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篇1
根据多年教学、科研和临床的经验，笔者认为多样化教学模式的开展对于在课堂教学中培养学生的临床思维是非常必要的。
2.1多媒体组合教学
医检专业本科教育开设分子诊断学时间不长，实验教学中还存在一些期待改进的地方，其中实验教学软件这方面就比较欠缺，国内目前难以购置较好的整体优化的分子诊断学实验多媒体课件和影像教学片，创作整体优化的分子诊断学应用型实验教学多媒体课件将提高分子诊断学实验的教学效果，并为暂时尚不具备条件的医学院校开设应用型分子诊断学实验提供较为理想的课件，提高教学效果。多媒体组合教学就是在教学工作中运用数码相机、摄像机、录像机、大屏幕投影仪以及多媒体计算机和网络等进行整体组合优化，根据实际情况制作相应的多媒体课件、幻灯片和电视教学片等教学软件，在课堂上讲解实验理论时，可以先利用多媒体视频或动画等方式，为学生演示实验室常用仪器和器材的工作原理和规范正确的使用方法、实验室安全知识以及实验原理和步骤等，这样学生可获得直观印象，加深对实验技能的理解。教师还能利用多媒体手段在课堂外，将多媒体技术、网络技术和视频技术联合应用进行多媒体网络教学，向学生展示现代分子诊断学研究设备、新的研究技术以及受实验条件、学时和安全性的限制使得学生无法直接接触到的实验操作，使学生能够及时了解到分子诊断学实验的最新研究手段，同时同学们还可以掌握规范正确的操作，又可在网络上模拟整个实验过程，提高学生的学习兴趣和动手操作能力，进而达到加深学生对分子诊断学实验的整体认识和掌握常用疾病针对性实验室检测的目的，实现学生与计算机的交互、学生与学生的交互、学生与老师之间的交互，大家共同学习，学习的方式和环境发生了改变，知识的传播不再受时空的制约，并可实时进行。通过多媒体组合教学的方式，学生可以在短时间内增加信息量，拓展知识面，开阔眼界，从而提高实验教学的效果。
2.2分组讨论
在实验前可设置与实验相关的临床问题，引起学生的思考，带着问题进行实验，在实验的过程中以及结束后，针对预设性问题、实际遇到的问题和异常的结果以小组形式展开讨论，讨论不仅进一步加强学生对实验原理、操作和结果的理解，还可加强学生团结合作的意识。
2.3双语教学
根据实验相关内容，结合分子诊断的最新知识和学生外语水平实施双语教学，同时教师向学生讲授查阅文献的途径、技能和方法，并引导学生阅读一些有关的论文文献。双语教学有利于鞭策教师提高自身综合素质，更有利于学生提高运用专业英语水平的能力，指导学生查阅国际最新的文献资料，及时了解前沿科学技术发展情况，丰富课外科研知识。
2.4实验报告论文
采用论文的形式写实验报告，根据原理、操作步骤，结合相关理论知识和文献，对实验现象和结果进行充分论述，借以提高学生的问题分析能力，锻炼学生的语言表达能力和逻辑思维能力，并可为日后论文的撰写奠定基础。
2.5完善实验的系统性和完整性
实验内容主要包括分子生物学最基本的实验技术及不断加入的、随技术发展的、能与临床学科通汇贯通的先进性、临床型实验，以疾病为主线，以国家批准的临床常用的诊断试剂盒为材料。另外还可以将教师的科研课题结合到综合性实验中，用新颖、前沿的实验内容激发学生的求知欲，进一步提高学生学习实验课的兴趣和主动性。经过这些综合性实验加强学生对各知识点的融会贯通,强化学生对整体知识的掌握。按教学规律和大纲要求安排实验教学内容，改变传统的实验教学内容，整体优化选择临床应用型分子诊断学实验中最常用的关键技术为题材。拟为：(1)质粒DNA的提取;(2)真核细胞DNA和mRNA的分离纯化;(3)限制性内切酶的应用;(4)DN段的连接;(5)核酸的鉴定;(6)重组质粒在体外的表达;(7)表达产物的分离和纯化;(8)Westernblot;(9)转化与转染;(10)实时荧光定量PCR检测乙肝病毒DNA;(11)实时荧光定量RT-PCR检测丙肝病毒RNA;(12)流式细胞术分析淋巴细胞亚群;(13)CD4+CD8+绝对计数;(14)流式细胞术检测HLA-B27;(15)DNA指纹分析;(16)改良TRAP法检测端粒酶的活性。其中核酸的分离、纯化、酶切、连接、鉴定与表达是最基本的分子生物学的技能训练，实时荧光定量PCR是临床上用于绝对定量病患体内微生物核酸量的最常用的方法，流式细胞术属于临床常用的是一种在功能水平上对生物分子进行定量分析的检测手段，改良TRAP法检测端粒酶的活性是综合性实验，包括提取小鼠组织DNA、匀浆、测蛋白含量、PCR、聚丙烯酰胺凝胶电泳等。
篇2
1.2教学项目准备
课前师生需根据教学目标，设计教学情景，通过图书馆、网络信息平台共同收集教学信息。师生在进行教学设计时，需准备多套方案以备不时之需，所有的设计需考虑学生的整体情况及个体自身素质；同时教师需预见在教学过程中可能发生的突发状况，做好掌控全局的准备。诊断学实践操作教学，需提前了解执业医师考试大纲要求，根据大纲要求进行教学设计，以达到知识掌握与能力培养双丰收。通过项目教学课前准备，学生不仅有了学习目标，而且学会使用图书馆及网络进一步学习的能力，提高学生学习主动性。
1.3问题设想
根据搜集到的资料，师生课前可提出自己的发现和设想，并制订适合自己的学习计划。教师要充分发挥学生的主观能动性，让学生综合运用自己的基础知识，选出相对较好的问题方案。通过抛锚式教学，培养学生自主学习、探索问题的能力。对于诊断学实践教学中内容繁多的部分如问诊、全身体格检查，学生可根据自己的特点，寻求一种高效的学习方法。
2实施阶段
2.1组织工作
在诊断学实践教学之前，教师根据班内学生的知识水平、兴趣爱好、行为习惯、家庭情况等情况建立学习小组，每班约30名，分成5个组，从全班首先挑出5名学习成绩好、性格外向、组织能力强的学生担任每组的组长，组员根据性格、成绩、智力等方面的比例结构进行组合。通过小组学习的力量激发每名学生自主学习的积极性。
2.2引导工作
在行为导向教学法中，教师主要在心理、方法及价值上充当引导者。在诊断学实践教学中，通过心理引导激励学生大胆探索与尝试，帮助学生克服自卑心理，组员间、各组间学生可主动帮助，教师重点指导，让其收获成功的喜悦，从而激发主动学习兴趣；方法引导主要是根据实际情况不断地对实践教学实施方案进行调整，同时对学生进行抗挫折教育和意志品质的教育。但在学习过程中要以学生自主学习和团体协作学习为主，教师多以“总监”的身份出现，将行动导向教学法的精神贯穿在教学过程中；给学生足够的空间进行实践活动。充分调动学生的学习积极性，实现自主学习的目的。价值引导即学生的社会责任感，医学生肩负重任，必须具备很强的社会责任感，具有仁爱之心。
3评价阶段
教师和学生是行为导向教学法的评价主体。首先，学生要对自己的学习成效进行自我评价，既是学生对自己努力的肯定，同时也可改进自己的学习方法；其次，进行小组互评，各小组间相互讨论及借鉴。在学生自评的基础上，教师要对学生的学习进行指导性评价，以鼓励和激励为主，对存在的问题提出的建议，同时进行反思小结。教学评价为师生提供了共同学习的机会，为教师教学改革提供了依据，提高了学生间的协作能力、张扬了学生的个性，提升了学生的综合能力。评价过程是一个前进的过程，学生的表达、沟通、协作、创新及综合能力均得到了提高。
4经验练习
行为导向教学法主要体现在学生主动学，当整个小组学习过程结束后并不代表学习的结束，学生需对学习过程中获得的经验进行归纳总结，布置学生课后练习。课后的练习和作业是让学生巩固基础知识、熟悉实践方法的重要手段，课后的练习与行为导向教学所倡导的连贯式教学的教育模式相辅相成，合理有效地布置教学课后作业不仅仅是为了实现教育教学的目标，而且还能够从实际出发，充分发挥学生的学习兴趣，使学生乐于完成作业，课堂学习的知识和生活中的实际问题相互联系能够让学生掌握更多知识，不断充实自己，对知识的运用更加深刻。当然，在诊断学实践教学过程中，行为导向教学法也存在一些问题需要作者深思。
4.1师生存在的问题
在诊断学实践教学过程中教师应明确自己的作用，要淡出主动传授知识的角色，由主导者变为引导者；要充分了解学生，在建立学习小组过程中，应对学习者之间存在的差距加以重视，因材施教；部分学习小组在交流过程中流于形式，没有讨论，甚至有个别学生不参与、个别学生很活跃等，要及时进行引导；引导各小组及小组间开展互帮互助，让学习积极性高、综合素质强的学生与学习能力稍弱的学生组成互帮对；要求各组学生定期反馈学习情况及在学习过程中存在的问题，教师根据具体情况进行帮教。
4.2网络平台的使用与建设
行为导向教学法往往需结合网络平台，在网络平台上教师与学生可查找相关资料，进行分组讨论，相互交流，并提供解决问题的途径。利用网络系统的电子举手、语音对话、BBS论坛、留言簿、公告栏等形式展开讨论和交流，针对创造性见解或共同话题进行小组或全班广播，以供学习和借鉴，这就要求师生都能够熟练掌握现代教育技术手段，共同建设好网络资源。然而网络平台的建设，首先师生需共同做好教学设计，根据教学内容、重点、难点、学习习惯进行设计；其次，师生必须营造良好的网络教学环境，学生能感受到学习氛围，学生提问能得到师生的及时解答，提问有创新或回答正确，都能得到师生的赞赏，学生的积极性也会得到激发，自主学习能力也会得以增强。
篇3
1目前不同专业层次的诊断学实验课的安排
随着经济的发展，高校办学越来越趋向多样化、综合性。就目前中医院校开办的专业而言，中医专业、针灸推拿专业、骨伤专业、护理专业、临床医学专业、中西医临床医学专业等，实验课学时在20学时左右；而像非医学专业如医学心理学专业、预防医学专业、医学英语专业、口腔工艺专业等总课时相对医学专业来说少，实验课在10学时左右。
2诊断学实验课的教学环节
诊断学实验课根据教学的需要，有以下环节。
（1）检体诊断的实验室操作技能训练（又可称为生理见习）。按照检体诊断的内容和顺序，生理见习包括：检体诊断的基本方法，一般状态及其头颈部查，肺脏检查，心脏检查，腹部检查，脊柱、四肢及神经系统检查。在教学过程中，我们一般遵循这样的顺序教学。（2）心肺模拟人听触诊及腹部模拟人检查。（3）观看诊断学基本技能及心电图等的电教片。（4）临床实践。（5）实验室诊断的部分实验。（6）心电图实验。（7）病历分组讨论。
3诊断学实验课的教学特点
目前，就我校的学生和教学特点而言，诊断学实验课的教学特点如下。
3.1检体诊断的实验室操作技能训练是诊断学实验的关键，关系到学生对医学基本技能的掌握。
3.2心肺模拟人听触诊（一般在心脏检查之后进行）和腹部模拟人检查穿插在检体训练中，增加了实践教学的形象性。
3.3实验室诊断的部分实验因专业不同而异，例如，中医专业、临床医学专业、中西医临床专业等就选择进行此项环节，其他如非医学专业因学时少，教学要求不同不进行此项环节。
3.4临床实践是教学的又一关键和难点。诊断学涉及许多临床疾病，为提高学生学习诊断学的兴趣，在教学环节上应安排一定的临床见习，使学生在学习理论的同时，可以接触患者，将疾病的症状、体征及检查结果都呈现在学生面前，增加学生的感性认识。也可以让学生带着问题去见习，并根据见习结果进行思考，把所学的知识和临床实际结合起来，对于培养和提高学生的思维能力大有裨益。但由于目前医疗市场的改革，病人的维权意识增强，加之高校扩招，学生班大人多等原因，给临床见习带来一定困难。
3.5因学生专业和层次的不同，灵活运用各种教学环节。
3.6分组多以15人/组为标准。如果分组过大，学生观察和学习、老师示教就会受到一定影响，从而影响教学效果。
3.7问诊和病历书写是教师教学和学生学习的薄弱环节，我们在教学实践中应多加练习。这部分理论课讲完后，让学生按照一定的格式，多写几篇病历，以便学生掌握一般的病历格式。同时还安排学生到临床接触患者，亲自问诊，收集、整理临床资料和书写病历。但是由于学生缺乏自觉性，病历完成情况不好。加之学生学习诊断学时初步接触临床，在病人面前有不好意思、难为情等心理影响，所以教学环节效果不佳。
4就诊断学实验课的现状提一些个人的拙见
4.1加强诊断学基本技能的训练诊断学是一门实践性很强的学科，既要求学生掌握基本的理论，又要求学生具备一定的实际操作能力。所以，在教学中应多为学生提供实际操作的机会，提高学生的动手能力。在实验课中，老师必须做到统一手法，规范动作；学生要分组训练（最好两人一组），互换角色。由于实验课堂上的练习，毕竟太少，应嘱学生回寝室再自己练习。课堂训练时，老师应进行巡视和辅导，及时纠正不规范动作和手法，对学生的操作进行考核，并把考核成绩作为平时成绩的参照，使学生从思想上重视基本技能的训练。
由于学生专业的区别，医学专业学生可基本保证实验课各个环节的进行，但应把重点放在检体训练和临床实践中。对于非医学专业学生应着重进行检体训练，这样可增加教学的趣味性和实用性。
4.2改变传统的考试模式打破传统的考试方法，即笔试和实习前临床考核（同学之间的互相检查），传统的考试方式着重考学生书本知识的掌握情况，而录像考试以形象生动的具体画面展示在受试者面前，并且把一个个的实际问题交给受试者，要他们在有限的时间内把理论和实践结合起来，重点考查学生解决实际问题的能力，使诊断学考试近乎床旁考试［2］佣拐锒涎д嬲晌俅惨窖У幕＊ぁ糞THZ〗4.3基于第2点，就一定要加强临床实践，培养学生的分析问题的能力。
4.3.1让学生早期接触临床［3］
缭诖笱Ф昙毒涂枇俅惨窖迪胺矫娴目纬痰取＊ぁ糞THZ〗4.3.2增加临床实践的学时数，带教老师最好长期从事临床工作，以便和病人建立良好的教学合作关系。
4.4实习课分组不宜过大。搞好诊断学的教学，加强实验课的教学管理，对提高教学质量，提高学生掌握基本技能能力及其临床实践能力尤为重要。
4.5目前检体训练的实验课教学方法主要是经典的教师教、学生做的模式，所以加强教师的监管性和学生的自觉性尤为重要，鼓励学生多动手。
4.6多进行病历讨论教学带教老师选择比较典型的、难度适中的病历，让学生根据病历提供的临床资料进行病历分析讨论，提出完整诊断和诊断依据。在这样的训练过程中，培养学生临床诊断思维方法和分析问题的思路，对以后进入临床实习和工作打基础。
4.7如果有条件的话，可以投资建立临床技能中心，目前我校已在新校区投资建设了实训中心。如果能够建立临床诊断技能培训分中心，那会更好。
笔者认为，临床诊断技能培训分中心应建设：
（1）模拟病房：下设心肺听触诊训练室，腹部检查训练室，脊柱、四肢及神经系统和五官检查训练室，急重症抢救训练室，病患处理训练室。
（2）模拟门诊：使用SP（标准化病人）［4］进行教学，并建立为SP的模拟候诊场所。医疗体制的改革和医学模式的转变使临床见习面临新的困难，如病人和主管医生不配合教学、病历不易查阅等。采取一些相应的对策，包括加强与病人及医护人员的沟通、采用SP（标准化病人）及多媒体教学、增加课时及交叉轮转教学的方法等，在一定程度上缓解了医疗和教学的矛盾，对保证临床见习质量起到了一定的作用。
（3）临床操作技术训练室：选择临床常用的操作技术（如胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、静脉插管术等），利用模拟人进行训练。
（4）多媒体学习、评估室：利用现有诊断学课程网站，建立多媒体学习中心，同时建立网络化的训练评估体系，对每位训练者进行评估。
当然，这些不是简单的设想所能达到，需要再努力。
4.8开设临床基本技能这门课程临床基本技能为医学重要桥梁课程，也是实践新教学模式的重要课程之一。如果有成熟的开课条件，可选择资深诊断学方面内、外、妇产科、儿科等专家教授，辅以护理、影像及计算机方面教师担任，再根据需要从临床抽调有经验的临床医生参与教学。为学生训练和老师示教提供优良的环境，保证基本技能教学和学生自学的需要。
我校的心肺模拟听触诊训练就是很好的临床技能训练的实例，只是开放程度不够，未形成完善的课程体系。
4.9多开展诊断学技能比赛诊断学技能比赛不仅可以调动学生学习诊断学的兴趣，而且在比赛过程中学生更有效的学习了技能训练检体诊断的方法，并且容易发现自己在学习过程中容易出现的错误。
诊断学的教学与学生的临床实习间隔时间较长，部分学生对基本的操作内容有的可能淡忘，所以有必要在实习前再进行临床基本技能训练和考核。以便使学生对基本理论、基本知识和基本技能有一个回顾性复习，到临床实习阶段能更好地适应临床实际工作。
5总结
本文对诊断学实验课教学进行了初步的探讨，当然也存在着与实际相结合的问题，我们应根据实际情况克服困难，从多方面努力提高教学质量。
【参考文献】
1陈文彬，潘祥林.诊断学,第6版.北京：人民卫生出版社，2004，199.
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分子诊断学的发展日新月异，分子诊断学的教师也应该加强理论和实验教学的能力[3]。笔者的经验是分子诊断学教师应该吸收医学背景，并且在课题研究方向上与分子诊断学有关联的新毕业的对教学感兴趣的博士生，这部分教师对分子生物学和分子诊断学的理解很透彻，比如一位新教师提出将载体构建作为分子诊断学的基础实验，因为载体构建设计到质粒提取、转化、切胶回收、连接、酶切鉴定、测序和甚至PCR鉴定等多个步骤，多个技术。将载体构建的知识点有机结合，让学生清晰的知道每一步的意义，提高了分子诊断学教学的条理性、链条性和连贯性。做好载体构建实验为后续的分子诊断学理论和实验教学奠定良好基础。笔者教研室新引进一名生物学博士，在读博士期间参与了开放课程的制作，为学校分子诊断学慕课的设计和实施做出了不少贡献。充分发挥年轻教师有热情和干劲足的优点，把年轻教师合理的科学的教学思想和教学实践有机地结合，分子诊断学的教学才更加具有活力。
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1.2教学项目准备
课前师生需根据教学目标，设计教学情景，通过图书馆、网络信息平台共同收集教学信息。师生在进行教学设计时，需准备多套方案以备不时之需，所有的设计需考虑学生的整体情况及个体自身素质；同时教师需预见在教学过程中可能发生的突发状况，做好掌控全局的准备。诊断学实践操作教学，需提前了解执业医师考试大纲要求，根据大纲要求进行教学设计，以达到知识掌握与能力培养双丰收。通过项目教学课前准备，学生不仅有了学习目标，而且学会使用图书馆及网络进一步学习的能力，提高学生学习主动性。
1.3问题设想
根据搜集到的资料，师生课前可提出自己的发现和设想，并制订适合自己的学习计划。教师要充分发挥学生的主观能动性，让学生综合运用自己的基础知识，选出相对较好的问题方案。通过抛锚式教学，培养学生自主学习、探索问题的能力。对于诊断学实践教学中内容繁多的部分如问诊、全身体格检查，学生可根据自己的特点，寻求一种高效的学习方法。
2实施阶段
2.1组织工作
在诊断学实践教学之前，教师根据班内学生的知识水平、兴趣爱好、行为习惯、家庭情况等情况建立学习小组，每班约30名，分成5个组，从全班首先挑出5名学习成绩好、性格外向、组织能力强的学生担任每组的组长，组员根据性格、成绩、智力等方面的比例结构进行组合。通过小组学习的力量激发每名学生自主学习的积极性。
2.2引导工作
在行为导向教学法中，教师主要在心理、方法及价值上充当引导者。在诊断学实践教学中，通过心理引导激励学生大胆探索与尝试，帮助学生克服自卑心理，组员间、各组间学生可主动帮助，教师重点指导，让其收获成功的喜悦，从而激发主动学习兴趣；方法引导主要是根据实际情况不断地对实践教学实施方案进行调整，同时对学生进行抗挫折教育和意志品质的教育。但在学习过程中要以学生自主学习和团体协作学习为主，教师多以“总监”的身份出现，将行动导向教学法的精神贯穿在教学过程中；给学生足够的空间进行实践活动。充分调动学生的学习积极性，实现自主学习的目的[9]。价值引导即学生的社会责任感，医学生肩负重任，必须具备很强的社会责任感，具有仁爱之心。
3评价阶段
教师和学生是行为导向教学法的评价主体。首先，学生要对自己的学习成效进行自我评价，既是学生对自己努力的肯定，同时也可改进自己的学习方法；其次，进行小组互评，各小组间相互讨论及借鉴。在学生自评的基础上，教师要对学生的学习进行指导性评价，以鼓励和激励为主，对存在的问题提出的建议，同时进行反思小结。教学评价为师生提供了共同学习的机会，为教师教学改革提供了依据，提高了学生间的协作能力、张扬了学生的个性，提升了学生的综合能力。评价过程是一个前进的过程，学生的表达、沟通、协作、创新及综合能力均得到了提高。
4经验练习
行为导向教学法主要体现在学生主动学，当整个小组学习过程结束后并不代表学习的结束，学生需对学习过程中获得的经验进行归纳总结，布置学生课后练习。课后的练习和作业是让学生巩固基础知识、熟悉实践方法的重要手段，课后的练习与行为导向教学所倡导的连贯式教学的教育模式相辅相成，合理有效地布置教学课后作业不仅仅是为了实现教育教学的目标，而且还能够从实际出发，充分发挥学生的学习兴趣，使学生乐于完成作业，课堂学习的知识和生活中的实际问题相互联系能够让学生掌握更多知识，不断充实自己，对知识的运用更加深刻[10]。当然，在诊断学实践教学过程中，行为导向教学法也存在一些问题需要作者深思。
4.1师生存在的问题
在诊断学实践教学过程中教师应明确自己的作用，要淡出主动传授知识的角色，由主导者变为引导者；要充分了解学生，在建立学习小组过程中，应对学习者之间存在的差距加以重视，因材施教；部分学习小组在交流过程中流于形式，没有讨论，甚至有个别学生不参与、个别学生很活跃等，要及时进行引导；引导各小组及小组间开展互帮互助，让学习积极性高、综合素质强的学生与学习能力稍弱的学生组成互帮对；要求各组学生定期反馈学习情况及在学习过程中存在的问题，教师根据具体情况进行帮教。
4.2网络平台的使用与建设
行为导向教学法往往需结合网络平台，在网络平台上教师与学生可查找相关资料，进行分组讨论，相互交流，并提供解决问题的途径。利用网络系统的电子举手、语音对话、BBS论坛、留言簿、公告栏等形式展开讨论和交流，针对创造性见解或共同话题进行小组或全班广播，以供学习和借鉴，这就要求师生都能够熟练掌握现代教育技术手段，共同建设好网络资源[11]。然而网络平台的建设，首先师生需共同做好教学设计，根据教学内容、重点、难点、学习习惯进行设计；其次，师生必须营造良好的网络教学环境，学生能感受到学习氛围，学生提问能得到师生的及时解答，提问有创新或回答正确，都能得到师生的赞赏，学生的积极性也会得到激发，自主学习能力也会得以增强。
篇6
2中医诊断学“自主学习”模式的实践
舌诊是《中医诊断学》的重要内容之一，下面以2013级中医七年制4班舌诊教学为例，介绍中医诊断学“自主学习”模式的教学设计。
2.1学情分析
2.1.1平台使用情况分析课程实施依托中医诊断信息技术支持下“舌诊训练考试系统”、“中医诊断学习交流QQ群”、“中医诊断学数据信息库系统”进行；学生已经能够熟练利用平台上传作业，与老师进行沟通交流，但学生的自主学习能力有待进一步提高；课程实施以分组的形式进行，但部分学生的团队协作能力有待加强；部分对舌诊基本理论掌握较好，但仍停留在机械记忆阶段，在理论与临床的联系方面比较欠缺。
2.1.2学习风格分析教学设计之前，我们首先采用Reid感知学习风格问卷[4]进行问卷调查，结果显示：学习感知模式中：视觉型占41.5%，听觉型占16.3%，触觉型占10.7%，动觉型占19.6%，没有明显倾向的占11.9%。从上述结果可以看出，该班学生倾向于视觉型学习风格，其次是动觉型。针对该班学习风格的特点，舌诊教学设计上以色彩鲜明的舌诊图片、视频等各种视觉刺激手段为主充实教学平台，完善舌诊训练考试系统；同时，围绕教学目标设置问题，让学生进入角色以提高学习效率。
2.2教学方法
采用“课前复习预习—多媒体讲解—提问互动(分组案例讨论)—点评小结—课后思考实践”的教学组织形式，教师与学生在教学活动中分工合作。
2.2.1教师促学模式(1)设置问题，运用“中医诊断学习交流QQ群”引导学生课前复习及预习；(2)提供舌象观察记录表、案例卡片、图片、视频等教学材料，编制多媒体课件，调试舌诊训练考试系统；运用多元化教学激发学习兴趣；(3)结合临床案例，启发学生思考和讨论；(4)动静结合，运用舌诊训练考试系统请学生“看图辨舌”；结合临床案例，培养“舌症合参”辨证思维，提高学生的学习兴趣和学习能动性；(5)发放多媒体听课提纲，以留给学生更多思考和参与空间。
2.2.2“自主学习”操作程序(1)登陆“中医诊断学习交流QQ群”，在教师指导下课前自主复习、预习，完成舌象观察记录表，阅读案例卡片并按照问题思考；(2)积极思考，参与课堂讨论、回答问题；(3)登录舌诊训练考试系统进行训练和考试；(4)课后把舌象观察、分析常规化，并做好记录；(5)遇到问题时，通过小组交流学习、师生互动，协作求解；(6)以小组为单位汇报学习情况。课时单元结束，教师点评总结课程内容，学生及时反馈学习过程中碰到的问题和难点，教师予以解决并提出新的问题。
2.3教学流程（见图1）
篇7
2分子诊断学技术在检验医学中的应用
分子诊断就是应用分子生物学技术，在遗传物质的结构或表达水平，通过检测特定基因存在、转录及表达异常，对人体状态和疾病作出诊断的方法。分子诊断学在检验医学中的应用，使越来越多的疾病的发生发展的分子机制得到阐明，为临床医生对疾病的诊断、治疗和预后，提供最为直接、最为准确的依据。目前分子诊断学技术在感染性疾病和遗传性疾病中的应用最为广泛。
2.1分子诊断学技术在感染性疾病的应用感染性疾病是指外源病原体入侵机体后，生物体无法排除该病原体而产生一系列不适的反应。一般通过病原体培养或血清学方法进行病因查找。酶联免疫吸附法(enzyme-linkedimmunosorbentassay,ELISA)是目前检验医学实验室检测免疫学指标应用最广泛的方法之一，广泛应用于乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等感染性疾病的诊断检测和诊断，具有灵敏度高、特异性强、快速简便等优点，但是一些影响因素不容小觑，临床待检标本常受溶血、黄疸、脂浊等因素的影响，导致检测结果判断错误。血清学也只能确定机体是否接触病原体，不判断是否是现行感染。PCR和基因芯片技术应用于病原微生物的检测，具有敏感性高、耗时少、效率高等优点。例如：利用实时荧光定量PCR技术检测乙肝病毒DNA的载量，与传统的酶联免疫法相比，既可以提示疾病的严重程度，也可以监测药物疗效、预后与复发。分子诊断学技术在感染性疾病的应用，可弥补血清学检测技术的缺陷，主要包括以下几个方面：(1)检查不能培养或生长缓慢的病原微生物；(2)通过病原微生物的定量检查监测病情；(3)微生物耐药性的检查；(4)细菌分型及流行病学调查。
2.2分子诊断学技术在遗传性疾病中的应用遗传性疾病是指遗传因素占主要发病原因的某些疾病，几乎都存在一定的基因缺失或突变。分子诊断学技术是指通过分析患者体内遗传物质结构或表达水平的变化，对人体健康状态和疾病作出或辅助诊断的方法。分子诊断学技术已经能够诊断已知致病基因的遗传性疾病，对一些基因突变所致的遗传病也有良好的诊断意义，也能利用遗传标志来诊断一些病因未明的疾病。例如，镰状细胞贫血：β-珠蛋白基因中第6位密码子的序列由原来的GAG改变为GTG，编码的血红蛋白为镰状细胞血红蛋白。通过PCR技术可以将包含突变位点的β-珠蛋白基因片段扩增，根据产物分析的结果可以对该遗传性疾病进行诊断。基于基因芯片技术，对基因SNP进行分型，检测遗传性耳聋基因，发现50%的儿童期耳聋与遗传因素有关。采用序列特异性引物聚合酶反应(polymerasechainreac-tionwithsequencespecificprimer,PCR-SSP)技术对白介素18基因启动子区-607C/A、-137G/C基因型多态性进行分析，从而发现该基因启动子区-607C/A、-137G/C多态性与江西人群哮喘未见相关性。利用高通量测序技术，结合生物信息学，可以准确预测胎儿发生某些遗传性疾病的风险，从而达到降低畸形儿出生率的目的，例如：21-三体综合征(唐氏综合征)、18-三体综合征(爱德华综合征)等。
3现状和挑战
分子诊断以PCR为基础，自从发明以来，广泛地应用于疾病诊断、疗效检测和预后判断，有力推动了检验医学的发展，开辟了检验医学的新领域，给检验医学带来机遇与挑战。在美国和欧洲等发达国家，分子诊断已经成为了医疗诊断不可或缺的重要组成部分，为人民的健康保驾护航发挥重要的作用。国内的分子诊断学技术在检验医学中的应用，虽取得一定程度的发展，但是始终落后临床的发展，难以满足临床诊断的要求，分子诊断项目开展较少，重视程度不够，应用缓慢。以下从两方面分析我国分子诊断学技术应用于检验医学的现状及存在的问题。
3.1分子诊断检测平台现在检验医学的发展方向是自动化和一体化，分子诊断学技术努力实现检测仪器、试剂和校准品的一体化，从而避免实验室之间结果的差异。我国的分子诊断在检验医学中的应用平台，还处在起步阶段，实现自动化尚需时日。目前我国在核酸提取、扩增反应系统准备、扩增前加样、上机、产物和结果分析等方面仍是以手工操作为主。欧美国家基本上采用自动化核酸提取系统，既可以提高工作效率，减少生物暴露时间，还避免操作人员个体差异对实验结果的影响，提高结果的可重复性和准确性。目前我国应用于检验医学的主流分子诊断学技术是实时荧光PCR技术，主要用于感染性疾病病原体核酸的检测，而欧美发达国家，检测平台较为多样，主流技术为测序，分子诊断涵盖了感染性疾病、遗传性疾病、肿瘤等领域。
3.2技术人员的水平与能力分子诊断检验项目质量控制涵盖多个方面，包括分析前、分析中、分析后的各个层面，因此对技术人员、仪器、标本、环境要求更加严格。目前我国对分子诊断学技术人员的培训尚不到位，技术人员在实验操作、结果报告、临床咨询方面尚有很多不足之处。随着人们对人类基因组功能研究的深入，人们对生命、疾病、衰老、死亡的认识更深。分子诊断涉及个体的基因差异，要求相关技术人员能够提出专业的意见，指导预防疾病、降低患病风险，以及实现个性化治疗等，这就对从事分子诊断学技术的工作人员的水平和素质提出更高的要求。
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1资料与方法
1.1一般资料:笔者收集1997年9月~2007年3月本院临床确诊为HIE患儿175例，其中男103例，女72例；胎龄:<37周33例，37~42周127例，>42周15例;1minApgar评分:≤3分21例，≤6分119例，>6分22例，评分不详13例。随访HIE患儿并复查CT的98例，其中男57例，女41例；复查时的年龄1岁5月~11岁，平均年龄约7.5岁。临床主要表现为精神萎靡，反应差，抽搐，肌张力异常，原始反射减弱或消失等。临床分度按文献[4]的标准：轻度53例，中度87例，重度35例。随访并CT复查的89例中，其中脑性瘫痪113例，智力落后97例，语言困难71例，癫痫46例，视力障碍29例，颅内高压15例。
1.2检查方法：使用设备：SomatomARnova全身CT；扫描条件：管电压120kV，管电流80mA，时间4s，矩阵512×512，窗宽82～87HU，窗位30～36，层厚10mm，层距10mm；初次CT检查时间，最早出生3h，最迟29天，平均6天，全部为平扫，部分患儿给予镇静剂。
2结果
2.1CT分度：依据李松年主编《现代全身CT诊断学》标准：175例中，轻度44例，伴有蛛网膜下腔出血9例，中度52例，伴有蛛网膜下腔出血36例，脑实质出血5例，重度47例，伴有蛛网膜下腔出血38例，脑实质出血8例，蛛网膜下腔并脑实质出血7例。CT未见异常32例。
2.2随访并复查CT的89例，11例末见明显异常；78例异常，全部为HIE远期不可逆后遗症。①脑萎缩65例，表现以大脑凸面脑沟、脑池、蛛网膜下腔的增宽(蛛网膜下腔、脑沟宽度正常＜5mm）[5]为主43例。表现以侧脑室变形、局部的扩大、边缘不整齐、两侧常不对称为主22例。②脑软化51例，表现为脑实质的低密度灶，其中3例与脑室相通形成脑穿通畸形。③脑积水27例，全脑室扩大3例，导水管以上脑室扩大11例，单/双侧脑室扩大13例。④脑钙化8例，侧脑室室管膜附近、基底节区、颞叶及顶叶脑实质内点状高密度影。
3讨论
3.1HIE的病因与发病机制。HIE主要是围生期窒息、缺氧所致；宫内窘迫和分娩过程中或出生时的窒息是主要的病因。也见于新生儿疾病，如严重的呼吸暂停、肺泡表面活性物质缺乏、胎粪吸入综合征、严重肺炎，心力衰竭、休克等。缺氧时脑细胞能量供应不足，使脑细胞氧化代谢发生障碍，体液由血管内经组织间隙转移到细胞内，产生细胞内水肿。缺氧也使血管通透性增加，产生细胞外水肿，继而使脑血管受压，发生脑缺血。严重缺氧时心搏减少，脑血流量明显减少，更加重脑组织的缺氧缺血，最终导致脑组织坏死。缺氧使静脉淤血，毛细血管通透性增加，红细胞渗出或组织坏死使血管破裂，引起颅内出血。
3.2HIE的CT诊断与鉴别诊断。CT检查可明确HIE患者的脑水肿部位和范围，评定是否合并颅内出血和出血类型。从发病机制上可以看出，当轻度缺氧时，对缺氧最敏感的侧脑室旁白质，尤其是双侧侧脑室前角外上方最先发生对称性低密度，而此时大脑灰质密度无明显变化，CT表现为轻度。随着缺血缺氧时间的延长，在上述区域引起血管源性水肿，且水肿主要沿白质纤维扩散，使多个脑叶白质广泛低密度，灰白质分界不清，CT表现为中度。当缺血缺氧更为严重时，大脑灰质也发生水肿，广泛脑组织肿胀，甚至颅内压增高，脑室变窄，颅缝增宽，有时并发出血，CT表现为重度。在诊断HIE时需注意以下几点：①在诊断HIE时需具有明确的围产期缺氧史，特别是围产期重度窒息；②早产儿、足月新生儿的脑实质CT值较成人偏低，小脑、脑干、丘脑相对密度较高，不可误诊为CT反转征；生后2周～3周的小儿，因其大脑白质区脑神经髓鞘形成不完全及脑组织发育不成熟，含水量高，在前额、脑室周围及侧脑室三角区附近的大脑白质区内，可见片状低密度影，其边缘、境界、轮廓清晰，这属于小儿正常生理情况，不要误认为此病；③缺氧缺血性脑病时，双侧脑室前角周围低密度灶应与脑积水时脑脊液外渗所致前角周围低密度灶鉴别，后者脑室扩大，前者脑室不但不扩大，反而缩小；④合并颅内出血时，应与发生在新生儿的其他原因所致的颅内出血区别，包括迟发性维生素K缺乏症和产伤引起的出血。迟发性维生素K缺乏症所致的出血特点是出血量多和多部位出血，而缺氧缺血性病变出血量相对较少，且多与水肿灶并存。产伤引起的颅内出血，出血量可大、可小，结合临床一般不难确定。总之，HIE的CT诊断，应与解剖结构、病理生理特征、临床资料密切结合，才能做出准确诊断。
3.3HIE远期后遗症的病理基础及CT表现。①脑萎缩是中、重度HIE最常见的CT表现，因缺氧缺血导致脑灰质、白质减少或丧失所致，CT表现为脑沟、裂、池的增宽及脑室系统的扩大。脑萎缩常分为三型：皮质型、髓质型和混合型。②脑软化、脑囊性变及穿通畸形，是脑组织坏死不同程度和阶段的表现。发生在脑内出血、脑梗死及严重脑水肿的基础上，脑组织局部或多灶性坏死软化后，脑组织丢失形成囊腔，可与脑室相通而形成穿通畸形。CT表现为形态不一的低密度灶，囊腔内密度同脑脊液密度，常伴有周围脑组织萎缩表现。③脑积水是HIE合并脑室内出血和蛛网膜下腔出血的常见并发症。其发生和改变主要取决于脑脊液循环通路的机械堵塞程度，可吸收而自行改善，阻塞严重时，脑积水可逐渐加重[6]。④脑钙化灶是脑内出血、脑梗死致病组织坏死吸收后钙化形成的。
总之，CT对有高危因素及临床高度怀疑HIE的新生儿，阳性率较高，且早期可对脑出血、脑水肿以及病灶的部位予以明确诊断，对指导临床治疗、降低后遗症损害、评价HIE患儿的预后有重要价值[6]。
参考文献
1路利军.新生儿缺血缺氧性脑病CT分度结果分析.实用医技杂志，2002，10:739
2李勇，周晓玉，许植之，等.早期干预对新生儿缺氧缺血性脑病预后的观察.中华实用儿科杂志，2000，15（2）:735
3李丽玖，虞人杰，汤泽中等.新生儿缺氧缺血性脑病临床CT征像特点.中国实用儿科杂志，1995，10（2）:118
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1.3临床工作人员检验知识缺乏，与检验人员缺乏沟通：检验是作为疾病诊治和预防的一种手段，真正做出定论、给出方案的还是临床医生。但是目前临床医护人员缺乏检验知识，看不懂检验报告是普遍存在的问题。各学科之间有一定的交叉，但是要看懂却是需要具备一定的专业知识的，临床工作人员注重的是临床操作技能和护理方法，他们在上岗时也没有经过相关的检验专业知识培训，所以他们的检验专业知识较为缺乏，对临床医生做出诊断会造成一定的影响。此外，缺乏沟通也是一个问题，临床医生看不懂检验报告，也没有及时向检验专业人员进行询问，对于一些检验报告单上的结果没有与检验人员进行共同的分析，而检验人员也没有就报告单的事情找临床医生进行讲解，因此很多本来可以避免的临床诊治问题也就出现了。
2针对存在问题的一些改进措施
应对措施的制定主要是因为有问题存在，但是制定措施的目的却在于避免问题出现，做一些预防性的工作。前面对医学检验中存在的问题进行了分析，可知问题存在包括多方面的因素，所以改进措施也应从多方面出发。首先医院要加强对人员的管理，不仅仅是检验人员，临床医务工作者都应该不断的提升自我，注重知识的更新和扩宽，各学科之间有交叉、有渗透，医务人员要积极进取，全面学习；要注重建设临床检验医学管理体系，完善检验质量监督部门，要确保检验结果的质量，检验工作人员要有分工与合作，注重学科专业知识的突破；检验工作要注重临床实际应用，检验部门与临床部门之间的交流要重视，临床医生对于检验结果要主动找检验医生进行探讨，检验医生对于临床医生的疑虑要讲解到位，使得临床诊断结果更加准确，共同促进临床检验医学的发展；此外，还要注意做好防范和预防工作，针对医疗纠纷要有预见性的准备和相应的处理措施。
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1.2研究方法
观察两组学生基本信息，同时对教学授课大纲、授课内容、学时安排、授课教师、授课教材、授课方式、考核方式及考核成绩进行比对，分析两国学生的差异及授课效果的异同。
1.3统计学方法
应用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用（均值±标准差）的方式处理，进行独立样本t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1基本信息
首都医科大学2010级国际学院留学生共37人，其中男生23人（62.2%），女生14人（37.8%），平均年龄（21.7±1.2）岁（20～24岁），其中来自阿富汗2人（5.4%），巴基斯坦8人（21.7%），加拿大14人（37.8%），孟加拉国10人（27%），肯尼亚1人（2.7%），英国2人（5.4%）。37名学生中华裔留学生1人（2.7%），英语流利，个别学生可用中文交流。首都医科大学2009级临床七年制本科生38人，其中男生17人（44.7%），女生21人（55.3%），平均年龄（21.1±0.2）岁（20～22岁）。两组学生年龄和性别均无统计学差异。
2.2授课内容及教学大纲
两组学生实验诊断学理论授课及实验见习学时相同，均为27学时和18学时。
2.3师资队伍
参与实验组教学的教师共10名，其中硕士及以上学历9名，本科1名，高级职称8名，中级职称2名；参与对照组教学的教师共7名，其中硕士及以上学历5名，本科2名，高级职称5名，中级职称2名。从学历和职称上来看，两组无统计学差异。
2.4授课教材
实验组授课教材选用高等教育出版社2013年1月出版的《ClinicalLaboratoryDiagnostics》（康熙雄主编，北京），参考教材为英文原版教材《Henry’sClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods》；对照组授课教材选用人民卫生出版社2010年7月出版的《实验诊断学》（王鸿利主编，北京）。
2.5授课方式
实验组授课采用全英文授课模式，授课教案及幻灯均为英文；对照组授课采用双语教学授课模式，授课教案及授课幻灯为中英文双语。理论课授课方式均为教师课堂讲解，学生课下提问；实验课授课方式一致，均为教师先进行实验讲解，然后示教，再由学生自己进行实验操作，随时提出问题，最后对实验结果进行判定，由教师进行总结。从理论授课课堂情况来看，对照组课堂秩序较好，授课中没有提问的同学，教师顺利完成授课，课后1～2名学生提问，实验组课堂活跃，授课过程中有2～3名同学提问，但课堂走动人员较多，授课后学生与教师交流较多。实验课对照组和实验组都较活跃，实验积极，参与性强。
2.6考核情况
实验组考核成绩（70.89±4.64），对照组考核成绩（80.3±7.75），两组差异具有显著性（P＜0.001）。
3讨论
3.1加强教师队伍建设，合理配备教师资源，使之更加适应国际学院留学生教学
实验组中的留学生所来自的国家均以英语为官方语言，对英语的熟练和掌握程度相当于以英语为母语的国家的学生，但是他们虽然在中国学习了一年汉语，汉语水平仍然较差，因此要求教师除了具备丰富的教学经验外还应具备良好的英语口语及听力能力，能够无障碍的与留学生进行沟通。因此我们为国际学院留学生授课的英语教师90%以上为硕士以上学历，80%以上为高级技术职称，具有丰富的教学经验、临床工作经验及良好的英语水平，但是英文授课必定不同于中文授课，加强授课教师的英文授课能力仍是每年教学目标的重中之重，为此首都医科大学每年都会组织英语授课培训班，聘请外籍教师讲授国外先进的教学理念，加强教师外语专业的学习以及给留学生授课的授课技巧。同时每年还会针对本专业教师举办“检验诊断教师培训班”，使青年教师掌握教育、教学方法及授课技巧；教案书写及幻灯制作要点；考试题型解读及出题技巧；教学心理学，促进检验医学教育事业科学发展、保证教学质量和提高中青年教师检验诊断学教学技能。此培训班我们已经连续举办了八期，成为首都医科大学品牌项目，为首医附属的教学医院共培养青年教师300余名，培训后通过考核颁发《首都医科大学检验诊断师资培训合格证书》。另外，我们也应该借鉴兄弟院校——天津医科大学，进行《留学生英语授课教师资格认证制度》，加强对留学生授课教师的管理，保证英语授课质量及教学水平。
3.2合理选择教材，有利于教师与学生间的交流，有利于学生更好掌握知识
教材是教师进行教学的基本工具，同时也是学生学习的基本导向。2010年我学系首次承担2007级国际学院留学生的实验诊断学教学工作，当时教材选用英文原版教材《Henry’sClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods》，三轮教学结束后，我们发现学生对教材的使用情况并不是很好，主要原因是英文原版教材不太符合我们教学内容及教学大纲的要求，教师备课比较困难，另外原版英文教材费用较为昂贵也是原因之一。为此，我校结合留学生特点，通过与兄弟院校交流，由我校牵头邀请武汉大学、上海交通大学、大连医科大学、重庆医科大学等院校，一起编写了适合留学生使用的实验诊断学教材，并于2013年1月在高等教育出版社出版发行，本教材紧密结合留学生实验诊断学教学大纲，在教材编写方面，尽量贴近外国人的思维方式，多利用表格和图表的形式，做到简明扼要、通俗易懂、便于记忆。我校2010级留学生实验诊断学开始使用本教材，通过和学生及教师的交流，本教材既适用于教师备课，学生也反映此教材在理解记忆知识方面有很大帮助。另外，我们也提供给学生一些参考书，包括英文原版的《Henry’sClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods》以及人民卫生出版社出版的王鸿利老师主编的《实验诊断学》（英文版），这样有利于学生知识面的拓展。
3.3根据授课对象适当调整教学模式更有利于学生掌握知识，提高兴趣
有效的教学方式和教学手段是提高课堂时效性的根本措施，近些年，以问题为基础的学习模式（PBL）在医学课堂教学上比较受到推崇，该模式源于20世纪50年代，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学首创。此种模式鼓励学生发展自主学习和评判性思维能力，培养和发展学生的自学能力、综合思考能力和解决实际问题的能力。从我们的研究来看，实验组和对照组的学生年龄均为20岁左右，由于文化背景及性格的差异，留学生较中国学生更为活跃，他们在课堂上好提问也好回答问题，课堂气氛活跃，但是自律性较中国学生差一些，课堂随意走动现象比中国学生多。针对留学生这一特点，我们集体备课中充分融入PBL教学方法，设计问题，鼓励学生参与教学，同时教师把握课堂的能力也需要不断提高，引导学生完成教学。同时充分利用网络资源，利用图像、视频、动画等形式进行教学，丰富课堂内容和授课形式。
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1.2方法
对不同年龄段急性阑尾炎患者进行超声影像学诊断,超声诊断仪器采用日本HITACH公司生产的preirus超声诊断仪,探头频率3.5~5.0MHz,线阵探头频率10.0~15.0MHz。患者取仰卧位,以患者最痛点为中心逐级加压扫查右下腹,加压的力度以腰大肌及髂外血管显示清楚为标准,具体方法先用低频探头查看阑尾全貌,然后用高频探头查看阑尾的局部细微结构。
1.3观察指标
阑尾层次清楚、黏膜粗糙、管壁不连续为急性阑尾炎指征。当阑尾增粗,阑尾前后径>7mm时,若周围存在液性渗出为急性化脓性阑尾炎,若无液性渗出为急性单纯性阑尾炎,经过超声影像学检查清楚看出穿孔征象为急性穿孔性阑尾炎。
1.4统计学方法
统计分析时采用SPSS17.0软件分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1不同年龄段患者经超声影像学诊断效果
小儿组超声影像学诊断准确率(84.00%),成人组准确率(84.62%)和老年组准确率(85.00%)几乎相同,准确率高,组间比较差异无统计学意义(P>0.05),详细情况见表1。
2.2超声影像学对不同年龄段不同病理型急性阑尾炎患者的诊断效果
超声影像学对不同年龄段急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎和急性穿孔性阑尾炎的不同病理型均具有良好的诊断效果,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3各种急性阑尾炎超声影像学表现
研究对象超声诊断为单纯性阑尾炎有44例,超声影像表现为阑尾增粗、肿大、僵硬、无蠕动,阑尾周围未见明显液性暗区。化脓性阑尾炎的患者有79例,阑尾的黏膜层、肌层、浆膜层均可见,黏膜层粗糙,肠管间或阑尾周围有液性暗区,部分患者可见粪石强回声。急性穿孔性阑尾炎的有46例,黏膜层呈虫蚀样改变,可见阑尾壁不连续,阑尾周围的液性暗区于阑尾管腔内的液性暗区相连,部分患者可见大网膜增强回声。
3讨论
小儿组超声影像学诊断准确率(84.00%),成人组准确率(84.62%)和老年组准确率(85.00%)几乎相同,具有准确的诊断效果,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。大量研究表明,阑尾在免疫系统中可发挥一定作用,以维持人类机体正常免疫系统功能,阑尾虽小,但是属于人类机体重要组成部分,保护阑尾健康有助于保护机体免疫功能。在不良的生活饮食情况下,极易诱发急性阑尾炎,患者临床表现为右下腹剧烈疼痛,有时临床易漏诊,甚至与急性腹膜炎相混淆,耽搁治疗时间,引起病情恶化,甚至危及患者生命。由此可见,对急性阑尾炎进行准确,及时的诊断对于治疗疾病具有重要价值。临床上采用超声影像学对不同年龄段患者进行诊断,均具有良好的诊断效果。超声影像学对不同年龄段急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎和急性穿孔性阑尾炎的不同病理型均具有良好的诊断效果,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。超声影像学对急性阑尾炎临床诊出率高,对不同病理型均可作出准确诊断。超声影像学可对病变部位作出准确判断,为手术切口位置提供依据。同时该诊断方法无切口,对患者无伤害,方便快捷,价格低廉,适合各种患者进行临床诊断。
篇12
结核性脑膜炎的危险因素包括年龄，合并艾滋病感染，营养不良，儿童近期麻疹感染，酗酒，恶性肿瘤，成人免疫抑制药物的使用以及社区疾病的流行。儿童患者尤其是＜5岁的幼儿TBM的发病率显著增高。结核性脑膜炎的致病菌为结核分枝杆菌。结核分支杆菌是一种革兰氏阳性、需要、有芽孢的、无运动能力的放线菌目。它具有抗酸性，最常见的抗酸染色法为Ziehl-Neelsen染色法。改良罗氏培养基为培养结核分枝杆菌最常见及最广泛使用的培养基。TBM主要发生在免疫力低下的患者中，合并HIV感染、酗酒、营养不良等患者中TBM的比例明显增高。结核分枝杆菌主要通过飞沫传播。结核分枝杆菌主要在肺泡巨噬细胞中繁殖。细菌通过血液循环，在2-4周内播散到肺外组织以及脑膜、脑实质相邻部位产生结核性肉芽肿。这些病灶通常存在于脑膜和大脑表面的软脑膜或室管膜下。肉芽肿内的结核分枝杆菌可处于休眠状态数年。当干酪样肉芽肿内的结核分枝杆菌进入到蛛网膜下腔时可发展为结核性脑膜炎。
3发病机理
3.1病原体因素
目前全球主要发现有四个基因谱：印度洋、东亚、东非/印度、欧美[7]。不同基因型的结核分枝杆菌的菌株致病性不同。例如，北京株的结核分枝杆菌与TBM的发病关系密切，欧美菌株主要引起肺结核[8]。此外，这两种不同基因型的结核分枝杆菌侵犯在宿主时中临床表现不同。例如，由东亚/北京基因型的菌株引起的脑膜炎的病程相对较短，并且表现为脑脊液中的白细胞数降低，这表明不同基因型的结核杆菌能影响疾病的进程以及颅内的炎症反应[9]。东亚/北京型菌株与耐药性结核以及HIV的高发病率紧密相关。泰国的一项回顾性研究发现东亚/北京菌株的一些亚型与TBM的CSF白细胞计数以及疾病的严重程度有关，但是与死亡率无明显相关性。
3.2宿主因素
结核分枝杆菌是一种寄住在宿主巨噬细胞的吞噬小体中的细胞内寄生病原体。受感染的巨噬细胞凋亡是宿主杀灭结核分枝杆菌的一个有效机制。结核分枝杆菌已进化出多种基因型以对抗宿主的免疫反应，使得它能够在宿主的巨噬细胞内长期存活和繁殖。结核分枝杆菌细胞壁中两种重要的糖脂:前体脂甘露糖、脂阿拉伯甘露糖脂。脂阿拉伯甘露糖参与抑制了吞噬小体的成熟、细胞的凋亡、巨噬细胞的γ干扰素信号以及树突状细胞分泌IL-12。有研究表明，致病性的北京菌株可诱导巨噬细胞分泌大量TNF-α，IL-10，并且下调Toll样受体-2、Toll样受体-4以及MHC-Ⅱ类分子的表达。宿主基因的异常能增加结核分枝杆菌的易感性[10、11]。有研究发现LTAH4基因能够干扰体内TNF水平并且通过触发异常的炎症反应增加TBM的易感性。一些研究人员还发现了P2X7受体（一种ATP-Ca2+门控通道）基因具有多态性。通常情况下，P2X7受体的激活可诱导宿主细胞的凋亡和感染性结核杆菌的死亡。但是具有多态性的宿主的巨噬细胞出现了凋亡障碍以及杀灭结核分枝杆菌的缺陷。目前发现Toll样受体的多样性与TB的发病有关。Toll样受体有12个成员，分别能识别病原体、激活并启动固有免疫、产生细胞因子，最终促进适应性免疫应答的形成。一项最新的调查研究显示，Toll-IL-1受体域的适配蛋白基因的单核苷酸多态性与TBM的发病风险紧密相关。Toll样受体-2的多态性已被证明能够增加宿主患严重形式的结核如结核性脑膜炎、粟粒样肺结核的易感性[12]。这些基因中的单核苷酸的多态性被认为是影响细胞因子的水平以及个体对结核的易感性及抵抗性。γ干扰素基因的多态性也与结合的易感性相关。宿主的易感性与多种因素相关，如患者年龄、致病菌的基因型、病原体的毒性、合并HIV感染以及其他未知的因素。
3.3免疫发病机制
TBM的免疫发病机制至今仍不十分清楚。结核分枝杆菌进入中枢神经系统，巨噬细胞立即识别它们并启动相应的固有免疫和适应性免疫应答。随后的炎症反应可导致血脑屏障的破坏、脑水肿以及颅内压的增高。小胶质细胞是CNS对结核杆菌产生免疫化学反应的主要细胞。一些研究显示，小胶质细胞能够产生多种细胞因子，启动或促进中枢神经系统的免疫应答（通过促进外周组织中的免疫细胞进入脑组织）。血清及脑脊液中TNF-α、γ干扰素升高的水平与结核性脑膜炎的严重程度呈正相关。目前有研究证实合并HIV感染的患者中脑脊液炎症反应可减轻。脑脊液中的γ干扰素水平的降低与死亡独立相关，这表明γ干扰素能够提高宿主的免疫及生存[13]。
4病理学特征
空气中飞沫中的结核分支杆菌进入人体后触发肺泡巨噬细胞的级联反应。菌血症初期，结核分枝杆菌可血行传播至身体各个部位，包括脑膜。TBM容易侵犯大脑基底部，引起脑膜应对结核分枝杆菌抗原的强烈的炎症反应。TBM特征性的病理学特点是脑膜的炎性反应、纤维蛋白性渗出、结核性血管炎以及脑脊液流出通路受阻导致脑积水。结核性渗出物经在脑组织表面会产生不同程度的脑水肿、血管周围炎性细胞浸润、反应性的小胶质细胞增生，这些反应被统称为“边缘性脑炎”。TBM显微镜下的病理学特征为上皮细胞肉芽肿形成、朗格汉斯细胞、淋巴细胞浸润以及干酪样坏死。70%的患者有不同程度的血管炎和脑梗死，而大脑中动脉等的大面积脑梗塞仅见于3.2%的患者。渗透、增殖性和坏死性血管炎是导致血栓形成的血管病理基础。脑血管的变化特征为炎性反应、血管痉挛、收缩，最终导致脑血栓形成。通过炎性渗出物的脑膜静脉也表现出了不同程度的静脉炎。基底池和室管膜的渗出物粘连，室间孔、中脑导水管和第Ⅳ脑室正中孔或侧裂孔狭窄闭塞，脑脊液循环受阻，导致不同程度的梗阻性脑积水。
5临床表现
医学研究委员会量表用来评估TBM的严重程度。根据这个量表，TBM患者病程可分为三期:Ⅰ期的病人意识完全清醒并且无局灶性的神经系统症状；Ⅱ期患者可有感觉异常和局灶性神经功能缺损症状如轻偏瘫和颅神经麻痹；Ⅲ期病人可有昏迷和严重的神经功能损害如多颅神经损害、严重的偏瘫或截瘫。大多数结核性脑膜炎患者在发展为脑膜刺激症状之前2-8周有前驱不明原因的感染等疾病病史。常见的非特异性症状包括:疲倦、纳差、乏力、体重减轻、发热、头痛及肌肉酸痛。疾病发展到一定阶段患者可出现颅神经损害、视力下降、局灶性神经功能缺损、颈项强直、颅内压增高等症状。老年患者常缺乏非典型临床症状延误诊断。老年人结核性脑膜炎患者可出现亚急性痴呆如记忆障碍和人格改变的典型额叶样病变。小儿患者常表现为精神行为异常。HIV阳性患者癫痫的发病率明显增高。癫痫约发生在50%的小儿患者以及5%的成人TBM患者。癫痫患者的预后较差。低钠血症是TBM患者中常见的代谢异常，与预后不良相关。反复呕吐、ADH分泌异常以及脑性耗盐综合征是低钠血症的常见原因。低钠血症可加重脑水肿，因此需要紧急处理。ADH分泌异常型高钠血症多由于下丘脑功能障碍分泌过多的ADH导致钠水储留，低钠血症多为正常容量型或高容量型。脑性耗盐综合征目前认为是由于抗利钠肽水平升高导致尿钠丢失过多，并伴随水分的丢失。临床补钠不可过快，防止发生脑桥中央髓鞘溶解综合征。颅内压增高是TBM患者最常见的症状，并且与死亡率和致残率相关。颅内压增高最常见的原因是脑积水，其次是脑水肿。颅内压增重者可发生脑疝形成。CT/MRI检查可发现脑室扩大和脑积水。颅内压增高及脑积水往往提示预后不良。约有20%-30%的患者会出现颅神经的损害。第Ⅵ颅神经损害较常见，第Ⅲ、第Ⅳ颅神经较少受累。颅神经受影响主要是因为基底部的渗出物包绕神经干或者颅内压增高所致。视力减退也是TBM一种常见并发症。视神经损害可能的原因为：视交叉性蛛网膜炎、大量脑积水导致第三脑室受压压迫视神经、视神经肉芽肿或乙胺丁醇的毒副作用。约有70%的TBM患者发生脑梗塞。梗塞的部位多位于内囊、基底节、丘脑等部位。梗塞多发生于内侧丘纹动脉及丘脑穿通动脉供血区。大脑后动脉及其分支的供血区很少受累。梗死可无症状，也可以导致严重残疾或死亡，并且与预后不良相关[14]。儿童患者中基底节和内囊梗死的预后较差。单纯半球的梗塞预后良好。有证据表明，疾病早期发生的梗塞多由于血管痉挛所致，后期主要原因是血管内膜增生[15]。抗结核治疗不能降低脑梗塞的发病率。
6诊断与鉴别诊断
TBM的早期诊断是改善临床预后的基础。仅根据患者的临床表现难以确诊或排除TBM，往往确诊时已经发生了脑损伤。目前TBM的诊断仍缺乏一个快速、灵敏的方法。
6.1脑脊液检查
脑脊液检查是TBM确诊的重要检查方法。特征性的脑脊液改变有助于鉴别其他类型的中枢神经系统感染。典型脑脊液改变为细胞数增多，以单核为主，蛋白增高，糖及氯化物降低。HIV感染患者CSF中细胞数可为0。诊断的金标准为脑脊液中找到结核分支杆菌。TBM患者脑脊液抗酸杆菌涂片的阳性率仅有5-30%。脑脊液培养阳性的临床诊断率为25%-70%，但是耗时长。HIV相关的结核性脑膜炎细菌涂片和脑脊液培养的阳性率分别为69%和87.9%。增加脑脊液样本量以及延长涂片检查时间（至少30min）及反复检查可提高涂片的阳性率[16]。脑脊液的标本量、症状持续时间、脑脊液中中性粒细胞计数、乳酸水平、糖量均与诊断有关。ADA在全身组织中均有分布，在淋巴组织尤其是活动性T淋巴细胞中水平增高，被认为是细胞免疫的标志物。近期一项Meta分析显示ADA诊断的灵敏度和特异性分别为79%和91%[17]。但是目前认为诊断TBM缺乏特异性，不推荐作为TBM的常规诊断方法[18]，ADA水平升高只能进一步帮助确诊TBM。聚合酶链反应是检测脑脊液中结核分枝杆菌的DNA的一种常用方法。脑脊液细菌培养的灵敏度和特异性分别为39%和100%，而是用PCR技术检测的灵敏度和特异性为75%和100%。脑脊液TB培养阳性的患者灵敏度显著提高。选择合适的结核分枝杆菌特异性的DNA以及防止脑脊液标本污染是获得高特异性的关键。脑脊液中找到结核分枝杆菌仍然是诊断的一个巨大的挑战。一些新型的诊断方法如显微药物敏感性实验（MODS）、ELISA法检测脂阿拉伯甘露糖抗原正在研究中。
6.2影像学诊断
CT和MRI是TBM的诊断和并发症的评估常用的影像学检查方法。脑积水、结核瘤以及脑膜强化是TBM常见的影像学特征[19]。TBM的CT特点包括基底池的强化、渗出物，脑积水以及脑室周围梗死灶。脑积水及基底池强化是最常见的异常表现。平扫CT上基底池高密度影被认为是敏感性和特异性的表现。脉络膜从强化以及脑室扩大应高度怀疑TBM。常见的异常表现包括：脑积水，脑膜及基底池强化，脑梗死和局灶性/弥漫性脑水肿，结核瘤。TBM患者脑积水与脑卒中的风险及预后不良存在相关性[20]。MRI比CT检查敏感性更高。MRI增强检查可在疾病早期发现脑膜的强化，有报道称高达39%的TBM患者早期MRI可出现异常表现。在MRI成像中，局部的脑膜强化比弥漫性脑膜强化更常见。此外，胸片或胸部CT发现活动性肺结核尤其是粟粒性肺结核应高度怀疑TBM。
6.3鉴别诊断
各种类型的中枢神经系统感染、血管疾病、炎症性疾病、肿瘤都需与TBM相鉴别。有时难以同部分细菌性脑膜炎鉴别。TBM有六大特征：病程超过5天，头痛，脑脊液细胞数＜1000×106/L，颜色淡黄或微混，淋巴细胞比例＞30%，蛋白含量增高＞1g/L[21]。一些炎症性或自身免疫性疾病（如Wegener肉芽肿、结节病）除了引起脑膜的炎症外，还会引起其他器官的炎症。隐球菌性脑膜炎患者中头痛通常是最主要的有时甚至是唯一的临床表现。隐脑患者中脑膜刺激征常不明显，神经影像学检查往往也是正常的。脑脊液墨汁染色找到隐球菌可确诊。弓形虫感染患者也可以表现为弥漫性的脑膜炎症。脑脊液中葡萄糖的浓度明显降低时，应考虑到癌性脑膜炎的可能。约有5%的肿瘤患者出现癌性脑膜炎。原发性弥漫性脑膜胶质瘤是一种罕见情况，即异位细胞巢的神经胶质瘤种植在软脑膜上产生类似于慢性感染性炎症的表现。
7结核性脑膜炎和人类免疫缺陷
病毒HIV感染患者TBM的发病率和死亡率明显增加。一些研究发现，HIV感染并不会改变TBM患者的临床表现、实验室检查结果、影像学表现以及对治疗的反应。HIV阳性患者CD4+细胞计数明显减少。HIV感染会削弱CSF的炎症反应，大多数HIV患者脑脊液中可无炎性改变[22]。然而，另外一些相反的研究表明，HIV-阴性TBM患者与HIV-阳性TBM患者临床表现仍存在不同。例如，有研究指出HIV感染患者中胸片提示活动性肺结核的比例更高，而TBM的经典CT成像（梗阻性脑积水和基底池强化）却不太突出。HIV-阴性患者颅内占位性病变更加常见。已有报道多重耐药性TBM的感染及脑脊液的非炎症性改变。早期的研究发现，HIV感染的TBM患者的嗜中性粒细胞增多、脑脊液细菌涂片及培养的阳性率高，对抗结核药物的耐药性高。
8多重耐药性结核性脑膜炎
（MDR-TBM）耐药性TBM已成为一个日益严重的问题，多重耐药性结核性脑膜炎的死亡率高达100%[23]。2007年，全球大约有50万例多重耐药性结核病,2008年约有44万MDR-TBM患者，其中印度和中国患者约占一半比例。在结核高发病率国家中，MDR-TBM所占比例约为1%-14%甚至更高。HIV患者中结核菌的耐药性更常见。单纯异烟肼耐药或合并链霉素耐药对患者的生存率无明显影响，但是合并HIV感染的患者死亡率明显升高。
9临床治疗及预后
TBM患者应早期开始抗结核治疗。抗结核治疗往往需要在找到结核杆菌之前的经验治疗。常用的一线抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。二线抗结核药物有乙硫异烟肼、环丝氨酸、对氨基水杨酸、卷曲霉素等。喹诺酮类药物主要用于耐药性结核的抗菌治疗。大多数一线抗结核药物（乙胺丁醇除外）都能很好的通过血脑屏障。
9.1抗结核药物治疗方案目前，对TBM的抗结核治疗仍没有一个统一的标准。世界卫生组织推荐以抗结核为基础的治疗。目前对TBM患者推荐至少3个月的强化治疗和至少6个月的巩固治疗。强化治疗方案包括四种一线抗结核药物：异烟肼、利福平胶囊、吡嗪酰胺和链霉素。TBM患者中抗结核治疗的巩固阶段通常延续7-10个月。美国胸科协会指南推荐TBM较长时间（9-12个月）的抗结核治疗。HIV阳性患者的抗结核治疗与HIV阴性患者治疗相同。当患者对合适的抗结核药物的反应不佳或既往有耐药性肺结核病史时应考虑到多重耐药性结核性脑膜炎的可能。有效的指南推荐抗结核方案至少包括五种药物。治疗方案应包括鞘内注射抗结核药物。在这五种药物中，必须包含喹诺酮类。治疗包括初始的6个月强化治疗以及后期12-18个月的巩固治疗。随着广泛耐药性结核病的出现（一种耐多药结核病至少对异烟肼和利福平，所有氟喹诺酮类，和至少一个的可注射的药物，如丁胺卡那霉素，卡那霉素，卷曲霉素等产生耐药），对TBM的治疗提出巨大的挑战。免疫重建炎症综合征在合并HIV感染的结核患者中也存在致命性的危险。这一并发症可能在使用抗逆转录病毒治疗初期或治疗后3个月后出现。免疫重建炎症综合征的特点是CD4+细胞计数的减少。同时服用抗结核药物和抗逆转录病毒药物可能会产生明显的药物的相互作用。例如，有利福平诱导的细胞色素P-450、P-糖蛋白导致非核苷类逆转录酶抑制剂，尤其是蛋白酶抑制剂的浓度降低。这一效应潜在性削弱了抗逆转录病毒药物的疗效。
9.2类固醇激素激素可以明显降低TBM的死亡率以及减轻存活者的神经功能缺损。有研究证明使用地塞米松可改善TBM的预后，这可能是因为地塞米松能减轻脑水肿以及脑梗死的发生率。皮质类固醇激素在TBM患者中的具体作用机制仍不明确。目前认为TBM患者的高死亡率和致残率与颅内的炎症反应严重性有关。皮质类固醇激素可能由于减轻脑实质和脑膜的炎症反应、脑水肿以及颅内压增高。皮质类固醇激素被认为可以调节巨噬细胞产生细胞因子和趋化因子。Simmons和他的同事证明，皮质类固醇激素治疗改善预后并不是因为介导脑脊液中免疫炎症介质的改变或者通过抑制外周T细胞对对结核分枝杆菌的免疫应答[24]。基质金属蛋白酶为细胞外基质降解的介质并且与CNS的一些炎症反应的发病机制有关。最新一项研究证实，地塞米松能够在治疗早期降低脑脊液中金属蛋白酶-9的浓度。作者认为，这可能是皮质类固醇激素能够改善TBM预后的机制之一[25]。
9.3预后TBM的早期诊断和治疗是提高预后的关键。然而，抗结核治疗只能使不到50%的患者免于死亡和残疾。成人皮质类固醇激素的使用与死亡率的下降明显相关。在疾病早期阶段开始使用激素可明显降低死亡率和致残率。一些研究认为脑脊液中细胞比例，尤其是白细胞计数减低与死亡率呈正相关。存活患者与脑脊液中淋巴细胞比例减少及中性粒细胞比例升高，这提示中性粒细胞的比例有保护作用。患者年龄＜5岁，＞50岁以及病程超过2个月的患者死亡率最高。儿科的一项研究发现，治疗后只有20%患者能够完全恢复，80%的患者死亡或者残疾。在大多数研究中，疾病的分期是与死亡率相关的一个关键因素。一些研究指出，五大因素与预后相关：疾病的Ⅲ期阶段，低血糖水平，CSF/外周血血糖比，CSF蛋白水平，以及影像学检查异常。在对TBM患者预后的多因素logistic回归分析发现，种族、疾病的分期、抽搐、运动功能、脑干功能障碍以及脑梗死为TBM预后的独立危险因素[26]。合并HIV感染的TBM患者死亡率更高。在一项比较研究中，HIV感染患者死亡率为63.3%、而HIV阴性患者死亡率仅为17.5%。
篇13
选取本院内科2006年1月～2010年收治的因诊断不明而行纤维支气管镜(FB)检查确诊为肺结核的98例患者。该98例患者在诊断前均未进行抗结核治疗。其中有72例男性、26例女性，男女比例为3：1；年龄为13～78岁，其中有6例年龄在20岁以下，50例在20～40岁，20例在41～60岁，12例在60岁以上，平均年龄45.2岁。
1.2主要症状
在本组资料中，有36例患者出现咳嗽、咳痰，9例咯血，12例咳嗽伴喘息，27例发热伴咳嗽、咳痰，10例单纯发热，4例无症状但在行体检发现肺部阴影。咳痰量：咳脓痰：>200 ml／d 8例，10O～200 ml／d4例，<2100 ml／d 63例；咳黄痰10例；咯血>1 000 ml／d 1例，1DO～200 ml／d 7例；无痰5例。
1.3胸部X线表现
病变分布：双侧28例其中伴纵膈结节影 6例，单侧59例：X线阴性11例。X线改变类型：肺部块影38例，肺部片影34例，肺不张14例，肺门阴影增大6例，双肺弥漫性病变3例，肺纹增粗3例。
1.4肺结核检查前的实验室检查
本组资料中进行痰涂片抗酸染色检查的患者有48例，(l～3)次/例，平均2.2次，在这48例患者中有8例抗酸杆菌阳性患者，痰涂片阳性率为16.7%。另有13例患者作痰涂片恶性细胞检查l～3次，其中有2例患者由此找到癌细胞。
1.5 确诊前诊断及病程
在该98例患者中除31例FB查前疑为结核外，有40例患者在门诊或临床分别诊断为肺癌，占48.8%；33例诊断为肺炎，占33.67%；9例支气管扩张，占9.18%；10例块影待诊，占10.20%；其他6例，占6.12%。本组资料中患者病程为1个月～2年。
1.6方法
采用Olympus FB—B，型纤支镜，按常规进行检查，若发现有异常则对其行活检或刷检，其中有部分未作活检；未见异常的患者则根据X线胸片提示进行相应的叶段内深入刷检。将进行活检的组织送病理科，刷检涂片送呼吸内科实验室，分别进行抗酸染色及瑞氏染色检查。
2结果
2.1病变部位
本组资料中有21例患者是单纯支气管内膜结核，77例患者肺结核。其中有13单纯支气管内膜结核患者病变部位在右中叶，是主要的单纯支气管内膜结核病变部位，另外8例为左舌叶；右下肺是肺结核中最容易发生病变的部位，占33例，其次，有26例为右上肺，18例为左下肺。
2.2纤支镜下所见
充血水肿69例，分泌物增多31例，管腔狭窄29 例，开口变小20例，管腔内见有坏死组织者15例，溃疡糜烂者9例，有肿物阻塞者11例，有散在出血点及凹陷性疤痕、问嵴增宽各8例，腔内有隆起者8例，有黄色小结节者7例，黏膜肥厚肿胀6例，有干酪样物2例。镜下无任何异常者7例。
2.3病理及实验室检查结果
通过进行纤维支气管镜(FB)活检送病理榆查，在镜下见类上皮细胞、朗罕氏细胞或有干酪样坏死物构成的结核结节的患者有76例，未见腔内异常而只对其行刷检涂片找到抗酸杆菌的患者有22例，行2次活检才确诊的患者有14例，行3次活检才确诊的患者有1例。对本组资料的98例患者均行支气管刷检涂片，但找到抗酸杆菌的患者只有27例。
3讨论
