社区卫生服务中心、449个卫生服务站和154个乡镇卫生院。推行零差率6个月以来,已向老百姓让利接近1.2亿元。
安徽省全部实行药品零差率销售后,受益人口将超过2000万人。
4零差率存在的不足
4.1药品零差率之后,受益最大的是医保机构和公费医疗机构
由于医保人群和公费医疗人群的支付比重合计达到医药费的四分之三,在其他机制未有动摇的背景下,医保机构和公费医疗机构受益最多已成事实,医保和公疗患者只享受了15%～20%的让利。
4.2补偿机制有待完善
社区卫生服务机构卫生服务收入所占比例较大型医疗机构低,业务收入主要靠药品收入,以天津为例,在天津市社区卫生服务机构,人员费用支出的64%都是靠药品加成获得的。实行药品零差率销售,相当于拿掉了社区卫生服务机构的收入中的主要部分,如果补偿部分不能平衡其收入,将会造成部分社区卫生服务机构无法正常运行。现行的补偿机制是按照药品费用的比例(各地区不同)进行零差率补偿,这种补偿方式会使得定点机构在一定程度上大开处方,增加药品费用总额,以取得更多补偿。
4.3独家配送机制,缺少竞争,不利于配送服务质量的整体提升
规定定的区域内只有一家配送企业拥有配送的权力,其他中标配送机构无权配送,此机制鼓励垄断。社区卫生服务机构作为配送服务的购买者,有接受的义务而无选择的权力。目前这一现状不符合市场竞争法则。
4.4零差率政策引发药店撤药风波
基本药物零差率政策在山东引发“撤药风波”,有60余家连锁药店的济南药店连锁巨头——漱玉平民大药房采购部对旗下门店下发部分基本药物紧急撤柜通知,近两成的基本药物下架。这是国家基本药物制度实施后国内首起药店针对“零差率”政策的撤药事件。
5对于完善零差率的一些看法
(1)提高基层卫生服务的报销比例。例如,基本医疗保险对于社区卫生服务药品的开销实行全额报销。使得老百姓成为零差率的最终也是最大的受益群体。
(2)逐步完善补偿机制
可探索按测定的人均费用和就诊人头进行药品差价补偿的方式,改变目前定点社区卫生服务机构只停留在“卖药”的现状。
(3)配送引入竞争机制
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1．3营销主体DTP模式中，药品营销主体包括制药企业和零售企业。由于营销品种多处于市场初级阶段，制药企业需要选择合适的药品零售企业，实现产品直接销售;面对多品牌的同类品种，药品零售企业也要选择最优的品种。一旦协议达成后，制药企业要在质量保证、技术服务、营销费用上给予零售企业支持。零售企业需要做更多的工作来满足患者的医疗保健诉求和以后的生命质量保证服务。因此，在营销主体上，DTP模式要求制药企业和零售企业更加紧密的配合，各自发挥自身的优势，促进产品的销售。在美国DTP模式发展初期，制药企业对DTP发展亦起到了极大的推动作用［1］。
2DTP模式的优势
2．1DTP模式有助于零售企业管理水平的提高DTP模式要求零售企业有更加专业的技术人员进行用药服务，需要对患者用药档案进行管理，需要与上游生产企业有良好通畅的信息系统，以及在物流配送、信息数据处理共享及电子商务平台管理上提出更高要求。这些都会促进药品零售企业不断提高自身的管理水平以适应该模式的要求。
2．2DTP模式有助于企业品牌的塑造DTP模式通过良好的管理手段，提供优质、前沿的医药产品及高水平专业服务，与医院药房用药服务对比鲜明，与传统药店重销售数量模式差异更加明显。随着人们医疗健康要求提高，DTP模式更有利于企业树立良好的企业形象，获取更多的患者信赖，为企业其他业务的发展提供更多契机。
2．3DTP模式响应了国家医药领域改革DTP模式通过零售药店与患者建立了面对面的直接交流，较少了药品流通环节，节省了药品流通费用，有助于药品价格的降低;通过高质量专业服务承担了医院药房的职责;该模式的高标准要求，排除了管理水平低、资金基础薄弱、发展后劲不足企业的参与，有利于医药流通环节集中化、规模化发展，促进大型医药零售连锁企业发展。
3DTP模式的挑战
3．1产品的选择DTP模式不同于传统药品分销模式，是否具备开展DTP模式除了零售企业本身外，还要接受制药企业，尤其是高端药品生产企业的筛选。因此，DTP模式的实施，除了零售企业的主动外，还受到药品生产企业的被动选择限制。如诺华制药在北京只有一家DTP销售点，西安杨森在寻找DTP伙伴时，也以招标的形式选择合作对象［4］。
3．2人力资源的配备DTP模式最大的亮点之一就是提供更专业、高质量的用药服务，这就需要企业具备足够的人力资源满足提供服务的要求。专业人员包括针对高端产品领域的咨询专家，相关服务指导的药学技术人员，用药档案建立及分析人员，信息保存及处理服务人员等。除此之外，由于产品的市场周期性，品种的更替较快，人员的更新及补充，人员的知识更新及补充等需要及时调整。另外，企业本身运营及质量保证体系运行的必备人员，涉及医保报销，电子商务等其他相关领域，亦需要充足的人力资源。
3．3处方的获取DTP模式主要提供高端产品及服务，在运行过程中首要条件是处方的获取，才能够进行处方调配及用药服务指导。尽管部分高端产品属于自费药品，医疗机构限于自费药品销售比例要求，允许该部分处方外流到零售药店调配。随着我国医疗机构电子处方的普及，零售药店获取处方的难度不断加大，如何自由获取处方将成为本模式大量复制发展的关键因素之一。
4DTP模式实施对策
4．1DTP模式需要国家相关政策法规的支持DTP模式的实现需要国家相关政策的调整和支持。首先，实现高端产品的调配需要零售药店能够平等获取医师处方，而目前我国80%以上的药品处方是由医疗机构药房完成的，如何保证在处方获取上零售药店的平等机会需要国家医疗卫生政策的调整和支持。其次，高水平、专业化的服务是药品销售的重要组成部分，尤其对DTP模式来说，药学服务的资源投入比例更大，而目前医保政策只针对药品商品进行报销支付，而忽略药学服务的支出，削弱了药学服务的竞争力，如何将药学服务纳入医疗保险报销范围，需要国家医保政策进行支持。
4．2DTP模式的开展需要药品零售企业加大投入药品零售企业DTP模式只是企业经营的一种形式，传统营销模式可以同时存在。但不同于传统药品零售模式，开展DTP模式除满足药品经营质量管理规范(GSP)要求外，企业还需要在管理水平、人员配备及相关技术上满足更高标准。首先，企业需要在硬件上增设提供DTP模式产品的专门柜台和存储养护设施，增加提供专业服务的场所及设施设备，以及信息处理、物流管理的相应计算机设备。其次，企业需要完善管理系统，如建立完善的患者服务信息系统，记录患者用药情况，并做好用药跟踪服务及监测等。在涉及相关的服务项目如处方审核、私人疾病管理、24h咨询服务、隐私保护、药品直送、患者教育等都需要相关管理系统的支持。同时，在人员上需要更多的高端专业人员，尤其是产品所在领域专家的指导，不仅需要执业药师，还需要临床医师或药品研发人员的参与，以及在产品发展和更替中，需要对专业人员进行培训和替换，以满足产品服务及销售的需要。在DTP模式的实施中，企业还要不断地调整经营方式，提供更多、更完善和更专业的服务来满足患者需求。
4．3DTP模式的开展需要药品零售产业的集中化发展DTP模式的运行需要制药商和药品零售企业的双向选择，规模和经营区域范围越大的药品零售企业更利于产品的营销，因此，作为制药商更愿意选择大型的区域性或者全国性的药品零售连锁企业;DTP模式的高标准要求以及特殊经营模式需要管理水平高、技术服务先进及市场开发能力强的大型企业;另外，高额的利润回报，先进的管理水平，优质的专业服务也促进企业不断发展和壮大。因此，药品零售企业应向高标准水平、专业化区域性或全国性连锁企业发展。
4．4DTP模式需要企业与新型药品交易形式相契合药品流通领域的特殊性与活跃性决定了药品零售模式的多变性，DTP模式的实施需要其不断调整或增加新型药品服务交易形式。随着药品电子商务的发展及我国对处方药的开放销售［5］，新的药品交易形式不断涌现，企业需要借助O2O(线上线下)电子商务体验式服务、微信、微博等电子交易模式来促进药品或服务营销，或提高企业品牌的知名度。随着新型药品交易的实施，该模式还要充分结合新形势的发展，不断吸取新型药品交易的特长，增加产品销售及服务完善。
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药品是关乎人们切身利益的一种特殊产品，随着人均收入水平的提高，人们更加注重药品的质量、品牌、包装等。消费者能够感受到药品的微小差别而且具有一定的偏好，不会因为当两种药品价格有差异时造成价格高的药品完全销售不出去。此外，制药企业存在生产能力约束，没有任何一家制药企业有能力生产足够的药品来满足整个市场。中国现阶段的制药企业低水平重复建设问题严重。企业数量多，规模小，生产集中度低，产品结构雷同，生产能力过剩，全行业设备利用率不足一半。这些都增加了企业的生产成本，是利润率走低的一个重要原因。为缓解药价虚高问题，政府应该放松管制，为药品生产领域创造自由竞争的市场氛围，制药企业通过兼并、联合、重组，实现优胜劣汰、适度集中和效率提高。制药企业在市场自由竞争下的合并重组可以实现资源的优化配置。同时促使企业加大研发投入，进行科技创新，摆脱仅生产仿制药的困局，提高市场竞争力。现阶段中国的医疗机构进入壁垒较高，同时医疗体制改革相对滞后，这些导致公立医院仍然是垄断者。公立医院具有公益性质，其经费来源于财政拨款、医疗服务收入和药品收入。改革开放后，政府的财政投入占医院总收入的比重逐年减少，目前这个比例全国平均不足10%。为保证正常运转，政策上允许医院以15%的药品进销差价来弥补亏空，即“以药养医”的补偿机制。“以药养医”机制的合法化使得医院获得了通过出售药品取得盈利的合法权力。公立医院成为了通过高价出售药品的营利性机构，药品销售成为了医院收入的主要来源。
二、文献概览
标题：药品功能、药品销售渠、药品价格、药品促销方式、药品品牌形象、公共权力与药品营销额度之间的关系。
陈宏付（2002年）认为在药品销售的过程中，非处方药品与普通商品的销售相比而言，顾客重效用而轻价格，即顾客购买药品时药品的效用是首要考虑因素，即药品疗效。顾客为图个方便，只要药效好，即使药品稍贵些也愿买。一般而言，顾客心里通常是先考虑商品的品质、价格和自身承受能力，后考虑商品的效用，这是由人的本性所决定的。归成（2010）指出在世界药品销售额度排名中，抗肿瘤类的药品销售额度最高，达481.89亿美元，年增长率为11.3%，其次是调脂类药品，再次就是呼吸系统用药类达312.71亿美元，增幅达5.7%，再就是质子抑制类剂、抗抑郁药、自身免疫药等的销售额度也都分别增长16.9%，上述药品由于药品功能性的差异性，导致药品销售额度方面的差异。
曾建雄（2012）药品销售人员依靠医药专业知识，以及其它综合专业知识的运用，通过提升对于顾客用药咨询的指导水平和提高顾客满意度的方式，在关联用药的促销推荐上，实现药品用药的有的放矢，从而提高了药品销售促销的成功率。根据在现代市场营销的理念，顾客所得的让渡价值不可以简单地把价值与价格等同，所以在日益竞争加剧药品营销市场环境中，谁对顾客具有更大的让渡价值，谁就是市场营销的主导者，谁就可以提高自己药品的销售额度。所以通过为顾客提供服务价值的促销方式，让顾客获得更多的让渡价值。王晓敏（2005）认为广告促销在提高药品销售的宣传过程中是最有效、最节省时间和成本的方法，尤其是在非处方药品的促销中，广告促销是必不可少的。例如，某个药品凭借中央媒体和地方媒体的广告宣传促销的方式，在很短的时间内，就实现了闻名全国的促销效果。另外，对于药品进行广告艺术性的宣传表现，把药品的特性和疗效进行充分的宣传，从引起患者视觉和听觉方面的共鸣，从而激起顾客的购买欲望。
陈莎（2012）指出中国药品电子商务是目前新兴的药品销售渠道，它通过网络技术和SaaS交付模式，连接全球的药品供应链网络，实现了药品企业管理和电子商务及药品供应链的一体化，从而保证了药品企业内部管理及企业间的商务流程有效协同。在全球信息化程度不断提高的情况下，中国药品电子商务的通过网络销售渠道的形式，实现了为消费者提供便捷的药品服务的目标和方便及时、成本低廉的效果。
李荣凌（2009）指出国家规定药品价格下降之后虽然某医院的药品总销售金额和付款金额扔逐年递增，但增长幅度不同，从加成率、利润率看是逐年降低的，利润率下降幅度为52.88%，利润率的降低，导致医院利润减少，患者受益增多。随着降价比例增大及进价下降，医院药品零售价下降幅度较大，利润减少率和患者受益率均不断增大，且利润减少率起点为57.5%；国家规定的药品零售价下降幅度和患者受益率增大幅度要小些，而利润减少率却逐渐增大，当降价比例达39.3%时，利润减少率为零。当进价变动比例提高，当提高17.65%时，医院利润减少一半，患者受益为零。总的来说，这两种价格体系虽然对商业公司和药厂影响较小，但医院的利润率却减少在50%以上，患者也得到一定实惠。当药品进价下降时，患者受益率增大，医院利润率减少。当药品进价与降价比例过大时，商业公司和药厂都没有一定利润，就不会销售药品了，医院也就无法购进进行销售了，所以药品的销售价格对于药品销售额度具有直接性的决定作用。冯国忠（2006）认为在药品销售过程中应该摒弃“价格=成本+利润”的定价方式，应该把消费者也归入价格体系中。例如一种OTC的外用抗感染药，属微量消费品，需求弹性小，其包装规格应以2～3d用药量为宜，单位包装价格就不宜过高，包装也不宜过大，否则消费者会有一种浪费的感觉，这样可使药品的零售单价降到一个让消费者更能普遍接受的水平，从而可以扩大购买此药品的消费者群体的数量，并最终促进药品销售额度的增加。
毛小青（2012）认为在药品销售过程中通过品牌提升策略，来改善和提高影响药品品牌的各项要素，即通过各种形式的广告宣传来提高药品品牌知名度和美誉度。消费者在购买决策过程中的重要环节是药品品牌的评价，另外中国人在购买商品时也有求名的动机，故此药品销售人员要适应其求名的购物动机的心理，来不断地提升药品品牌。做品牌比做销量更加重要，这在医药销售行业已经达成共识。例如，在品牌营销模式的运用中，东盛科技掀起了名为“抗感风暴”的品牌战略：用白加黑支撑起东盛科技的企业品牌，再凭借东盛的实力，推出东盛牌板蓝根颗粒、东盛牌抗病毒口服液等一系列感冒药，形成了一个抗感家族。
田玮（2010）指出药品企业要及时配合政府政策规定，来规范和约束自己的销售人员，用合法的营销手段获取合理的利润。例如国内一些药品合资企业联合签署的《医药销售人员行为规范准则》，这对于加强药品行业的监督和管理和整合医药销售市场具有一定的净化作用。药品企业通过加强对国家政策的追踪和分析，以及政策预警方面的研究，并通过对于招标采购和降价及医药分家等国家政策对于药品销售方面的影响，及时调整推广策略和推广重点，让药品销售策略和行动步调的实现了协调统一。
通过以上研究文献的概览可知：药品的功能、药品销售渠道、药品促销方式、药品价格、药品品牌形象、关于药品的公共权力政策都分别与北京市药品销售额度具有显著的相互关联性。
三、研究方法与设计
本论文采用定量研究与演绎推理相互结合的方法。
把第一手数据资料作为研究数据的来源，把第二手数据作为参考资料。
把根据李克特测量量表形式编制的调查问卷作为研究工具。
本论文共发放调查问卷500份，具体分配比例为：北京药品销售商250份、药品消费者250份。有效回收共计488份，有效率为97.6%，完全符合论文设计要求。四、数据分析
信度分析：
“药品功能、药品促销方式、药品销售渠道、药品价格、药品品牌、公共权力、药品销售额度”的Cronbachα系数值结果分别是：0.776、0.758、0.729、0.730、0.785、0.711、0.762，上述不同变量的信度数值都大于论文设计规定的最低信度数值0.6，完全符合论文设计与研究的要求。
效度分析：
通过运用主成分分析法得出因子载荷值为0.682-0.789，超过0.5，这表明变量中的各个题目与其相应变量之间均存在较大的相关性，辅合效度符合设计要求。研究对象通过旋转成份矩阵被分为七个成份，基本验证了本调查问卷的各题目具有相对独立性，判别效度符合设计要求。
描述性分析：
总体均值中最高的是公共权力（4.5689），其次是药品价格（4.3831），第三是药品功能（3.9441），第四是药品销售额度（3.9313），第五是药品促销方式（3.7561），第六是药品品牌（3.6537）、第七是药品销售渠道（3.3718）。其中应答者对于“药品销售渠道”的回答得分最高，对于“公共权力”的回答得分最低。
标准差中最高的是药品促销方式（0.94523），其次是药品功能（0.92804），第三是药品销售额度（0.89528），第四是药品品牌（0.89443），第五是药品价格（0.88537），第六是药品销售渠道（0.86689）、第七是公共权力（0.85393）。其中应答者对于“药品促销方式”的回答意见分歧最大，对于“公共权力”的回答意见最为集中。
皮尔逊（积矩）分析：
自变量“药品功能、促销方式、销售渠道、药品价格、药品品牌、公共权力”和因变量“药品销售额度”之间的相关系数的绝对值分别为0.596、0.527、0.549、0.565、0.574、0.582，介于0.40-0.60之间，说明这六个变量和因变量之间存在中等强度的正相关性。所有自变量相互两者之间的相关系数为0.017～0.199之间，均小于0.4的相关性，表示自变量相互之间具有独立性。
四、结论
本论文通过文献概览和调查问卷的方式，并结合相关研究数据的分析，对北京地区药品销售额度的影响因素进行了分析，在第一章中提出的研究问题在此被验证。即对于“北京药品销售额度”具有影响的因素有“药品功能、促销方式、销售渠道、药品价格、药品品牌、公共权力”，这些影响因素与“北京药品销售额度”之间存在中等强度的正相关性。同时由于只是选取了六个自变量作为研究变量对于北京药品销售额度的影响作用进行了研究，在理论和实践方面对于本论文的研究意义都是一个限制。
参考文献：
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1.退货的风险及收入的确认
按照《收入准则》的要求，确认收入要满足4个条件：（1）企业已将商品所有权上的主要风险和报酬转移给买方；（2）企业既没有保留通常与所有权相联系的继续管理权，也没有对已售出的商品实施控制；（3）与交易相关的经济利益能够流入企业；（4）相关的收入和成本能够可靠地计量。
医药公司正常销售、销售及换货、配售等含有商品发出的业务，商品所有权虽然已转移给买方，但由于医院、诊所、药店的垄断性经营权力，只要是客户还没有将药品转移给最终的消费者，一般都有退货的权力。因此药品所有权上的风险并不能转移给买方。由于医药公司可以将由医院、诊所、药店退回的药品退还给药品生产公司，药品所有权上的风险并不真正由医药公司承担，因此，医药公司在药品销售后确认收入是基本满足《收入准则》的。
药品生产公司在药品销售给医药公司或医院、诊所、药店后，即使已收回全部货款，只要还存在继续交易的可能性，就存在药品退货的风险，但这种风险在正常经营状态下是可以估计的，属于可控制范围，因此仍然可以确认收入。在非正常状态下，如医药公司GSP达标、药品省级批号改为国家批号过程中，部分药品存在大量的退货，此时，以前年度销售确认的收入存在很大退货风险。因此，药品生产公司销售药品能否确认收入要充分评估其退货的风险后再确认。一般认为，销售药品后应该确认收入。
2.正常销售、销售、快批销售收入的确认
正常销售、销售、快批销售有真正的物流和现金流，满足《收入准则》的四个条件，因此可以在货物发出，取得对方确认收到货物的凭证或收到回款后确认为收入。
3.过票业务收入的确认
大多数过票业务没有真实的物流，不构成医药公司销售资源的真实，仅是通过开具发票来确认收入，不满足商品销售基本条件——存在商品，不能确认为销售收入。而有些过票业务，虽然药品没有进入一级医药公司仓库，但在药品实际发运过程中，一级医药公司实际上是控制着药品的流动，药品所有权风险是从药品生产公司转移给一级医药公司后再转移给其他医药公司的，满足《收入准则》的四个条件，可以在货物发出，取得其他医药公司确认收到货物的凭证或收到回款后确认为收入。这类业务实质上仍是业务。由两家或两家以下的公司互相开具发票，而没有实际药品流动的业务是虚构收入行为，可以将其归入过票业务，不满足商品销售基本条件——存在商品，不能确认为销售收入。
特殊销售类型的收入确认问题
换货、配售、过票等销售业务，由于药品生产、销售国家许可证制度、国家法律制定与实际执行的差异和商品市场经济混合作用而存在，这类业务与传统的会计准则所确定的销售业务有较大不同，能否确认其收入值得探讨。
1.换货业务的收入能否确认
换货业务有实际的物流，没有或不需要现金流，表面上满足《收入准则》的四个条件，在换货行为发生后应该确认为收入。但换货行为本身一般不能给换货公司产生经济利益，换货的目的是为了更好地进行下一次销售，药品的真实利益是通过下一次销售才能体现出来。如美国《收入准则》将为了销售而进行的同类商品换货行为明确定义为不能确认销售。因此，笔者认为，换货业务不能确认为销售。如何解决不确认收入与我国《收入准则》规定相矛盾，是值得探讨的问题。
2.配售业务的收入能否确认
配售业务有实际的物流、现金流，表面上满足《收入准则》的四个条件，在配售行为发生后应该确认为收入。但配售业务不掌握客户真正实际需求，实质上是代客户送货的服务行为，属服务业务。药品在从事配售业务的医药公司仓库事实上是代保管的，在不能销售给终端客户时可以向药品生产公司退货，没有发生商品所有权风险的转移。因此，笔者认为，配售业务不能确认为销售。但配售业务利益结算是按两次销售发票的差价来进行的，存在表面上的有买有卖；配售业务收到终端客户回款期与支付给药品生产公司货款期是不同的，两者的不同存在资金时间占用的收益；对于从事配售业务的医药公司，既存在按照药品生产公司的要求向终端客户进行配售的业务，又存在自主从事该药品对其他客户销售的业务，两者反映在同一采购业务上，要在不确认配售业务收入时将为配售业务发生的采购业务从总的采购业务中区分开。配售业务的收入是否确认值得探讨。
3.不能确认收入业务的收益如何确认换货、配售、不属于性质的过票等业务虽不能确认为收入，但从事该类业务确实能够为公司带来一定的利益流入，利益是在会计报表的损益表、资产负债表是否体现终归是个需要明确的问题。配售业务实质是服务费收益、资金占用收益，过票业务实质是手续费收益，这些业务虽然不是公司主营业务，但公司具有药品经营资格带来的其他业务，因此笔者认为将其收益体现为损益表中其他业务利润较为合适。换货业务收益表面上在换货行为发生时，由于换出药品的进销差价产生，但该收益只有在换入药品销售后才能真正实现，因此笔者认为可以将其收益在换货发生时不确认，而按换出药品价值金额登记换入药品价值，在换入药品销售时，将其收益再予确认。由于换入换出药品数量、品种较多，按换出药品价值金额登记换入药品价值工作量大，可先将换货业务产生收益在换货行为发生时确认为其他业务利润，在换出药品销售时确认换出药品的收入、利润。这样的会计处理简便易行，问题是换货收益需提前确认。笔者认为，如果换货业务是医药公司经常性业务，换货业务收益金额不是很大，根据重要性原则采取后一种处理方法也是可以的。
4.非同类药品的换货行为及现金流不满足《非货币易准则》的问题
国际会计准则《非货币易准则》不包括非同类商品换货，而我国《非货币易准则》以前也规定不包括非同类商品换货。医药生产公司非同类药品换货实质是原材料厂家取得回款的权力，因此笔者认为，医药生产公司非同类药品换货可以确认收入。医药生产公司非同类药品换货及医药公司各种销售模式经常会产生公司间互相抹账，没有真实的现金流或现金流比例低于交易金额的25%，不满足《非货币易准则》确认收入的条件。按照《非货币易准则》该类交易都不能确认为收入。笔者认为，作为药品生产、销售公司，其销售行为能否被确认为收入，首先应该判断其销售行为是否为公司的经常性的经营行为，如果是，按是否满足《收入准则》的规定确认收入，不必考虑《非货币易准则》中支付现金的比例要求；如果不是，按《非货币易准则》的规定处理。
如何识别不能确认收入的销售业务并采用相应审计程序
换货、配售、不属于性质的过票等销售业务不能确认为收入，作为从事医药公司年度审计业务的注册会计师就需要将换货业务、配售业务及不属于性质的过票业务从正常的销售业务中区分出来，这也是正确确认销售收入真实性的关键。那么，如何识别？笔者认为，可从其业务特征与其他销售业务特征差别入手，采用特殊的审计程序。具体如下：
1.不属于性质的过票业务审计程序
过票业务的特征：没有真实的物流，账务系统账套一般都同时作相同的购进和销售，购进与销售发票品名、数量相同，过票业务一般不进入业务系统账套。
审计程序包括：（1）获取账务系统、业务系统采购明细表、销售明细表，核对不同系统采购与采购、销售与销售两者之间的品种与数量差异；对相同品种数量差异大的项目，重点检查销售收入凭证。（2）检查每月增值税进项、销项明细表，对日期相同或相近、金额保持一定比例顺差关系（比如销售金额比采购金额高1%-3%）的采购、销售业务检查发票凭证；检查采购发票、销售发票药品品种、数量是否一致。（3）根据发票追查采购、销售业务原始凭证，检查是否有真实的入库单、质量检验合格证、保管员入库签字，出库单、保管员出库签字。（4）根据上面检查，发现过票业务特征的，将该业务性质询问财务、销售人员；如果公司称是直接从药品生产公司发货到客户的性质的销售业务，索取协议、返利协议，查看是否获得或计算了返利。（5）判断是否为不能确认收入的过票业务。
2.换货业务审计程序
换货业务特征的采购与销售是同一客户、且为大客户，销售药品的单价与采购单价相近，没有现金流或只有形式上的现金流。所谓形式上的现金流就是双方在同一时期，用票据通过背书转让的方式互相结算。
篇5
药品缺陷是指药品制造者在药品设计、生产、加工以及药品说明或警示等方面，没有达到当时医药发展水平下合理期待的安全性。[1]近年来我国发生了多起因药品缺陷而导致的侵权案件，如“齐二药”案中的亮菌甲素注射液、“欣弗”案中的欣弗注射液、“龙胆泻肝丸”事件等，[2]严重威胁了群众的生命健康安全。药品缺陷引发的侵权责任，一般由成品的制造者、原材料的生产者以及将其名字、商标或其他标识特征示于产品之上的产品准生产者、进口商等承担，药物的销售者仅对未尽到合理和谨慎注意义务导致的人身损害承担赔偿责任。[3]医疗机构作为医疗服务的专业提供者，并不对药品的生产者或准生产者的无过错责任承担连带责任，无过错的产品责任不能扩大到医疗专业服务领域。[4]
与此不同的是，我国《侵权责任法》将药品已知缺陷的风险分配给药品的生产者‘销售者和医疗机构。该法第59条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”理论界普遍认为，该条规定的是医疗产品损害责任，适用的是无过错责任原则。医疗机构应视为药品销售者，是责任主体之一，承担的是不真正连带责任。[5]其立法目的在于防止医疗机构和产品的制造者和销售者之间互相推诿责任，以切实保障患者权益的实现。[6]从实践上角度观察，即便医疗机构自身以过错为归责原则，但因其连带承担药品生产者责任，导致医疗机构首先应按药品生产者的无过错责任担责，患者也仅需要依据无过错责任起诉医疗机构，医疗机构自身的过错责任是退居其次的。
医疗机构对药品导致的损害承担无过错连带责任不但与医疗行为的性质不符，也与其他国家立法和司法实践相悖，更无助于提高医疗机构的服务水准和促进医学进步，其基本立场值得进一步反思。
二、我国医疗机构承担基于连带的无过错责任之检讨
在我国侵权责任法立法之前，国内理论界[7]和实务界[8]一致认为，医疗机构是药品和消毒药剂的销售者，应按《产品质量法》甚至《消费者权益保护法》的相关规定承担连带责任。作为药品的销售者，医疗机构应依法与药品生产者一道向外承担第一性的无过错责任，这是连带责任的法律效果，而非作为药品的销售者本身即存在无过错责任。《侵权责任法》第59条的规定，无非是上述理论和实践的法律化。但医疗机构是否为销售者，是否必须连带承担药品缺陷的无过错责任，医疗机构承担连带责任是否可以提高药品安全水平或者分散风险等，则值得进一步研究。
（一）医疗机构不是或者主要不是药品的销售者
药品在多数情况下虽通过医疗机构最终到达患者，但医疗机构不是药品销售者。患者作为病人来到医院不是为了买药，也不是要买绷带或碘酒、血清或血浆，而是怀着能够治愈的希望，通过一个治疗的过程来摆脱病痛。医院的主要功能在于提供各种专业诊疗服务以竭力恢复患者的健康，最终达到治疗效果的目的，提供药品或者医疗设备只是辅助行为。简言之，医疗机构及其医务人员通过自己的专业诊疗服务，将患者的具体病情和具体药物相结合，为患者选择对症药物，以实现诊疗活动的目的。在Carmichael v. Alexian BrothersHops.一案中，法院认为医师所提供的是疾病治疗服务，而该服务系基于专业知识、技术与经验，与一般产品出售人所提供的内容迥然有别。[9]在“齐二药”案件中，法院认为，医院为患者提供诊疗服务，将涉案假药所有权转让给患者，患者付钱，两者形成买卖合同关系，其行为虽与药品经营企业通过卖药获得收入的销售行为在表现形式上有所不同，但并无本质区别；更重要的是，在目前我国“以药补医”的机制下，医疗机构通过对药品进行加价销售的方式获取大量的收益，却不欲作为药品销售者对因劣药、假药等缺陷产品造成的患者损害承担赔偿责任显然于理不合，也与权利和义务相统一的法律原则相悖。[10]该判决忽略了医疗机构提供专业化服务的社会价值，无限放大医疗机构在药品销售上所获取的经济利益，将治病救人的专业医疗机构及其专业医师等同为普通的药品销售者，这既是医疗机构和专业医师的悲哀，更是整个社会的不幸。
即便认为医疗机构和专业医师是药品的销售者，也不应该要求其承担连带责任。美国法上占主导地位的观点认为，产品责任规则不适用于服务提供者。虽然在Newmark v. Gimbel，s Inc一案[11]中，法院将产品责任扩展到服务领域，但法官在该案中首先将服务提供者区分为专业领域与非专业领域两大类，并通过引入“销售与服务混合交易”（sales-service hybrid transaction）的概念，将非专业服务提供者归类为广义上的销售者（如美容美发），进而对其适用产品责任，[12]而对专业服务提供者拒绝适用产品责任。1979年美国公布的《统一产品责任示范法》第102条在对销售者的解释中指出，产品销售者不包括“在法律规定的业务范围内使用或销售产品的专业服务提供者。”美国法院认为，医院及其医师与《第二次侵权法重述》第402A条所指的产品销售者、供应者、厂商或者分销商并不相同，即便医疗服务的提供者可以被合理地认定为销售者，也没有适用严格责任的政策理由。[13]1998年的《侵权责任法重述第三版：产品责任》第19条规定，“服务，即使是通过商业方式提供的服务，也不是产品。”从实务角度来看，美国绝大多数州认定医院和医生提供的是服务即医学治疗，应免除他们就医疗过程中适用的缺陷产品所导致的伤害承担严格责任，无论该产品是被移植到病人身上，或是借给病人使用，抑或只是作为一项工具。“医疗服务的性质、效用及对它们的需要，牵涉到许多人的健康甚至生存，对总体福利是如此重要，以至于超过了任何需要对医生课以严格责任的政策尺度。”[14]
由上可知，医疗机构及其医务人员是处方药品的必经环节，但无论其是否扮演“销售者”的角色，均不应连带承担无过错责任。医疗机构及其医务人员的首要职责在于利用自身的专业知识、技术、经验和服务，努力达到使患者早日康复等治疗效果，药物、器械等只不过是达到上述目的的手段。医疗机构有销售行为也好，没有也罢，对医疗行为与用药的关系定位都应如此。法国2002年3月4日《关于患者权利和卫生体系质量的法律》(Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et a la qualite du systeme de sante)第98条规定，卫生制品缺陷造成的损害应适用无过错责任，适用的对象包括药品、疫苗或者医疗器械等卫生产品，也包括来自于人体的产品如血液和血液制品、器官和组织，但原则上它仅仅针对“生产者”，卫生制品缺陷的责任人不是卫生行业的专业人员，也不是卫生机构。[15]在我国现阶段，由于允许医疗机构包括非营利性医疗机构在对药品予以加价后将其出售给患者，因此医疗机构销售药品的事实是客观存在的。不过，即便医院和医师有销售行为，也还是应该看到医疗机构和医务人员的用药目的是在运用自身的专业知识和经验挽救病人的生命或使其恢复健康，它是服务和销售的结合，主体部分是提供诊疗服务而不是简单的药品销售。我国目前理论界和实务界中对此的认识存在“只见树木，不见森林”的片面性。美国法上的“销售与服务混合交易”概念彰显了医疗机构专业的价值，其更深层次的原因在于对生命伦理的尊重。我国《侵权责任法》的前述规定将会影响到医疗机构治病救人的基本立场，这是对个体生命价值和人类生命尊严的极大漠视。
（二）医疗机构承担无过错责任不符合无过错责任的立法宗旨
无过错责任不是对不法行为的制裁，而是基于分配正义的理念对“不幸损害”所做的合理分配。无过错责任的理论基础主要有：[16](1)危险来源说或危险开启说，即因危险企业、物品或装置的所有人或持有人制造了危险来源，应对因危险造成的损害承担赔偿责任。(2)危险控制说。从事危险活动或者占有、使用危险物品的人最能控制这些危险，由这些人承担因危险引起的损害可以有效防止或者减少损害的发生。(3)报偿理论。该理论源于罗马法“获得利益的人负担危险”的法谚，认为从事危险活动或者占有、使用危险物品的人从这一活动中获得了利益，基于享受利益者承担风险的原则，其应当承担责任，即所谓的“利之所得，损之所归”。(4)损害分散理论。一般因危险责任而生的损害赔偿，可经由商品服务的价格机能及保险予以分散。上述理论旨在为危险责任提供正当性基础。若将医疗机构及其医务人员视为“销售者”，并通过连带方式课以无过错责任，上述几种政策上的考量能否实现，值得进一步思考。
第一，医疗机构及其医务人员没有开启或者制造不合理危险。药品的合理安全性取决于药品设计、开发、生产等相关联的人，而对于药品研制的安全性检测、监督和许可是政府的特定职责。由此，药品危险的开启或者制造者首先是制药企业，他们应尽高度的注意义务避免已知的设计、制造和指示缺陷的出现，并对已知缺陷药品导致的损害承担无过错责任。而依据《药品管理法》的规定，国务院药品监督管理部门主管全国药品监督管理工作，应对药品的研制、开发、生产、流通、进口等层层把关，杜绝已知瑕疵药品进入市场。如果违反上述义务导致已知缺陷药品流入市场并造成损害，药品监督管理部门应依法承担国家赔偿责任。这种责任位居制药企业之后，是一种间接、次要和补充性的责任。[17]国家的地位决定了它是药品品质的保证人，应承担保证责任，而医疗机构及其医务人员不应代替国家承担检测、监督市场上的药品品质的职责。从这个意义上看，在“齐二药”案件中，法院判决医疗机构承担的连带责任，无非是对监管机构补充责任的替代，但将本来应由国家和政府承担的职责转嫁给医疗机构，其缺乏合理性和正当性。
第二，医疗机构对缺陷药品并无控制能力。虽然绝大部分药品是由有处方权的合格医疗机构的合格医师开具，但其并没有决定市场的权力。我国实行药品集中招标采购制度，[18]根据有关规定，县及县以上人民政府、国有企业（含国有控股企业）等所属的非营利性医疗机构必须全部参加药品集中采购，对于其他医疗机构鼓励其参加药品集中采购活动，集中采购周期原则上一年一次。与此同时，各地也都成立了省级的药品招标采购中心统管辖区的药品采购工作，医疗机构及其医务人员本身对药品流通没有话语权。法律课以药品生产者无过错责任，目的在于提高危险产品的安全水准，但规定医疗机构承担无过错责任，显然不能提高用药安全水准。
第三，医疗机构通过药品销售可能获得了收益，这也是目前我国司法理论和实践中认定医疗机构适用基于连带产生的无过错责任的主要原因。如在“齐二药”案件中，法院认定医院作为一个非营利性医疗机构，以36元／支的价格购入“亮菌甲素注射液”，然后以46元／支的价格提供给患者，加价幅度高达28％，其行为与药品经营企业通过卖药获得收入的销售行为并无本质区别，因此应连带承担齐二药厂的无过错赔偿责任。[19]法院显然是以报偿理论作为其判决的基础。但在目前我国医药不分家且国家规定的诊疗费用偏低的情况下，国家允许医疗机构对药品加价15％进行销售和获得利益，这部分利益应视为对偏低的诊疗费用的一种制度性弥补。随着医药分家的逐步推行，[20]医疗机构将不再从事药品销售，不再从药品销售中获得利益，届时报偿理论也将无法作为医疗机构连带承担无过错责任的正当性基础。
第四，医疗机构不存在分散风险的机制。产品制造者通常可以通过价格机制或者保险机制分散风险，但医疗机构及其医务人员既不能决定药品的价格，也没有药品责任保险予以保障，其无法转嫁因药品缺陷所导致的赔偿风险。医疗机构和医务人员只能通过提高医疗服务的价格水平以缓解药品缺陷损害带来的冲击。如果要求医院对药品承担基于连带的无过错责任，则防御性医疗必然大行其道。这必然会增加医疗成本，许多消费者无法得到足够数量和水准的医疗服务，并极大阻碍医学和药学的进步。[21]由此，医疗机构不能成为药品缺陷责任的保险人。
（三）医疗机构就药品缺陷承担无过错责任不符合我国的国情，不利于我国医疗事业的进步
我国目前医疗水平远落后于其他国家，世界卫生组织的一份报告称，我国的医药卫生总体水平排在世界第144位，卫生公平性被排在世界第188位，全世界倒数第四位。[22]老百姓看病难、看病贵问题仍然是困扰我国经济社会全面发展的一大难题，我国的医疗整体水平亟待提高，课以医疗机构就药品缺陷承担无过错责任，会阻碍我国医疗水平的进步：一方面，一旦药品缺陷而发生医疗事故，不管医疗机构在药品的管理与使用方面有没有尽到相应的注意义务，医疗机构都应当承担相应的侵权责任，反而不利于鼓励医疗机构在相关方面加强管理，提高管理水平。另一方面，我国药品生产水平相对落后，药品生产监管不严，药品缺陷事故频繁发生，事故发生后通常由医疗机构埋单，这就过分加重了医疗机构的负担，使医疗机构时刻面临突发的损害赔偿责任，不利于医疗机构的长期稳定发展，严重制约我国医疗水平的进步。
三、医疗机构就药品缺陷承担侵权责任的应然定位
我国《侵权责任法》第54条规定了医疗损害的过错归责原则。过错的认定既是《侵权责任法》中医疗损害侵权的结构主线，也是医疗损害侵权责任的核心问题。医疗机构就药品缺陷承担的也应仅限于过错责任。从医疗活动本身的性质和规律来看，《侵权责任法》第55～63条规定的医疗机构在医疗活动中的注意义务主要有诊疗活动中的技术性注意义务（以下简称诊疗义务）、职业活动中产生的伦理性注意义务（以下简称伦理义务）和作为医疗活动组织者的组织性注意义务（以下简称组织义务）。[23]其中涉及药品的诊疗风险，如医师在诊疗行为中出现药品名称、剂量错误等，应归入诊疗过错的范畴，该风险虽由医疗机构承担，但与药品缺陷无关。医疗机构就药品缺陷产生的责任，可能来自于诊疗义务和组织义务的违反。
（一）医疗机构违反诊疗义务产生的过错责任
医疗机构的诊疗义务要求医疗机构及医务人员应充分说明药物的效用、适用人群、禁忌症、毒副作用、替代药品、用法用量等。医疗机构对药品的说明和警示义务，是医疗职业规范和职业道德的要求，也是其扮演的“习得居间人”的角色所决定的。医疗机构及其医务人员处于患者和药品之间，作为专业人士应为患者选择对症的药物。医疗机构及其医务人员作为习得居间人，应适用“习得居间人规则”(learned intermediaryrule)。所谓习得居间人规则，是指只有专业的医护人员才有能力理解所涉及风险的重要性，对特定形式的治疗进行优劣评估，因此向病人提供特定情形下适当信息的义务就转移到了医护人员的身上，病人据此能够对治疗作出知情后的同意。
我国《药品管理法》将对药物的说明和警示的义务分配给了药品的生产者，[24]医疗机构及其医务人员是否需要确立上述义务，不无疑问。从理论上可以认为，如果政府部门负责对新研制的药品进行了充分审查，药品制造者对医疗机构进行了充分的告知，医疗机构就能够保证对症下药；而只要医疗机构对药品进行了充分的说明和警示，则不会发生药品缺陷侵权事件。我国现行体制与西方国家大体相同，整个药品销售体系建立在由专业医生肩负开具处方的责任之上，[25]医护人员对药品和疾病之间的相关适应性以及“药品风险-收益”作出最佳的评估。[26]因此，确立单独的医疗机构的说明和警示义务还是有必要的。
医师作为习得居间人的身份决定了其应对药物进行充分的说明和警示。我国《侵权责任法》并没有明确规定医师对药物的说明和警示义务，但可以从该法第55条[27]的规定中推导出来。第55条说明的对象虽被限定为“说明病情和医疗措施”，但可将药物的说明视为医疗措施的组成部分。对医疗机构及其医务人员履行药物的说明和警示义务的判断，应以当时的医疗水准为基准。医疗机构及其医务人员违反上述药物的说明和警示义务的，属于诊疗过错，应依据《侵权责任法》第54条规定承担过错责任，而不能将其作为销售者而依据该法第42、59条的规定连带承担生产者的无过错责任。
（二）医疗机构违反组织义务产生的过错责任
组织义务是指要求义务人以某种特定的方式来有计划地形成、安排其所支配领域的义务。[28]医疗机构作为医疗活动中药品的组织者，应合理组织药品的管理、使用和监督等，并最有能力控制此类管理风险，因此应负担一般交易安全注意义务。药品管理和安全是医疗机构组织性义务的核心内容。依据《药品管理法》第26条规定，医疗机构购进药品，必须建立并执行进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进和使用。该法第27条规定，医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。该法第28条规定，医疗机构必须制定和执行药品保管制度，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。《药品管理法实施条例》第25～27条则对医疗机构的组织义务作了进一步的规定。
违反组织义务造成的损害通常以过错为归责要件，医疗机构对药品的组织义务也不例外。如果医疗机构尽到当时医疗水准下合理药品管理人应尽的注意义务，就应该否定其存在医疗过错，因而不承担医疗过错责任。判断其是否尽到组织注意义务，应该以一个合理的药品管理人的身份予以衡量。这既是患者的信赖和期待使然，也是医疗机构作为医疗专家的职业所要求的。我国《侵权责任法》将医疗机构视为销售者，在其违反组织义务的情形下，要求医疗机构连带承担生产者的无过错责任，加重了医疗机构的注意义务。医疗机构是否尽到其应尽的注意义务，并不影响其承担连带责任。患者只要因为药品缺陷受到损害，即可请求医疗机构或者医疗机构与生产、销售药品的企业承担连带责任，而患者请求医疗机构以及药品生产者、销售者承担的是无过错责任，无需就医疗机构的过错举证。医疗机构只有在承担连带责任后，才能以自身无过错为由，向药品的生产、销售企业追偿，但这已为另外一个问题。由此，在医疗机构和患者之间就药品产生损害赔偿责任时，患者没有举证医疗机构负有过错的动机和必要。而医疗机构即便证明了自身尽到了合理药品管理人的注意义务，还是不能免除连带责任，因此也缺乏足够的激励举证自身的无过错。可见，对医疗机构课以药品瑕疵的无过错责任超越了其应有的职责和能力范畴，由于医疗机构无论是否尽到注意义务都无法免责，这反而会使其减少在管理上的投入以降低不必要的成本损耗。由此也可看出，《侵权责任法》规定医疗机构承担连带的无过错责任是欠妥当的。
综合两种情况可知：医疗损害案件中若医疗机构存在相应的过错，则对损害承担过错责任；若医疗机构可证明它在管理、使用方面无过错的，无需承担责任，更遑论对损害承担基于无过错的连带责任；若医疗机构使用保管存在过错而造成药品缺陷，且与生产者的药品缺陷造成同一损害的，构成无意思联络的数人侵权行为，可依《侵权责任法》第11、12条的规定处理，而非一般性地与缺陷药品的生产者连带担责。
四、结语
我国《侵权责任法》虽未明确将医疗机构对药品缺陷产生的侵权责任界定为无过错责任，但鉴于理论和实践中将医疗机构视同为药品的销售者，医疗机构承担连带责任的后果，实际上是由其先行承担了对外的无过错赔偿责任。在药品生产企业发生大规模药害侵权不足以承担赔偿责任时，医疗机构可能无法承受无过错赔偿责任之重。《侵权责任法》将医疗机构视为完全意义上的产品销售者，忽视了医疗机构及其医务人员提供专业医疗服务的本质，医疗机构及其医务人员既不是药品已知缺陷危险的开启者，也无法控制和分散损害风险，不宜先行承担无过错责任。医疗行为具有探索性、高风险性和高度的不确定性，医疗机构只能在可预见的范围内承担药品缺陷的风险。因此，医疗机构既不是药品的单纯销售者，更没有理由成为药品缺陷受害人的保险人。医疗机构只能因为违反诊疗、伦理和组织活动中对药品的合理注意义务之违反而承担过错责任。《侵权责任法》第59条中关于药品缺陷侵权责任中医疗机构先行连带承担无过错责任的规定，将本应该由政府药品监督管理部门的职责和药品生产企业应承担的监督责任，部分移转到了不应承担如此严格责任的医疗机构身上，必将增加医疗成本、阻碍医学进步，使“看病难”问题更加突出。我国应及时修正医疗机构对药品缺陷侵权承担连带责任的做法，回归到医疗机构仅就医疗过错引起药品缺陷而担责的轨道。
注释:
[1]See D. M. Davies，R. E. Ferner， H. de Glanville，Davies’s Textbook of Adverse Drug Reactions， 5th edition， Chapman＆Hill， 1998，pp. 40-64.
[2]齐齐哈尔第二制药厂用有严重毒性的工业用二甘醇代替丙二醇作为溶剂使用，安徽华源生物药业有限公司生产的“欣弗”则是未按批准的工艺参数灭菌，二者均为已知制造瑕疵；龙胆泻肝丸源自古方“龙胆泻肝汤”，古方中有一味药材为木通，而在《药典》中却变成了关木通；早在40年前，医学界就发现关木通中的马兜铃酸可造成肾损害，此为已知设计瑕疵（参见程跃华：《医疗产品责任法律制度研究》，中国政法大学2007年度硕士学位论文，第1～2页）。
[3]参见[日]植木哲：《医疗法律学》，冷罗生等译，法律出版社2006年版，第182页；美国法律研究院：《侵权法重述第三版：产品责任》，第2（e）条第（2）项。
[4]美国法律研究院撰写的《侵权法重述第三版：产品责任》第19(b)条规定：“服务，即便是商业性提供的，也不是产品。”该条官方评论第d条认为，“产品责任法仅适用有形的世界”，官方评论第f条“服务与产品的区别”中论述道：“法院一致拒绝将商业性提供的服务归入到严格产品侵权责任目的下的产品。”see Estate of Hannis v. Ashland State Gen. Hosp. ， 554 A.2d 574(Pa. Cmwlth. Ct. 1989) ;Hoven v. Kelble， 256 N. W. 2d 379(Wis. 1977)
[5]参见奚晓明：《＜中华人民共和国侵权责任法＞条文理解与适用》，人民法院出版社2010年版，第414～419页。
[6]参见王胜明：《中华人民共和国侵权责任法解读》，中国法制出版社2010年版，第292页。
[7]参见柳经纬、李茂年：《医患关系法论》，中信出版社2002年版，第13页。
[8]“齐二药”案件中受害人及家属将用药的中山大学附属第三医院以及药品销售商和齐齐哈尔第二制药厂一同诉诸法院。法院判决医院连带赔偿受害人共计350多万元，而法院反复强调医院是药品的销售者，与其他两家药品销售商承担连带赔偿责任。参见广州市中级人民法院(2008)穗中法民一终字第3082号民事判决书。
[9]参见潘维大：《英美侵权行为法案例解析》，高等教育出版社2005年版，第390页。
[10]同注[8]。
[11]See Newmark v. Cimbel's Inc.，54 N. J. 585 ， 258 A. 2d 697(1969)；William L. Prosser， Torts Law Cases and Materials(6th ed.)，The Foundation Press Inc.，1976，pp.822-823.
[12]该案中法官将美发师的服务与牙医等其他医生的服务进行了比较，列举出二者的区别在于：(1)美发师从事商业性活动，医生从事的是专职活动。(2)美发师以提供有审美价值的形象来吸引顾客，其业务包括非专业性的服务和出售的商品。医生则不能作广告，只能由人们根据身体健康状况决定是否要就医，并且医生提供的是专业知识，药物及其他器械只是辅的方法而已。(3)美发师的服务是常规化的，可以反复进行。而医生只能对症下药，其诊断是不能重复的（转引自何颖：《美国关于服务提供者产品责任立法的启示》，载《当代法学》2002年第6期）。
[13][See Pittman v. Upjohn Co.，890 S. W. 2d 425（Tenn.1994）．
[14]美国法律研究院：《侵权法重述第三版：产品责任》（1998年），第20条“官方评论”d“销售一服务结合体”。
[15]参见[法]帕特里斯儒丹：《医疗事故责任》，载《2008年侵权法改革国际论坛论文集》（未刊稿）。
[16]参见王泽鉴：《侵权行为法》，北京大学出版社2009年版，第15页。
[17]前注[3]，[日]植木哲书，第258、260页。
[18]参见卫生部等六部委联合下发的《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》（卫规财发[2009]7号）。
[19]同注[8]。
[20]医药分家是指医生处方不配药，药师（药剂师）配药不处方。其理论基础为医生在诊断和处方上有专业的技能，药师则在配药上有专业的训练。两个专业互相依赖又互相监察，并不能混合为一，以防止利益上的冲突，从而使得患者获得有效而又廉价的医疗服务。
[21]See Hoven v. Kelble 79 Wis. 2d 444，256 N. W. 2d 379.
[22]http：//lyyep. blog. sohu. com/37444319 . html ， 2010年9月4日浏览。
[23]廖焕国：《论医疗过错的认定》，载《政治与法律》2010年第5期。
[24]参见《药品管理法》第54条规定，药品包装必须按照规定印有或者贴有标签并附有说明书。标签或者说明书上必须注明药品的通用名称、成份、规格、生产企业、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、适应症或者功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、外用药品和非处方药的标签，必须印有规定的标志。
[25]See Gravis v. Parke Davis＆Co.，502 S. W. 2d 863，870（Tex. App. 1973）．
篇6
药品消费医院占到了70%－80% 的市场份额，而医保品种基本上是在医院实现销售的。以上海为例，2002年全市医保筹资110亿，其中徐汇区就有20多亿，仅该区年终还超支2亿多。
从销售收入增长的路径来看，能够进入《医保目录》对于制药企业是一个极大的利好信息。比如云南白药早在2000年就进入到《医保目录》，助推了它们主营业务收入的逐年提升。其中云南白药，主营业务收入的复合增长率达到了16.38%；而天士力的养血清脑颗粒在去年底被增补到老版本的《医保目录》中，使得公司产品销售收入大幅增长，2004年上半年实现销售收入4619.59万元，较去年同期增长了212.43万元，增长了118.69%。
二、进入医保后营销该怎样做
1、对初次进入医保目录产品的生产厂家来说，应调整营销战略
如果的企业生产的产品以前没有进入医保目录，这次是第一次进入的话，那么你就要调整营销模式，转换营销资源分配结构，这应是一项营销战略的转型，较难一蹴而就，对其预期要长远，否则可能带来的是失望。因为现在的医院市场面临的是白热化的同质化竞争，你要做好医院产品的营销最少要花很长一段时间，来做好以下之事。 突破重重关卡：
“物价局备案、招标、药事会、药房、大夫、商业公司、卫生局、工商局，免不了竞争对手还来份举报。各个摆平，花钱，花钱，再花钱。
就是说，进入医疗保险，只是说院线产品具备了在医院营销上量的基本条件之一，但对于营销来说，这只是万里走完了第一步。你最好面临10几个进入医院销售的关口。 面临政策风险：
“今天抓，明天抓，就连小孩也知道回扣药，该要还要，一分不少，而且还在增加。”
这说明了国家政策对厂家医药代表给医院医生处方费的限制和目前转入更隐蔽的现状。但是不给推广费是等死，给少了或者给的不到位或者被纠风办发现是找死。如果你的产品不能单独定价，价格不高（不是价格越低越有竞争力），各环节费用不够，那你最好就别碰医院，否则只能是找死。
政策风险还有就是政府限价，尤其是医保品种，只能降不能升！这使得你的操作空间越来越小，形成政策性风险。 建立销售网络：
原来你是OTC渠道的话，你就得重新建立商业网络，目前绝大多数地区，医院商业网络和OTC商业网络是两条线，覆盖医院的商业网络的建立需要一些时间和花费的。 组建优秀队伍和创新销售方法：
“你开报告会，我搞联谊会；你专家讲座，我权威；你赞助学术，我支持公益。更别提所有的‘地下工作者'，林林总总。‘蛇有蛇道，龟有龟路’。”
如果你的企业以前有了医院网络，由于这次医保目录增加的品种多达714种（其中中药增加408种，西药增加306种）。这意味着医院药品销售竞争的进一步加剧。
企业必须组建更优秀、更有经验的销售队伍，医院销售的医药代表队伍比OTC销售队伍更难组建。
你必须试用更创新的销售方法，否则常规的方法聪明的医药代表们都用过了，肯定是边际效应递减的，医生绝对不愿接受一个陌生厂家陌生医药代表的所谓推广费，即使别人20%，你给30%，医生也不会在短期接受一个新的医药代表。因为对他们来说拿得安全是第一位的。
2、开始第二步：进入各省医保目录
这次国家医保两个目录，与以往相同，把进入国家目录的产品分成甲类和乙类。 甲类目录的药品费用按规定由基本医疗保险基金支付，在全国所有统筹地区都应保证支付。但是国家目录中的乙类目录上的药品各省、自治区、直辖市可以根据经济水平和用药习惯进行适当调整，医疗保险基金支付比例由各统筹地区根据当地医疗保险基金的承受能力确定。劳动与社会保障部规定各省最少有15%的调出与调入权。
因此，如果你的产品仅进入乙类目录，那你就还得在各省的相关部门间做工作，花费用让其进入所在省的目录中。否则进入国家目录并不是你在所有身份的通行证。
3、进入第三步：破解招标难题
不论你是独家品种还是普通的非独家品种，都必须先进行招标，尽管招标业内颇多非议，但作为操作方有权有利可图，自然是不会轻易放过招标这一工具为己牟利的。 如果不是独家品种，可能有些还要面临二次公关。
三、新进入医保目录品种营销新思路
1、 做深做透医保定点药店
现在全国每个城市都有医保定点药店，比如上海有约120家社保定点药店，而且几家批价药品超市也纳入了医保定点药店。在定点药店一般的OTC品种，只要是在医保目录中，都是可以刷卡购买的，而且，刷卡是消费者可以任意刷卡，没有医院一个处方对药量的限制，这样对营销反而有利，你可以加强定点药店的店员推荐、促销和终端POP广告、陈列、住店促销等工作力度，就可促使你的医保品种上量。
2、 农村包围城市：强力开拓中小医院市场
以二三级中小医院、企事业单位医院、医务室为突破口，通过订货会、推广会、登门拜访、协助医药公司送货上门等方式，大力开展中小医院的医保目录品种营销。
3、以临床研究为手段，广泛把产品先进入中小医院
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中图分类号:FO14.5 文献标识码:A 文章编号:1006―1096(2010)06―0001―05 收稿日期:2010―06―25
一、引 言
近年来,我国医药卫生领域患者利益缺乏保障的状况引起人们广泛关注,医生开大处方以及药品价格虚高等问题的不断恶化,更是饱受诟病,也促使政府出台新一轮的改革措施。其中,医生开大处方是指医生利用专业知识及患者对相关知识缺乏了解造成的信息不对称,替患者挑选价格过高、数量过多的药品及服务;药品价格虚高是指药品“零售价格一般是出厂价格的4―10倍,甚至更多”(陶志明,2008)的现象。
学者们一度将上述问题归结为医与药结成的利益关系,批评“以药养医”政策对医药合谋的推动作用,敦促政府推出措施以切断医药之间的利益关系,实现“医药分开”的设想。政府也先后采纳一些学者的建议并选取若干医院开展试点,如2000年颁布的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》曾寄望的“药房托管”;2007年全国卫生工作会议大力支持的“收支两条线”等,但类似的措施在试点中还有不良表现。针对这些不良表现,有学者指责政府出台的措施没能真正落实“医药分开”设想。胡善联就曾指出,实行“药房托管”并不能切断医与药之间的利益关系,而且多了企业管理药品销售这一环节,反而会加重老百姓的药费负担(陈枫,2007)。杨中旭等(2008)搜集到一些证据,认为在“收支两条线”试点医院医药代表仍有动力与医生接触,在医与药之间重新建立某种利益关系。不过,这些挫折并没能促使人们放弃“医药分开”设想,陈竺在2009年初召开的全国卫生工作会议上明确表示,要推行医药收入分开改革。
与绝大多数学者不同,本文主张从马克思经济学出发重新审视我国现阶段医药卫生领域医、患、药之间的关系,认为支持“医药分开”设想的学者把医与药之间的关系看作是可以被彻底切断的,从而把医生和药品生产厂商“塑造”成不受关系约束的、彼此孤立的“鲁滨逊”,这种关于个人的认知与马克思的个人观念存在明显区别。当然,本文立足于本人对马克思相关观点的认识,尝试由此出发分析我国现阶段医疗卫生领域的现实问题,其中涉及到的关于马克思经济学的理解还与传统观点存在分歧。
二、马克思对社会关系的理解
在马克思看来,古典经济学忽视人们在彼此间结成的关系对个人进行抽象的做法无异于用关于人的幻想“来代替过去每一历史时代中所存在的个人”(马克思等,1961;原版,1932)”,从而虚构了“美学上大大小小鲁滨逊故事的错觉”(马克思,1976;原版,1859),但是,只要“离开鲁滨逊的明朗的孤岛”回到现实世界就能看到,“人都是互相依赖”(马克思,2004;原版,1867)”、互相制约的。与西方学者只强调自利性和理性的“经济人”假设不同,马克思还主张把人们之间的依赖和制约也看作是个人的行为特征之一(高嵩,2008)。
基于这种关于个人的认识,马克思强调世界“并不是某一独特利益的天下,而是许许多多利益的天下”(马克思,1965;原版,1842),私人利益之间还存在矛盾,从而促使每一个人都出于自身需要付出成本在彼此间结成真正的社会联系,用以制约他人的行为选择――尽力促使他人选择对自己有利的行为,阻止他人选择对自己不利的行为――以便最大限度地实现自己的私人利益。按照马克思的表述:“正是个人相互间的这种私人的个人的关系,他们作为个人的相互关系,创立了――并且每天都在重新创立着――现存的”社会关系(马克思等,1961;原版;1932)。
以工作日的决定为例,马克思强调“正常工作日的规定”是“资本家和工人之间斗争的结果”,其中,资本家这一方有人声称“把劳动时间由12小时缩减到10小时”产生的“祸害‘合计起来’给工厂主的前途和财产带来极其严重的损害”;工人这一方也有人勇敢地表示自己“宁愿劳动10小时而少拿些工资”,社会关系在所有资本家和所有工人的努力下实现均衡(高嵩,2009)――“现行的工厂立法”顺应工人“日复一日地进行不屈不挠的反抗”而“强制地缩短工作日”。(马克思,2004;原版,1867)
在马克思经济学中,每一个人都处于依赖和被依赖、制约和被制约中,每一个人都在寻求更好的办法以约束他人的行为选择并迫使他人接受对自己更有和社会关系,所有个人的行为选择促使每一个社会成员“被迫自愿”接受同一社会关系约束。马克思关于个人和社会的理解还与西方经济学自斯密以来的传统观点存在根本分歧。本文正是基于这种对马克思经济学的认识,尝试分析我国现阶段医药卫生领域不同主体各自从自身利益出发在彼此间结成的关系。
三、医药卫生领域不同主体及其利益矛盾
我国于20世纪80年代在医药卫生领域推行改革:改变公立医院依靠财政补贴的状况,允许其自筹部分资金并与医生收入挂钩;改变城镇职工就医通过公费医疗和劳保医疗报销的状况,代之以社会医疗保险计划;促使药品生产企业自主经营、自负盈亏。
1.患者
按现行社会医疗保险制度规定,患者须承担就医费用的某个比例,余下部分由社会保险基金支付,社会保险基金来源于参保个人及其所在单位缴纳的保险费和财政补贴。对社会医疗保险制度覆盖范围内的任意个人s,无论是否患病,由于社会保险制度和税收制度的强制执行,他必须依保险费率t缴纳医疗保险费tm;还必须缴纳税金T(m),m为s的收入水平。当s患病时,他承担的金额相当于实际发生费用的某个比例α,α
max Us(x,y)
st:(1―t)m-T(m)=αpxx+pvy (1)
解(1)式,当二阶条件满足时,有
αUs(x,y)/αx-λαpx=0
αUs(x,y)/λp-λpy=0 (2)
对社会医疗保险制度覆盖范围之外的任意个人s1,他不必缴纳社会医疗保险费,患病时要全额支付治疗费用。s1将选择x和y的购买数量,以实现其私人利益Us1
max Us1(x,y)
st:m-T(m)=pXx+pyy (3)解(3)式,当二阶条件满足时,有
αUs’(x,y)/αx-λpx=0
αUs’(x,y)/αy-λpy=0 (4)从自身利益出发,患者s或s’希望医生处方能够满足(2)式或(4)式要求,即在综合考虑药品疗效和价格以及患者的收入水平后为其选择合适的药物品种及数量。
2.医生
医药卫生领域存在严重的信息不对称,使得患者购买药品x的行为还与购买普通商品y的行为有所不同。患者并不清楚自己患了何种疾病,也不知道哪些药品对治愈自己的疾病是必要的,所有这一切都要由掌握专业知识的医生帮他做出判断。令d为任取的某位医生,假设他的私人利益为Ud,医生d总是从自身利益Ud而不是从患者s或s’的利益Us或Us’出发在同类药品(x1,x2,…)中替患者做出选择。如果存在激励机制使得某些药品及其处方数量与医生收入之间存在较强的正向关系,d就有可能利用其拥有的专业知识为患者选择d自己希望,而不是患者希望的药品和(或)数量。在现实生活中,类似的激励机制包括医院为保证自身收入而推出的一些规定,药品生产厂商为保证药品销售而推出的营销手段,等等。
3.药品生产厂商
令i为任意药品生产厂商,xi代表i生产的药品数量,Pxi为零售价格,pxi为出厂价格,ei=pxi-pxi为单位药品销售费用,xi随ei增加而增加,且其增加幅度递减,有αxi/O,α2xi>0,α2x1/αei0,axi2c/αxi2>0。令ci’(pxi)表示i为保证零售价格pxi得以审核通过所付出的成本,由于i掌握的药品生产及疗效的专业知识不能完全被人们了解,信息上的不对称使得政府管理部门无法确保其审批的药品定价是准确的,只能在一定程度上限制i选择更高的零售价格,有αci’/αpxi>O,a2ci’/αpxi2>O。i通过选择零售价格pxi和出厂价格pxi’来实现自身利润最大化
max pxixi-ci(xi)-ci’(pxi) (5)解(5)式,当二阶条件满足时,有
(Pxi-αei,-αxi)αxi/αei-ci/αPxi=0
xi-(pxi-αci/αxi)αxi-αei=0 (6)药品生产厂商i的最优定价满足(6)式,他总是从自身利益出发做出行为选择。
四、我国现阶段医、患、药之间关系的形成与发展
以上分析说明,医生替患者选择的治疗方案决定了患者购买药品的质量和金额,以及药品生产厂商的销售额和医生自身的收入水平,而医、患、药各方还拥有各自不同的利益目标。从马克思的观点出发审视医药卫生领域可以发现,正因为认识到自己与他人还存在利益矛盾,每一方都设法制约其他各方――促使他们选择对自己有利的行为,阻止他们选择对自己不利的行为,以期最后确定的治疗方案更加符合自己的私人利益,他们的行为选择决定了彼此间结成的关系。
1.医、患、药之间关系的形成
据估计,我国市场上有高达95%的零售药品是可替代的(李松涛,2007),同类药品生产厂商之间的竞争还非常激烈。对处于激烈竞争中的某一药品生产厂商来说,因为绝大多数药品是经由医生处方销售给患者的(张泰,2004),他能够认识到自己的销售状况直接取决于医生的行为选择,因此会设法在药品销售与医生利益Ud之间建立起正向联系,从而促使医生在(x1,x2,…)中替患者做出选择时,更偏爱该厂商生产和销售的药品,即便该类药品及其数量还可能偏离患者的利益Us。当然,为了更好地制约患者的行为选择,约品生产厂商和医生也会尽量使用患者不了解的术语为药品冠名,利用自己掌握的药学和医学专业知识所形成的权威可以更容易地促使患者接受医生处方。
另一方面,患者也在付出努力以便促使医生在(x1,x2,…)中做出选择时,尽量不偏离自己的利益Us或Us’。比如,寻求政府帮助,迫使医生允许患者持药方去零售药店以相对较低的价格购买药品;敦促政府将通过给医生“回扣”的办法销售药品的行为视同商业贿赂;促使政府认识到医生开“大药方”损害了患者利益并推出《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见》等。
同样地,药品生产厂商和医生为了更好地实现自身利益也在努力制约对方的行为选择,其中,药品生产厂商希望花更小的代价促使医生把自己生产和销售的药品写进处方,医生则希望从药品销售中获得更多好处。当然,不惜偏离患者利益Us或Us’进
而争夺更大利益份额的举动本身还与相关法律法规及社会道德标准相背离,因此,医生和药品生产厂商对对方行为选择的制约大多采取更加隐蔽的方式。但是,我们仍然能够从竞争环境不同的药品生产厂商境遇的巨大差异看到医生与药品生产厂商的依赖和制约。在同类药品替代性较强的情况下,药品生产厂商间的竞争非常激烈,令e-i为除i外其他同类药品生产厂商选择的单位药品销售费用,给定因为替代性较强,i只要选择较大的ei,就能促使其销售量大幅提升,当αx1/αei数值很大时,由 (6)式可知,此时i会不惜选择较高的零售价pxi和较低的出厂价pxi。相反地,在同类药品替代性较弱的情况下,药品生产厂商间的竞争并不激烈,给定e…因为替代性较弱,即便i选择较大的ei,也难以促使其销售量有大幅提升,当αxi/αei数值较小时,由(6)式可知,此时i不会选择较高的零售价pxi和较低的出厂价pxi。可见,同类药品间的替代性越强,医生就越能通过在若干药品之间进行选择来制约药品生产厂商,进而从药品销售中获得更多利益;相反地,同类药品间的替代性越弱,医生在若干药品之间进行选择的余地就越小,也就较难制约药品生产厂商,从而难以从药品销售中获得更多利益。
总而言之,我国现阶段医药卫生领域医、患、药之间的关系产生自医生、患者、药品生产厂商各方的行为选择,并且反映了他们之间的利益矛盾,以及他们各自从自身利益出发制约彼此行为选择的努力。
2.医、患、药之间关系的发展
对于医、患、药中的任意一方来说,能够认识到自身利益的实现还依赖于自己参与其中与其他各方结成的关系,因此会付出努力推动医、患、药之间的关系朝着对自己有利的方向发展。当然,这种关系的具体发展变化还要看哪些主体找到了相对更加有力的手段来制约其他主体的行为选择。
因为医生和药品生产厂商在各自领域掌握着专业知识,患者即便借助政府力量仍然对医生的为人及其掌握的专业知识缺乏了解,不能清楚判定药品疗效和价格是否合理,也不能清楚判定医生处方是否损害了自己的利益。而药品生产厂商建立并维护的药品销售与医生利益间的正向关系还具有隐蔽性,政府很难判定其行为是否违反相关法规。相反,医生和药品生产厂商凭借其掌握的专业知识,相对更容易制约患者的行为选择,并促使自己的意见获得政府认同。这一切使得患者缺乏更强有力的手段制约医生和药品生产厂商的行为选择,因而在医、患、药的关系中陷入更加不利的处境。本文认为,从我国医药卫生现状来看,医、患、药之间的关系在总体上仍旧朝着不利于患者的方向发展,即便2009年新医改方案的推出更多地缘起于患者为改善自身不断恶化的就医条件而做出的努力。
新医改方案特别强调:在未来3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上;适当提高个人缴费标准,提高报销比例和支付限额。其中,提高个人缴费标准意味着不论患病与否,s须缴纳的医疗保险费提高为t’m,ι’>t;提高报销比例和支付限额意味着s患病时其支付的治疗费用比例下降为α’,α’
max Us(x,y)
st:(1-t’)m-T(m)=α’pxx+Pyy (7)解(7)式,当二阶条件满足时,有
αUs(,)/αx-λα’px=O
αUs(,)/λPy-λPy=0 (8)由于每一位患者的具体情况不同,他们在新医改方案推行后自身利益的变化也各不相同。按照新医改方案的推行所造成的利益变化情况为所有患者排序,在其中可以找到患者群A和曰,其中A可实现的利益水平有所下降,B可实现的利益水平有所上升。无论如何,由提高个人缴费标准积聚起来的资金是被用于弥补总医疗费用中扣除患者个人支付的剩余部分的,相对于患者群B,A中的患者身体更健康,提高社会医疗保险个人缴费标准和个人报销比例及支付限额意味着通过社会医疗保险制度的强制执行促使资金从身体相对健康的人群流向身体相对不健康的人群。患者群B就医条件的好转来自患者群A对就医条件相对恶化的容忍,并不是因为患者找到更强有力的手段制约医生和药品生产厂商的行为选择。
另一方面,比较(8)式与(2)式和(4)式,因为α’
当然,新医改方案还在建立统一的居民健康档案,健全基层医疗服务体系,建立国家基本药物制度等方面做出尝试,对改善患者就医环境能够起到一定作用,但措施的推出并没有明确而有力地指向制约医生和药品生产厂商的行为。从总体上看,患者虽然出于保护自身利益的目的试图约束医生与药品生产厂商,但由于其所处的弱势地位,能够达成的效果有限。
五、结 论
本文基于对马克思经济学的理解,尝试分析我国医药卫生领域医、患、药之间关系的形成和发展,认为医生、患者、药品生产厂商拥有各自不同的利益目标,他们从自身利益出发结成一定的关系,用以约束彼此的行为选择。置身于这种关系之中,任意一方的行为选择都依赖于其他各方并受到其他各方行为选择的制约。
基于上述观点本文强调,我国现阶段医、患、药之间关系的形成和发展正是医生、患者、药品生产厂商各方主体行为选择的结果。正因为患者缺乏强有力的手段去制约医生和药品生产厂商的行为选择,使得自己陷入自身利益日益缺乏保障的状态,也决定了医、患、药之间的关系从总体上仍旧朝着不利于患者的方向发展。2009年推出的新医改方案虽然注意到患者利益缺乏保障的现实,却无力做到明确而有力地制约医生和药品生产厂商的行为选择,因而在保护患者利益方面能够达成的效果有限。
参考文献:
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杨中旭,杨龙,2008,公立社区医院的收支矛盾[J],中国新闻周刊(4):24―34
篇8
（一）含税支付额还原法
所谓含税支付额还原法，是指税法规定进项税额按含税支付额直接计算，但账面所提供的计算进项税额转出的支付额是扣除了进项税额之后的支付额，需要进行价格还原，然后再依据所适用的进项税额扣除率计算确定应转出的进项税额。其计算公式：
应转出的进项税额＝应转出进项税的货物成本÷（1－进项税额扣除率）×进项税额扣除率
此方法主要用于特定外购货物，即购入时未取得增值税专用发票，但可以依据支付价格计算抵扣进项税额的外购货物，如从农业生产者手中或从小规模纳税人手中购入的免税农产品；从专门从事废旧物资经营单位购入的废旧物资，以及企业销售商品、外购货物所支付的运费等。
例：某酒厂3月份从农民手中购入玉米一批，作为生产原料，收购价为100万元，支付运费2万元。该酒厂当月申报抵扣的进项税额13.14万元，记入材料成本的价格为88.86万元。4月份酒厂将玉米的一部分用于非应税项目，移用成本65万元，其中运费1.25万元。
依据上述方法，该部分玉米进项税转出数额则为63.75÷（1－13％）×13％＋1.25÷（1－7％）×7％＝10.47（万元），而不是63.75×13％＋1.25×7％＝8.38（万元）。
（二）含税收入还原法
所谓含税收入还原法，是指税法规定进项税额按不含税支付额计算，但账面提供的计算进项税额转出的收入额（返还的支付额）是含税的，需要进行价格还原，再按适用的进项税额扣除率计算确定应转出的进项税额。其计算公式为：应冲减的进项税额＝当期取得的返还资金÷（1＋所购货物适用的增值税税率）×所购货物适用的增值税税率
此方法适用于纳税人外购货物时从销货方取得的各种形式返还资金的进项税转出的计算。
例：某商业企业向某生产企业购进一批货物，价款30000元，增值税额5100元。当月从生产企业取得返还资金11700元，增值税率17％。则：
当月应冲减的进项税额＝11700÷（1＋17％）×17％＝1700（元）
比例法
（一）成本比例法
所谓成本比例法，是指根据需要依法进行进项税额转出的货物成本占某批货物总成本或产成品、半成品、某项目总成本的比例，确定实际应转出的进项税额。该方法主要适用于货物改变用途，产成品、半成品发生非正常损失等的进项税转出。由此成本比例法又可分为移用成本比例法与当量成本比例法。
1.移用成本比例法
应转出的进项税额＝某批外购货物总的进项税额×货物改变用途的移用成本÷该批货物的总成本
例：某一般纳税人3月份将一批从小规模纳税人购入的免税农产品（收购价30万元，运输费1万元）委托A厂（一般纳税人）加工半成品，支付加工费5万元，增值税0.85万元，当月加工完毕收回。4月份该纳税人将其中的一部分用于非应税项目，移用成本为20万元。
此批产品的总成本为：（30－3.9）＋（1－7％）＋5＝32.03（万元）
此批产品的进项税额为：30×13％＋1×7％＋0.85＝4.82（万元）
应转出的进项税额为：20÷32.03×4.82＝3.01万元
2.当量成本比例法
应转出的进项税额＝非正常损失中损毁在产品、产成品或货物数量×单位成本×进项税额扣除率×外购扣除项目金额占产成品、半成品或项目成本的比例
例：2002年3月，某纺织厂因工人违章作业发生一起火灾，烧毁库存外购原材料腈纶20吨、库存产成品针织布6万米；已知原材料晴纶每吨成本8万元（不含税），针织布单位成本每万米20万元。原材料占产成品成本的比例为75％。
应转出的进项税额：20×8×17％＋6×20×75％×17％＝42.5（万元）
（二）收入比例法
所谓收入比例法是指根据纳税人当期的非应税收入占总收入的比例，计算确定当期非应税收入应承担的进项税转出额。此方法适用于纳税人兼营免税项目或非应税项目（不包括固定资产在建工程）而无法划分出不得抵扣的进项税额的情况。其计算公式为：
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销售技巧是销售能力的体现,也是一种工作的技能，做销售是人与人之间沟通的过程,宗旨是动之以情,晓之以理，诱之以利。对于医药营销来讲，由于药品销售本身的特殊性，硝烟主要是在非处方药品中弥漫，这就需要销售人员通过面对面的交谈，去将产品信息传递给客户，也就是我们所讲的上门推销。对此，笔者认为，销售人员应从以下几个方面入手，提升自身的竞争力。
一、调整心态
很多医药营销人员都会抱怨客户“难伺候”，接触时总是陪着十二分的小心，彼此处于一个明显不对等的阶层。其实，这是大可不必的，只要营销人员对客户保持一个必要的尊重就好。因为对于医生来讲，其用药知识的80%来自于营销人员的传授[2]，同时，没有任何一个医生可以完全脱离药品对患者进行治疗，因此，营销人员完全可以以一个对等的立场去面对医生，彼此之间建立合作关系。这样，营销人员就会以积极正向的心态去面对客户，拥有一个良好的开始。
二、销售礼仪
对营销人员来说，礼仪不但是社交场合的一种“通行证”，而且还是体现修养水平和业务素质的一种标志；对企业来讲，营销人员是其连接客户的桥梁，代表了企业形象，因此，营销人员要特别重视销售礼仪。礼仪有多种表现形式，不同场合，不同的对象，有不同的礼节和仪式要求，营销人员的交际礼节大致包括服饰礼节、称呼礼节、握手礼节、介绍礼节、交接名片礼节、拜访礼节、邀请礼节、交谈礼节、通话礼节、馈赠礼节等。例如，为了给客户留下较好的第一映像，营销人员的穿着应以稳重大方、整齐清爽、干净利落而且合乎企业形象或商品形象为基本原则，女性营销人员应该避免佩戴过于昂贵的首饰，以平衡客户。
三、寻找时机
俗话讲，“不打勤，不打懒，专打不长眼”，这句老话也同样适用于营销行业。对于营销人员来讲，寻找合适的与客户接触的时机会事倍功半。例如，实际中，会有营销人员守候在手术室外，等待下手术的医生进行拜访，这种方式一般来讲不可取，特别是对刚做完重大手术的医生来讲，由于其自身疲惫劳累，对此种拜访多数反感，即便配合拜访，注意力也难以集中，拜访效果大打折扣。因此，营销人员应尽量选择相对闲暇时间进行拜访，例如对于门诊客户来讲，在其过年过节值班时拜访效果就特别好。
四、有效探寻
拜访客户时，营销人员要获取有效地信息反馈，通常根据实际需要，例如想要得到更多信息时，以开放式问句提问比较合适，而在收集完信息想要得到答案时，最好选择闭合式问句提问或者选择式问句提问。据此，通过探寻对客户观念进行有效把控，以此制定下一步策略。
五、善于倾听
很多营销人员在拜访客户的时候，经常会出现的情形是：滔滔不绝地向客户推销自身的产品，以诸多专业名词进行讲解，并不太顾及顾客的反应。其实真正有经验的营销人员都明白，听比说重要，通过倾听，可以从顾客的口中得知其对产品和企业的感受，并且针对顾客的反应制定销售策略。因此，营销人员要善于倾听，从中发现问题，最终解决问题。
六、重视异议
对于营销人员来讲，首先要明白，在销售过程中，顾客产生异议是再自然不过的事情，毫无异议的购买才是不正常的。所以，营销人员在面对顾客异议的时候，心态要保持平和，针对顾客提出的有效异议，要耐心认真的进行解释，如遇某些专业问题，自己不能给出特别清楚的回答，一定不要不懂装懂，可以记下问题反馈给部，得到专业解释后再回复给客户，从而既解决了异议，又显示出对顾客的尊重。
七、获取承诺
营销人员每次拜访客户，都要为自己制定一个可达成目标，在拜访即将结束之时，要根据拜访实际情况，向客户提出此次拜访所要达成的要求，以多种方式获取客户的有效承诺，为此次拜访画上一个完满的句号。
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一、研究方法和步骤
调研国内高职院校开展毕业设计现状、探索情况，在此基础上，分析高职药学专业学生实习期间生产、学习情况，结合教育部、湖南省教育厅对毕业设计的指导性意见，与实习单位共同制定毕业设计教学标准，通过试点，从考核结果、师生反馈进行诊断、总结，进一步改进教学。
二、研究结果
1.国内高职院校毕业设计教学现状和探索情况。（1）湖南省外高职院校毕业设计教学现状和探索情况。目前国内高职院校毕业设计普遍存在选题与学生就业实际不符、理论研究型选题过多；学生抄袭现象严重、毕业设计流于形式，没有创新意识；文本可读性较差等问题。其原因主要是：学校在实习前布置选题；指导教师缺乏企业工作经历、指导学生过多；毕业设计时间与顶岗实习时间冲突，学生不重视、字习积极性不高和学习能力差。为解决以上问题，一些学校探讨以工作过程为导向的高职毕业设计：结合学生顶岗实习的岗位及业务情况设计工作流程和方案[1]。一些学校向企业征集毕业设计课题，选择与实习单位相结合的课题或以企业实际项目作为课题[2]。（2）省内高职院校毕业设计教学现状。由于2014年以前湖南省教育厅对高职院校毕业设计没有明确规定，大部分学校未开展此项工作。2014年高职毕业设计的试点很多属于本科毕业设计（论文）的“简化”版，由于学生研究能力欠缺、教师指导尚处于摸索阶段，结果学生作品普遍泛泛而论，东拼西凑、大量转抄或以实践总结报告呈现。2015年部分高职院校的毕业设计教学内容进行了改进，设计成果尝试以方案、作品、工艺等形式呈现，并在初步探索体现综合运用知识、设计过程科学性的具体方式。在教学管理方面，部分高职院校在进程督查、教学质量监控方面进行了强化。
2.高职药学专业学生实习期间生产、学习情况。高职药学专业的特点是技术性强、就业面广，主要培养具备药学服务、处方调剂、药品检测、药品制备和质量控制、药品购销和管理的能力，能从事用药指导、咨询、健康教育和药品调配、销售、采购、商务服务及制剂生产、质检、质管工作的应用型、技能型人才。实习单位包括医院、药厂、医药公司、药店、药品检验研究单位；除医院外，大多数行业单位因人才紧缺，采取顶岗实习方式，将实习生作为准员工培养。单位希望学生能在各岗位中，很好地完成工作任务，并能运用专业知识、技能对实际工作进行改进、提高。
本校学生在进行毕业设计之前，已经完成了专业课程及文献检索、医药论文写作等课程的学习，并进行了专业技能综合训练，具有一定专业知识的收集和应用能力。毕业设计期间学生多分散在各单位定岗实习，工作任务较重且主要偏向于药品生产、质管、销售、服务的某一方面；为较好地达成工作目标，要求学生能综合应用相关专业知识。
3.高职药学专业毕业设计教学标准制定。（1）教育部门对高职学生毕业设计的要求。教育部印发的《关于加强普通高等学校毕业设计（论文）工作的通知》对高职教育提出了明确的指导方针：高职高专学生的毕业设计要与所学专业及岗位需求紧密结合，由学校教师与企业的专业技术人员共同指导，结合企业的生产实际选题，时间应不少于半年。湖南省教育厅2014年的通知指出：毕业设计是高职院校重要实践性教学环节，是学生综合应用所学知识与技能，分析和解决专业实际问题的关键训练项目。学生毕业设计成果主要包括产品设计、工艺设计、方案设计等成果呈现形式。（2）研讨制定药学专业毕业设计教学标准。选取6家药学实习、用人单位，征集专业技术岗位负责人对高职学生毕业设计的建议，普遍认为高职学生的理论知识相对比较薄弱，自主思考能力欠缺，建议避免高深研究，立足于一线技术操作人员的定位，从具体工作任务中发现问题、解决问题。组织校外实习带教老师、校内专业老师成立药学专业毕业设计教研室，查阅各院校各专业毕业设计课程标准，深入分析各岗位工作任务的职业能力需求，基于产学结合研讨毕业设计教学实施，制定药学专业毕业设计教学标准。
4.高职药学专业毕业设计教学试点、改进。将药学专业毕业设计教学标准（试行）在我校2012级药学专业94名学生进行试点，并狠抓选题、任务书审核、答辩三大关键环节。在选题环节，校内老师根据企业工作问题拟定选题，学生与企业带教老师商定选题，双向选择，最终确定切合生产过程实际的课题。在任务书环节，要求学生、指导老师结合实习阶段生产工作任务安排明确时间进程、设计内容、设计要求、阶段任务，系部逐一审核科学性、可行性。在答辩环节，聘请药学行业生产一线典型岗位的技术骨干担任答辩专家，从设计依据、工作方案的专业性等方面进行控制。经过全程质量监控，2015年我校药学专业的学生毕业设计全部通过省教育厅的抽查，在省内高职药学专业毕业设计教学水平处于领先水平。但在教学过程中，指导老师反映学生学习主动性不强，专业文献查找、计算机文档处理、知识应用能力欠缺。企业反映学生的毕业设计方案鲜少创新性，只有极少部分能帮助解决实际生产工作中的问题；由于轮岗等问题，部分毕业设计与学生的生产工作任务关联性不强。为此，学校在下实习前，将部分毕业设计教学内容提前集中讲述。将选题安排在实习后三个月进行，严格要求与实习生产任务相结合，且与企业沟通，要求带教老师早期介入。同时组织学生、企业、带教老师召开研讨会，进一步修订毕业设计选题要求、成果要求。
三、结论
1.学校收获。职业教育培养的人才是否切合企业需求，是衡量其培养能力的主要指标。由于毕业设计选题遵循解决企业实际问题的原则，学校教学真正做到了与企业生产需求接轨。如近三年，各级医院都在逐步增设静脉配置中心，据调研，生产的化疗药物存在管理不到位的情况，导致的危害性较大。指导老师拟定选题：静脉配置中心化疗药物的管理方案，经过指导学生科学设计，提出的工作方案对生产实际很有启迪。通过指导毕业设计，还能切实将生产现场的新知识、新技术、新工艺、新标准、新产品、新方法等有效融入人才培养过程。如针对零售连锁药房的实习学生，指导老师提出设计合理安全用药宣教方案，与国家对药品销售企业提高安全用药水平的新要求切合，也满足了企业提高员工药学服务型能力的需求。
2.学生收获。学生在毕业设计过程中的收获是全方位的，以前学生实习期间自我认知：单调地劳动付出、简单地完成工作任务；通过毕业设计，工作、学习紧密结合，既提高了生产任务的专业性认知，又主动去应用专业知识，职业能力得以提升。如学生在设计医药公司客户拜访方案、患者用药指导方案过程中，需综合运用专业知识，完成生产目标，其药品销售、药学服务能力提升显著。同时，收集生产现场资料、分析存在问题原因、答辩等过程，提高了学生沟通协调、团队合作、演讲等能力。
3.企业收获。由于大部分药学单位实习生基本上属于准就业状态，通过毕业设计，企业的收获主要体现在人员和生产工作两方面。如指导学生针对实习的医药公司库存管理中存在的问题，设计方案，为企业解决了实际问题，不仅我们的学生得以成长，企业的带教老师也提高了解决问题能力，而且企业可以借鉴此方案优化库存管理，切实推进了产教融合。
参考文献：
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An Study on the Graduation Design Teaching of Pharmacy Specialty in Higher Vocational Colleges Based on the Combination of Production and Study
XIAO Lan，QU Gang
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1 引言
医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，起着促进国民收入再分配，保障民众健康，维护社会稳定和改善民生福利的重要作用，历来备受世界各国政府的重视。中国的医疗制度改革自建国以来就已经开始了，从1978年改革开放之后进入到了一个崭新的阶段，三十多年过去了，时至今日，“中国医疗保险制度改革”三级跳“基本完成了从公费医疗及劳保医疗到社会医疗保险制度的历史性转变”。建立了城镇职工基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度以及城镇居民基本医疗保险制度。
长久以来，“看病难，看病贵”的问题，一直是我国医疗改革中的顽瘤，是一个重要的民生福利问题，也关系着我国的健康稳定发展。其中，“看病难”的问题通过国家不断地对医疗基础设施的合理规划与建设已在一定程度上得到有效解决，但目前仍然有许多民众因为“看病贵”而不敢走进医院。如何解决“看病贵”的问题成了当务之急。
2 高药价的原因分析
“看病贵”主要体现在药品价格昂贵，导致个人卫生支出占卫生总支出的很大比重，药品收入成为了医院最主要的收入，笔者认为高药价的原因存在于以下几个方面。 1 政府财政投入的不足
随着国家财力的增长和医疗保障体系的不断完善，政府在医疗事业上的投入不断增加，但是增长幅度较小，占gdp的比重依然很低。从下图中可以看出，卫生总费用逐年增长的幅度明显大于政府的卫生支出增长幅度，从而也说明了政府投入力度的不足。 2 以药养医和加价率的客观存在
“以药养医”指医疗机构通过药品价格增加收入，用以弥补政府财政对医疗机构投入不足和医疗服务价格过低的缺口，它诞生于计划经济时代，政府财政投入不足的背景下。
（1）“以药养医”政策的实施给予了医院通过药价加成来获得高额利润的权力，以弥补财政补贴的不足，使得药品收入成为医院的主要收入来源。在市场竞争的压力下，公立医院逐渐变得“姓公行私”，并利用这一政策追逐利润最大化，造成了药品价格的进一步攀升。
（2）医院工资改革制度的落后，使得奖金成为医生收入的重要组成部分，医院甚至实行科室预算，医疗收入尤其是药品收入直接跟奖金挂钩，加剧了医生违背职业道德逐利行为的发生，导致了开贵药、乱开药的情况频发，恶化了医患关系。
（3）医疗机构没有严格的成本控制体系，导致流通费用、管理储存费用相对较高，为了维持医院的经营，必须采取高药价的策略。申银万国2010年6月医药月报显示从2008年到2010年第一季度整个医药行业毛利率高达29.67%，而净利润只有6.72%。可见医疗行业的成本费用之大。 3 医疗机构的双向垄断导致的药品费用的虚高
医疗机构与药品的供应、管理、定价、买卖紧密联结，形成了一种特殊的双向垄断结构：买方垄断和卖方垄断，即对药品供应渠道的垄断以及对药品技术、信息的垄断。
（1）医疗机构作为买方，对药品供应渠道形成垄断。统计资料显示，在我国药品零售的终端市场，医疗机构的份额占到了80%，剩下的留给零售药店的市场份额仅仅只有20%。这样的现实状况，造就了医疗机构对医药厂商的垄断型买家地位。面对这样一个庞大的垄断买家，在采取价格招标的政策下，医药厂商要想中标，需要一大笔“营销”费用（引起“回扣”的一个重要原因），这笔“营销”费用自然被医药厂商计入了药品成本之中，造成最终的投标价格高出初始投标价格数十倍之多。
（2）医疗机构作为卖方，对药品技术、信息形成垄断。由于民众在医药方面专业知识的欠缺，大部分医患消费者与医师之间存在着严重的信息不对称，普通消费者并不知道该如何用药，更不知道药品的价格。一切专业技术知识和信息完全由医师垄断，开什么样的处方用什么样的药完全由医师决定，将医患消费者置于极其被动的地位。
3 高药价的对策分析
从前文分析中我们可以得出，高药价的形成受诸多因素的影响，因此要解决高药价这一重大民生问题，必须从多方面进行分析。 1 从“以药养医”到“以医养医”
（1）加大政府投入。首先，医疗卫生事业是具有社会福利性质的公益事业，承担着为人们提供医疗和卫生保健服务的社会责任。虽然医院不是企业，但其仍然是以盈利为目的，要让其承担社会责任，政府必须给予财政补贴，才能发挥其职能作用。
（2）加大社会支出。可以主要从两方面加大社会支出，
第一，扩大保险的覆盖范围，国务院总理******在“十二五”规划演讲中提出到2020年要基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度；第二，加大保险的保障程度，扩大保障范围和加强保障力度。
（3）提高医疗服务价格。医院的收入主要来自政府补贴、医疗收入、药品收入，目前我国医疗服务价格相对较低。医疗服务价格的提高不仅可以缓解医院对药品收入的严重依赖这一不合理现象，还可以调动医生的积极性和提高服务质量。但是医疗服务价格的提高要适合中国的国情，不能出现以高医疗收入取代高药品收入的不合理现象。 2 医药分离，发展药品零售商，打破医疗机构垄断
“以药养医”政策是有特定历史背景，在我国政府投入不足的情形下，要发展医疗事业必须采取的措施，如今这种特殊的国情已经发生了改变，因此，政策也必须作相应的变动。
要解决药品价格过高，必须打破“以药养医”的模式，切断医院、医生与药品之间的利益关系，将医生排除在药品经济利益受益者之外。一方面，减少医院和制药企业之间的暗箱操作和通过“回扣”抬高药品价格等不合理行为，另一方面，如果不切断医药关系，必然会引发医生为了自身利益而带来的道德风险。因此，要做到“医者务医”才能从根本上解决高药价这一现实难题。前文提到的加大政府投入、社会支出和提高医疗服务价格，都是解决医药分离的有效措施。
建立多渠道的药品销售模式，充分发展药品零售商。发展零售商有利于打破医院在药品销售领域的绝对垄断地位，既可以削弱医院对于药品价格的卖家垄断地位，也能降低医院作为最大的买家对制药企业的买家垄断地位，从而使得药品的定价更加市场化，合理化。 3 整合并优化制药产业
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如果没有最好的产品怎么办？现阶段中国制药工业的成功者们，他们的成功大多是建立在市场卓越基础上的。换而言之，他们是找准了市场定位，再通过市场营销手段来完成产品的差异化，进而满足消费者的需求。那么是不是有了好的想法、好的战略就可以了呢？你可以这么想，也可以模仿别人，但是你清楚这一点：过去别人做成了的，你现在不一定就能做得成；人家在别的公司做成了，在你这儿也不一定能做成。由此我们必须具体情况具体分析，因为企业外部的环境和内部的条件都在不断变化，而出路就在于创新，不断创新。别人的东西是拿不过来的，结合自己的文化进行创新才能获取成功。而创新需要的，就是执行上的卓越。
二、医药企业营销中的“推”与“拉”
制药工业的营销宝典是什么？实际上，无论是4C还是4P，营销都可以简单地归结为两个方面：“推”和“拉”。举个例子，假如一个人感冒了，到医院看病，医生给他开治痔疮的药，他当然不会相信这个医生的话。但是假如有一套理论说“感冒是由痔疮引起的，治好痔疮就可以治愈感冒”，那么医生给他开治痔疮的药，他就会相信。
处方药与非处方药不同之处在于处方药营销的对象是医生，所谓“拉动”的概念就是要给医生一个说法，只要有一个说法。那么医生就有理由开处方了。但是，有一个说法之后，在非常多的药品中，医生是否会选择这个产品？在这种情况下，就必须予以“推动”。因此，“推”和“拉”要结合，“拉动”就是给医生一个开处方的理由，树立学术地位，普及医药教育；“推动”就是给医生一个开处方的动力，让自己的药品能进到医院里来。只有“推”“拉”结合，才能让医生有理由开处方且愿意开处方。
非处方药的营销实际上也可以归结为“推”和“拉”。由于在OTC的营销链条上我们实在找不到像医生那样的角色，于是医药企业的“拉动”对象就不得不面向产品定位的消费者。所谓“拉动”，就是让消费者产生购买的欲望，并且买得起；所谓“推动”，就是让顾客买得到，能够很方便地买得到。所以对于对非处方药的营销来说，就必须做品牌。需要特别关注的是这几年药品零售商业的发展速度远远超过批发企业的发展速度，而药店在做品牌经营的同时更希望与制药企业进行联盟与合作。因此，药店特别是连锁药店将成为OTC药品销售的关键力量。新晨
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1存在问题
1.1有证无经营活动
医疗器械经营属于专项前置审批，也就是说，医疗器械经营企业必须先取得《医疗器械经营企业许可证》后，才能向工商行政管理部门申办《营业执照》。零售药店为了吸引顾客，留住顾客，抱着宁有不缺的心理，领取《医疗器械经营企业许可证》，取得医疗器械经营资质，但是是否真正经营，以后看情况再说；有的企业不知道自己该经营哪些范围，经营的品种也仅是一类医疗器械，导致了《医疗器械经营企业许可证》滞留在一部分零售药店中，审批数量和实际经营数量不相符。
1.2超范围经营
由于这些零售药店许可证范围为基础外科手术器械、普通诊察器械、中医器械、电子压力测量装置、医用卫生材料及敷料，避孕器械，而目前市场上的个别贴膏属于第二类医疗器械，且市场需求良好，但不在上述范围之中，导致部分零售药店在利益的驱动下超范围经营该品种。
1.3随意变更有关人员、地址
药店负责人和质量管理人等关键岗位人员随意增加或变动，却不到药监部门履行相应增加或变更手续，造成企业实际人员配备与申办许可证时的人员档案严重不符，由于这部分药店负责医疗器械质量工作的均由药师担任，在06年中，办理《药品经营许可证》有45家，同时办理医疗器械许可证变更手续的仅5家，另有40家药店未及时办理医疗器械方面的变更手续。
1.4台帐不全，档案不真实
零售药店购进医疗器械不做记录，或是没有专门的记录台帐，与药品混记，不能及时有效收集供应单位的资料，供应商提供的有关资料不能正确审核，对医疗器械缺乏有效管理。
2问题形成的原因
上述问题形成的原因是多方面的，主要有以下几个方面。
2.1企业人员素质参差不齐，业务水平偏低
医疗器械品种繁多，从一根棉签、一块纱布到大型的CT全部属于医疗器械，品种繁多的医疗器械，需要企业人员掌握不同的专业知识。企业开办时，依据《医疗器械经营企业许可证管理办法》和《江苏省医疗器械经营企业检查验收标准》的有关规定，对企业质量管理人员有学历和专业的要求，但对企业其他人员无强制要求，而企业质量管理人员不一定是企业的实际营销人员，并且经常性不在职在岗，且其他人员素质较低，对医疗器械知识掌握甚少，经营品种少的单位，平时基本无销售活动，或是仅销售一类医疗器械。
2.2企业法律观念淡薄，片面追逐经济利益
企业比较重视经济利益，不重视学习法规，违反法规的事件时有发生，根本原因是企业负责人普遍对医疗器械法律法规知识知之甚少，学习法规的自觉性不强，同时，企业规模小、生存条件差，为了在竞争中获取最大利益，故意避开规定，弄虚作假，违规经营。例如有的企业明知自己已超范围经营，却抱着侥幸心里，不去药监部门做变更增项申请，有的企业地址、负责人、质量管理人员已经变更，而不去药监部门办理变更手续。
2.3医疗器械分类目录不断调整，监管法规不太健全
医疗器械产品种类繁多，品种复杂，科技含量较高。一方面，随着经济和科学的发展，不断出现新的产品；另一方面，目前现行的医疗器械分类目录也在市场反馈信息中不断调整，许多产品是否属于医疗器械，以及属于医疗器械中哪个类别经常发生变化；其三，医疗器械实行三级注册制度，相同的产品在不同的地区可能出现不同的注册类别；其四，国家明确了一部分不需要领取许可证即可经营的医疗器械品种。因此，某些品种是否划归医疗器械管理，处于不确定状态，今天属于医疗器械，明天可能不属于医疗器械，这也是造成超范围经营现象的一个客观原因。并且，我国对医疗器械的监管起步晚，法律法规还不太健全，对某些情况没有具体规定，如许可证上规定的经营方式划分不明确，零售之间可以相互购进，质量负责人不在职在岗、记录不真实等情形未作出明确的规定，有的法规条文缺乏具体可操作性，由于法规在这些方面没有相应的措施，监管人员只能是口头说服，缺乏实际效力。
零售药店兼营医疗器械出现这些问题的危害是严重的，既浪费了大量的监管资源，也不能对企业信息进行有效控制，企业也容易出现违规现象，造成群众使用医疗器械方面存在安全隐患。
3解决问题的对策
3.1加大法规的培训力度，提高企业的守法意识
通过召开会议、举办培训、网上公示、现场检查等方式，促使零售药店负责人、质量管理人员熟悉医疗器械方面的法律法规，增强法制意识，自觉做到依法经营，形成知法、懂法、守法的良好氛围。对从业人员的培训和考核，不仅要重视岗前培训，还强调日常管理中的培训和考核，提高相关人员的法规意识和相关专业知识技能，通过报纸、药讯以问答等多种形式，广泛宣传《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营企业许可证管理办法》等器械法律法规，为这些法律法规的贯彻实施打下良好的基础。
3.2调整准入标准，加强日常监督
