临床分析论文篇1

随着我国城镇医药卫生体制改革的发展和职工医疗保险制度改革进一步深化,广大群众对药品使用的安全性、有效性、合理性的呼声将日益高涨,如何让患者享有价格合理、质量优良的医疗服务,是医疗体制改革的目标之一。药师要积极参与药物经济学研究,利用医院丰富的临床数据,运用最低费用分析、效益分析、效果分析、生命质量分析等多种方法,分析药物治疗模式对整个医疗系统及社会成本和效益的影响,在相同疗效的情况下,选择最经济的给药方案,优化卫生资源的利用,积极制定和推荐各种疾病药物治疗的最佳方案,扭转医师处方无法监督的局面,促进合理经济用药。

世纪年代以来,发达国家医院药学实践已开始由“以产品为中心”的模式转变为“以保证患者药物治疗的安全、有效、经济、合理为核心”的即“以患者为中心’的模式,此模式在国内被广泛称为药学监护。美国的大部分医院都有一批各专业的临床药师,直接参与临床用药,参加查房会诊及疑难患者药物治疗方案的讨论。但他们并不直接从事常规血药浓度的监测,由检验科来承担。这样,临床药师就可以把精力集中在药物的选择、合理使用和监测结果的分析上。美国临床药学经过多年的发展,药学服务深人人心,工作水平也达到很高水准,临床药师在临床用药中的决策指导地位,已得到了充分肯定,据一份调查显示,临床药师在住院病房参与治疗工作中,药师提出的用药方案和建议以上被采纳或经过修改后被采纳,药师面向患者参与治疗,发挥了良好的医疗效果。由于临床药师全天候面向患者进行监护,不但发挥了良好的医疗效果,也使患者在病房的花费大大降低。[]

我国卫生行政管理部门要求三级以上医院必须开展临床药学,且许多省、市有关部门所定的《综合医院分级评审标准》也都对此做出相应的规定,然而无论是治疗药物监测、药品不良反应

监测或药学情报功的开展还都十分不完全。目前,我国的药物治疗监测品种与美国几乎没有差异,凡是治疗窗狭窄,血药浓度与临床反应关系明确的药物国内都可以做。然而的品种,各医院实际监测还十分有限。

临床分析论文篇2

【Keywords】Nasopharyngealcarcinoma;radiotherapy

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，因鼻咽癌解剖学特点、特殊的生物学行为及其对放射线的敏感性，决定了放射治疗成为其首选及主要的治疗方法[1]。放射治疗用于鼻咽癌的治疗已有80年的历史，在我国鼻咽癌放射治疗始于20世纪40年代，经过数十年的发展，放疗设备、放疗技术的更新，临床经验的累积，鼻咽癌放射治疗后5年生存率由15%~25%提高到如今的70%左右[2]。本文回顾性研究分析2005年11月至2006年10月间在本院接受根治性放疗的48例鼻咽癌患者，对其临床疗效进行分析，并提出相应的护理措施，现报道如下。

1一般资料与方法

1．1一般资料2005年11月至2006年10月共收治经鼻咽部病理学确诊，初次接受治疗的鼻咽癌患者48例。其中男26例，女22例；年龄26~71岁，平均年龄43．7岁。病理类型：鳞癌43例(其中低分化鳞癌占40例)，腺癌3例，未分化癌1例，其他1例。按1992年福州分期标准Ⅰ期5例，Ⅱ期16例，Ⅲ期27例，无Ⅳ期病例。

1．2治疗方法48例患者均行6mVX线常规分割体外照射，根据临床和CT检查的肿瘤范围设计照射野，布野方法两种：a.面颈联合野DT:34~40Gy，每日DT：1．8~2．0Gy，每周5次，余量用双耳前野及耳后野补量DT：20~46Gy。b.双耳前野及耳后野照射DT:60~80Gy，每日DT：1．8~2．0Gy，每周5次。颈部淋巴结转移者采用电子束及X线束混合线束照射，颈部病灶DT：60~80Gy。

1．3统计学方法SPSS11．5统计软件进行统计学分析，采用Kaplan-Meier法统计生存率。

2结果

2．1近期疗效治疗结束后3个月行CT扫描评价鼻咽原发灶和颈部转移灶肿瘤消退及缩小情况。按实体瘤疗效评估标准，CR41例，PR5例，NC2例，肿瘤局部控制率为95．8%。

2．2生存率鼻咽癌调强放疗后半年和1年总生存率分别为100．0%和97．9%，1例患者治疗后1年死于周围身转

移，转移部位为肺部。

3讨论

鼻咽癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病年龄以30~60岁多见[3]，因鼻咽癌解剖学特点、特殊的生

物学行为及其对放射线的敏感性，目前放射治疗是该恶性肿瘤疗效较好的方法之一。鼻咽癌常规放射治疗后5年局部区域复发率约20%，虽然文献报道采用调强放射治疗，局部控制率可提高至90%以上[4]，但在我国目前及今后一段时间内，常规放疗仍是多数患者使用的技术，研究如何在常规放疗的基础上，提高局部控制率和生存率，减少复发率具有重要意义。因此，必须加强放射治疗前后工作，主要包括以下几个方面。

3．1放疗前，加强心理护理，树立战胜疾病的信心,患者常因对治疗的不了解和对疾病的恐惧而出现焦虑、忧郁、绝望心理，这些情绪均对机体免疫功能有负面影响，而加速病情的恶化。对此，护士应以高度的责任感与同情心关心体贴患者，向其说明放射治疗是目前治疗鼻咽癌的最好方法，早期鼻咽癌可通过放疗而治愈，从而减轻患者的心理负担，使其树立战胜疾病的信心。同时向患者讲解放疗的目的、简要步骤、可出现的不良反应、毒性反应及需要配合的注意事项，使患者有一定的预见性，进而解除患者的疑虑，使其配合治疗与护理。

3．2放疗中，注意饮食搭配，促进消化,治疗过程中应给予高蛋白、高热量、富含维生素、清淡、易消化饮食。鼓励患者多食蔬菜和水果，注意一日三餐主食合理搭配。对于口腔、食管黏膜损伤较重的患者，应给予半流质或流质饮食；对进食困难、呕吐严重者及时补液和对症处理。还应嘱患者：①在照射前后30min内不宜进食，以免形成条件反射性厌食;②放疗后需卧床休息，增加营养，补充富含维生素B和维生素C的食物;③进软食，忌辛辣刺激性食物及过冷、过热、过硬食物;④嘱患者每日饮水≥2500ml保持口腔黏膜湿润含服维生素C、西洋参、话梅、硬糖果等以促进唾液分泌。

3．3放疗后，注意鼻黏膜反应，保持清洁。放疗后患者鼻黏膜分泌物增多且粘稠，卧床时出现鼻塞，严重者影响呼吸和睡眠，主要是由于鼻黏膜受照后充血、肿胀所致。因此应及时解决，消除患者疑虑。①给予生理盐水或1．5%双氧水冲洗鼻咽部，2次/d，以去除鼻咽部分泌物及臭味。冲洗干净后滴入1%麻黄素以减轻局部充血、水肿;②定期在明视下为患者清除鼻痂。③气候干燥时可在室内放置一盆水，使室内湿度保持在50%~60%。每日用鼻咽冲洗器加生理盐水行鼻腔冲洗，3次/d，早晨、放疗前、睡前各1次，保持鼻咽部局部清洁，增加放疗敏感性。

此外，出院后还应加强以下几个方面的护理工作：①指导患者出院后保持乐观的心态，定期按医嘱复诊;②继续保持照射区皮肤的清洁干燥，1年内避免一切理化因素刺激;③继续坚持张口练习，注意口腔卫生。放疗后2~3年以内不能随意拔除牙齿，以防止诱发骨髓炎;④注意补充营养，劳逸结合，适当锻炼身体，以提高机体免疫力。

总之，放射治疗法虽是鼻咽癌目前较好的治疗方法，但局部复发和远处转移，以及不良反应对患者产生了重大影响。所以应根据不同的患者合理、有计划的选择最佳治疗和护理方案，将鼻咽癌的治疗将会达到最高的局部控制率、生存率和生活质量。

参考文献

［1］宗井凤，马骏，唐玲珑，等．鼻咽癌综合治疗策略研究-749例疗效分析.中国肿瘤，2005，14(8)：538-542.

临床分析论文篇3

临床资料

1一般资料

本组16例，男性11例，女性5例；年龄20～72岁，平均年龄52岁，>50岁以上6例。道路交通伤10例，坠落伤4例，其他外伤2例。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)13～15分3例，9～12分7例，6～9分2例，3～6分4例。首次CT时间：伤后0.5~3小时8例，3~12小时4例，12~24小时4例。首次CT扫描正常5例，蛛网膜下腔出血5例，脑挫裂伤伴点状出血4例，颅骨骨折5例。伤后24小时内复查CT发现血肿12例，72小时3例，超过3天1例。其中2例于开颅血肿清除术后24小时内对侧又出现血肿。复查CT出现DTIH而病情无明显变化3例；意识清楚，诉头痛加重，伴恶心、呕吐4例；GCS评分下降8例；其中一侧瞳孔散大4例，双侧瞳孔散大2例。

2治疗与结果

本组手术治疗13例，保守治疗6例。其中行开颅血肿清除术8例，清除血肿并去骨瓣减压5例。经治疗，患者恢复良好7例，中残5例，重残2例，死亡2例。

讨论

发生机制(1)脑挫裂伤后局部脑血管痉挛、缺血、缺氧，血管壁继发性受损破裂出血，形成DTIH[1]。本组4例首次CT仅发现脑挫裂伤伴点状出血，后复查CT发现DTIH。(2)颅骨骨折时，由于颅内压高及颅骨与硬脑膜黏连不易分开等原因，首次CT未发现血肿，但由于过早大剂量使用脱水剂甘露醇，或由于开颅手术处理欠妥，导致颅内压迅速下降，压力填塞效应减轻或消除，可能致已破损的血管和板障出血引起DTIH。本组2例首次CT仅见颅骨骨折，在使用甘露醇2~6小时后很快形成巨大硬膜外血肿。2例开颅术后颅压降低明显，24小时内对侧出现血肿。(3)凝血功能障碍：对因凝血因子缺乏或异常而致全身凝血功能障碍者，外伤后易加重或继发出血，形成新的血肿。本组2例凝血功能障碍患者均于伤后72小时内出现迟发性血肿。

注意事项(1)观察意识状态。意识变化是颅脑损伤患者最常见的变化之一，正确识别意识障碍的程度，对患者的治疗、预后都有较大参考价值。意识障碍加重，提示颅内病变加重，本组7例意识障碍加重，复查CT发现迟发血肿。(2)观察瞳孔。瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，意识障碍加重，提示颅内压增高，本组4例病人瞳孔散大，复查CT均证实颅内迟发出血。(3)生命体征、四肢活动的观察。生命体征变化，即病情变化。如血压升高，脉搏慢，呼吸深慢，提示颅内高压。肢体活动障碍，局灶性体征和偏瘫出现，均示病情改变，都应及时复查CT，注意并发DTIH。为了更好地防治DTIH，在常规治疗颅脑损伤患者的基础上我们建议：(1)要详细了解患者受伤部位及下一步出现的问题，做到心中有数。除脑疝征象外，对轻、中度高危患者需脱水治疗，在12小时内采用小剂量甘露醇脱水，避免强力脱水，同时使用止血药物。(2)对外伤后或颅脑术后患者忌头低位，以免增加颅内出血。(3)患者翻身时动作轻柔、缓慢，头部转动幅度不宜太大，以免头造成脑组织移位，过度牵拉血管致撕裂出血。

治疗体会迟发性颅内血肿的治疗包括手术治疗和非手术治疗。对症状轻、血肿小的患者采取非手术治疗，包括氧疗、止血、降颅压、激素、预防感染、脑保护剂的应用。对幕上血肿>30ml，中线结构移位>1cm，后颅窝血肿量>10~15ml，出现脑疝或脑疝的早期表现患者，应及早采取颅内血肿清除术和(或)去骨瓣减压术。DTIH患者的预后差，文献报道死亡率高达25%~55%[2]。降低迟发性颅内血肿病死率和致残率关键在于及早发现及时治疗，对占位效应明显者应尽早手术，及时清除血肿，以解除脑受压。

临床分析论文篇4

2医学知识与临床药师的培养

目前临床药学发展的滞后，首先是临床药师的素质不足。临床药学是医院药学的发展方向，促进医院药学的转型与学科发展，临床药师如何提升自身的水平和技能才能跟上临床药学的发展？临床药师应加强学习医学基础知识如《诊断学》、《病理生理学》、《内科学》、《外科学》、《药物流行病学》、《儿科学》等课程，让临床药师熟悉病理生理学知识、疾病特点和发病机制，从疾病发生发展的角度理解药物治疗的目的、用药时机、用药的合理性。医学知识有助于临床药师正确理解和诠释药物在治疗方案中的作用，使其掌握的药学知识有用武之地。临床药师具备医学基础知识参与临床实践，就能阅读病历、化验单、检查单，掌握患者病情的进展，了解用药的目的并参与讨论临床用药方案，监测与用药相关的指标变化，实施药学监护。临床药师从临床实践中理解和掌握临床药物治疗学知识，学会观察药物的疗效和不良反应，从而培养出药物应用、药物疗效评价能力和临床思维。另外临床药师作为医疗保健团队的成员，不是以检查、指导用药的角色参加临床实践，应该抱着学习的态度，为医生和护士提供全面、科学的药学知识，这样有利于临床药师赢得临床一线的接受。

临床分析论文篇5

（一）对照与均衡性测定

国内医学期刊有关临床疗效观察的文章甚多，不少杂志刊登了一些事先未设计对照的文章，其结论难以令人信服。如《用柴葛解肌汤治疗上呼吸感染》一文，报道治愈好转率为97.7％，因无对照，无法断定其效果如何，因此，治愈好转率中含有假像。

对照的方法虽有多种，但对照的基本原则是与实验组齐同可比，最好作均衡性测定。

（二）安慰剂与盲法试验

安慰剂与盲法试验是医研（主要是比较性研究）中常用的科研方法，结果准确、误差性小。安慰剂在形、量、色、味等要与实验药物一样，不能给受试者和执行者任何暗示。这种试验就是双盲法试验。但近年来，尚有人用改良的双盲法，此法分两期：第一期（公开期）试验有效者留，无效者弃。有效者进入第二期（双盲试验），以确定疗效是否系安慰剂的作用。在预防效果观察时可采用该法，临床上应用诸多困难，应视具体情况而定。

（三）样本含量与重复原则

没有足够样本的研究结果，是经不起重复试验的，有的论文凭少数病例观实的结果下结论，是不慎重的。如《重症肺炎并发DIC29例》一文，作者观察脑型患者3例，其中死亡一例，就得出“一般脑型病死率高达57％，本组脑型病死率较低，看来及早用肝素阻断DIC过程，对降低脑型病死率可能具有重要意义”的结论。因无对照，结论不可靠。

（四）随机分组与实验设计类型

随机化分组即每个实验对象有同等机会被抽样（分配）到各组去，而不受任何系统因素的影响。常用的实验设计类型有完全随机设计、自身对照设计、交义设计、配偶设计、随机区组设计、拉丁方设计、正文（析因）设计、序贯设计、半数效量实验设计（动物试验），回顾性与前赡性调查研究设计等。科研设计时应根据研究目的要求选择不同类型的实验设计方法，进行相应的统计处理。

临床分析论文篇6

【Keywords】Cardiafailure；Agedpeople

就我院2002年1月~2005年1月的例老年心力衰竭病例进行分析。探讨老年人心衰的特点和治疗，以供参考。

1临床资料

1.1病例选择45例均为住院病人。男性24例，女性21例，平均年龄68.8岁。心衰类型及功能分级：左心衰28例，右心衰9例，全心衰8例。心功能(NYHA标准)：II级21例，III级18例，IV级6例。

1.2基础疾病冠心病23例，肺心病10例，高血压病6例，风湿性病心脏病2例，心肌病2例，其他2例。

1.3临床表现咳嗽咯粘液痰，肺部湿性啰音21例，心悸、气促乏力，拍胸片提示：胸腔积液4例，腹胀、恶心、纳差、颜面、双下肢浮肿或腰骶部浮肿10例，心律失常(早搏、心动过速、心房颤动等)8例，神志异常2例。

1.4实验室检查心电图异常44例(97.7%)，其中窦性心动过速11例，心房颤动8例，频发房早10例，频发室早6例pt-fvl：-004mm·S18例；合并心肌劳损24例(54.5%)，血尿素≥9.2mmol/L30例(66.6%)，低钾21例(46.6%)，低钠8例(18%)，二氧化碳结合力≤20mmol/L11例(25%)。

1.5治疗及转归临床症状缓解出院者34例(77%)，无效死亡10例(22%)。

2分析讨论

2.1临床特点①症状不典型：由于年龄大，感知迟钝，合并症多等诸多因素的影响，使老年人心力衰竭的临床表现具有一定的特殊性。本组以咳嗽、咯痰误诊肺部感染等10例(22.2%)后经胸片检查呈心脏扩大，肺淤血确诊心衰。由于老年人有脑动脉硬化，故心力衰竭时容易出现脑缺血症状，表现为神志异常，嗜睡甚至昏迷本组有2例(4.4%)，不同寻常地出虚汗(颜面及颈部)，甚至大汗淋漓，可以是老年人心力衰竭时，恶心、呕吐、腹痛等消化道症状较突出，本文有9例(21.1%)。有窦房结退行性病变的老年人，发生心力衰竭时心率增快可不显著，患者可首先表现为呼吸系统、消化系统、神经系统等的症状，如果问诊及体格检查不仔细，很容易造成误诊和漏诊。②氮质血症多：本组血尿素氮9.2-25mmol/L57例(63.3%)，≥26mmol/L3例。③病死率高：本组病死率60-90岁为41.8%，70-90岁为52%，≥80岁为82.1%。

临床分析论文篇7

关于某些维生素和微量元素的缺乏与本病的关系，有人发现有些口疮患者有维生素B12、叶酸、血清铁蛋白、血浆锌含量偏低现象，故认为口疮的发病与维生素B12、叶酸、铁、锌等缺乏有关。

还有研究表明，口疮患者的体液免疫和细胞免疫存在一定程度的异常，故认为口疮可能是机体内、外因素引起的免疫应答或免疫功能下降而造成口腔粘膜组织的损害。

对于植物神经和免疫系统尚不稳定的儿童，其神经营养障碍或免疫功能低下可能是儿童患复发性口疮的重要因素。此外，儿童胃肠功能紊乱，或从食物中摄入的量不足，容易影响对维生素和微量元素的吸收和利用，往往也与复发性口疮的发病有关。

复发性口疮亦不是单一病因的疾病，发病机制复杂，个体差异较大，一般认为本病是不同病因或不同病理状态引起的相同临床表现。

一临床资料

本院自2007～2009年共收治复发性口疮病人，32人，其中儿童有16人，男性患者21人，女性患者11人，经治疗痊愈者为24人。

二临床表现

好发于唇、颊、舌、腭、龈等口腔粘膜的任何部位，儿童的复发性口疮似多见于牙龈和唇、颊粘膜。

发病初期，局部粘膜出现充血或红斑，此时患儿有烧灼样疼痛，不久便发展成为浅表溃疡，此时疼痛加剧，影响说话和进食，所属淋巴结肿大，患儿家长往往误认为是“牙痛”而就诊。

溃疡呈圆形或椭圆形，直径约2～4μm，边缘整齐清晰，周围有1～2mm的粘膜充血红晕区，溃疡表面凹陷呈碟状，其上覆有薄层淡黄色纤维素性渗出物形成的假膜，基底部较软。而后，溃疡面积缩小，上皮长入而愈合。一般持续7～10天，可不治而愈，为自限性，愈合后不留瘢痕。

有些患者间隔一段时间后又会复发，复发间隔时间个人不一，儿童多为偶发性，也有经常复发者。

成人的口疮具有长期反复发生的特点，是口腔粘膜病中最常见的一种病，每次可以发生一个或数个大小不同的溃疡，每隔一段时间即可发生，有的甚至无间歇期，此起彼伏，不断发生，可延续十余年或更长时间。而且，开始发病时，往往病程短，间歇期长，反复发作后，则间歇期缩短，病程延长，同时溃疡数目、大小亦可随之增多、增大，给患者带来很大的痛苦。三临床诊断

可根据口腔溃疡的大小、深浅、数目以及有无复发史等做出诊断。但儿童的复发性口疮需与疱疹性口炎进行鉴别。疱疹性口炎的溃疡数目多，面积小，约1mm左右，当融合成较大溃疡时则面积较大，形状不规则，溃疡周围粘膜充血、发红。发病前或发病中，患儿多有发烧等全身不适症状。

四治疗

本病应针对可能的致病因素进行治疗。对于儿童主要在于改善消化功能，调整饮食结构，适量的补充某些维生素和微量元素，例如维生素C、B2、E、B12、B6和叶酸等，如有缺铁或缺锌者，亦可补充铁或锌。

局部治疗有涂布剂、贴敷药膜、含漱剂和中药粉剂等。儿童不宜选用腐蚀剂。

(1)涂布剂

(2)贴敷药膜金霉素药膜、洗必泰药膜局部贴敷1日3～4次。药膜是由各种主药、麻醉剂和羟甲基纤维素等制成，用时剪取一块比溃疡面稍大些药膜贴敷于溃疡面上。

(3)含漱剂2%～5%碳酸氢钠溶液、0.25%金霉素溶液含漱，1日3～4次。

五讨论

临床医师应对复发性口疮病给予足够重视，提高诊断确诊率，如能及早发现，采取相应治疗措施可以提高治愈率。

参考文献

[1]张震康，樊明文，傅民魁.现代口腔医学2003.

[2]李佩洲，常新华.口疮宁颗粒治疗阴虚火旺型复发性口疮的临床研究[期刊论文]-辽宁中医杂志2002(7).

临床分析论文篇8

一、当前护理临床教学中存在的问题

1.1临床带教中存在的问题

1.1.1监督力度不够，带教老师责任心不强临床带教制度不够完善，监督措施不得力。例如个别老师带教意识淡漠，缺乏责任感，片面认为带教是一种负担，还怕护生出了问题要老师负责。个别科室不重视带教工作，只让学生跑腿干杂活；加上1995年以前大专毕业生和主管护师以上职称带教老师相对少，给学生讲解示范的少。而有的带教老师在护生实习后期，认为护生有了一定的操作能力，就放手让其独立操作，不再亲自监督指导，从而增加了差错发生率，为医疗纠纷的发生埋下了隐患。

1.1.2带教老师法律意识淡薄部分带教老师法律意识淡薄，只重视对护生基础护理操作、专科护理技术操作及理论知识的灌输，而忽略了患者的感受和权利，比如患者的知情同意权、隐私权。表现在有的带教老师服务态度不热情，心理学知识相对缺乏，与患者沟通不良，使患者产生抵触情绪；有的带教老师在指导护生为患者操作前不与其商量、解释，不征得患者同意且态度生硬，患者认为自己成了被试验者、被练习者；有的带教老师不注意自己的带教方式，在做现场指导时不分说话场合，本不该让患者听到的话随口说出，增加患者的心理负担。这样一旦护生操作稍有过失，就会导致患者不满和投诉，从而引发纠纷。

1.2护生存在的问题

1.2.1护生操作技术生硬，职业素质较差由于护生的护理操作技术生硬、不熟练，让患者难以接受，即使勉强接受了，也会引起患者强烈不满，易引起医疗纠纷。部分护生职业素质较差，自身修养方面存在缺陷。例如工作责任心不强，对患者的隐私感兴趣，且津津有味地谈论、传播，此种行为易造成患者的心身损害。

1.2.2护生的法律意识淡薄护生在校时很少接受法律知识教育，又由于部分医院的管理人员也认为实习生发生差错，带教老师应负全部责任；护生进入临床实习，对医疗护理所面临的一些法律问题知之甚少，关于医疗纠纷方面的案例也不知晓，有的护生认为出了差错有带教老师顶着与己无关，对自己应负的法律责任不明确。所以在实习中不注重护理与法律的关系，不能从法律的角度去看待自己所从事的护理工作，说话做事不够严谨，容易引起医疗纠纷。还有些护生过于自信，尤其是在实习后期，会出现脱离带教老师的监督，擅自执行医嘱的现象，以致造成护理差错，引起医疗纠纷。

二、对策

2.1加强对带教老师的管理与培训

2.1.1增强带教意识，加强对带教工作的组织与管理自1995年开始，护理部设一名专职管理人员，负责护生的工作安排、学习、操作，安排实习生各科室轮转，处理违章违纪事件及实习期间的督促检查，定时抽查各科室带教情况，安排全院业务大讲座，组织理论考试和技术操作考试；护理部主任亲自审查带教计划，深入临床第一线指导带教工作。护理部定期或不定期召开实会议，了解听取实习生对带教老师的意见和建议，对合理化建议积极采纳。同时及时召开护士长及带教老师会议，专题研究带教工作，反复强调临床带教重要性，要求严格把关，认真带教，对不称职的带教老师要及时更换。定期发放病人满意度调查表，广泛征求病人及陪人对实习生的意见，对表现突出的反馈给所在学校，并给予表扬，同时择优录取到医院工作。近年来，我院每年从优秀实习生中招聘录用，充实到临床一线，进行锻炼和培养，使他们看到了希望和前途，自觉性和主动性有了明显提高，对带教工作起到了积极的作用。

2.1.2增强护理管理人员和带教老师的法律意识是防范医疗纠纷的关键首先护理管理人员和带教老师要认真学习有关的法律知识，特别是新《医疗事故处理条例》，领会文件精神，及时查找在护理工作中容易引起医疗纠纷和医疗差错的隐患；对一些过时的、不符合新的《医疗事故处理条例》的护理常规、习惯做法等要严格按规范要求彻底整改，使其变被动为主动。对护理操作的各个环节和护理服务的各项内容逐一审查，多从患者的角度想问题，并将护理中存在的一些共性问题让广大护理人员包括护生都了解，及时纠正，做到防患于未然。

2.1.3重视临床带教老师的选择和培养带教老师是实习生临床实习的启蒙者和指导者，带教老师的自身素质往往对护生产生深刻的影响，因此，在实际工作中，我们加强了对带教老师的选拔和培养。选拔带教老师的标准是具有大专以上学历或主管护师以上职称，热爱本职工作，责任心强、政治素质好，业务水平高，有扎实的理论基础和娴熟的护理技术，并经护理部审核后才能从事带教工作。带教老师必须严格示教，坚持一带一，放手不放眼，在临床护理教学中能突出重点，讲清难点，并能将护理学及相关学科的新进展、新技术传授给护生，以认真负责的精神、关心体贴的态度爱护教育学生，使护生在获取知识的同时得到爱护、尊重和理解。同时，护理部加强对带教老师的培养，选派到上级医院进修学习和参观考察；鼓励参加本科自学或函授培训；请每年评选出的优秀带教老师作经验介绍等，增强了带教老师的带教意识。

2.1.4采取多种带教方法，理论与实践紧密结合多年来，我们坚持了以实践为中心的方针，带教中注重提问式为主，灌输式为辅；示范性为主，理论为辅，带教老师尽量多引导、启发学生在眼看、口问、手做上下工夫，提高学生的认识能力、观察能力。要求各科室带教老师以身作则，充分发挥传帮带作用，结合实践经验进行理论指导，帮助实习生把基础打牢。

2.2加强对护生的教育与管理

2.2.1加强护生的岗前培训，提高护生的法律意识护生进入临床前，首先进行岗前培训，合格后方可进入临床实习。岗前培训内容包括：护理技术操作培训、职业素质培训、心理学知识培训、法律知识培训等，向他们讲解临床常见的潜在法律问题，使其进一步认清护理管理中各种规定和操作规程的重要性，从思想上把各种制度和职责当作法律意义的义务去履行，不仅要学法、懂法，还要更好地守法。让护生在进入临床前明确自己的合法身份，在对患者实施护理时，只有在专业老师和护士的指导下才能进行。如果脱离老师的指导擅自行事，侵犯了患者的利益，就应该对自己的行为负责。

2.2.2加强护生的模拟练习进入临床初期，带教老师主要指导护生多观摩老师所进行的每项基础护理及技术操作，并认真讲解操作的步骤、要点及注意事项，以加深印象。同时为尽快提高护生的操作技能，指导护生多做模拟练习，如：配药及20项护理技术操作等，模拟练习过关了，才能正式进行临床操作。对一些常用的护理技术操作如肌肉注射、皮内注射、静脉输液等在护生之间可相互进行练习。并及时向护生讲明掌握精湛娴熟操作技术的法律意义，其目的是为了提高护理质量，减少医疗纠纷。

2.2.3带领护生熟悉环境，提高沟通技巧护生每到一个新的科室，首先由带教老师或护士长介绍病房环境，熟悉收住院病人的范围、护理工作的特点及各项规章制度，使她们尽快熟悉环境，进入角色。带教老师要加强护生心理学知识的培训，提高护生语言表达能力和与患者沟通的技巧。要求护生根据患者的生活习惯、文化背景以及与疾病的关系等方面进行沟通，取得患者的信任，做好患者的心理护理。护生只要掌握了一定的沟通能力，取得患者信任与合作，护理操作的机会自然就会增多，操作技能将随之提高，与患者之间的距离缩小，满意度就会提高。

2.2.4制定规章制度，加强护生的管理医院制定了各种规章制度，并督促护生严格执行，如：请假、考试考核、讲座、劳动纪律等制度；对护生进行岗前教育，帮助她们进入角色，组织观看“护士行为规范”等录像片，督促她们以老前辈为榜样、热爱护理事业，为护理事业无私奉献。各科室每周一次小讲座，医院每月一次大讲座，选出具有专业特点的典型病例进行重点讲课。临床上遇到护理技术操作，带教老师亲自示范、指导，严格实施规范的护理技术操作，手把手地教，放手让护生操作并把操作技术的步骤要点给护生讲清，为护生的理论考试和技术操作考核打下良好的基础。充分利用反馈系统，促进临床教学工作。医院制定了双考核制度，即带教老师对护生进行考评，并评选出优秀实习生；护生对带教老师带教质量进行考评，并评选出优秀带教老师。

护生每实习完一个科室及最后实习结束，都有科室和医院进行严格的理论和技术操作考试，并结合德、能、勤各项成绩进行综合评价。

2.2.5针对护生的三期进行重点管理①心理适应期：护生心理处于紧张状态，这一阶段她们的行动受到约束。工作小心谨慎，差错少。此时，老师应尽量为她们提供学习机会，做到放手不放眼，耐心指导，缩短她们的心理适应期，尽快进入临床护理角色。②心理稳定期：此期护生经过了一段时间的实习，紧张、陌生、好奇的心理逐步消失，取而代之的是精神放松，满足于打针、发药，机械地执行医嘱，认为自己能独立工作，个别护生怕被瞧不起，不懂装懂，易出现差错。此时，老师应充分调动护生的积极性，使护生自觉配合病房的护理工作，杜绝工作中出现失误。③心理不稳定期：护生面临毕业考试和选择就业等问题，思想活动较多，此期极易出现差错事故。带教老师注意加强护生责任心，做到警钟常鸣，严格把关，善始善终。

2.2.6加强职业道德教育，强化安全意识护理部将护生的职业道德教育贯穿于临床实习始终。入院首先进行岗前教育，教育护生热爱护理事业，自觉地用护理道德规范自己的行为。组织学习医德规范，使护生对所必须遵循的职业行为标准有足够的理性认识。进行竭尽忠诚、慎独修养的教育，要求操作时做到有人与无人在时一个样，即使一时疏忽出了差错，也能及时纠正，主动汇报，敢于承担责任，确保患者的安全利益，能有效地防止差错事故的发生。我们在教育中结合实际树立身边的模范，使护生在实际工作中有了学习的榜样。

目前，在患者自我保护意识不断增强，医疗纠纷日渐增多的情况下，对护生进行安全教育必不可少，也是带教工作的重点。护生在实习过程中，由于缺乏经验或工作不够细心，有时会发生失误，为此，我们加强了医疗安全教育，对一些听到的或看到的护理事故作出分析，使护生从中吸取教训，引以为戒，要求护生严格遵守操作规范，严格执行查对制度，不懂之处多向老师请教，凡事多问为什么，不做无把握之事，一旦发生差错，及时汇报，不隐瞒，不回避，以便及时采取补救措施。

【参考文献】

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［2］毛丽莉.护理缺陷常见原因分析与对策［J］.右江民族医学院学报，2002，24（3）：468.

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1．资料与方法

1．1临床资料

所有139例患者皆为我院首治病例，诊断皆经过病理证实；按照随机数表法将患者随机分为观察组及对照组。其中，观察组患者共69人，其中男性52人，女性17人；年龄30～69岁，中位年龄43岁；临床分期Ⅱ期12人，Ⅲ期42人，Ⅳa期15人；低分化鳞癌51人，高分化鳞癌15人，未分化癌3人。对照组共70人，其中男性54人，女性16人；年龄27-65岁，中位年龄45岁；临床分期Ⅱ期11人，Ⅲ期41人，Ⅳa期18人；低分化鳞癌49人，高分化鳞癌17人，未分化癌4人。两组间临床资料之间无显著性差异(P＞0.05)。

1．2治疗方法

全部患者使用Varian2300直线加速器x线6mV照射，按常规射野包括鼻咽、颅底和颈部。每周照射5次(周一到周五)，每次200cGy。鼻咽部照射总量70～78Gv。颈部转移性淋巴结照射总量60～70Gy；预防量50～52Gy。两组照射方法及剂量均相同。治疗组除行放射治疗外，于放疗同时从第1天开始使用艾易舒注射液50m1加入500ml生理盐水中。静脉滴注每天1次，每周5天，持续至放疗结束。

1．3观察项目

①近期疗效：根据WHO制定的实体瘤疗效标准评定。CR(完全缓解)、PR(部分缓解)、SD(稳定)、PD(进展)。OR总

1．4统计学处理

获得数据采用Epidata3:1输入，并采用SPSS12.0进行数据分析(t检验和x2检验)。

2．结果

2．1近期疗效比较

观察组：CR21例，PR35例，SD10例。PD3例，OR=81.16％；对照组：CR18例，PR36例，SD12例，PD4例，OR=77.14％，两组比较无显著性差异(P＞0.05)。

2．2生活质量

观察组中生活质量提高共51例(73.91％)，生活质量降低2例(2.90％)，稳定16例(23.19％)。对照组生活质量提高共42例(60.00％)，生活质量降低6例(8.57％)，稳定12例(17.14％)。两组比较，观察组生活质量提高高于对照组，有显著性差异(P＜0.05)。

2．3毒副反应

观察组在白细胞减少、血小板减少以及口腔溃疡方面明显轻于对照组。

治疗的耐受性，改善患者的生活质量。因此，可作为一种鼻咽癌放疗的有效辅助用药。

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2当代医学人性冷漠的根源

促进医学与人文的结合,首先要弄清楚医学与人文分离的症结。本来是充满人性的医学,为何在其获得科学意义的存在以后,反而总是遭到缺乏人性的批评呢?这要从现代医学的渊源与结构说起。众所周知,现代医学为了摆脱古代医学的抽象性与模糊性的缺陷,为了突破宗教神学设置的禁锢。在14世纪～15世纪整个科学革命思潮的影响下,接受了培根、笛卡尔等哲学家的实验科学方法并受到心身二元论的影响,在维萨里、哈维、魏尔啸、科赫等一大批医学家的努力下,撇开与人体密不可分的心理、社会、环境的关系,将人体及其组织作为一种纯粹客体的物质加以研究,并且因此获得了空前的进步,涌现了无数的发明和发现,为人类战胜疾病做出了巨大的贡献。在这种哲学影响下形成的生物医学模式及特异性病因说的医学思想,认为任何疾病必然表现为局部的器质性病变,都有特异性的病因引起,因而也必然有特异的方法来治疗,整个医学近几百年的努力,可以归结为寻找特异性的病因与特异的治疗方法。正是在这种医学思想的指导下,人体组织与人的整体、病与人、心与身发生了分离,并形成了重疾病、轻病人,重治疗、轻照料,重实验证据、轻病人体验,重器质的恢复、轻心理调节与支持,重技术处置、轻伦理社会思量等一系列诊疗规则,而其后果当然是对人、对人的心理与情感的忽视以及对病人关爱自然而然地消失了。正如汤比因与池田大作所指出的那样:“在现代科学中,医学部门也和其它部门一样,获得业绩的关键是选择、定量化、机械化和非人格化。”[1]94“现代医学是建立在笛卡尔以来的科学思维方法上的,科学给医学以究明疾病的有效手段,因此,现代医学获得了长足的进步。但是另一方面,科学包含着这样的性质,即对一切事物都客观地审视,摒弃感情,用理性的手术刀解剖。因此,用科学的眼光看自然界时,自然就成为与自己割裂的客观存在。同样,当科学之光照在人的生命上时,人的生命自身就成了与医生的精神交流断绝的客体。这当然就引起了人类生命的物质化。”[1]96这就是现代医学人性冷漠的病根。今日我们探求医学与人文的结合,期盼恢复医学的人性,须从纠正此种医学思想着手。人们在对现代医学人性冷漠提出种种批评时,常将目光指向医生,指向医院及相关的管理机关,指向推行保健服务市场化的政策和措施。的确,部分医务人员对病人不负责或不够负责的言行,一些医院的不当管理措施及不当管理,使人性化的医学蒙上了阴影,在人性化的医学上增加了灰尘。而本属于公共产品的保健服务市场化,更是雪上加霜,把本来在原质上就存在人性缺失的生物医学的弱点推向了极端,新闻界论文格式报道的因无钱支付费用发生的见死不救的惨景,极个别的医院半夜将付不起医疗费的病人抛在荒郊野岭的事例,理所当然地引起人们对医疗部门的公愤与不平。但是,医学人性淡漠的根本不在这些方面,医学人性淡漠的根本不是医生,不是医院,甚至还可以说不是医疗服务的市场化,而是医学自身,是现代医学的生物医学模式,是它的一系列的诊疗思想与理念。

3从根本上转变医疗思想

克服当代医学对人性的冷漠,不能仅限于对医生提出一些重视人文行医的要求,也不能仅限于端正医院人文管理的理念,虽然这些都是不可忽视的。要彻底扭转现代医学人性冷漠的局面,必须从根本上转变医学思想着手。

3.1努力促进医学模式的转变,切实推行全人医疗的理念,克服病与人、身与心、病与环境分离的医学观念,将生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式。这就要求:(1)在诊疗中提倡对病人的全面了解:重视病,同时也重视病人;不仅要了解病,也要了解病人,要全面了解病人。“观察病人是医生最基本的职责。”[2]108(2)对疾病的认识与判断,不仅重视对疾病的生物学的了解,同时也重视对疾病的社会学、心理行为和疾病历史学的了解。(3)不仅是要重视解除病人器质上的病变,消除疼痛,还要致力于解除病人的痛苦,为病人提供心理、社会安宁的支持。(4)为此,需要探索临床医学学科的重新组合与多学科的协作的形式与方法,革除只重专科的弊病,强化心理社会支持,不断探索心理、社会支持与服务的方法与途径。

3.2探索人性化的治疗理念与方法。人性化的医疗很大程度是通过各种具体诊疗环节实现的,一些人性淡薄的医疗也常表现在具体的诊治环节上。探索改进诊疗方法,提高诊疗方法的人文性,充分体现对生命的尊严与关爱,是医学专业与人文结合极为重要的方面。(1)不断探索对症治疗与整体治疗的结合,正确处理整体固本与清除局部病变的关系、清创与维护机体的自然力的关系。(2)提倡微创或无创疗法,尽力减少对机体的损伤,减少对机体不必要的干预,维护机体的自然抗病能力,谨慎地使用手术、介入疗法。“自然力是疾病的医生。”“治疗的目的是帮助自然的治愈力。”[2]131(3)提倡规范治疗与个体化相结合,循证医学与经验医学相结合;提倡适宜技术,不搞过度医疗,不滥用药物,尽可能地减轻病人的经济负担。(4)重视对病人生命的维护,同时也重视病人生命质量的提高,在危重病人的治疗上尽力探索延长生命与提高生命质量相结合的方法。(5)重视对病人的照料,为病人提供全程服务与心理支持。特别是晚期病人,老年病人,这种服务应当成为医疗的主要任务。众所周知,当前病人住不上院、看不起病的一个重要原因,是医疗费用太高。那么,有没有可能减轻病人的经济负担呢?这种负担是否仅是国家对医疗投入不足造成的呢?据《新华每日电讯》2009年4月22日报道,黑龙江省卫生厅近日公布的一项调查显示,该省两所体制相同、规模相近的公立三级甲等医院,诊疗总量、重症患者比例、治疗水平大体相当,但是2008年度的经济收入分别是19亿元和7亿元。相差竟到12亿元。这条新闻的作者要求医院要算算良心账[3]。无独有偶,2005年6月3日,辽宁省卫生厅公布了省属14所规模较大的医院单病种每例病人平均医疗费用、药品价格、医疗收费、患者满意度五个项目的调查情况,其中胃癌(没有并发症,只接受一次手术,未接受化疗)治疗在锦州医学院附属二院为8800元,大连医科大学附属一院为47000元;单纯阑尾炎治疗在沈阳市两家大医院费用相差1700元[4]。这种情况清楚地表明,生物医学的缺陷为市场提供了可乘之机,市场反过来又极大地扩大和提升了生物医学的缺陷。生物医学的缺陷与市场的结合,是通过医生笔下的处方实现的。这说明当前医疗费用高低,很大程度上是由于医生的医疗决策所决定的,是由医生为病人治病采用的方法决定的,而这种情况又与现在的生物医学模式息息相关。黑龙江省和辽宁省一些大医院收费相差悬殊的情况,是两种完全不同的医疗思想的体现,也是两种完全不同的办院思想的体现,即以人文的理念行医、经营医院,还是以谋利为目的行医、办院方针的体现。尽管可以在医院各种场地高挂“一切为了病人着想”的标语,尽管医生可以带着微笑服务,尽管可以在病人生活方面安排得井井有条,但这一切如果都是为了谋取高利的本质,都是为了更多的收取病人的费用,这又何谈医学人文精神?这不是什么人文精神,这是“人文秀”。医学人文的实质不是形式,而是我们的努力是否能够真正落在病人健康的实处,是否能够真正体现医疗服务的公平性与可及性。

3.3关注临床诊疗中的伦理社会问题。在新技术的运用、实验性治疗、临床试验、新药物、安慰剂的使用等问题上严格把关,执行相关的伦理规则,正确处理诊治中的伦理社会问题,为某些诊疗方法设置伦理底线,维护病人的生命尊严,不歧视病人,避免以往发生过的诸如手术戒毒、手术切除精神病患者少女子宫的背离伦理原则的医疗行为再次发生。

3.4重视与病人的交流与沟通,认真履行知情同意原则,引导病人参与治疗决策,尊重病人的自。

3.5促进临床医学与预防医学、公共卫生的结合,提倡临床医学走出医院,进入社区,进入社会,开展健康教育,对常见的慢性病进行行为干预,积极推动医疗保健与全民健康管理的结合,进而促进医疗公平的实现。此次研讨会上,南京医科大学的王锦帆,郑州大学第一附属医院郭方华,北京玄武医院的李明,中国医科大学的王丽宇,‘南方医科大学南方医院的张万岱、汪能平等教授的发言,就此提出了很好的见解,有助于我们对这一问题的认识与实践。应当说,自现代医学从受到人性冷漠批评的那一天开始,医生们和一些医院就已经开始了探索克服医学冷漠化的努力。以上医学人文化的种种构想,实际上已经成为某些医院或医院某些科室的实践。只要我们及时发现和总结医疗实践中不断出现的医学人文化的新成果,现代医学一定能够焕发她昔日那种关爱生命、尊重生命的光辉。

4为医学科学与人文的结合提供平台

鉴于当前医学与人文的分离已经是生物医学一个历史时代的现实:医学专业的教学,不讲医学人文;几乎所有专业教材中,没有任何讨论伦理社会问题内容的章节,不关心医学面临种种伦理社会法律问题;医学专业刊物,没有人文的席位,不发表任何人文内容的文章;医学专业会议,没有人文的报告和论文,没有人文的声音;一些医学专业人士,将医学人文视为医学的异己与医学专业不相关或多余的事情,医学技术与人文似乎没有任何关系,似乎医疗技术的运用与实践可以完全避开伦理社会问题。尽管在现时的医疗实践中不时出现一些医生关心医学人文、积极探索医学人文与医学专业的结合,但就总体情况而言,现实的诊疗体制与学术结构仍是排斥人文的。因此,突破此种格局,迫切需要构建两者结合的阵地与平台,为医学专业与医学人文结合提供机会,为两方面学者的接触提供场所。为此,在会议中一些学者建议向医学界发出如下倡议:(1)在临床学专业课的教材中适当增加阐述涉及该学科伦理问题等人文内容的章节;(2)在医学专业期刊上设置人文专栏,发表医学伦理等人文内容的文章;(3)在医学专业学术会议中开辟医学人文讲坛;(4)在内、外、妇、儿、影像等临床教学中安排适量学时的人文内容的授课;(5)邀请临床医师参加医学人文方面的学术会议,也邀请人文学者参加医学专业的会议;(6)提倡人文学者主动与临床医师交朋友,加强人文学者与医师之间的交流;(7)人文学者主动参加疑难病例的会诊和医患纠纷的案例研究。20世纪80年代,一位英国的小说家、分子生物物理学家兼政府官员查尔斯•P•斯诺发表了一本名为《两种文化》的小册子。在这本书中,斯诺以科学家与人文学者双重身份,呼吁人文学者与科学家加强联系与合作。他认为:“整个西方社会的知识生活日益分化成两个群体”,“一极是文学知识分子”,“另一极是科学家。”,“在这两极之间是一条充满互不理解的鸿沟,有时是乱意和不喜欢,但大多数是由于缺乏了解。”[5]243“双方的相互不理解已经达到令人啼笑皆非的程度。”[5]246他指出,这种分离及整个西方世界,尤以本英国更为明显,其原因:“一个是我们对教育专业化的狂热信仰;另一个是我们倾向于社会形态的具体化。”[5]249他认为,“这样的两极分化对大家来说只能造成损失,对人民,对社会也是一样。”[5]246因此,他呼吁实现两种科学文化,即科学文化与人文文化的结论文格式合,呼吁人文知识分子与科学家加强合作,加强相互交往。而从根本上解决这一问题的“办法只有一个,那当然就是重新审视我们的教育。”[5]249此次会议上,北京大学医学部张大庆、丛亚丽,中南大学湘雅医学院涂玲,广州医学院的刘俊荣,南京医科大学的孙乐栋等教授发言,也证实了从教育着手,从根本上改变医学人文与医学专业分离的状况,实现两者的结合。今日摆在我们面前的医学与人文的分离与结合的课题,不也正是科学文化与人文文化的分离与结合的问题吗?加强这两个社会群体的结合,为他们相互沟通创造条件,不正是促进两者结合的最佳途经么?

5提高临床医师的人文素养

医学专业与医学人文的结合,有赖于医师们对当代医学人文缺失弊端的深刻了解,有赖于他们对人性化的医疗实践的探求,有赖于他们对医疗技术及技术结构的不断改进与革新,而这一切的基础,取决于医师的人文素质的提高。可以说,有什么样的人文水平的医师,就有什么样的医疗人文水平的诊疗实践与服务。医师的人文素养与品格包涵的内容较为广泛,一般地说,以下几方面最为重要。首先,是对医学人文观的全面理解与认知,其核心是对生命的尊重与敬畏。这是医学人文的基础,也是医学人文实践的前提,同时也是医学人文最起码的要求,如果视生命如蝼蚁,对危在旦夕的生命没有怜悯之情,对那些带着期盼与乞求的病人无动于衷,对那些痛苦难忍、之声不绝于耳的病人路若旁人,那是没有医学人文可言的;其次,是人文服务的热情及诚挚的服务态度,对病人的亲切关怀与体贴,从言语到医护人中的一举一动,使病人感到关怀与体贴,自然而然地产生一种生命与健康的归宿感与安全感。这是医学人文的情感力与感染力;第三,是医疗服务过程中人文的执业能力。因为医师对病人的诊疗过程中,自始至终都要围着病人转,都要多次接触病人,要与病人交谈,要和病人的家属沟通;要了解国家的相关医疗政策、法规与其他有关方规定,同时要了解与治疗相关的伦理、社会、法律、经济方面的知识及如何实际运用这些知识;要处理医生、医护之间的种种关系。而对这些问题的处理,就必然养成医师之方面的执业能力。如“人际沟通能力,心理承受能力,情绪调控能力,人性化服务能力,医德认知能力,医德修养能力,危机处理能力”[6];此次研讨会上,山东大学人文医学研究中心曹永福教授做了很好的论述,他认为医师的执业能力应包括医患沟通能力、伦理决策能力、人文服务能力、和谐行医能力、依法行医能力等五方面的能力。从我们观察的实际情况看,我们以为,医师的人文执业能力和水平,在诊疗实践中最影响诊疗效果的执业能力较迫切和重要的是:对影响疾病与健康的人文社会因素的发现与分辩能力及采取相应的对策能力;对医疗决策中涉及伦理、社会、法律、经济问题的认知与处理能力;危重病情或某些紧急事件应变能力。我们以为,这方面的能力有无,基本上反映医师执业的人文水平的高低。此次会议上广州医学院附属一院赖永洪教授对医生执业能力的培训工作的报告,也提出了许多有益的意见,南通医学院附属医院张涛教授关于医学人文管理的经验,表明良好的医院人文管理,对于促进医学的人文化与医师的人文执业能力的提高,都有重要意义。医学的人文水平,不仅体现在医师的人文执业水平,同时更为重要的还体现在医学自身的人文水平高低,而医学人文水平,又与医师的人文水平是正相关的。医师的人文素养另一个不可忽视的方面,是促进医疗技术与人文结合的能力,即对医疗技术本身的人文性的谋求与探索的能力。就当前在临床中实际运用的许多医疗技术而言,虽然它们在治愈和减轻各种疾病的痛苦方面发挥了很大的作用,但毋庸讳言,也存在改进和提高人文性的巨大空间。如目前对各种心脏病的治疗、对癌症的治疗,对肾衰、心衰、呼衰病人的治疗,对截肢病人的治疗,对帕金森综合症和其他一些认知能力消失病人的治疗,常常可以看到这些病人痛苦挣扎的面容,都可以看到这些疗法人文关爱的不足。任何一个人文意识强烈和对病人尽职尽责的医师,都会意识到医学在这方面的责任,都会产生致力于改进此种人性不太完满的医疗技术的意愿与要求。事实上,由于一些医师们的努力,许多医疗技术已经在人性化方面做出了成效。如生物-心理-社会医学模式的肿瘤综合治疗;开通冠状动脉慢性闭塞的治疗;乳腺癌保乳治疗方法的探索;癌症晚期患者的安宁医疗(包括减轻其疼痛的三级镇痛法);糖尿病从治疗走向预防;在不影响疗效前提下尽量缩小手术切口,微创手术的广泛采用;采用llizarov牵拉成骨组织以避免截肢、重建肢体功能等等,都是人文精神渗透到医学技术中的成功范例。这是医学最高境界的人文关爱,也是病人对医学最迫切的期待,我们应为此而努力。超级秘书网

6向人文科学注入科学精神

医学科学与人文的结合,还包括向人文注入医学科学精神,使人文精神科学化。当前在加强人文学科的建设的呼声中,我们人文学者似乎忽视了这一点。因而影响人文学科的建设及其作用的发挥。以人作为主体对象的人文科学,其实“并不存在人文这种实体。只有把各学科视为主体性的不同领域,即人的存在的不同形式或载体,视为人的本质的多项规定域,才能获得人文学科概念。”[7]5人文学科是评价性而描述性,人文学科的内涵是它的价值指向,其终极旨归是作为人文本体意义的人,“人文学提供超越实用主义之上而又与宗教虚幻彼岸迥然有别的目的观与价值观,给人以安心立命的生活在之源。”[7]5“就社会职能而言,与其说人文学科是认识或实践的工具,毋宁说是借以锻炼发挥人性的场所或器具。”“人文学科与其说是教人知识,不如说是予人以自我认识;与其说它是技术,不如说是人的素质修养。人文学科没有直接的功利用途。”[7]6因此,人文主义并不排斥科学,也不能排斥科学,相反它将最大限度地开发科学;从某种意义上说,它必须依托科学,医学人文学科的对象和基础是科学。因此,作为医学人文学科,只有与医学科学结合,将医学科学精神渗入其中,才能获得实在的意义,才能发挥引领医学发展方向、为医学提供社会伦理支撑的作用。这就要求医学人文学要走进医学,特别是要走进临床医学的各学科,和医学专家共同研究这些学科领域中的人文社会问题,找出人文与医学科学的交接点,在此基础上形成内容充实的、紧密与医学科学相结合的各医学人文学科。医学人文学不能空洞地、抽象地呼唤人文精神,不能抽象地呼唤对人、对生命的关爱,是通过医学科学的各种实践体现对人和生命的关爱,这正是当前我国医学人文学发展的软肋。医学人文学科能够从哪些方面吸取医学科学精神的营养呢?这是一个有待探讨的课题,但以下几点是值得注意的:首先,是密切关注医学发展中的新观念、新成果,及时探讨各种新观念、新成果在应用中的社会、伦理问题,研究这些医学成就所需的社会支持,并将之纳入人文学的研究范围;其次,是在医学人文学科建设中引进科学精神与科学方法,对一些人文课题,不仅要做定性研究,而且也做定量的研究。众所周知,马克思一生别关注自然科学和历史学领域内的每一个新现象和新成就。他认为:“一种科学只有在成功地运用数学时,才算达到了真正完善的地步。”[8]当前医学伦理学、医学哲学、医学心理学面临一些争论不休的课题,如果能提供数量的分析,医学人文学的信服力与吸引力将大大提高;再次,是大力提倡描述性的研究。尽管人文学是分析和批判性的,但如果我们在一些课题的研究中,引用自然科学描述性的方法,例如对一个病人诉说病史的描述,对某一医患对话进行描述,对医生诊疗活动进行描述,并以此种描述为基础进行分析,我们的医学人文的状况是大不相同的。关于人文主义的科学实验研究,也可视为人文学科引入科学方法的一种有益尝试。作为人文学科重要学科之一的心理学,早在19世纪就开始了心理学的生理学基础的研究。德国心理学家费希奈(GustavTheoderFechner,1801-1887)创用实验方法,以物理刺激的变化转化为心理的经验的历程;20世纪初,H•艾宾浩斯(1850-1903)就将实验方法应用于记忆的研究,从那时起,联想主义的心理学开始进入实验研究的阶段;近几年来,神经生理学出现的一种有趣的研究动向,即伦理学的神经生理学的研究。这种研究提出了大脑是如何决策的?在大脑中价值观是如何体现的?最近的研究表明:情感在伦理道德认知中发挥了重要作用,因而引发探讨伦理学道德认知的神经科学基础。他们甚至认为,存在一种神经本质论,即大脑比基因更多的决定我们是什么。大脑能否作为个人身份的标志?这种个人身份对个人其它特征有何后果?先进的科学技术如何影响对伦理法律的理解?已经成为神经生理学研究关注课题[9]。类似这种研究是否也可以成为人文科学化的一种努力呢?正确看待人文学中的非理性与理性的关系,是关系医学人文精神要不要科学化的重要问题。一般说来,人文精神是强调非理性的。人文主义作为对唯科学主义的反驳,正是唯科学主义将理性绝对化和普遍化,而强调人的主体性、自由性、不可平均化的个性、不可预测性等。但是,人文主义不应绝对排斥理性,不应将理性视为人文科学的敌人。其实,人文与科学并非水火不相容,人文主义并不排斥科学精神。“人文所拒斥的科学实质并非作为技术生产力的科学本身,也非这一意义下的科学赖以发生发展的科学精神,而是作为文化观念的唯科学主义。”[7]23新人文主义与旧人文主义、后现代主义人文观的不同,也正在于新人文主义并不反对科学,不反对科学的发展,而且认为:新人文主义可以围绕科学建立起来。“科学是我们精神的中枢;也是人们文明的中枢。”“我们不能只靠真理生活。这就是我们为什么说新人文主义是围绕科学而建立的原因。科学是它的核心,但只是核心而已。”[7]32人文主义当然有其不可理性化的方面,如果试图用科学精神武装全部人文学科,实现人文学科全部理性化,那无疑会妨碍、毁灭人文精神,但人文主义绝不能无条件的排斥理性。相反,人文科学的一定程度的理性化,在其可以理性化的场所理性化,将会给人文科学带来新品质,增加人文学科的时代感和责任感,更好地发挥人文精神的作用。

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临床分析论文篇11

1.1一般资料

68例患儿均符合《中国腹泻病诊断治疗方案》诊断标准。其中男36例，女32例；年龄3个月～5岁，平均(2.4±1.1)岁；病程2～5个月，平均2.3个月。临床症状与体征：全部患儿大便次数每日均4次以上；黄稀便28例，水样便17例，黏液便10例，脓血便4例，黏液脓血便6例，豆渣样便3例；伴发热28例，腹胀35例，呕吐26例，脱水25例；轻度营养不良20例，中度营养不良1例；电解质紊乱36例。实验室检查：大便常规：脓球(+)～(++)22例，红细胞（+）～（++）23例，黏液(+)32例，脂肪球41例；大便培养：致病性大肠杆菌26例，侵袭性大肠杆菌14例，变形杆菌6例，霉菌2例。将68例患儿随机分成治疗组及对照组，各34例。两组患儿性别、年龄、病程、临床表现及实验室检查，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

对照组采用常规西医基础治疗，包括调整饮食结构、纠正脱水及电解质紊乱，根据大便培养结果及药敏试验选用抗生素或抗真菌药，并给予黏膜保护剂、微生态制剂以及对症支持治疗。治疗组在此基础上加用中药口服益气健脾、渗湿止泻为主，同时佐以中药敷脐治疗。主方用七味白术散随证加减。方药组成：党参、黄芪、苍术、茯苓各10g，木香、藿香各6g，炙甘草3g，葛根8g，乌梅5g。伴便溏不臭、完谷不化、四肢不温，加干姜、肉桂；腹胀加大腹皮、砂仁；大便伴黏液、肠鸣腹痛，加黄芩、黄连、白芍；大便稀烂夹有奶瓣不消化食物残渣、气味酸臭，加焦三仙。本方用量为2岁以上小儿，2岁以下小儿剂量酌减。每天1剂，水煎2次，取汁150～200ml，分次频服。中药敷脐：药用肉桂、吴茱萸、丁香、五倍子，各等份，共碾细末，以成药藿香正气水调和均匀，摊于伤湿止痛膏或胶布上，直径约2cm，厚约0.4cm，对准患儿脐部贴上即可（使用前用酒精棉球将脐周擦净），每日换药1次。两组患儿均治疗7d为1个疗程。1个疗程结束后判定疗效。

1.3疗效评价标准

参照《中国腹泻病诊断治疗方案》的标准［2］。痊愈：患儿大便次数性状恢复正常，饮食恢复正常；有效：患儿大便成型，次数减少，但较正常较多，其他症状改善；无效：患儿大便次数形状无明显改变，甚或加重。

1.4统计学方法

计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。

二、结果

治疗1个疗程后，两组疗效比较，治疗组好于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。

三、讨论

小儿腹泻病是我国儿科的最常见疾病，而慢性腹泻是小儿腹泻病中治疗最困难的一型。小儿慢性腹泻（chronicdiarrheadisease，CDD）是指腹泻病程在2个月以上，大便的性状改变与次数增加。CDD多见于5岁以下小儿且多为功能性腹泻。CDD病因复杂，部分患儿与原发性或继发性食物过敏密切相关，常伴有继发性双糖酶尤其是乳糖酶缺乏或由于感染，肠道致病微生物的作用致肠粘膜损害；或由于急性腹泻治疗不当，滥用抗生素所致。慢性腹泻会影响蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质吸收、导致不同程度的营养不良、免疫功能低下和继发感染等恶性循环状态，是小儿腹泻病死亡的重要原因。因此，对小儿慢性腹泻病的研究及治疗已成为众多学者的关注热点。

对慢性腹泻患儿一般不主张用抗生素，如明确病原体，尽量使用小剂量、窄谱、非联合用药，以避免长期使用广谱抗生素引起菌群失调性腹泻。已确诊为肠道菌群失调腹泻，则应停用原抗生素，根据菌群分析可采用微生态制剂，补充人体正常生理菌群，调整肠道菌群平衡，抑制并清除肠道中致病菌，减少肠源性毒素的吸收，促进机体对营养物质的消化，激发机体的免疫力。但大多数单纯使用抗炎、营养支持、微生态疗法、肠黏膜保护剂等各种治疗后往往疗效欠佳。祖国医学认为，小儿慢性腹泻是脾气虚而致脾胃不和引起的。小儿为稚阴稚阳之体，脾常不足，由于调护失宜，或急性腹泻期间抗生素使用不当损伤脾胃，或久病迁延不愈，久泻必虚，而致脾胃虚弱。脾虚则运化失司，胃弱则不能运化水谷，因而精微不布，清浊不分，水反为湿，谷反为滞，清气下陷，湿滞大肠而为泄泻。《景岳全书泄泻》中言：“泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃合，则水谷腐熟而化气化血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以至脾胃受伤，致合污下降，而泻痢作矣。”临床上患儿常伴有面色少华，神疲纳呆等一派脾虚症候。因此，脾胃虚弱、水湿不化是本病主要病机，治疗上宜健脾和胃，祛湿止泻，故选用宋代医家钱乙的《小儿药证直诀》所载名方七味白术散加味治疗本病。现代研究认为，脾虚患儿存在着消化系统的分泌和运动功能障碍，肠道蠕动亢进，肠内容物排空速度加快，以致出现大便次数增多质稀薄。而益气健脾中药能抑制肠管运动，改善胃肠功能，提高机体免疫力，促进肠胃消化吸收功能的恢复。方中四君子汤为益气健脾第一要方，配黄芪健运脾胃，补气升阳而止泻；藿香、木香辛苦温芳香化湿，理气和胃；乌梅味酸涩肠止泻；葛根辛甘可鼓舞胃气、升清阳、止泄泻，升清而止泻，《本草正义》谓葛根“最能升发脾胃清阳之气”。诸药合用，共奏健脾和胃，祛湿止泻之功。现代药理学认为，党参、黄芪、苍术、茯苓、葛根均能增强机体免疫能，党参还能调节消化系统功能，对损伤有保护作用；茯苓对离体肠管有直接的松弛作用；木香、藿香能促进消化液分泌，增强消化能力。因此，本方有调理胃肠功能，助消化而止泻的作用，通过扶正能明显改善患儿全身症状，提高患儿体质，增强机体免疫功能，防止腹泻反复。

中医学认为，肚脐又叫“神阙”穴，此穴能通调周身经气，通过各经脉与五脏六腑、四肢百骸、皮肉筋骨等组织器官密切相联。正如彭祖《小续命蒸脐法》曰“脐者，肾间动气，气通百脉，布五脏六腑，使百脉和畅，气窍通达，上至泥系列药物，下至涌泉”，历代医家都认为肚脐是调治疾病的主要气穴。从现代解剖学认为，脐部表皮角质层最薄，无皮下脂肪组织，皮肤和腹部筋膜直接相连，除局部微循环外，脐下腹膜还分布着丰富的静脉网，腹部静脉吻合点，深部与腹部上下静脉相联，腹下动脉分支也通过脐部。在脐部用药，易穿透弥散，吸收于血管进入血循环，发挥治疗作用。敷脐方中肉桂有温中散寒、振奋脾胃之阳、温补命门之火作用，吴茱萸温中散寒而止泻，丁香温肾助阳，五倍子味酸寒收敛固涩，藿香正气水化湿泻浊，诸药合用，具有振奋肾阳、温通经络、健运脾胃、调和气血之效，从而促进胃肠功能恢复。

本资料表明，在常规西医基础治疗上加用传统中药口服和敷脐综合治疗小儿慢性腹泻，可获较好临床疗效

【参考文献】

临床分析论文篇12

一一般资料

慢性根尖周围炎病牙数60例，男35例，女25例，年龄18～68岁；后磨牙25例，前磨牙28例，前牙7例；治疗前均有牙痛史或牙痛治疗史；常规均拍X线片显示根尖区牙槽骨有圆形或椭圆形透射区，边界清楚，多为慢性根尖肉芽肿；边界不清楚、形状不规则、呈云雾状，则为慢性根尖脓肿；均为根管细且多及弯曲的患者。

二治疗前的准备

1.病史的全面了解

医生在对患者进行治疗前应对患者的口腔局部情况及全身健康状况有较全面的了解。老年患者一般都有较复杂的牙科治疗史，在了解患者主诉及相关问题后，还应与患者耐心交流，详细了解所涉及牙齿的牙科治疗史。老年人身体状况复杂，常伴有糖尿病、高血压、心脏病等全身系统疾病，患者可能并没意识到这些疾病与牙病的关系，往往不主动提及这些病史，这给牙病治疗带来了隐患。另外，老年人用药较多，应注意药物的过敏史和毒副作用。

2.详细的临床检查

随着年龄的增加，老年人口腔内的患病情况也变得复杂化。牙体牙合面不均匀的过度磨耗及多颗牙牙颈部深浅不一的楔状缺损，在多数老年人口腔中都可以见到；牙龈萎缩引起水平性食物嵌塞，牙间隙不易清洁，食物残渣及软垢的滞留使邻面的根面龋发生率增高；牙周病发病率的增高也大大地增加了根尖周病的发病率，牙龈瘘管与牙周或根尖的关系是临床上需仔细检查弄清楚的问题，因为这涉及到是否需要作牙周牙髓联合治疗；主诉部位常有多个牙都有牙体或牙周的问题，在临床上需仔细检查，正确找出主诉牙位。

3.恰当的治疗方案

对于大多数老年病人，一般都能配合医生完成常规的牙髓治疗，但对于一些行动不便或患有较严重的全身系统疾病的老年患者，选择快速、简便、有效的治疗方法就显得十分重要。在制定治疗方案前，首先应对患牙的状况有全面的了解，确定患牙是进行彻底的根管治疗还是姑息治疗。在治疗前应考虑患牙牙周状况是否良好、牙体缺损是否过大、根管是否通畅、所处的位置能否进行根管治疗等问题。另外一个重要的问题就是详细告诉患者治疗的方法，尊重患者的选择。

三治疗原则

老年根尖周病的治疗原则是及时解除患者的疼痛，尽可能保存患牙。

1.解除疼痛

急性根尖周炎所引起的剧烈疼痛令患者十分痛苦，由于老年患者的身体健康状况复杂，常可诱发老年患者已有的全身系统疾病的发作，如糖尿病、高血压、心脏病或脑出血等。因此，顾及患者的全身情况，竭尽全力进行治疗或采取应急措施，及时缓解疼痛、消除炎症是十分必要的。2.保存患牙

经过治疗的死髓牙可以长期保留于牙槽骨中行使咀嚼功能。在老年人口腔中，发生根尖周炎的患牙大多有严重的牙体缺损或牙周病，可能许多是残冠或残根，只要牙齿不松动，牙根条件较好，就应积极去除病因，尽量保存患牙，以维持牙列的完整，恢复或部分恢复牙齿的咀嚼功能。同时应注意后期牙体硬组织的保护。

四应急处理

老年根尖周急性炎症期的处理，主要是缓解疼痛及消除肿胀，待转为慢性炎症后再作常规治疗。开髓引流或切开排脓时应注意尽量减少人为因素给患者带来的痛苦。老年患者体弱多病，可配合局部麻醉的使用，但不宜选用对全身系统疾病不利的。对于急性根尖周炎或根管治疗引起的疼痛，应先明确引起疼痛的具体原因，再对症处理。一般可配合口服或注射途径给予抗生素类药物或止痛药物，也可以局部封闭、理疗及针灸止痛。局部可使用清热、解毒、消肿、止痛类的中草药，以加速症状的消退。对于急性根尖周炎有明显伸长感的牙，应适当调牙合使其减轻功能，必要时可局部封闭或理疗。实践证明，急性创伤引起的急性根尖周炎通过磨改，根尖周症状有可能消除。死髓牙治疗也应常规调牙合磨改，除缓解症状外，还可以减少纵裂的机会。已诊断为无保留价值的牙在急性根尖周炎症期，可立即进行急性炎症期牙槽窝引流，以迅速缓解患者疼痛。为了防止炎症扩散，必须同时配合全身用药。同时应考虑老年人的耐受性和有无全身系统疾病，必要时可以监护拔牙。

五根管治疗术

根管治疗术(rootcanaltherapy)是治疗牙髓坏死及根尖周病的一种方法，通过清除根管内的病原刺激物质以消除对根尖周组织的不良刺激。进行适当消毒，严密充填根管，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病变的愈合。根管治疗术是目前公认的治疗牙髓坏死及根尖周病最有效、最彻底的一种方法，对于老年患者，只要患者情况许可，根管治疗术仍是首选治疗方法。

根管治疗术一般分为根管预备、根管消毒及根管充填三个步骤。这三个步骤是一个连续的过程，相互之间有一定的补偿作用，其中根管预备和根管充填尤为重要。

六讨论

根管治疗术的应用，使大部分牙髓、根尖周病的患牙得以长期保留，但还有一部分病例仅用根管治疗术难以治愈。对这些打算拔除的患牙，可先尝试辅以根尖外科手术，尽可能保存患牙。对于老年患者，年龄不是其手术受限的绝对因素，在慎重考虑其年龄大小、全身状况和局部条件等因素后，可以对某些老年患者在根管治疗后实施根尖外科手术。60例患这者其中：19例实行根尖外科手术、41例采取保守治疗，均取得满意效果。

参考文献

[1]王红娜.碘仿+碘酚治疗前牙慢性瘘管型根尖周炎的疗效研究。河南医学研究，2001，10（3）：255.

[2]郑麟番.实用口腔科学，第2版。北京：人民卫生出版社，2001，78.

临床分析论文篇13

【Abstract】ObjectiveToanalyzethecombinedtherapyandeffectofmycotickeratitis.Methods46caseswhowerediagnosedwithmycotickeratitisfromJanuary,2006toAugust,binedtherapyhasagoodclinicalefficacy.

真菌性角膜是一高致盲性眼病,临床上大多数由于农作物损伤角膜上皮所致，近年来由于抗生素激素的滥用及诊断技术的不断提高，真菌性角膜炎有增多的趋势。真菌性角膜炎起病较缓慢，病程迁延，若不及时有效的控制常引起一些严重的并发症：如角膜穿孔、眼内炎等。目前药物治疗和手术治疗是主要的手段，而手术治疗因并发症多等诸多因素而使其受到很大限制。因此，药物治疗一直是广大眼科医生的首选目标。我院采用药物治疗联合聚维酮碘外用治疗真菌性角膜炎46例，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2006年1月至2008年8月在我院门诊及住院治疗的患者46例46眼，其中男性20例，女性26例，年龄18~74岁（平均43.5岁），其中植物性外伤25例，灰尘或沙石异物15例，6例无外伤史。发病时间为3~15d，平均5~6d。46例患者其中初诊患者27例，19例在外院曾按细菌性或病毒性角膜炎给予抗生素或抗病毒药物治疗。视力＜0.1者7例，0.1~0.5者28例，伴前房积脓11例。

1.2眼部情况

所有病例均有不同程度眼疼、畏光、流泪、异物感等。眼部体征为混合性充血、角膜“苔垢”样溃疡，表面干燥粗糙、厚薄不均，溃疡边界不清，周围可见伪足和圆点样浸润，黄白色“苔垢”多合并细菌感染，部分伴有前房积脓。

1.3诊断方法

表面麻醉后，用无菌圆刀片刮取溃疡边缘和底部的坏死组织，一部分刮取物经10%KOH涂片检查（显微镜下）真菌菌丝或/和孢子，另一部分直接接种于琼脂培养基，28℃温箱培育,二者中一项阳性即可诊断真菌感染。对镜检及培养阴性者在治疗过程中再刮片检查。对阳性者结合角膜外伤史、典型临床体征及抗真菌药物治疗有效可帮助诊断。

1.4治疗方法

选用国产50g/L聚维酮碘溶液，根据需要稀释为不同浓度。首先将角膜溃疡“苔垢”用消毒刀片刮除干净，苔垢被剥下后，溃疡色淡，说明较浅;若溃疡浓密或深淡不一，说明溃疡深。用5g/L聚维酮碘溶液冲洗结膜囊，每日1次，病情严重者，每日2次;如果患者有轻度刺激症状，可用3g/L聚维酮碘溶液冲洗结膜囊，连续2~4周。若“溃疡”表面苔垢较疏松，可用刀片将“苔垢”刮除，然后用10g/L聚维酮碘溶液涂抹溃疡面，再用生理盐水冲洗结膜囊。全身静滴2g/L氟康唑100mLbid15d为一疗程。并定期查肝功能。同时用0.5%氟康唑眼液滴眼q2h,联合0.25%二性霉素B眼液或那他真点眼q2h。10g/L阿托品常规散瞳，联合贝复舒（牛碱性成纤维生长因子）滴眼。常规使用抗生素及非甾体类消炎眼药水点眼qid，有前房积脓者每日结膜下注射氟康唑共3d。对怀疑细菌感染者，加用广谱抗生素；怀疑合并病毒感染者，加用抗病毒治疗。禁用糖皮质激素。病情好转后，依情况可逐渐减量，如氟康唑眼水减为qh.q2h.qid，二性霉素qid，待角膜溃疡完全愈合，上皮完整后继续用药2周。

1.5疗效标准

治愈：溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房积脓吸收，角膜水肿后弹力层皱褶消失。好转：溃疡大部分愈合，前房积脓减轻或消失。无效：溃疡无变化或扩大，前房积脓增加。

2结果

46眼于26~60d内治愈，平均35d。其中视力0.1~0.3者18眼；0.05~0.1者20眼；光感~0.05者8眼，均遗留不同程度角膜白斑，无1例角膜穿孔。

3讨论

真菌性角膜溃疡常与角膜外伤有关，最多见于植物性外伤。由于真菌大量存在于泥土、植物表面，外伤后直接侵入角膜导致真菌性角膜炎发生。近几年来由于抗生素和皮质类固醇的广泛应用，其患病率有明显增加，因为正常眼结膜囊内菌群处于共生平衡状态，如果局部大量应用抗生素及激素打乱了菌群平衡，且角膜组织抵抗力下降，使得真菌在角膜内和结膜囊内增殖而致病。此外，真菌性角膜炎也可继发于细菌性、病毒性及其他性质的角膜炎。另外，真菌性角膜炎多发生于农村，由于起病较缓慢，加之农村医疗卫生条件较差，患者往往不能及时就诊或被误诊而延误病情，严重者可引起角膜穿孔、眼内炎致眼球萎缩，甚至行眼球摘除。真菌性角膜炎由于真菌常潜伏于角膜组织内，十分顽固、易复发，治疗较为困难。需要药物在深部病变组织内达到一定的药物浓度，才能杀灭或抑制真菌生长。单纯使用抗真菌药物治疗往往效果不理想。部分患者则需要通过手术治疗保住眼球、挽救视力。治疗的关键是早期正确的诊断和合理的用药。[用于诊断真菌性角膜炎的方法很多，除了常规的角膜溃疡刮片镜检、真菌培养外，目前较新颖的方法还有共焦显微镜和PCR技术等。共焦显微镜检查是一种快速有效和无创伤性的活体检查手段，但由于设备价格昂贵难以普遍推广。PCR方法快速敏感但有待进一步提高特异性、减少假阳性。传统的KOH涂片镜检具有简单、快速、价廉、可靠的特点，可作为早期诊断真菌性角膜炎的主要方法。我们46例治愈的病例通过KOH涂片、镜检，确诊40例，阳性率高可能于这些病例的特殊性有关。尽管真菌直接镜检不能鉴别感染的菌种，但它的快速诊断为患者争取了宝贵的时间。虽然直接镜检法较为简便，但在操作过程中掌握一定的技巧有助于提高检出率。由于真菌具有向角膜内生长的特性，因此在取材时要先擦除表面的分泌物和坏死组织，再用刀片反复刮取角膜溃疡底部和边缘组织，理想的刮取组织有一定的韧性和粘性，另外在涂片时要尽量将角膜组织薄层铺开，这样可更清晰地显示真菌菌丝和孢子。

目前，临床上所使用的大多数抗真菌药物不良反应大、眼部穿透性差、疗效不确定，尚无理想的特效药物和治疗方法。对于真菌性角膜炎的治疗，我们有以下体会：①由于氟康唑是三唑类广谱抗真菌药物之一，这类药具有抗真菌活性高、水溶性好、血浆蛋白结合率低、半衰期长，并且对正常细胞无影响，毒性小、眼内穿透性强，全身应用能透过血-脑屏障等特点，适合眼科应用。②其抗真菌原理是抑制细胞膜上麦角固醇的生物合成，导致细胞膜渗透性增加，致真菌细胞死亡，高浓度三唑类药物还可抑制膜磷脂合成而损伤真菌细胞膜，此外还可抑制细胞色素氧化酶和过氧化酶，使菌体内过氧化物大量堆积，从而造成真菌死亡。由于氟康唑水溶性好，局部应用眼内通透性良好。聚维酮碘是聚乙烯吡咯烷酮与碘的络合物，是一种广谱的高效杀菌剂，对细菌、真菌、原虫和病毒均有一定的杀灭作用。③其作用机制为：聚乙烯吡咯烷酮具有亲水性，能作为载体将所络合的碘释放到细胞膜上，游离碘与菌体蛋白结合使其变性、氧化、迅速杀死病原体。聚维酮碘具有稳定性好、刺激性小、毒性低、颜色易清洗等优点，在临床已广泛用于皮肤、黏膜的消毒。但在眼科临床时则需要考虑选用既可达到有效灭菌效果，又不损伤眼部组织的适当浓度。在确保消毒效果的前提下，尽可能使用低浓度聚维酮碘，以减少其对角膜上皮和内皮的毒性损伤。在聚维酮碘涂抹角膜溃疡前，应先将疏松苔垢刮除，这样既可以清除溃疡表面的坏死组织，又可避免对角膜内皮和眼内组织的损害。

对于真菌性角膜炎的治疗，我们有以下体会：①联合用药：临床证明，利用药物生物特性的差异联合应用2-3种抗真菌药物可增强抗真菌效能：如氟康唑联合二性霉素B、那他真等。②贝复舒既可以促进角膜上皮愈合，又可作为载体把不同的治疗药物导向并保留在人体不同的病变部位，使药物可以作用到更精确的靶位上，并提高治疗药物在病变部位的浓度。因此氟康唑眼水联合贝复舒既可在角膜表面形成较高的氟康唑药物浓度、并维持较长时间，又可促进角膜创面的愈合，从而大大提高了药物疗效、缩短了疗程。③配合以清创+聚维酮碘烧灼去除了坏死组织。一方面有利于药物的渗透，增强疗效；另一方面去除了大量的真菌代谢毒素和蛋白溶解酶，减少了对角膜组织的损害，使用聚维酮碘能更好地杀死病原体。其清创术要在显微镜下进行，要尽量去除坏死组织直至坚韧的角膜组织。④根据病情调整用药频率。在早期一定要频繁点药，由于抗真菌药物对正常角膜也存在毒性作用，因此随着角膜溃疡的逐渐愈合要逐渐降低点药频率以利于角膜愈合。⑤坚持用药慎重停药。有时侯角膜溃疡面似乎愈合，但深基质层仍可能残留少量菌丝，加之抗真菌药物的渗透性差，此时若突然停药极有可能导致菌丝的再燃。因此我们认为待角膜溃疡完全愈合、上皮完整后再坚持局部点药1周，无反复方可停药。另外，准确而客观地判断真菌性角膜炎药物治疗过程中病情的转归，根据病情调整用药及选择停药时间特别关键。本研究中我们根据以下几点调整用药均收到良好效果：患者眼部疼痛等刺激症状减轻；视力无下降或提高；前房渗出等炎症反应持续减轻；前房积脓消退；角膜炎症浸润减轻；溃疡面逐渐缩小。

总之，真菌性角膜溃疡是一种难治性眼病，应以预防为主。作为临床医生应避免滥用抗生素及皮质类固醇类药物，我们相信只要早期正确的诊断和综合治疗，就可以保存一定的视功能、达到较为理想的疗效。

参考文献

［1］谢立信,史伟云,刘敬.改良角膜活检法对真菌性角膜溃疡的临床诊断［J］.眼科新进展,1999,19(2):89-91.

［2］张俊杰,谢雷克,陈祖基,等.氟康唑眼液滴眼的眼内药代动力学实验研究［J］.中华眼科杂志,2002,38(2):108-107.