医院住院部医生篇1
Key words
resident；anesthesiology；medical education
摘要： 麻醉学的快速离不开高水平人才的培养。本文了综合麻醉科对住院医生进行培训的经验，从住院医生的素质特点、确定培训策略和制定培训等多个方面进行阐述，为麻醉科住院医生的培训提供了可借鉴的经验。
关键词： 住院医生；麻醉学；医学
近年来，随着医学的快速发展，我国的麻醉专业也有了长足的进步。首先，麻醉的业务范围由临床麻醉已扩展到危重病监测、疼痛、急救和心、肺、脑复苏等方面。其次，麻醉专业队伍里已越来越多地吸收了大量的高学历、具有研究技能的专业人才。此外，麻醉专业的研究领域从过去单纯的临床观察逐渐伸展到麻醉药、疼痛机制和脑保护等神经领域，麻醉学的学术水平也逐渐向高水平发展，我国一些医学院校已经相继成立了麻醉学系，培养了大量的麻醉基础人才，同时许多大医院的麻醉教研室申请到了硕士、博士学位授权点，培养了一批高学历的麻醉人才。
然而，任何一名麻醉专业人才都要经历住院医生阶段，而这个阶段的培养直接关系到他今后的发展。因此，麻醉科住院医生的规范培训是麻醉医生成长的基础。如何让刚走出校门的医学生成为一名合格的麻醉专业医生，是关系到我国麻醉医学质量提高的长期大业，也是麻醉专业教学的重要课题［1］。现就我院麻醉科住院医生的培训模式，谈谈体会。
1 住院医生的素质特点
1.1 住院医生的来源各不相同 部队综合医院麻醉科的生源是从各个医学院来的，因此既有地方生，也有部队学员；既有重点大学毕业的，也有普通大学毕业的。因此，刚毕业的住院医生受到的医学基础教育程度各不相同。一般来说，与地方普通院校毕业生相比，军事医学院校和重点医学院校毕业生的医学基础比较扎实，和工作态度端正，易于管理。而地方普通院校毕业生则可能在思维的灵活性、等某些专业上有长处。
1.2 住院医生的本科专业不同 在1987年江苏省徐州医学院成立全国首家麻醉学系以来，北京、上海、武汉等全国各大医学院校也相继成立了麻醉学系。麻醉专业毕业的人员还非常有限，仅占全体人员的12%(4/33)。所以，目前麻醉学科仍大量吸收非麻醉专业的医学院校毕业生。在我院，麻醉专业的住院医生仅占总数的25％。麻醉系与非麻醉系毕业的学生进入麻醉专业工作，各有优势和劣势。非麻醉系毕业的学生，其长处是对医学知识掌握的比较全面，在临床麻醉中容易从宏观上考虑、解决问题，也容易与其他科室之间产生沟通；其不足之处是对麻醉知识缺乏系统地学习。而麻醉系毕业学生的优、劣势正好与非麻醉系毕业的学生相反。因此在对他们进行培训时，要做到有的放矢。
1.3 住院医生的学历程度各不相同 由于部队编制的限制，部队综合医院麻醉科的医生数量通常很有限，常需要通过多种途径吸纳人才。因此，住院医生的学历层次也不一致，主要有专科、本科和硕士研究生等3种不同学历层次。其中专科学历的住院医生主要是招聘医生，他们的医学理论知识基础较差，对麻醉学知识和技术的理解及运用的能力非常不足；而本科学历的主要是直接分配或招聘的，他们的医学理论知识基础相对要好些，学习和思考问题的能力也较强，培训比较容易。此外，硕士研究生主要是指外地考取本校的外来人员。这部分人员通常是在基层医院工作时通过努力学习才考上研究生的，他们在原单位并没有经过系统的住院医生培训，因此他们的临床技能仍然较差。但他们经过研究生课程的学习，其自学和科研能力得到了一定提高。因此，要有针对性地对不同学历的住院医生进行培训。
2 住院医生的培训策略［2，3］
2.1 制定具体、有针对性的培训计划 在美国等发达国家，对住院医生培训的普遍做法是在医学院本科毕业后，再接受5年左右的住院医生培训，经、考核合格后发给麻醉专业医生证书，这种培养模式称为毕业后教育(PGE)。但目前这种模式还不适合国情，每个医院、每个地区的实际情况都不相同，而且目前国内的麻醉医生资源还相对匮乏，还难以实现对住院医生进行长时间、系统的培训。但在借鉴这种经验和结合我国国情的条件下，许多医院都开始了住院医生培训计划，并取得了良好的效果。在制定培训计划时，既要考虑所有住院医生的普遍性，又要照顾每个医生的特殊性。比如，对于麻醉系毕业的住院医生可以考虑进行临床科室的轮转；而对医学专业毕业的医生则应加强麻醉学的基础学习和技能培养。
2.2 指定专人负责 住院医生刚分到科室，科里就指派教学经验丰富的老师作为该医生的指导老师，负责管理和了解该住院医生的培训情况。虽然每个住院医生是指定专人负责，但并非是以前作坊里的“师徒关系”。这样住院医生虽然接受老师的管理，但不会受到老师自身水平或特点的局限。老师只是起指导、监督和管理的作用，帮助学生完成好培训计划。
2.3 严格执行 部队综合医院麻醉科的编制有限，而临床麻醉工作却相当繁重，经常出现人手不够的现象。因此，在对住院医生进行培训的过程中，往往会出现急于求成，中途改变培训计划的现象，让培训中的住院医生过早地结束培训，或改变培训计划，使其担负起科室的临床工作任务。这些做法对住院医生的培训都非常不利，也不利于科室的人才培养。因此，严格执行住院医生的培训计划将非常重要。
3 住院医生的培训方法
每个医院可根据自己的实际情况来制定培训计划，摸索一套适合自己科室发展的培训方法，这里着重介绍本科室对住院医生的一些培训方法。
3.1 培训对象 初到科室的住院医生。
3.2 培训时间 一般为2年，根据情况可以延长至3～5年。
3.3 培训 临床基础培训6个月～1年，临床麻醉、急救和心、肺、脑复苏1～2年，危重病监测、疼痛治疗6个月～1年，住院时间6个月～1年。
医院住院部医生篇2
在服务期间，我并没有放弃对党的知识的学习，在工作之余自觉学习马列主义、思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观。在支医工作中，经常上网浏览省人事网“三支一扶”专栏，从“三支一扶”大学生代表的典型事迹中，激发了我在基层成才的动力和决心，并不断总结工作经验，用主动热情的方式把所学理论转化到实践当中，把社会主义和谐理念积极运用到和谐医患关系的建设当中。
（二）行为的稳重。
工作以后，学习到了很多在学校根本不可能学到的东西。渐渐的发现，现实与理论的差距是这样的大。在同事的帮助下，开始慢慢学会了理性的看待问题。以前的肤浅被现在的深刻所取代。在稳重的同时，谦虚使我战胜了骄傲的浅薄，勇敢战胜了黑夜的恐惧，细致战胜了遗漏的马虎，适应新的环境，使我不断的进步。
（三）工作的进步。
1、搞好传帮带。
单位领导对我高度重视，选择本单位经验丰富、能力突出的同事进行传帮带，使我把书本所学知识逐渐转变成服务基层的技能，尽快完成从学生到服务者的转变，缩短了自己摸索成长的时间，发挥了自己较扎实的基础理论、知识更新较快的优势。
2、工作逐渐适应。
回想年初刚进住院部，正是“小媳妇刚进门”什么都不懂。还好有医院领导和同事关心，慢慢的也就适应了环境。在住院部第一天上班时，看到院长熟练地处理一个个的病人，心里有一点羡慕和紧迫感。虽然在实习时，老师很放手，但毕竟是有带教老师在旁边，而当只有你一个人的时候怎么办呢？我开始注意有年资的同事的处方习惯，来了解这里病人的一些情况和学习他们的经验。基层医院不像大医院，什么药物都有，有时候只能有什么药就用什么药，为了能知道医院的常用药物，我就利用下班时间到药房把药物罗列了一个名单，并用药物说明书制作了一个简单的药典，有空的时候就看一看。门诊医生到住院医生的过程其实就是一个心理锻炼过程，当你接了一个病人后能不慌不忙的问诊，做检查，开处方时，你就能独立了；这种心理是建立在知识积累到一定程度之上的。那你就只有靠时间去磨练了，因为成为一名合格的医生不是一两天的事情，你必须逐渐积累临床知识。当医生最重要的是学会和病人进行沟通，你要想知道他的病情就要和他交谈。还好，经过半年的门诊工作摸打，能够勉强应付得来。如果要能够得心应手的话，还需勤加修炼语言这门艺术。
医院住院部医生篇3
Research the role of chief resident in medical administration
QIAN Ming-ping FEI Hong-xiang YUAN Jing YE Hong-mei ZHU Wei-hong SHEN Jia-yong ZUO Ke-qiang
Medical Service，the Tenth People′s Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200072，China
[Abstract]Chief resident is an important part of the hospital，the hospital professional technical force，in the hospital management play an important role.Scientific management from the employment，training and examination of the resident general doctors has great role in improving the management efficiency of the hospital，enhancing the quality of medical service and ensuring medical safety.
[Key words]Chief resident；Medical administration；Management
住院总医师制度在欧美实行较早，北京协和医院于1921年在国内率先引入此制度并执行[1]。住院总医师是指住院医师在担任主治医师工作以前，经过一段时间的集中临床实践，全面参与及负责科室临床及管理工作，是医院高级医疗人才培养的必要过程[2-5]，是医师成长的必经之路[6-8]。住院总医师制度是医院人才培养和医院管理的重要环节，住院总医师有临床和行政的双重身份，是医院行政管理的重要抓手，行政科主任往往是专家，医疗业务工作繁忙，在科室管理中只能宏观把握，具体细节需要住院总医师这样的角色来负责。我院是综合性三级甲等医院，拥有45个临床科室，实际开放1775张床位，高效的医政管理是医院顺利运转的核心，现结合我院住院总医师管理工作实践，对如何加强住院总医师参与医政管理进行探讨。
1住院总医师在医政管理中的作用
1.1住院总医师在医政管理中的地位
临床科室主任、副主任主要精力多放在医疗工作上，医政工作安排通过两周一次的院周会传达，在具体医政工作的实施过程中，需要院科层面反复沟通才能落实，住院总医师作为科主任的有效补充承担了具体工作。住院总医师是科室质控小组成员，24 h待命，无缝连接，及时将医院的工作安排传达到科室，负责落实，同时，也能将科室信息带到医院管理部门，成为院科管理的桥梁和纽带。
住院总医师是医师培养的必经阶段。住院总医师参加科室值班，具体执行医政管理规定、收治患者和会诊等工作，科室内部在主任和各级医生之间起传递信息的纽带作用[9]。通过住院总医师的培养，做好主治医师聘任前的强化培养，全面正确认识卫生法规和医院的规章制度，提高执行力，以此保障医院的服务质量和水平。
1.2住院总医师是医院与科室的纽带
我院中层干部会每两周一次，将时间留给主任去做临床和管理工作。在这样的情况下，日常起到医院管理部门和临床科室之间纽带作用的就是住院总医师，住院总医师具有管理科室日常工作的职责，医政管理部门将医疗临床工作情况、各类检查情况及时与住院总医师沟通，由住院总医师将相关精神加工后带给科主任和临床医生，可见，住院总医师成为院周会垂直管理的良好补充，既减轻了科主任的会议压力，又锻炼了住院总医师的管理能力，使之起到桥梁和纽带的作用。
住院总医师培养是医学人才培养的重要一环，也是住院医师“蜕变”为主治医师的过程[10-12]。这一“蜕变”过程虽然很艰苦，但经过住院总医师培训后，医师的职业生涯将会更加稳健，发展空间会更广阔。重视住院总医师阶段的培养，就是重视基础人才的培养，住院总医师培养合格了，会涌现出更多的医学人才，最终使医学事业得到发展[13]。
1.3 住院总医师是科主任与临床医生的纽带
住院总医师除了是院科的桥梁，还是科室内部的纽带，病区医疗工作主要包括医疗组长（通常由主任医师或副主任医师担任）、主治医师、住院总医师、住院医师（进修医师）和实习医师5个层面，一个科室一般由多个亚专业组构成，住院总医师在整个临床工作中承上启下，在临床工作中需要参与更多患者的管理和科室管理。
住院总医师负责所有台帐和报表的整理，负责科室奖金分配和排班等日常业务，按照院、科两级的要求考核专业组和个人的业务水平，住院总医师岗位重要而特殊，决定其必须由具备资格的医师来担任，只有如此，才会“政令”畅通，使住院总医师成为科室管理的骨干。其为科主任负责制的重要补充，培养了未来科室和医院的管理者。
2 住院总医师的管理
2.1 住院总医师的申报与任期
我院住院总医师的申报规定如下：①具有良好的责任心；②完成住院医师第一阶段培训计划；③近一年无医疗差错事故；④本科生需要取得执业证书后在本院工作4年以上（硕士2年以上，博士1年以上）。符合条件的医师需要提前2个月提交书面申请，科室核心小组考核，科主任签名推荐后，由医务处进行复核，通过后进行岗前培训（培训内容包括医院规章制度、相关卫生法律法规及人文知识），培训合格后上岗，对于临床科室，我院需要新住院总医师作为助理住院总医师提前1个月上岗，与前任住院总医师共同工作，做好承上启下工作。
任期的规定，住院总医师在我院要求任期6个月或1年，根据科室和医生具体情况确定。例如部分科室符合主治医师资格的较多，任期6个月，如果科室人员紧张，任期1年，必要时主治医师需要进行第二轮住院总医师工作，对于从外院调入的住院医师和主治医师，不论是否担任过住院总医师，都需要在我院进行住院总医师培养。
2.2 住院总医师的职责
住院总医师参与临床和医政管理工作。其主要职责为：①在科主任和医疗组长指导下，完成日常医疗工作任务、医疗行政管理和教学工作；②负责安排包括病房各级医师的排班及手术；③参加病房医疗质量及医疗安全管理，组织重点患者及死亡病例讨论；④组织和参加疑难、危重患者的会诊、抢救及治疗工作；⑤承担科室业务考核、总结和反馈。
2.3 硬件配置
医院为每位住院总医师配备专用手机，24 h开机，费用由医院支付，减少由于通讯费用影响工作的可能，同时也方便医政管理，比如用短信和微信形式通知等。住院总医师有较为独立的办公场所和休息场所，以此来保证住院总医师能够休息好并安心和高效地工作。
2.4住院总医师的监管
医务处对住院总医师建档管理，对住院总医师资质进行审核，组织岗前培训，登记会议出席情况、会诊及时性和手机接通率等信息，每月对住院总医师工作情况和对医疗规章制度的执行情况进行考核，以此来保证住院总医师的工作态度和医疗安全。对于有关住院总医师的投诉进行调查核实，对不合格的住院总医师及时终止其住院总医师工作，保证住院总医师的质量，实现住院总医师管理的系统化和规范化。
2.5 住院总医师的考核
由医院和科室层面进行考核，科室考核常见病的诊疗、危重症的抢救，外科还包括手术操作，由科室质控小组专家进行考核。医院层面主要考核医政管理，例如医政会议出席率、医政精神传达、会诊情况、投诉、台账和排班等，科室业务考试和医政管理合格，才由医务处确认考核合格，若考核不合格则延长住院总医师工作时间，若有严重能力和责任问题，则终止住院总医师工作。住院总医师任职合格才有资格聘任主治医师。
评选“优秀住院总医师”是住院总医师考核的重要部分，这些评选均在每年下半年院医政节举行，评选结果对主治医师聘任、继续教育等方面可优先，同时适当给予经济奖励，这些措施激励了住院总医师工作的积极性，提高了医政管理的效率。
3住院总医师制度目前存在的问题
3.1后备力量不足
住院总医师是成长为主治医师的必经阶段，毕业生考虑到目前复杂的医患关系和较低的收入而弃医，有些年轻医生，对于目前的医师培养机制和社会压力，选择了改行。医院的编制不足，门槛过高，既要市场运作，又要为计划服务，考虑到人力成本，医院尽可能少增加员工，这些因素形成了人才的倒金字塔现状，年轻医师比例少，住院总医师人员不足，有的医生甚至当了多年的住院总医师，此问题需要体制和社会多方面的完善来解决。
3.2学历与能力矛盾
高学历是目前综合性三甲医院学历的常态，临床医师的门槛是博士，大医院有好的平台，作为大学的附属医院，在专家资源、继续教育、人才培养和疾病构成等方面，都具有较多优势，高学历的年轻医师越来越多，他们理论强于临床，工作2～3年就有了住院总医师资格，临床能力成为短板，我院抛弃“唯学历”论，需要临床能力、责任心和管理沟通能力的综合考量，从而保证住院总医师的质量，保证管理效率和医疗安全。
3.3人文关怀不够
住院总医师多较年轻，面临更多来自医院、社会、家庭的压力，医生除了要看好病还要做科研，住院总医师在精力、体力和毅力上都需要经受巨大的考验，会产生职业倦怠，出现身心问题，有的出现高血压、失眠和轻度抑郁，这需要医院和科室管理者对他们给予更多人文关怀，使其健康成长，度过这个医生生涯的重要成长阶段。
3.4专科化对住院总医师制度的挑战
专科化是综合性医院发展的趋势，我院普外科分为胃肠外科、肝胆胰外科、甲乳科、疝和腹壁外科、血管外科五个专业，骨科、心内科等也逐渐出现了相应的亚专业，对于医疗技术的发展来讲，专科化优化了资源和人类，发展更快、水平更高，我院采用专科住院总医师模式，每个专科都有住院总医师，较之大专业住院总医师医师更能提高管理效率，当然，专科化住院总医师是否会导致医生专业过早固化，导致知识面狭窄，这些需要进一步完善。
3.5住院总医师素质参差不齐
由于人员不足和科室重视程度不同，年轻医师个人素质差异较大，虽然经过住院总医师申请、培训等过程，住院总医师的工作并不都令人满意，部分住院总医师手机做不到24 h开机和随时接听，这与所谓的客观条件有关，有的住院总医师未安排好工作就参加手术、门诊等工作，甚至有的住院总医师安排年资比自己低的医师代班，使得住院总医师不能做到第一时间响应，这无疑给医疗安全埋下了隐患，经过院科沟通，虽有好转，但还是未能杜绝，虽然有临床工作忙的因素存在，但这与规章意识不强有关。
4住院总医师制度的思考和展望
4.1心理管理
住院总医师是临床能力快速提高的阶段，也是对体力和毅力考验的过程，住院总医师参与了更多的复杂工作，例如参与院内外会诊、疑难杂症的诊治和复杂的手术，医疗风险增加了住院总医师的心理压力，医政管理部门除了培养和管理外，更要与科室关心住院总医师的身心健康，关心家庭生活，只有这样，才能让住院总医师实现平稳“蜕变”、健康成长，不能把住院总医师简单地作为廉价劳动力。
4.2物质鼓励
住院总医师的工作量较一般医务人员大大增加，在得到能力锻炼和提高的同时，更是付出了精力和时间，住院总医师往往都工作时间不长，面临着社会和家庭的生活压力。医务人员工作时间远>8 h，医务人员的继续教育成本越来越高，在目前社会保障体系条件下，在劳动还没有成为第一需要之前，医务人员尤其是对住院总医师适当的物质补偿是必要的。我院在院、科两级层面对于住院总医师给予适当补偿，并且逐年增加，这使住院总医师能够安心工作，实现了和谐稳定的管理。
住院总医师制度发展了上百年，但是其制度化水平不高，住院总医师的角色还不固定，各医疗单位管理模式各不相同，但住院总医师是医师成长中的重要环节，是业务水平和管理水平提高的关键时期[14-15]。作为医务管理部门，在制订好住院总医师培养制度的同时，增强管理的服务意识、监督意识、培养意识、质量意识，让住院总医师培养规范化、人性化，培养未来的医学专家和管理人才，这样才能使住院总医师培养取得成功。
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医院住院部医生篇4
1把临床工作作为规范化培训管理的出发点
刚毕业的医学专业本科生过去五年时间学习了较为丰富的医学基础知识，但缺乏对医院工作环境与临床操作技能的了解和掌握。这就要求医院为其提供必要的以培养临床工作能力为主的系统化、规范化培训管理。
1．1建立长期有效的培训管理制度
医务处科训部门根据卫生部《临床住院医师规范化培训试行办法》、《临床住院医师规范化培训大纲》的规定要求，制定出我院《住院医师规范化培训管理规定》，并负责住院医师规范化培训的指导、 协调、检查、考核工作。把对于住院医师的规范化培训管理，作为一项长期工作在全院范围内深入开展。
1．2提出规范化培训管理方案
住院医师培训分为第一阶段的基础理论培训和第二阶段的临床技能考核。培训实行通科轮转的方法。本科毕业的住院医师，从开始临床工作的第一年进入规范化培训；考取博士、硕士研究生之前已经完成住院医师规范化培训第一阶段内容的，毕业后不再安排轮转，但应住院总一年；已经取得博士、硕士学位的住院医师均应参加住院医师规范化培训第二阶段的临床技能考核；新调入的住院医师，仍需参加第一阶段的理论考核，成绩合格方可参加第二阶段考核。考核成绩作为晋升中级职称、执业医师再注册的必备条件之一。
1.3课程设置
以临床“三基”为基础，注重基础知识、基础理论和基本操作技能的学习；电子病历的书写；针对目前日益严峻的医疗环境，重点加强医德医风教育和医疗法规等内容的培训。
2提高重点科室在培训工作中的主导地位
住院医师的成长，需要一个能够使之将学习的理论知识转变为临床实践能力的环境。所谓重点科室，就是学科建设水平高且病员收容率高的科室。学术水平高，师资力量雄厚，通过学习可使住院医师汲取先进的工作经验和前沿的学术知识。尽管要求住院医师在全院范围内进行通科轮转，但科训部门在制定计划时可适当增加重点科室学习实践的权重。
2.1确定带教医师指导住院医师培训工作
我院许多专家都是南开大学兼职教授，硕士生导师。导师带教的最大优势在于既巩固了住院医师的医学基础知识，又培养了其科研素质、带动其逐步形成科研思维的方式，为今后开展工作准备条件。我院明确规定了带教的任职资格，即须由具备良好医德医风的中高级职称的医师担任；带教要认真贯彻落实医院的培训计划，如：每日至少完成一次教学查房，辅导病历书写、开据各类检验检查单、治疗及手术操作等。营造轻松、互动的学习氛围。
带教医师不但要有过硬的专业医术水平，还应具备良好的职业素养。这就要求相关科室制定出完善的培训计划，明确培训过程中的责任与权限，协助科训部门督促住院医师完成相关内容的教学工作。通过参加学术活动、开展技能比武等形式，树立住院医师爱岗敬业的责任心、使命感；切实发挥科室为住院医师提供的发展平台作用，为住院医师独立开展工作创造条件。
3制定完善的住院医师考核制度
3.1考核的组织形式与实施方法
医院内专业理论和技能培训阶段的考核贯穿整个培训过程，住院医师规范化培训各阶段考试包含专业理论考试（包括卫生法规的考核）、外语考试、病历分析、手术或专科诊疗操作，共四个模块，重点进行后两部分的考核，均采取单项百分制记分，60分为及格线，全部及格方为合格。
3.2考核内容
病例分析：住院医师所在科室随机选择门诊或住院病例一份。门诊考核包括：问诊、查体、初步诊断、治疗方案及病历书写等内容；住院病例要求住院医师进行病例（或阅片）分析，包括疾病诊断、鉴别诊断及依据、治疗方案等，并提出常见并发症的处理原则及预后的判断。考核小组就该病例进行相应提问，重点考核住院医师的基本理论知识。
外语考试以笔试为主；手术或专科诊疗技术操作：手术科室的医师参加1例大纲中规定的应掌握的手术，非手术科室的医师完成1项应掌握的诊疗技术操作（如腰穿、胸穿、腹穿、骨穿、阅片、临床检验操作或专科检查操作中的某一项。）重点考察其操作中的规范性。
3.3时间安排
分为轮转考核和结业考核两种类型。考核形式分为笔试和操作考试两种。轮转考核：在每结束一个科室的轮转时进行，以考核相关专业知识点为目的。结业考核：是临床专业理论和技能培训结束时进行的综合能力考核，内容覆盖所有轮转科室涉及的知识点及相关医疗法律法规。考试合格方可进行下一阶段的培训，不合格者参加补考。
4住院医师培训管理的质量控制
教学质量是住院医师规范化培训管理的灵魂，科学规范、行之有效的教学质量评估体系是教学质量稳步发展的重要保障[3]。通过考核能够比较直观的了解住院医师对基础理论知识及临床技能的掌握情况。促进住院医师全面巩固和深化所学的知识，同时为竞争、选拔人才和骨干培养提供可靠依据。
5关于住院医师培训管理方式的讨论
过去，在我院住院医师培训过程中，个别科室存在管理松懈、带教医师水平良莠不齐、参加培训的医师缺乏主动学习能力等现象，导致住院医师水平不高、必须经历相当长的时间才能独立开展工作，今后需要加强以下工作。
5.1加强对轮转人员的宏观管理
加强宏观管理，就是要加强对轮转工作的统一规划，防止各种原因造成的管理无序现象。总结以往经验，务必做到轮转科室和人员调配两个协调。避免造成因轮转人员扎堆造成的学习效率减低等现象的发生。科训部门须设专人全程负责培训工作的监督和调控。
5.2从临床实际出发建立长效评审机制
培养和建立一支专业化的评审专家队伍；由医疗副院长负责、医务处科训部门牵头，在院内选拔一批既有精湛的医术又有良好职业操守的中青年学科带头人担任评审组成员。由专家组负责制定住院医师培训考核内容；同时，由科训部门为每位住院医师建立考核档案，考核成绩作为今后晋升、选拔培养高层级培养人才的依据。
综上所述，建立一整套严格的住院医师培训管理体系，才能保证培养出高素质、德才兼备的住院医师，才能在未来医学发展的潮流中永立潮头。
[参考文献]
医院住院部医生篇5
一、研究对象与方法
（一）对象
以广州***民营医院2006年住院部消费者满意度调查数据和客户服务中心2006年所接待的投诉为研究对象。医院2006年度共收回住院部满意度调查表4769份，问卷有效率98％；客户服务中心共接待投诉333例，有效投诉315例，有效率达到95％。其中如按投诉原因分类，有些投诉则包含几个原因，所以按投诉原因分类的案例总数是338例。
（二）方法
1.问卷调查法：医院将住院满意度调查表放在每层楼的护士站柜台上，病人及其亲人可以随机填写。调查表包括以下内容：住院指引、主诊医生、知情同意、护理人员的操作技术、护士的服务及告知、住院费用、医技检查部门的工作、健康俱乐部活动安排、保安的工作、清洁人员的工作、护理员的工作、本次住院的总体效果。很满意8～10分，满意6～8分，一般5～6分，不满意3～5分，很不满意0～3分。
2.数据分析法：对医院回收的2006年满意度调查表用MicrosoftExcel进行统计分析。
3.案例分析法：对客户服务中心2006年所接待的投诉案例用MicrosoftExcel进行汇总归纳分析。
二、结果与分析
(一)医院2006年住院部满意度调查数据的分析（见表1）
表1广州市***民营医院2006年度住院部月人均满意度
月份123456789101112
调查内容
住院指引8.69.18.99.19.19.19.38.19.29.69.39.4
主诊医生8.79.59.69.69.59.59.58.49.59.89.79.7
知情同意8.59.09.09.09.09.19.18.09.29.69.39.2
护理人员的操作技术8.69.29.39.59.39.59.48.49.59.79.59.5
护士的服务及告知7.79.39.49.69.69.59.58.49.59.79.69.6
住院费用6.77.07.07.37.57.47.46.57.78.67.77.7
医技检查部门的工作7.68.18.58.58.38.48.57.78.79.58.68.7
健康俱乐部活动安排5.96.56.77.17.47.17.36.47.59.17.37.2
保安的工作7.98.08.18.58.58.58.87.68.89.58.78.8
清洁人员的工作8.28.98.88.59.29.09.08.29.29.59.19.2
护理员的工作8.49.19.29.29.19.19.18.39.39.79.39.2
本次住院的总体效果8.38.88.78.98.98.98.87.89.09.78.99.0
在2006年初，病人对于医院的整体服务都不是很满意，病人对医院总体服务的满意值最高仅仅达到8.3。其中健康俱乐部活动的安排满意值最低，只有5.9；其次是住院费用，只有6.7；病人在对主诊医生和住院指引很满意，前者满意值达到8.7，后者达到8.6。到2006年底，在医院经过改进服务后，病人对医院的服务满意有比较高的提高，住院的总体效果满意值达到9.0。其中健康俱乐部的工作满意程度改进不少，从年初的5.9提升到7.0以上，这说明医院对于这一块的工作采取了改进措施，改善了服务，令病人在治疗之余有更多的娱乐；住院指引、主诊医生、知情同意等工作经过改进后，病人都很满意，到了年底，满意值都达到了9.0以上；病人对于住院费用的满意则没有明显的改变，从年初的6.7到年底的7.7，虽然有所提高，但始终徘徊在7.5左右，相对于其他服务，病人对于住院费用仍是很不满意，医院在这一块应该进一步改善工作。
(二)医院客户服务中心2006年度接待投诉的分析（见表2、表3）
表2投诉对象分析表
投诉对象数量所占百分比（％）
投诉医生13643
投诉护士3110
投诉行政后勤4916
投诉收费5618
其它4314
总结315100
表3投诉原因分析表
投诉原因数量所占百分比（％）
医患沟通9729
服务态度4614
医务人员失误6519
医保报销7422
其它5617
6总结338100
按投诉对象分类，其中投诉医生共136例，占43％，排第一名，投诉收费56例，占18%排第二名；按投诉原因分类，其中医患沟通97例，占29％，排第一名，医保报销74例，占22％，排第二名。客户服务中心接待的投诉大多数是门诊病人对于医院的不满所致。由此可知：该医院门诊医生素质仍需要进一步提高，服务态度仍需要进一步加强；对于收费人员的素质仍需要进一步提高，收费制度仍需要进一步改善，做到阳光收费，使病人对于自己的消费没有怀疑。
病人对于住院费用的满意度比较低与及门诊病人对于收费的投诉比较多证明医院的收费制度与程序存在问题。住院病人对收费的不满意主要是因为医院的收费不明朗，医院每天只提供简单的消费清单（只大概说明了病人的消费项目及消费总额），而没有给病人提供详细的消费清单。比如用了什么药物，这些药物的单价及总价等详细问题在每日消费清单里是没有的，这些都要在病人出院后打印消费清单才能看得到。一些住院比较久的病人往往没办法记起住院期间消费了什么，医院提供了什么服务等，因此病人在出院结帐时都会有意见。由于住院病人只能拿到总的消费清单，而总的消费清单的打印日期只有一个，因此当病人拿着消费清单到保险公司或者医保局去报帐的时候就出现了矛盾。保险公司及医保局要病人提供的时每天的消费情况，而病人只能提供总的消费情况。因此又很多可以报销的项目不可以报销。门诊病人（只要时医保病人和公费医疗病人）对于医院可报销项目以及报销比例存在疑问。有些项目医保局及省公费医疗单位都说明是可以报销的项目，但医院的收费系统没有跟医保局的系统完全连接起来，导致了某些可报销项目变成了病人自费。对于公费医疗的报销比例，民营医院与公立医院是不尽相同的，民营医院度于公费医疗里的自费比例可以比公立医院上调一定百分点，比如在公立医院病人某一项目的自费比例是5%,而在民营医院则可上调到10％。由于病人对于该政策的不了解，因此对于公费医疗的报销比例也不满意。这些都是医院的收费体系没有完善所造成。
据了解，医院进入国家医疗保险体系时间不长，而进入广东省公费医疗体系是在2006年5月份，时间更短。由于时间问题，医院对于医疗保险及公费医疗这一块的收费制度及程序建设的不够完善，存在很多漏洞。直接导致病人对于医院收费的不满意，进而影响医院的发展。
三、影响民营医院发展的因素分析
（一）民营医院进入医保定点难
理论上，《基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》并不排斥民营医院，其认定的核心条件是医疗服务收费水平和医疗服务质量两个指标，“凡是合法成立的医疗机构，只要服务质量、收费标准能达到基本医保的条件，经过医保部门的审核合格都可以成为定点医院”。所以，申请加入医保定点，民营医院至少要对这两个条件做好自我评估。但部分民营医院负责人私下认为，现实中城镇职工基本医疗保险定点医院的认定存在一定程度的歧视，目前绝大多数的民营医院基本都没有医保定点资格[1]。该医院已经成功进入了广州医保和公费医疗单位,但是由于进入时间不长,医院的收费系统和医保单位的电脑系统没有完全的对接上,导致有些病人有些医疗项目无法报销,从而引起纷争。
（二）管理欠规范
一是管理队伍不稳定。一些民营医院的管理层最初形成是因为个人关系较好、性格兴趣相投、科别专业互补走到了一起,由于在经营中产生这样那样的矛盾,互相不能谅解,导致分道扬镳。某民营医院已发生两次较大的人事股权变动,影响了医院的稳定和发展。二是管理人员面狭窄。一些民营医院的管理人员均为家成员或家族成员,非亲属关系的人不用,呈家族化趋势,在医院管理中,搞一言堂、家长制。三是管理内容不健全。民营医院管理者大多注重经济效益,疏于内部管理,许多医疗质量控制制度如“三查七对制度”、“首诊首科负责制”、“重大手术讨论制度”等,或纸上谈兵,或执行不严,为医疗安全埋下了隐患[2]。
（三）人才匮乏影响医院整体技术提高
为了吸引高素质人才，民营医院对招聘对象往往提供很优越的条件，与国有大医院展开激烈竞争，无形中加重了民营医院的医疗成本。尽管许多资金雄厚的民营医院实行了规范、科学的创新管理，采取综合聘用经济管理、社会学、工商管理类人才加医学专家复合型人才，成立了董事会、投资管理中心等机构，但民营医院的管理者从整体上讲，还缺乏运作现代医院的经验，有家族式管理的倾向，特别是一些小规模的民营医院，盲目追求短期利润，不合理的用药、检查及过度服务均增加了病人的负担，造成不良的社会影响。
目前民营医院在“人才”的引进、培养和使用上，从表面上看是人才济济，但是真才实学的少：引得进，但是留不住，大多数人才因习惯不了民营医院的工作环境而离开。
四、促进民营医院发展的建议
（一）加大对民营医院的监管力度
1.卫生行政主管部门一方面要更新观念,解放思想,支持和关心民营医院的建设和发展,对于民营医院和公立医院,要不分亲疏、一视同仁,主动帮助民营医院解决发展和管理中遇到的困难和问题,做到“扶上马送一程”。另一方面,要依据国家卫生法律法规,加强对民营医院的监督和管理。制定民营医院管理的相关法规无论是“五分天下有其一”,还是占“半壁江山”,不可否认,民营医院已是中国医疗市场一股重要力量。国家相关部门应尽快制定民营医院管理办法,一是使其做到有法可依,有章可循;二是界定和明确有关政策。
2.完善医院收费电脑系统与医保局的电脑系统对接。广州市共有各类医疗卫生机构2118间。其中医院253间，部属医院有11间，省属医院有5间，市属医院17间，区属医院38间，县属医院7间，还有其他的集体医院、工厂企业及部门医院。在这些医院中，公立医院占90%以上，民营医院占8－10%左右。而广州的民营医院以中小型为主，仅有少数的医院达到国家三级甲级医院标准，而能参加广州医保计划的民营医院更是凤毛麟角。广州祈福、现代、仁爱、长安医院都是广州民营医院的代表[3]。目前国家已经放宽民营医院进入医保定点医院的门槛，地方政府都出台了相关文件，让民营医院更容易进入医保定点医院。哈尔滨市劳动和社会保障局近日出台了《关于我市民营医院纳入基本医疗保险定点医疗机构有关问题的通知》。《通知》规定，从1月8日起，哈市民营医院可申请哈尔滨市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格。《通知》规定，凡经哈市卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》，且符合相关规定标准的民营医院，均可申请哈尔滨市城镇基本医疗保险定点医疗机构。医保病人在医疗市场上占有很大的比例，因此民营医院必须争取进入医保定点医院，以争取医保病人这一块市场。医院已经进入广州医保定点单位,但是电脑系统没有完全对接好,医保局有一套完善的收费系统,民营医院由于存在特色医疗服务项目,因此收费系统上很多项目无法跟医保局的收费系统对接。医院要加快完善收费系统,尽量与医保局的收费系统对接。
（二）要加强对民营医院管理者的培训
民营医院要想在市场站稳脚跟,作为管理者要“脱胎换骨”,提升“底气”。特别是那些过去未从事过卫生管理工作,也未接受过系统卫生管理教育的管理者,要强化培训。一要学习医院管理知识,提高经营者的管理水平和经营技能;二要加强《公司法》等法规学习,使民营医院组织管理上符合现代企业管理规则,建立产权清晰、管理规范的现代企业制度;三要加强卫生等法律法规的学习,掌握民营医院应承担的社会义务和责任,自觉守法经营。卫生行政主管部门及有关社会团体要为民营医院管理者的培训工作提供帮助;民营医院管理者自身也要增强学习意识,提高管理水平[4]。
（三）注意人才的招聘和培养
1．医院需要聘请更多能出门诊的中层医生
门诊医生足够是保证门诊治疗病人的质量。门诊医生不但需要工作经验，还需要身体素质的保证。老专家经验丰富，但是由于身体素质不能长时间出门诊。因此医院需要聘请更多的中年医生，以保证门诊治疗的质量以及保证门诊的业务量。若门诊医生不够，则很容易流失病人，流失的不仅仅是门诊病人，同时也会流失住院病人，因患者并不知道自己要不要住院，大多数住院病人都是通过门诊看病发现严重疾患才选择住院的，所以必须保证门诊医生的治疗质量。
2．医院应该培养自己的人才
医院应该多招收应届医学校的毕业生，应届生固然没有经验，但是培养成才后会对医院产生一种依赖感，不会轻易的离开，一个医生不会轻易离开培养他的医院。医院应该形成一个人才金字塔：最顶尖的是经验高的老专家；中间层的应该是能给医院实际工作的而且忠实于医院的中年医生；最底层的是医院要培养的人才，这部分人将是成为医院将来中层人才的忠实分子。中间层人才可以从外界聘任，也可以自己培养。医院能从其他医院把这种人才挖过来，别的医院也能从你这里把他挖走。而经过医院培养成才的医生却会对医院产生感情，要比从外面聘进的人才更忠实于医院，因此医院应该培养年轻医生，形成自己的人才网。
参考文献：
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[6]郑大喜.构建和谐医患关系的多维视角.中国卫生事业管理.2006（6）:337～340
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[8]刘春梅,马宪芝等.履行告知义务是减少护患纠纷的关键环节.中华现代护理学杂志.2006（3）:912～913
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医院住院部医生篇6
借：银行存款1631.20
应收医疗款――医保办2176.60
贷：医疗收入――住院收入――药品收入――西药收入
3357.10
医疗收入――住院收入――床位收入 130.00
医疗收入――住院收入――诊察收入 13.00
医疗收入――住院收入――检查收入 30.00
医疗收入――住院收入――治疗收入 100.00
医疗收入――住院收入――卫材收入 41.00
医疗收入――住院收入――化验收入 60.00
医疗收入――住院收入――护理收入 52.00
医疗收入――住院收入――其他住院收入 24.70
其中，“银行存款”为医保住院患者出院费用中的自费部分；“应收医疗款――医保办”表示的是由医院先行垫付的医保基金部分，医院根据相关医保会计资料的整理，报送到医保办，经医保办审核后，将医院垫付的款项转账到医院的账户上，是暂挂账，转回后做冲账处理。
（2）当月入院，次月或住院时间长，跨月的医保住院患者费用的账务处理
［例2］如医保XX病人，XX年XX月XX日入院，本月未出院，本月总计住院13天，总费用为4770.30元，医保软件暂估算基金支付4154.80元， 医保软件暂估算基金支付病人自付615.50元，本月预交款2000.00元。会计分录如下：
借：银行存款 2000.00
贷：其他应付款――医保病人――XX 2000.00
借：应收医疗款――医保办 4154.80
应收医疗款――医保病人――XX615.50
贷：医疗收入――住院收入――药品收入――西药收入
3718.00
医疗收入――住院收入――药品收入――中成药收入
72.60
医疗收入――住院收入――床位收入 250.00
医疗收入――住院收入――诊察收入 13.00
医疗收入――住院收入――检查收入 270.00
医疗收入――住院收入――治疗收入 120.00
医疗收入――住院收入――卫材收入 29.00
医疗收入――住院收入――化验收入 221.00
医疗收入――住院收入――护理收入 52.00
医疗收入――住院收入――其他住院收入 24.70
其中，“银行存款”是医保住院患者当月交医院收费处的现金，医院存入银行账户的存款；“其他应付款――医保患者――XX”是当月未出院的医保患者的款项暂挂账处理，是医院的流动负债中支付个人的部分；“应收医疗款――医保办”表示当月医保住院患者费用，是根据医保软件进行计算，暂估算医保办承担的基金支付金额，医保患者出院后费用调整为实际由医院垫付的医保基金部分；“应收医疗款――医保患者――XX”表示当月的医保住院病人住院费用中的自付部分，是根据医保软件进行计算，暂估算由医保患者个人承担的自付金额，医保患者出院后费用调整为零。
（3）跨月出院的医保住院患者的账务处理
［例3］例2中跨月医保患者XX，XX年XX月XX日入院，本月出院，本月总计住院12天（加上月总计住院25天），本月总费用为3986.40元，估算基金支付3622.60元， 估算病人自付363.80元，预交款1700.00元，退1655.70元。会计分录如下：
借：银行存款 44.30
贷：其他应付款――医保患者――XX 44.30
借：应收医疗款――医保办3622.60
应收医疗款――医保患者――XX 363.80
贷：医疗收入――住院收入――药品收入――西药收入
3569.70
医疗收入――住院收入――药品收入――中成药收入
120.90
医疗收入――住院收入――床位收入 120.00
医疗收入――住院收入――诊察收入 12.00
医疗收入――住院收入――治疗收入 100.00
医疗收入――住院收入――卫材收入 15.00
医疗收入――住院收入――护理收入 26.00
医疗收入――住院收入――其他住院收入 22.80
结合出院医保患者费用报表，得知该病人总费用为8756.70元，基金支付金额为6712.40元，总自付费用2044.30元。据以调整会计分录：
借：其他应付款――医保患者――XX2044.30
贷：应收医疗款――医保办1065.00
应收医疗款――医保患者――XX 979.30
跨月出院的医保住院病人费用的调整，是针对跨月住院医保患者费用，结合本月住院医保患者费用，在出院后，对有关账目进行调整，能真实、客观、清晰地反映包括院方、医保办、住院病人三个方面的费用。
二、宏观、简明扼要类型的医保住院患者费用账务处理方式
宏观、简明扼要类型的医保住院患者费用账务处理方式主要是借助现行医院会计分录中的“预收医疗款”和“应收在院病人医疗款”两个过渡账户，结合住院已结账费用报表，进行会计分录的处理。
［例4］如表1所示。
通过查询电脑，已知本月出院医保患者医院垫付的基金数字为217554.94元。会计分录如下：
借：银行存款95653.31
预收医疗款181000.00
应收医疗款――医保办217554.94
贷：应收在院病人医疗款 306328.25
预收医疗款 187880.00
其中，“银行存款”为本月医保住院患者入院、出院时收费处应交存银行的存款；借方中的“预收医疗款”表示出院医保患者所预存入的费用；贷方中的“预收医疗款”表示本月医保患者预交的费用；贷方中的“应收在院病人医疗款”表示住院已结账费用报表中用于冲抵、结转的应收在院病人医疗款；借方中的“应收在院病人医疗款”表示医院向医保患者收取医药费用，用于冲抵、结转的应收在院病人医疗款；“应收医疗款――医保办”表示的是本月垫付医保基金支付部分，暂挂账，待医保办审核转款后，再行冲账。
［例5］如表2所示。
根据医保住院患者费用统计汇总表，做会计分录：
借：应收在院病人医疗款327516.15
贷：医疗收入――住院收入――药品收入――西药收入
214452.15
医疗收入――住院收入――药品收入――中成药收入
3063.39
医疗收入――住院收入――药品收入――中草药收入
382.61
医疗收入――住院收入――床位收入 13405.00
医疗收入――住院收入――诊察收入 1038.00
……
通过比较以上两种账务处理方式，可以得出结论：细致、复杂类型的账务处理方式其优点是能做到账务的细化，从微观上便于查对账务的对错，但最大的缺点是浪费了财务记账人员的大量时间，不利于提高工作效率。现实中这种记账模式采取的不多，但适用于规模小，业务收入少的医疗卫生单位。宏观、简明扼要类型的医保账务处理，对软件公司来说，必须严格按照账务处理的要求，对软件的相关数字进行精确的提取，并丝毫不差地汇制成报表，便于财务人员对照会计分录，进行账务处理，节省了大量的时间，提高了工作效率，从而财务人员能从繁重的记账业务中摆脱出来，更好地搞好医院的财务管理。现实中这种记账模式适合规模大，业务收入高的医疗卫生单位。
参考文献：
医院住院部医生篇7
在经济利益的驱使下，部分医院及医生置职业道德、法律法规而不顾，把医保基金当成“唐僧肉”，采取多种手法进行套现骗取，侵害参保人的全体利益。作者根据自己在卫生、医保、审计多部门的工作经历，结合运用现代计算机审计技术对医院进行审计的实践经验，对套取医保基金的常见手法进行了分类，提出了相应的计算机审计思路。具体如下：
1 套取医保基金的常见手法
1.1 虚增医疗费用套取医保基金
医院虚增费用主要表现为虚增药品费用及诊疗费用。医院通过对住院病人虚假延长住院天数、虚开药品及诊疗项目，编造假病历，增加医疗总费用以套取医保基金。
1.2 虚假住院、空床住院套取医保基金
“虚假住院”就是病人根本没入院治疗，医院借用或盗用他人医保卡（号）虚构住院事实以套取医保资金。“空床住院”的实质就是普通门诊，将不需要住院治疗的普通门诊病人进行空床住院治疗，这样医院不但增加了医疗收入，而且病人的门诊费用也可以按照住院进行医保报销，对医患双方来说，可谓是一桩“双赢”交易。
1.3 利用特殊病种卡套取医保基金
由于办有特殊病种卡的患者可以通过门诊拿药在医保统筹基金中进行报销，所以部分医院帮助患者“搭车拿药”，将不是特病用药药品在医保统筹基金中进行报销。还有部分医院（主要是民营医院）和患者相互勾结，通过开出高于患者正常用药量数倍的药品又低价收回的方式套取医保基金。
1.4 串换项目套取医保基金
由于现在未将所有药品及诊疗项目（含材料）全部纳入基本医疗药品及项目目录，所以造成医保实际报销比名义报销比偏低。为了提高实际报销比以达到医保部门的考核指标，部分医院在向医保网络传输数据时将不可报销的药品及项目编码串换成可报销的药品及项目编码以套取医保基金。
1.5 违规收费套取医保基金
部分医院未严格执行国家及地方物价政策，存在药品、项目、材料违规收费行为，违规收取部分即增加了患者负担，也间接套取了医保资金。
2 医院套取医保基金的审计思路
审计中主要是运用现代计算机审计技术，结合业务特点和数据逻辑对医保原始数据库进行分析，生成疑点数据，进行延伸调查及核实取得证据。
2.1 虚增医疗费用套取医保基金的审计思路
审计时可先对区域内同一级别医院的人均药占比、人均诊疗费占比进行降序排列，重点关注常见病种（如胆囊炎、阑尾炎）的人均药占比和人均诊疗费占比，取前几位锁定疑点。延伸调查存在疑点的医院，审查该医院的药品实际购销存情况与医保原始数据库中数据是否相符，是否存在虚增药品用量和诊疗费的问题。
2.2 虚假住院、空床住院套取医保基金的审计思路
审计时通过分析医院当月住院人数与往年同期数、前后期间数的变化情况以及全年住院病人床日数与编制床位全年床日数对比等情况，确定可疑医院。通过审查该院的药品实际进销存情况以及住院人员病历、诊疗设备使用电子记录数据等，判断是否存在虚假住院及空床住院套取医保基金行为。重点关注医院内部职工、职工亲属住院情况以及某患者多次住院情况。
2.3 利用特殊病种卡套取医保基金的审计思路
审计时，一是对同一病种的特殊病病人特殊病门诊统筹报销金额降序排列，筛选出报销金额明显高于平均报销金额的病人，通过查看特殊病门诊处方，是否存在“搭车拿药”行为；二是对同一病种的特殊病病人同一药品用量进行降序排列，筛选出药品用量明显高于正常用量的病人，询问病人及医生，审查药品进销存情况，发现是否存在有多开特病药品又低价收回行为。
2.4 串换项目套取医保基金的审计思路
审计时先对区域内同一级别医院的实际报销比进行降序排列，选取前几位医院延伸审查。审查时将医保原始数据库中取出的该医院医保手术诊疗表与医院HIS系统中手术明细表进行比对，审查医院是否存在串换项目套取医保基金行为。
2.5 违规收费套取医保基金的审计思路
医院住院部医生篇8
【Abstract】 Standardized resident training is an important way to improve the clinical levels of resident doctors. In recent years， we do make great progress in standardized training， it cannot be denied that we still have some problems， only we take some measures， our medicine will be faster and better.
【Key words】 Resident doctors； Standardized training； Problems； Measurement
First-author’s address： Soochow University Affiliated Children’s Hospital， Soochow 215003， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.030
住院医师规范化培训是医学教育的特有阶段，属于医学生毕业后医学教育，指医学院毕业生完成医学相关教育毕业后，再继续某特定临床学科标准化、规范化、系统化的相关专业培训。医学教育连续统一体包括3个部分，即医学生的学校教育、毕业后教育和专科医生的继续医学教育，毕业后教育即为住院医师规范化培训，在医学教育连续统一体中起着承上启下的重要作用，是医院人才培养和医院管理的重要环节，对于医学生掌握相关医疗活动应具备的诊疗知识和临床技能、提高医疗质量具有十分重要的意义。
住院医师规范化培训制度始于19世纪末德国，目前，欧美等发达国家及我国香港、台湾等地区均已建立了较为系统完善的住院医师规范化培训制度。现代医学发展迅速，对于高层次医学人才的需要也愈加重要，经多年实践经验证实，住院医师规范化培训是适应现代医学发展和高层次医学人才培养的重要途径[1]。我国最早是1921年在北京协和医学院首次实行住院医师培训[2]，随着1993年卫生部颁发《临床住院医师规范化培训试行办法》后，各省市相关部门也随之陆续颁布了数项临床医生规范化培训方法，我国住院医师培训开始步向系统化、规范化的发展道路。
1 我国住院医师规培的目标及现行培训办法
1.1 规培目标 住院医师规范化培训的最终目的是使参加培训的住院医师在完成培训后达到二级学科的低年资主治医师水平，能灵活应用所学理论知识并结合实践经验，可对本二级学科的多发病及常见病进行独立诊断。儿科病种复杂，服务对象特殊，我国儿童人口不断增长，对于相关卫生需求也愈加强烈，而我国目前儿科医师严重缺乏，因此进一步加强和规范化培养儿科医师任重而道远，提高民族身体素质具有十分重要的意义[3]。要求经住院医师规范化培训后的住院医师能独立和正确的诊断和治疗常见及多发的儿科疾病，并能进行常规儿科诊疗操作，在临床能力方面可以达到低年资主治医师水平。
1.2 规培模式和方法 2003年卫生部提出了我国住院医师规范化培训的基本模式为“3+X”，即前3年为普通专科培训，参加规培的儿科医师3年之内必须进行所有儿科亚专科基本训练，完成各科室轮转，使年轻医师得到更全面的培训；“X”为亚专科培训，培训时间为1～4年不等，此阶段规培医生以参加亚专科培训为主，在掌握该亚专科的基本医学知识同时，进行大量临床实践，此阶段安排总住院工作。
儿科规范化住院医师培训以加强临床技能为主要目标，学习儿科相关技术和技能，要求熟练掌握骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、静脉穿刺和气管插管等操作，并掌握各项适应证、禁忌证、并发症相关知识及处理原则。同时还需加强医患沟通能力、组织能力和危机处置等能力的培养。
规范化住院医师培训还要加强理论学习，掌握儿科基本知识，包括儿科的基本概念，常见病的诊断及治疗，因此需进行理论课的学习，课堂时间尽量安排在工作之余，不影响正常工作及临床培训。我们医院则安排每周1次约1 h的课程，先由住院医师开讲，然后该专科高年资医师再点评，并进行拓展和深入，此举更利于年轻医师对知识的巩固。
现阶段我国住院医师规范化培训也开始注重加强临床思维等方面的培养，以提高年轻医师的工作兴趣，开阔临床思路。目前进行较多的是疑难病例讨论，以本医院为例，住院医师规培办公室经常鼓励年轻医师将自己轮转科室的疑难复杂病例分享，建立住院医师群，网上发帖或群内讨论，定期举行病例讨论，大家各抒己见，这样不仅巩固了临床基础知识，也利于年轻医师拓展临床思维，提高学习兴趣。
另外，组织多种形式的学术交流、读书报告和科研讨论会也是提高住院医师科研能力，开阔视野，了解国内外最新进展的重要方式，可以提高年轻医师的科研能力。医学作为一门跨国界的科学，需要常与国际同行进行交流，掌握国内外最新技术，提高自己的诊疗水平，更好的服务患者。我院规范化培训要求年轻医生经常阅读国外的文献，做读书笔记，与国外实习生和研究生交流，加强听说等实用技能。
2 我国住院医师规培存在的问题
卫生部和中华医学会再20世纪80年代就进行过专科医师培训工作的研究，后来卫生部于1993年颁发了《临床住院医师规范化培训试行办法》，并在部分医院进行住院医师培训试点，总结各试点单位的工作经验，之后陆续颁布了数项住院医师培训试行办法和培训大纲，以加强和完善我国住院医师的培训工作。我国在历经20余年的探索和发展，积累了宝贵的经验，取得了很大的成效[4]，但在规范化培训，特别是儿科医师的培养模式等方面仍存在很多问题。
2.1 培训基地条件的欠缺 现阶段，我国的儿童医院多设在省会大城市，普通的地级和县级城市很少有独立的儿童医院，综合性医院的儿科师资力量薄弱，且多以儿内科为主，少有儿外科，专业性欠缺，所以我国很多医院难以承担起儿科住院医师规范化培训的任务。并且儿科相对收入水平较其他专科低，工作繁杂，风险大，导致医院对儿科投入少，儿科医师人员少。另外住院医师培训经费不够，带教老师没有报酬，现在医患关系紧张，许多患儿及家长不愿意配合做“示教”，住院医师没有机会实际操作，这些都制约了住院医师的培养[5]。住院医师培训期间奖金极少，而临床工作负荷大，待遇相对低，影响了学员的积极性，影响培训效果。
2.2 培训方法的不规范 规培医生投放到临床科室后，大多开始繁忙的临床工作，部分临床科室也把规培医生当作临床基本人力来使用，医院也将精力放在提高经济效益及医疗质量等方面，以致忽略了对他们的规范化培训，任其在临床的实践过程中自行摸索，并且很少对规培医生进行该专科理论教育及科研教育，整个科室缺少学术氛围，学术交流活动少，重医疗，轻学术，满足于完成每日的临床工作，缺少积极进取的氛围。另外住院医师规范化培训过程中还存在着一定的医疗安全隐患，大多数进行规范化培训的住院医师没有执业医师资格，临床经验有限，医患沟通技巧欠成熟，容易引起医患沟通障碍，造成医疗纠纷，甚至危害自身的身心健康[6]。
2.3 考核制度不完善 目前我国现行的住院医师考核制度包括基础理论知识评估、临床操作技能考核、1年结束后的国家职业医师资格考试、培训结束后的理论考和操作考、合格者颁发“规范化住院医师培训合格证书”。另外还有由各基地参照《卫生部专科医师培训暂行规定》自行制定考核标准和方法。大多采取评分、学分累积、笔试和临床技能考核等多种方式组织考核，考核结果在培训登记手册中记录[7]。我国目前尚未建立统一的考核评价体系，缺少高效先进的考核方法，更缺乏对培训教师和培训医院的考核。
3 解决的对策
3.1 建立儿科学专业规范化住院医师培养基地 为了保证住院医师规培的质量，实现住院医师规培的最终目标，住院医师培训需在硬件和软件均达到规范化培训要求的基地进行。对于儿科医师，培训基地需要包含儿科二级专科全部的亚专科，包括儿内科、儿外科及儿童保健科等；需要有足够的培训资源，包括儿科住院病例数量，师资力量及诊疗设备；需要提供培训医师的培训经费、健康保险及住宿等基本生活保障。只有这样才能保证培训质量，培养出合格优秀的儿科住院医师。另外还需建立有效健全的住院医师奖惩制度，对参加规培的住院医师进行轮转科室的回访，请科主任、护士长及带教老师对该规培医师进行评价，年终进行汇总，选出优秀住院医师进行奖励，进而刺激培训医师的工作热情，提高培训效果[8]。
3.2 规范住院医师培训方法 美国住院医师培训要求达到6项核心职业能力：诊治病人（Patient care）、医学知识（Medical knowledge）、人际沟通能力（Interpersonal & communication skills）、职业精神素养（Professionalism）、基于实践的学习与改进（Practice-based learning and improvement）、基于大系统的实践（System-based practice）。美国要求住院医师100%参加必修活动，如一年住院医师系列讲座、二年住院医师考试复习讨论会、高级心脏生命支持训练；至少60%参加期望活动，如医学大查房、中午讨论会、住院医师教学会议、住院医师报告和循证医学研讨会、行为医师研讨会等；自主选择参加推荐活动，如教授查房、期刊俱乐部等。同时住院医师要求必须掌握医学科学研究基本知识、原理及实验方法等，并参与科研课题研究。我国培训重点目前还是在临床操作技术掌握、病种诊断、鉴别诊断、治疗方法和病历书写等方面，而美国强调了职业道德、人际沟通等，其6项核心职业能力更能适应时代对医生的要求，值得借鉴。因此一方面应该加强临床技能的培养，尽可能实行一对一导师制，实践方面采用床边实践、模拟训练等多种形式，对临床技能进行有目标、有标准、按照规范程序的系统培训[9]；另一方面还要理论知识过硬，可由临床经验丰富，长期担任临床教学，在学科领域有一定造诣，具有正高级职称的专家给年轻住院医师进行授课[10]。在此基础上进行学科知识的融会贯通，邀请兄弟医院的教授来授课讲座，设立住院医师参与的病例讨论和专题讲座，可以提高住院医师学习积极性，吸取众家所长，锻炼临床思维。同时适当加入伦理学及医学相关法规的教育，可以提高住院医师的综合素质，提高自我保护意识[11]。
另外，随着医疗体制的改革，医院之间的竞争日益激烈，各医院之间除了医疗水平的竞争，还需加强自身的科研能力。这就需要从年轻的住院医师抓起，规范化培训阶段调查住院医师的意向，在加强临床技能的同时，对有意向以后进行科研工作的年轻医师进行培训，充分利用计算机技术，使他们了解和掌握医学新技术新进展，提高自身科研水平[12]。
还要充分考虑规培医师的合理需求，在培训时间上适度区别对待本科生和硕士毕业生，规范化培训与临床专业学位研究生培养相结合，充分调动住院医师接受培训的积极性[13]。
3.3 建立规范统一的考核评价体系 美国于1876年开始不断探索和完善住院医师培训制度，1992年建立了以授予专科证书为目标的考试程序。经过多年的探索，逐渐形成总结与形成并重的考核理念。总结性考核一般在培训结束后进行，以评估住院医师是否达到培训的目标；形成性考核则贯穿整个教育训练过程，参与培训的医师通过带教老师的评价结果，改善其今后的学习和培训方法。其中具有代表性的是360度评价法和MINI-CEX测验法。我国需结合国内的实际情况，制定统一又机动灵活的考核评价体系，建立第三方监督机制，确保考核的公正性和客观性。总医院采取每月的科室阶段考核、每季度的轮转考核和每年年底的年度考核3个层面，从“学”的角度考核规培住院医师，还要从“教”的方面考核带教老师，提高双方的积极性[14]。而浙江省人民医院每年对住院医师进行理论和技能考试，理论考试采取闭卷考试模式，不及格者有一次补考机会；技能考试采取科室和医院分散和集中两种模式，由科室进行医院规定要求的考核项目，然后上交科教科[15]。
住院医师规范化培训是一项艰巨的工程，是培养高素质医学人才、提高医疗实力的重要途径，我国的住院医师培训已逐渐走向成熟，但与世界发达国家相比还有很大的差距，培训计划和措施在具体实施过程中存在着一定的困难，需要国家、政府和医院的相互配合，坚信可以培养出适应未来发展的高质量医学人才。
参考文献
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医院住院部医生篇9
结论：医护人员对预约住院政策的支持率在一定程度上影响预约住院工作的开展。
关键词：预约住院 医保 医院信息化
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.007
A rate of 3 armour hospital appointments in hospital operation at the grass-roots level present situation investigation and analysis
Wan Li Yang Lin
Abstract：Objective： To understand the basic medical insurance in a hospital department of surgery support reservation situation and reason analysis of operation of the rate of hospitalization.
Methods：The total reservation operation / the hospital department of surgery operation each month of 2013 3-6， obtain reservation operation rate and X tests， and P value； a self-made questionnaire was issued， medical staff for hospital appointments policy awareness and support.
Result：Liver， breast compared to other department of surgery， there was a significant difference （P
Conclusion：Medical staff of a hospital appointments policy support rate affects the development of hospital appointments work in a certain extent.
Keywords： Booking hospital informatization surgery medical hospital
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）11-0007-01
为贯彻落实深化医药卫生体制改革意见，卫生部相继了《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》和《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》等文件。文件明确指出，三级医院必须建立和完善预约诊疗平台建设，预约服务已成为医院缓解看病难，提高服务品质的重要手段之一 [1]。预约诊疗涵盖预约挂号、预约检查、预约住院和预约转诊等方面。其中预约住院旨在缩短平均住院日，而手术病人术前住院日是平均住院日的一个重要组成部分，它从一个侧面反映了医院的医疗、护理、医技力量，衡量医院外科系统临床科室工作效率的重要指标，而且还能全面反映医院的经营管理水平 [2]。某基层三甲医院自2011年开始开展择期手术病人的预约住院服务，近期该院对外科各科室的预约住院手术情况进行了调查，总结如下：
1 资料
1.1 对各外科病区2013年3-6月的手术台数、预约手术人数进行统计和对比。见表1。
表1 各外科病区的手术台数、预约手术人数及预约手术率表
1.2 采用自制的调查问卷了解医护人员对医保支持下的预约住院政策的知晓程度及支持度。每个病区随机选择20名医护人员进行填写，共发放问卷260份，回收率100%。调查发现所有医务人员均知晓预约住院政策，但各专业的支持率有差异，见表2。
表2 各外科病区医护人员对预约住院政策的支持率
2 方法
2.1 预约住院方法。为了缓解大型公立医院“看病贵、住院难”的矛盾，该医院对择期手术病人实行预住院制，并制定相关流程和管理办法。即择期手术术前相关检查可在门诊进行，其检查费用纳入当次住院费用按规定报销 [3]。具体实施为：医生开具预约入院证，病人交纳住院费，医生开具术前常规检查，病人门诊完成检查，病区医生根据检查结果通知病人入院，入院当日或次日行手术，病人的术前门诊相关检查费用与住院费用一并纳入医保保销范畴。
2.2 统计学方法：将该院各外科病区2013年3-6月的手术台数、预约手术台数行X检验，求P值。
3 结果
3.1 乳腺、肝胆专业预约择期手术率较高，达85%以上；将乳腺、肝胆专业与其他专业行四格表卡方检验，P值为0，差异有显著性；妇产、儿外科、骨科等专业预约择期手术率较低，13.5±5.6，相较于肝胆乳腺专业差异有显著性。
3.2 调查发现医务人员均知晓预约住院政策，但支持率有差异。乳腺、肝胆专业医护人员支持率较高；妇产、儿外科、骨科等医护人员的支持率较低。
3 讨论
在医务人员的调查问卷中，除是否知晓及支持预约住院外，我们还涉及到了包括病人的依从性评价、是否筛选病种、鉴别骗保、自己能否接受检查后不能手术或住院治疗而所有门诊检查费用自费、影响预约住院开展的因素等方面的其他11项内容。将外科预约住院的现状，与调查问卷相结合并进行讨论。
3.1 预约住院与地域特点、病人特点相匹配。沈居丽 [4]等指出预约住院制度不仅能缩短平均住院日、提高医疗质量和工作效率，使医院有限的资源为更多的患者服务，还能在降低患者费用的前提下通过提高医院工作效率，实现医院经济效益与社会效益的“双赢”，提高医院的竞争力。但预约住院不能一概而论，它需要地方化、本土化、专业化。比如大城市的预约住院与基层医院的预约住院可能就会存在除医院设置、软硬件设施设备、技术水平、信息化程度、人力资源配置等不同之外的其他不同，比如城市的经济文化水平、医院的辐射半径及床位使用率、病人的文化背景、素质及就医的路程等。
此次调查发现该院因灾后重建，病床数量突增，部分科室床位使用率刚好饱和；同时新进低年资医生突增，手术医生相对较少，床医比不足，病人等候多的科室，医生又不能满足高效率运转的要求；该院为川西北地区区域医疗中心，病人可来自九寨、北川、甘肃、云南等周边区域，就医路程远，且有不少少数民族病人，这些均在一定程度上影响了预约择期手术的开展。同时还发现既往工作流程可影响预约住院手术率。比如儿科病区部分患儿的术前检查需要镇静处理；妇科病人需避开月经期且术前肠道、阴道等准备要求较高；脑外科、骨科急诊病人多；眼科既往平均住院日短，周转快等，都有可能的制约预约住院手术率。
3.2 医务人员的支持率是影响预约住院手术率的重要因素之一，尤其是医生调查发现医护人员的支持率与预约住院手术率成正相关，即支持率高的专业，预约住院手术率亦高，支持率低的专业，预约住院手术率也低。问卷显示，大部分医务人员普遍不能接受检查后不能手术或住院治疗，而所有门诊检查费用自费；部分医务人员觉得预约住院不能明显减少病人的住院总费用。由此不难想象，部分医务人员对预约住院存懈怠，不理解，从而影响该项工作的开展。相关部门适时的培训、适当的宣传及合理考核可有效提高医务人员的支持率及参与率。
3.3 全院化的预约住院。预约住院工作不是孤立的，它需要各方面的配合及协调。
3.3.1 预约住院与医院信息化。医院信息化是实现医院现代化的重要任务之一，也是社会信息化不可缺少的组成部分，更是医院开展全预约诊疗的基础 [5]。全预约诊疗不仅仅包括预约挂号，还包括为患者提供检查、化验、治疗、住院等打包预约，同时还可为患者提供健康咨询，对出院病人进行复诊管理等，从而实现对病人的连续管理，最终迈向“管理式医疗” [6]。
基层医院信息化建设起步晚，大部分有赖于医院硬件设施改善为契机。该医院自灾后重建后，医院信息建设才突飞猛进的发展，但仍有欠缺，比如住院病人的辅助检查与门诊预约检查系统的冲突，床位未实现入院处统筹管理导致的浪费。
3.3.2 预约住院离不开宣传部门的支持与配合。通过宣传预约诊疗工作的意义、优势、方法等，不仅能加强医生的信心、责任心，改善服务态度，做好服务流程之间的衔接，提高工作效率。还能正确引导患者，稳定病源，减少患者就医的盲目性，有利于患者合理安排就诊时间，合理控制爽约。需要注意的是预约住院的宣传不止依赖宣传科，还要更多的临床一线医务人员，尤其是首诊医生的宣传及告知。
3.3.3 预约住院需要辅助检查科室的全力配合。李思睿等发现在影响术前住院日的众多因素当中，等待检查、等待手术所占的权重最大，占到了90%以上的比例。张南也指出造成等待时间长的原因：①节假日相关辅助科室休息：等待时间长的最大原因是双休日以及节假日医院按照国家规定的节假日休息，相关辅助科室如检验科、麻醉科等只做急诊化验，患者需要等待医院正常上班才能进行相关化验或者得到相关化验报告返回。为此大力开展预约辅助检查，尤其是对门诊与住院患者进行合理分流或错时检查，能有效缩短预约住院病人的等候时间。该医院自2013年5月将预约住院病人的术前麻醉访视及相关文件书写前移至疼痛门诊，这能有效节省术前平均住院日。
3.3.4 预约住院与医院政策、人力资源配置、临床路径。预约住院后，病人周转快，医生工作量增加，需要医院人力资源上的足够配置及绩效的激励。临床路径的开展可有效标化诊疗流程，同时还能规范医生的工作习惯，比如及时开具化验单，出院标准的统一，抗菌素的合理使用等。但这些都离不开医院领导层的高度重视并协助开展。此次调查发现，部分科室熟练的手术医生较少，为了保证医疗安全，而选择了适当控制病人的住院总数。
3.3.5 预约住院与入院流程。实施预约住院旨在缩短术前平均住院日，增加床位周转次数，但医护与病人的接触时间缩短了，沟通交流的时间也缩短了，医护工作节奏变快。例如，病人一入院即会安排手术，术前准备时间仓促；术前准备工作机动性、临时性增加等，病区有序的工作变得无序。为此需要加强预约住院病人的前期管理，包括择期手术病人的筛选，预约住院告知，辅助检查报告的收集管理，及病区病人安置的实际情况等。唯有将前期的沟通管理工作做好，病人的预约住院才能有一个有益的开始，为住院期间的医患关系打好坚实的基础。比如通过电话访视方式对进行患者术前的管理，也是一种值得推广的做法。
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医院住院部医生篇10
“患者说了算服务，是在保证正常医疗秩序和医疗安全的前提下来推行。”省中医院院长秦国政介绍，从去年1月12日起，省中医院在该院推行“患者说了算”的服务模式，“交不交住院押金”、“检查方法”、“治疗方式”、“治疗药物”、“选择医护”、“收费是否合理”、“满不满意”、“保健康复”等8项内容都由患者说了算。这一模式旨在和患者深入沟通，提升服务质量，达到群众满意的目标。
秦国政介绍，推行“患者说了算”服务模式以来，大部分住院患者只要能提供有效的身份证明和医院要求的相关材料，都可以先治病后付费，基本实现了就医“零”门槛。此类患者住院期间，也不会催促家属交付费用，待患者康复出院时一并结算费用，明显改善了患者就医感受。个别外省患者或全自费治疗患者，由于医院核实不了其真实身份，那么这部分患者就要根据医院的相关规定交纳押金。
案例解析
住院押金：3663人没交或少交
以往患者住院时要交一定数额的押金，以省中医院为例，医保患者住院押金一般是1980元，其他病人押金一般是3000～5000元。
省中医院推行的“患者说了算”服务模式中，急危重症患者在没有携带充足现金及医保卡的情况下，可以先办理住院手续，待入院后再及时补齐相关手续。普通住院患者属于医保及离休人员，可以不交住院押金，先住院后结算，但入院当天办理住院手续时，必须刷医保卡。能提供真实身份但不能提供医保卡的患者或相关证明的省级工伤、离休患者；新农合患者和全自费、不联网的州市医保及离休人员需要交一定金额的住院押金，交多少由患者决定，出院时一并结算等。
该模式推行以来，共有3663人次享受不交或少交住院押金的便捷、10余万人次享受了“患者说了算”服务模式，该项服务模式荣获“全国医疗卫生系统创先争优活动党建工作品牌特色奖”。
住院费用：患者可以申请分期交纳
“医院制定了针对不同人群的分期交纳住院费用的审批制度。” 秦国政表示，一般患者是出院时一次结清全部费用，若一次结清住院费用确实困难，患者可以提出分期还款申请，经审批合格后按相关程序与医院签订免息分期还款协议，在规定还款期限内还清所欠医院的医疗费用。
万一病人欠费不还怎么办？秦国政说，到目前为止，尚未发现患者因此恶意逃费的。如果遇到个别恶意欠费或者超期不还款的，医院可以到法院，要求患者或担保人连本带利偿还。
秦国政还给记者举了两个例子：去年1月19日，省中医院收治了云南省家馨社区儿童救助服务中心送来的一名患急性肺水肿、尿毒症的流浪少年。服务中心只交纳少许费用的情况下，医院急诊科及时进行抢救，经治疗后少年的病情明显好转，住院花费近3万元，服务中心只支付了1万元。对于中心和患者的实际困难，医院减免了部分费用，剩余费用中心办理了分期付款手续，不到一年就结清了所有的费用。
还有一位市民一时无力支付5万元医疗费，医院同意缓期半年付款，可到了还款的时间，这位市民已经病逝。之后，病人家属主动与医院联系，希望续约还款。
“病人已经逝去，家属还能主动来与医院联系，这是一种诚信。” 省中医院的医生说。
患者声音：为患者提供便利
昨天，刚刚入住省中医院脾胃病科的严大妈就享受到了少交住院押金的方便。
严大妈患有结肠息肉和胃痛，昨天到省中医院看门诊。医生建议她住院治疗，但严大妈身上只带了几百元钱，医生告诉她医院实施了“交不交押金患者说了算”的新制度。严大妈是医保患者，医生为她做了担保，严大妈交了300元的押金，住进了医院。
“以前住院都要交上千元的押金，这个制度为患者提供了便利。”严大妈对省中医院的服务感到满意。
延伸思考
逃费现象难以避免
中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏：目前存在的最大危机就是出现“恶意逃费”问题。虽然从去年试点医院的实践结果来看，恶意逃费的现象并不多见，但中国作为一个经济发展与人口结构都极其复杂的大国，如果全面推广“先看病后付费”的制度，“恶意逃费”的危机恐怕还是难以避免。如果信用机构可以参与医保制度的实行，那么个人就医费用的记录就可以与自己的信用记录或者家人的信用记录相联系。一旦出现恶意逃费的行为，相关的信用记录就可能出现污点，那么下次就医时就可能遭到医保支付的拒绝。
或导致医院挑拣病人
中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南：中国国土广阔，人口分布与经济情况的差别较大。如果实行医院垫付就医费用的制度，势必会造成不同地区医院经济效益出现较大差距；医院或许还会根据病人的经济情况进行挑拣，拒绝收治无支付能力的病人。
那么，这种问题应该如何解决？蔡江南提供了美国卫生部门的相关经验：每年，卫生部门会根据医院的利润征收一定百分比的费用，作为整个地区医疗系统的“公用基金”。如果经济欠发达地区的医院出现了“坏账”危机，那么这一部分的“公用基金”就会划拨给相关医院作为补偿。这样，不仅缓解了相关医院的经济危机，也杜绝了医院根据经济情况“挑拣病人”的行为。
制度实施需配套措施保障
“先看病后付费”制度，可以方便患者，同时促进医院加强管理，但真正实施起来，还考虑如何避免患者逃费、做好医保衔接等一系列的问题，这些都需要卫生部门先进行系统研究，出台配套措施保障费用支撑、协调相关部门配合等。不仅要方便患者就诊，还要保障医院正常的医疗秩序和基本利益。至于如何推行，张笑春表示，省卫生厅也还没有做过更深入的研究。“我们鼓励有条件的医院积极探索尝试，但具体如何推行？选择哪些地方做试点？还要等待卫生部的统一规划部署。”
为啥利好政策一天两变？政策全面推行难在哪里？
晚报记者采访后得知：不管卫生部的“先看病后付费”制度啥时候覆盖全国，有了云南省中医院推出的“患者说了算”服务模式，患者都能够在这间医院抢先体验“交不交住院押金、检查方法、治疗方式、治疗药物、选择医护、收费是否合理、满不满意、保健康复”等8项内容自己说了算的医疗服务。
一天两变
“先看病后付费”引关注
2月19日上午，央视新闻报道，今年，卫生部将全面推行“先看病后付费”制度。央视新闻中心的官方微博“央视新闻”也将这一制度的情况以通俗易懂的方式进行了，“原来看病是自己先垫付，看完走医保报销；现在是医院垫付，病人看完病只用交自己的那部分，其余由医保部门支付给医院。此外，原来住院需要交一大笔押金，现在只用签署《住院治疗费用结算协议书》就可以直接住院了。”据悉，该制度已在山东的部分医院进行了试点。
利好消息一出，立即引发关注。可是大家还没来得及高兴，又一条新闻出炉“卫生部否认要求全面推行‘先看病后付费’模式”。
卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉回应媒体报道“今年全面推行‘先看病后付费’制度，部分医院试点”的新闻时称，关于“先看病后付费”模式，卫生部倡导在有条件的地区开展试点，但从未要求“全面推行”。
目前，全国20多个省份正对此进行探索。但受社会征信体系、医保报销水平等条件限制，这种模式短期内无法全面推行。
记者调查
政策全面推行难在哪
业内人士表示，如果要在县级以上的大医院推行“先看病后付费”制度模式，没那么容易。一方面是因为医保报销比例低。比如，患者在乡镇医院可报销90%，在县级医院可报销75%，市级医院可报销50%，在省级医院或跨省医疗报销比例更低。此外，一部分无医保、无新农合就医者，如外来打工者等低收入自费群体等，无能力归还高额医疗费用。也就是说，由于大城市医院的欠款风险高，医院的切身利益无法保障，这种医疗服务模式推行存在一定的困难。另外，“先看病后付费”在大医院推行存在一定的难度，比如，医保和全国的财政机构并没有全国联网，医保结算存在很大难度；且由于户籍制度限制，病人身份很难确定。“诚信体系、是否会出现恶意欠款等问题也是影响这一制度能否顺利推行的关键。”
群众观点
全面推行“先看病后付费”并非高不可攀，不能遥遥无期
“先看病后付费”是一种很人性化的就诊模式，尤其是患者只要与医院签订协议，连住院押金也不用交。这不仅能舒缓患者的经济压力，体现医院的人文关怀，而且也有利于化解看病贵和看病难的顽疾。
“先看病后付费”已在20多个省市进行尝试，我省中医院也在施行。不过笔者发现，推行“先看病后付费”服务模式的医疗机构，大多数是县级以下的基层医院，鲜见有大中城市的医院推行这项新政。
医院住院部医生篇11
(甘肃省岷县妇幼保健站;岷县卫生局甘肃岷县748400)【中国分类号】R246.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-5511（2012）04-0650-01 1、引言在大力发展中医药、推广中医适宜技术的良好形势下，我院将针灸重点应用在某些找不到原因的妇科功能病:闭经、痛经、慢性附属器炎、月经过多以及月经过少等疾患。并且这方面的患者大都是经过其他治疗无效以后方改用针灸疗法的。从2011年6月至12月底的半年中，我院使用针灸疗法治疗继发性闭经十四人效果明显，令人惊奇，这里举出以下几个典型有效的例子.2、病例报告(一)王某，25岁，已婚，因停经6个月，经检查证明非妊娠，亦无其他异常发现，遂行针灸治疗。第一次针刺关元，合谷，三阴交，针后并在原穴各灸三炷；二日后进行第二次治疗，针刺肾俞，大肠俞，长强，也在针后各灸三炷。三日后月经就来了，且无任何不适感。
(二)张某，23岁，已婚，闭经已七个月，经检查证明非妊娠，亦无其他异常发现，曾先用内泌素人工周期治疗，一月后仍未来月经，即改用针灸。第一次针刺长强、命门，针后并各灸五炷，第二日就来月经，一般情况也正常。
(三)李某，28岁，已婚，月经常不调，近又因停经三月余，来院求治，检查证明无妊娠及其他异常现象。曾先用自血疗法及组织浆治疗两个疗程，但均无效，遂使用针灸治疗，每隔三日，进行一次，先后共五次；第一次取穴长强、大肠俞；第二次取穴仍为长强、大肠俞；第三次取穴关元、中极、气穴、大赫；第四次取穴肾俞、大肠俞、命门；第五次取穴关元、中极、水道，归来。以上各刺激点均为先针后灸各灸五炷。五次治疗后的第六日即来月经，色量均正常，并且腰痛减轻。3、讨论从以上资料可以看出:①单纯针灸治疗对闭经的疗效显著,且无毒副作用,经济实用,是已被广大群众认可的治疗方法。 ②不论是利用那种中医针灸治疗方法,均是以疏通经络,调整人体阴阳为本,体现了中医辨证治疗的思想及整体观念。 虽然诸多医家提出了种种治疗方法,但仍存在有待于解决的问题:①对针刺手法方面的报道较少,针灸除了选穴取穴对治疗有着至关重要的影响外,针刺手法也是疗效的一个重要方面。②各医家选用的治疗标准尚不统一,为判定、比较疗效带来了一定的困难。因此需要进一步加强循证医学系统评价科研研究的力度,进而更准确的评价针灸治疗闭经的疗效。 综上所述,针灸治疗闭经无毒副作用,疗效显著,费用适中,是值得临床推广的治疗闭经的好方法。浅谈工程技术人才的培养陆晓文(广西钦州市第二人民医院设备科广西钦州535000)【摘要】医疗设备在使用中出现故障是在所难免的，因故障不能及时排除，而导致工作不能顺利进行的原因则是多方面的，主要原因是医疗设备品种数量增加速度较快，维修设备的技术力量相对滞后。医疗设备的品种繁多，科技含量较高，涉及的知识面非常广泛，有些设备专业性很强，价值昂贵并且维修时牵扯人生与财产的安全问题。因此对维修人员的素质提出较高的要求。对一些大中型医疗设备的维修人员要进行专业技术培训，掌握迅速判断和排除故障最科学最先进的技术和方法。【关键词】医疗设备;技术人才;器械维修【中图分类号】R311.5【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0651-02 当今西方科学发达国家的医疗设备的生产、研制、管理与维修是以市场为导向的，十分重视研究设备管理、维修与设备改造革新的关系，特别强调设备管理与维修以确保医院的生存与发展，提出从管理决策人才、技术指导人才和维修专家三个层次上培养设备人才的战略。国外医院的临床医学工程部以医疗设备的使用周期为研究对象，专门负责医学技术设备的使用周期内的管理与技术保障并参与临床医学研究及设备的改进设计， 该部的临床工程师， 生物医学设备技师及临床工程技师均由各大学生物医学工程专业毕业的博士、硕士及本科生担任，占全院医务人员15 %～20 % 。相对照而言我国医学工程技术人员在培养、使用和提高等各方面都无法比试，同时在医院的地位和现状又是令人担忧的，很难肩负起医院发展所负于的重任。现阶段医院医疗器械设备维修的存在问题：1、医学工程技术人员流失严。八十年代中初期国内部分医科大学及工科院相继开设了生物医学工程(BME)专业，BME毕业纷纷进入医院从事医疗器械设备的维修工作，医院医疗器械设备维修曾一度辉煌。但是，大多数BME毕业生又先后离开医院。2、现行人员素质偏低。据相关资料报道，在我国医院维修工作一线的医学工程技术人员多数为中等学历，其主要来源为其它待业改行者，如护理人员改行、汽车维修人员改行等。这部分人员的技术主要源于工作实践，未经正规BME教育，技能单一，思维方式落后，缺少跟踪先进医学工程技术的潜能。3、维修手段落后。应该说，我国现行医院医疗器械设备维修机构与美国70年代十分类似，属于维修店。尽管随意医疗器械设备的不断发展，部分医院的医疗器械设备维修条件有所改善。但这种改善与现代医疗器，械设备的维护要求相差甚远，维修工具，检测手段仍是陈旧的。其原因是医院自身不愿意对维修机构的设备(设施)有更大的设人，因为这种投入的回报不是显著的，难有立竿见影的经济收益。4、管理制度滞后。尽管目前医院管理制度已相对完善，然而医院医疗器械设备维修机构却成了医院管理的盲区，多数医院没有详尽管理制度或管理制度滞后。在医疗仪器、设备的采购、验收、使用、维修、报废和培训等方面缺少一套严谨、规范、科学的管理制度［1］。即使是建立了医疗器械设备维修机构管理制度的医院，其制度也难以及时修订与补充，与现代医疗器械设备维修管理的要求不相适应。特别是有关机构人员组成，占医务人员总数的比例，学历要求，准人资格等在卫生政策制度中没有明确的规定。鉴于对问题的认识，笔者做了以下几点探讨：一、改变现有管理体制，使医疗设备效能最大化。医院的发展，是靠先进的科学技术，严格有序的科学管理；创新才是飞跃，是发展的根本。不创新将是死水一潭，所做的工作只是原地打圈圈没有得到提升；创新的科学管理能使有限的资源进行优化组合，合理配置，最终实现更大范围资源的科学合理共享，产生出比以前高出几倍的效率，管理出效率更出效益是众所周知的；各类医疗仪器是一种服务和增值于一体的物质资源，是科技应用于临床医学的成果，是医院现代化水平和技术实力的标志，是现代大医院发展壮大的基础。国内大中型医院都具有少则几千万元多则几亿元的现代化医疗设备，但若没有真正利用现代化科学管理理论进行科学管理，让配置更加科学合理，就不会让它的作用得到更好的发挥。现在对医院的评价仍用旧观念和过时的方法，即把医疗设备的总值作为一个很大的指标，总认为医疗设备的总值越大，管理水平就越高，各类效益就越好，医院就越强，呈现出重购买轻管理的现象，致使部分设备不适合本地区常见病或不适合医院对该学科的需求，而使用率下降或闲置损坏，造成对医疗设备资源的浪费［2］。管理没有跟上是造成设备浪费的原因；用科学的管理理论进行管理，明白不同的理论适合不同医疗系统的管理，注重理论和实践的结合，更重要的是加强创新观念的开发，和本地区医院及厂商进行适度沟通，利用灵活多变的形式进行开发利用，使医疗设备效能的发挥达到最大化。二、建立健全规章制度。
(1)要加大行业的立法和执法力度，制定系统、完备的法规制度和标准，使维修工作程序和验收、计量有法可依、有据可凭，加快向依法管理型发展的步伐。 (2)积极营造医疗器械维修行业多元化发展的外部环境。加大合并和重组力度，改变维修企业性质相对单一的现状。 (3)促使医疗器械维修行业从专业分立向资源共享方向发展。只有实现资源共享，优势互补，配置不同层次的多专业、复合型技术人员，通过扩大技术、设备和人才规模形成技术密集型产业，才能适应发展的要求。目前大部分医院依靠厂商或商维修的技术支持能自己独立完成所有设备的维修，特别是大型医疗设备。医院可以以签约的方式要求厂家或商提供一定时间或范围内的技术支持和配件，但要因不同的设备、不同的地区视不同情况来对待。 （4）国家有关部门应尽快建立医学工程师法，规范临床医学工程机构的名称，明确界定医学工程人员的职责范围，制定科学的、合理的人员编制，并制定相应的技能培训、考核以及职称晋升、聘任等相关制度；要建立一个良好的激励机制，对生物医学工程师的权利、义务和奖惩做出明确的规定；同时还要关注生物医学工程师的科研成果、技术革新和工作业绩，以稳定生物医学工程队伍，提高和发展我国的生物医学工程学科，促进医学现代化发展［3］。三、引进人才，培养人才。人才是一个单位的宝贵财富，只有人才队伍建设好了，事业才能兴旺发达。在院党委和政治部的关心和大力支持下，我们从88年开始，先后从总后医专、浙江大学、合肥工业大学、首都医科大学、上海医疗器械高等专科学校等高等院校引进生物医学工程专业大学毕业生9名。这些大学毕业生到科里后，一是老同志作好传、帮、带；二是给他们压担子，大胆使用，使他们很快担负起维修工作重任。对没有学历的同志，注重培养，给予智力投资，给以多种形式的学习机会。目前已有5名同志参加了大专函授班学习，1名同志完成了大学本科学业，还有两名同志准备参加大专起点本科班考试。全科同志学技术、钻业务的热情很高。四、切实抓好技术能力。医学工程保障人才培养和能力建设是为临床提供服务的前提，这些能力包括安装能力、基础医疗设备维修能力、质量检测能力、计量检定能力、医疗设备评估能力、临床培训能力、器械相关医疗事故的鉴定能力和科研教学能力等。另外，大型医疗设备和系统工程等工程项目的场地设计和技术评估能力以及对医疗设备资源配置合理、规模适宜的论证规划能力也是医学工程部门应该具备的能力。临床工程师基于多学科教育背景、临床工程实践和对医院自身情况的熟悉，提供的建设规划方案或论证报告很可能关系到医院建设的百年大计，这些贴近医院、贴近临床的高品质的服务保障是院外和社会上无法提供的。有了这种能力，医院医疗设备管理和临床受益，医疗设备安全性提高了，病人也受益。抓好能力建设的关键是人才培养。一名生物医学工程专业本科毕业的学生要经过3到5年的实践培养，才能成为具备综合能力服务于临床的工程师。当前，许多医院的临床工程队伍素质参差不齐，人员教育背景混乱，下不了临床，发挥不了医学工程学科保障的职能，拖了医院后腿。究其原因，除了医工部门自身的基础管理薄弱外，医院不够重视，人员编配比例过低，也是一大根源。与美国医院医学工程人员(临床工程师、物理师、放射工程师、信息工程师和生物医学工程技师)编配比例约占其人力资源的15%-20%，而国内三甲医院的比例不足1%-3%，二甲医院的比例差距更为明显。五、走科技开发之路。医疗设备的供应、管理及维修是医学工程部的日常本职工作， 但是光做好本职工作是远远不够的， 还必须具有代表本科的科研成果和学术论文。这里所说的应包括政治、学术和经济地位。从全国来看:医学工程学会的建立，每年医学年会的召开都为医院医学工程的发展注入了强大的生命力，也吸引了许多医学工程专业毕业的大学生、研究生， 加入到这一队伍，他们中的一些思维聪颖， 对临床发展动态反应敏锐， 不满足于原始简陋的仪器设备， 力图用新的技术， 原理或方法研制发展新仪器，运用于临床. 走理工医结合的路， 研制新产品， 利用技术优势走(转下页)国内外住院医师规范化培训考核评价模式的研究胡滨(天津市医学考试中心天津300000)【中国分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0652-01 住院医师规范化培训，是公立医院改革和基层医疗卫生单位服务体系建设的一个重要基础，对加快医学人才队伍建设、提高医疗服务质量、推进卫生事业的可持续发展具有重要意义。住院医师规范化培训的考核评价是住院医师培训工作中的重要组成部分，是鉴定与保证培养成效的核心环节。国外发达国家住院医师培训制度起步较早，其应用的住院医师培训考核评价模式是在不断的研究和探讨后逐步制定出来的；同时，国内部分省市亦在完善住院医师考核评价体系方面做了许多有益的尝试。为了学习借鉴国外和国内部分省市的经验，重点围绕住院医师考核评价方面的国内外成果开展了初步研究，并结合天津市的现状，针对健全住院医师考核评价体系提出具体的政策建议。一、国外住院医师培训考核评价模式（一）发展概况:住院医师规范化培训制度始于自19世纪末的德国，现在美国、英国等国家已经建立起了较为完善的住院医师规范化培度，在其住院医师培养的全过程中，标准系统的考核与评估贯穿始终。美国于1992年建立了以授予专科证书为目标的考试程序，其医学院在校学生需要通过第一步及第二步美国医师资格考试，才有资格申请住院医师培训。与美国相似，德国6年高等医学教育期间要通过三个阶段的全国统一国家医师资格考试，再经过18个月的注册前住院医师培训，考试合格后才能成为完全注册住院医师。在培训过程中，美国住院医师要接受病案评审、培训期间考试、各学科委员会组织的执照考试、临床操作考核和应用标准化病人的考核等，用以考核评价其核心能力。加拿大要求在培训结束之后接受由加拿大皇家医学院考试委员会组织的笔试、口试和技能考试的全国统一考试，住院医师通过考试后获得合格证书。日本则是通过书面、口试和实际操作三部分考试来确认。英国自2005年开始推动"现代医学职业"计划，并强调建立以工作场所为基础的评估模式，欧洲地区、澳大利亚以及我国台北地区广泛使用该模式来评估住院医师的教育效果。（二）美国住院医师考核评价的新进展:1、美国住院医师培训的组织管理:美国毕业后医学教育委员会是由美国医学专科委员会、美国医学会、美国医院联合会、美国医学院协会和美国医学专科学会委员会等组成的自发性组织。美国毕业后医学教育委员对每个专科都有一个培训指南，确定总体要求，注明应达到的标准，根据指南进行考核评价，有完善的电脑管理系统，每位住院医师都有一整套的培训档案。住院医师培训项目的认可标准或一般要求由美国毕业后医学教育委员会审定和批准，医院各个专科要制定详细的住院医师培训计划和培训效果评价标准并予以实施。住院医师培训地点在指定的医学院附属医院或医学中心，其资格由美国医学教育联络委员会认定并每年进行审核。2、美国住院医师培训与评价标准包含的六大核心能力:美国毕业后医学教育委员提出住院医师所应具备的核心能力包括病人照顾、医学知识、临床工作中的学习与改善、人际沟通能力、专业素养和基于系统的临床实践等六项。3、考核评价形式:对住院医师采取的评估形式包括在教育训练期间进行形成性评价和在教育训练结束时进行总结性评价两种。形成性评价通常在教育训练进行期间举行，并把评价结果反馈给住院医师，以改善其今后的学习和培训。总结性评价通常在教育训练结束时举行，测量住院医师是否达到专科或阶段培训目标，判断其是否具备在某医疗领域开展工作的能力。4、住院医师考核评价"工具箱"的建立:2000年9月，美国毕业后医学教育认证理事会（ACGME）和美国专科医师委员会（ABMS）共同公布了《毕业后教育受训者能力考核方法表》。该表就像一个"工具箱"，不同的专科委员会都可以从中选用合理有效的考核方法来实施住院医师培训的考核。
（三）英国住院医师考核评价的新进展:1、英国住院医师培训的组织管理:2003年英国四个地区的卫生部联合出台了"现代医学职业计划"，阐明了毕业后医学教育改革的方向。从2005年开始，英国所有医学院校毕业生都必须接受为期二年的住院医师基础训练计划。住院医师训练结束后，可选择进入社区医疗、专科医疗或学术研究等领域。2、英国住院医师培训与评价标准包含的六点核心能力:英国医学总理事会设定的住院医师所应具备的核心能力包括良好临床照顾、维持跟得上时代的医疗专业、教学与训练并进、良好医患关系、良好团队协作和公正正直等六点。3、考核评价形式:同美国类似，英国的住院医师采取的考核评价形式包括也在教育训练期间进行形成性评价和在教育训练结束时进行总结性评价两种。4、英国新的综合性住院医师评价模式:自2007年八月开始，英国皇家全科医学专科医师考试率先采用新的综合性评估模式，包含三个模块：(1)应用性知识测验； (2)临床技术评估；(3)工作场所评估。（四）美国、英国住院医师考核评价特点:从美国、英国等国家住院医师培训考核评价中可以发现以下几个共同特点：第一，在培训过程中均通过安排统一的考试来保证培训的质量。第二，实行三统一：统一考核标准，统一考试内容，统一颁发合格证书。保证了培训工作的有序开展。第三，注重对住院医师核心能力的考核。二、国内住院医师培训考核评价模式（一）发展概况:1921年，北京协和医学院首次提出并实行了严格的"24小时住院医师负责制和总住院医师负责制"。经过多年的改革，我国住院医师培训考核评价工作逐步走上了系统化、规范化的轨道。2007年，卫生部成立了毕业后教育委员会，制定了《卫生部专科医师培训暂行规定》，对考核评价提出了明确要求。我国大部分医院的住院医师培训分为两个阶段，第一阶段主要是二级学科的各专业轮转为主，同时兼顾相关科室。（二）辽宁省住院医师规范化培训阶段考核1、组织管理:考核工作由辽宁省基层卫生人员培训中心统一组织实施。2、考核评价方法:考核评价方法包含笔试、标准化病人、计算机模拟病例和临床技能操作。3、考核评价程序:考试计划总体分两个大部分：理论考核部分和技能考核部分。（三）北京市住院医师规范化培训阶段考核;1、组织管理:北京大学医学部的住院医师规范化培训工作是在毕业后继续医学教育委员会的领导下进行的。2、考核评价方法:考核评价方法含有专业外语、临床思维、专业理论及临床技能四项。3、考核程序:考试计划总体分三个部分：临床思维考核、专业理论考核、临床技能考核（五）辽宁、北京的考核评价特点:从辽宁、北京两地区住院医师培训考核评价中可以发现以下几个特点：第一，这两个省市都是由卫生行政主管部门委托相关的培训考试机构负责组织实施考试考务工作。第二，考核评价方法上每个省市并不统一，都有自己的特色。第三、考核程序普遍采用理论考试和技能考试两部分，但考核内容上也是略有不同。三、借鉴与建议鉴于医学学科的性质和特点，我们结合自身的文化背景和教育培训环境，引进和借鉴国内外一些成功的经验和方法，提出如下建议：（1）建立专门的机构，对住院医师规范化培训和评估工作进行科学的指导、管理和监督，全面负责全市临床住院医师规范化培训的计划、组织、管理、考核等工作。（2）改进现有住院医师训练计划，建立以培养核心能力为导向的住院医师培训制度，强调职业精神、道德素养、人际沟通等核心能力的培养，并对每项能力均制订出具体的标准和评估方法。（3）我们目前住院医师评价过于简单。应采取笔试、口试、操作、情景模拟等多种方式。。（4）需要建立师资培训认证制，强化对带教导师的培训和资格确认，并规定资格的有效期，定期换证。(接上页)向社会，扩大了社会影响。总而言之，在实际工作中，医疗器械的维修部门需要不断的提高队伍的素质化建设，提高专业技能，更好的为医院服务，医院部门要做好医疗器械维修队伍的建设支持。为医院的经济发展共同努力。参考文献［1］周丹.临床工程学科工作模式转化［J］.医疗设备信息,2004,19(3):1-3.［2］郑文波.试论临床医学工程工作模式的改革［J］.中华现代医院管理杂志，2004，2(8):2-6.［3］史长宁，王卫东.军队医院临床医学工程学发展与模式思考［J］.医院管理杂志，2005，12(4):396.
医院住院部医生篇12
一、医院住院结算主要存在的问题
（一）医院住院结算信息化水平低
在当前社会的快速发展下，信息化技术在医院中得到广泛应用，但是因受到诸多因素的影响，在部分医院住院结算部门信息化水平较低，并主要表现在两个方面：第一是结算信息化系统不完善，很多结算人员在日常工作中采取手动结算的几率高于计算机结算；第二是医院结算人员缺乏对信息化的认识，没有清楚的认识到信息化结算的重要性，且应用信息化技术水平较低。这种情况下导致医院住院结算工作受到影响与制约。
（二）医院住院结算处病人欠款现象严重
在医院住结算处病人欠款现象十分严重，很多患者想尽办法不缴纳费用，或者很多患者即便缴纳了费用也想尽办法进行报销。甚至有部分患者在办理住院手续的时候冒名顶替。依据相关统计与分析，有20%左右的患者在欠款之后不办理出院结算手续便偷偷跑出医院，并规避医院的催款，导致医院无法找到当事人进行结算。或者有部分患者只预交了部分资金，医院在严格遵循救死扶伤的基本原理中对患者进行救治，但是当患者脱离生命安全之后则拒绝支付医药费用。
（三）住院病房与住院收费处缺乏协作能力
在医院中会设置不同的科室，并且患者根据病情入住到不同的科室，等到患者在办理出院手续的时候，住院病房科室未办理好患者出院手续便让患者到住院结算处结算，这种情况下回因为药品还未发放而让患者重新回到病房区进行办理。这样一来不仅会浪费患者的时间，并且也给住院结算处增添了诸多繁琐的程序，对其他患者办理结算造成影响。
（四）患者出院重新结算现象严重
在部分医院患者在办理出院结算手续的时候，因为受到诸多因素的影响导致办理出院结账手续比较复杂，重新结算现象十分严重。另外，部分结算人员在比较着急的情况下并没有严格核实费用，导致漏收或者少收现象层出不穷。除此之外，在患者费用录入的时候因出现诸多问题，所以患者在出院结账之后仍旧需要重新结算。这种情况下则会导致医院住院结算处的工作量增多，工作成本提高。
二、医院住院结算处工作创新对策
正如上文所言，在医院住院结算处的发展中会受到诸多因素的影响，从而导致问题层出不穷，在这种发展趋势下，医院住院结算处需要实际角度出发，加强分析与探究，实现医院住院结算工作的可持续发展。
（一）进一步完善医院信息化管理水平
在信息化时代中医院需要积极加强信息化管理水平，并且要积极提高住院结算处人员的电脑操作水平，能够让员工清楚了解到医院信息化管理的重要性。另外还要保证只有在医生基本工作做好之后才能安排患者出院，以此减少患者来回跑路的时间。
（二）进一步提高医院住院处工作协调能力
医院住院结算处与住院部门需要加强沟通与联系，构建相应的沟通的渠道，能够对病人以及各个科室进行有效沟通，保证患者出院工作的有序性与协调性。另外，在住院处的员工需要对相关科室的工作情况加以了解，能够对病房的需求进行记录，并在讨论与分析中进行整改，及时进行反馈，或设置病房满意度调查表，以此保证在工作中所出现的问题能够得到有效解决，以此提高工作效率与工作质量。
（三）进一步完善病人欠款制约机制
首先需要利用计算机对病人费用进行监督，如果当病人的费用低于标准的时候需要停止对改名患者发放药物，这个情况下需要医生或者忽视及时联系病人的家属，让家属能够及时将所欠余额缴纳。其次，在手术或者使用大型医疗设备的时候需要预付部分押金。最后，需要进一步完善医院计算机系统，应用医疗管理网络将职能与作用进行发挥，并且实现检验系统、医技系统、药房系统的统一化，保证数据能够得到更新，如此一来能够减少少收费的现象。
（四）进一步制定患者结算费用复核制度
患者在出院结算的时候需要进行复核，并且要严格按照国家所制定的物价政策，对于病例没有记录的不得收取费用，并且不能出现重复收费的现象，也不要将收费项目进行分拆。另外床位费需要按照患者住院天数计算，如果未按照以上规定，出现多收、少收或者漏收现象则需要进行处罚。
（五）进一步改善住院信息系统
在医院的发展中需积极完善住院信息系统，这不仅保证医院的经济效益，并且对病人信息的完整性与准确性起到十分重要的影响。在日常生活中需要对出现问题的系统进行维护，并且要对病人许可证进行录入，多从患者角度出发，争取为患者提供优质的医疗服务。
三、结束语
综上所述，在医院住院结算中存在非常多的问题，这一问题制约了医院的发展与进步，逼着依据工作经验以及对住院结算的认识，在本文中提出几点建议与措施，虽然内容存在缺陷，但是仍然具有一定的理论参考价值。总而言之，医院住院结算需要加强关注，需要加强对问题的探析，“对症下药”，真正推动医院的可持续发展与进步。
参考文献：
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[2]赵加喜.浅析医院住院处管理存在的问题和对策[J].现代经济信息，2014，09：134+137
医院住院部医生篇13
医院是以向人们提供医疗护理服务为主要目的的医疗机构。其服务对象不仅包括患者和伤员，也包括处于特定生理状态的健康人（如孕妇、产妇、新生儿）以及完全健康的人（如来医院进行体格检查或口腔清洁的人）。其任务不仅包括防病、治病，也包括维持和促进健康。医院收入大致分为三个部分：药品收入、医疗服务和政府拨款。而药品收入与医疗服务又占其中很大一部分比例。但是由于目前医院的医疗设备成本高、投入大、回报时间长，所以许多医院都维持在一个水平线上无法提高。在这种情况下，药品便成了医院创收入的主要经济来源。
据统计，90年代以来，全国医疗药品消费总额以年均21.4%的速度增长。其中，医疗机构处方用药和社会零售药品消费额年均分别增长19.7%和41.1%，人均医疗药品消费水平平均增长20%，卫生部门每门诊人次和每床日药品收费水平年均分别增长22.9%和25.2%。我国医疗药品消费总额占卫生总费用比重达50%以上。1997年国家用于公费和劳保医疗的费用比1978年增长了28倍，年均递增19%[1]。
1 资料的来源与方法
主要以福建省某医院作为研究对象（这家医院均为市医保及区医保定点医疗机构）。收集2008年1月至2008年12月4313个医保住院病人的资料（见表1）。对原始数据资料进行分析，并结合图书馆查阅资料和网上数据库检索文献等方法进行研究。通过事实论证法、比较论证法及相关理论研究方法对09年的医院收入状况作出预测以及提出相关建议。
医院住院总费用分为药品费用和医疗费用。以2008年上半年（1-6月份）为基期，2008年下半年（6-12月份）为报告期。从表1可看出，2008年下半年医院总体费用情况相对于上半年有所好转。其中，住院总费用增长1.47倍，药品费用增长828.88万。药品比例下降5个百分点。医疗费用增长943.3万，统筹基金增长803.6万，人均住院天数下降9.42天。而统筹基金占住院总费用的比例也增长了10多个百分点。这充分说明了在日益激烈的医疗市场竞争中，医疗保险将会成为很重要的一个部分。谁能做好这一部分，谁就将成为未来医疗市场的大赢家。
2 讨论与分析
药费仍然占据着最大的比例，药费高，揭示医院的技术优势还没有得到充分的发挥。现有的医疗技术资源尚未得到最充分的利用，医疗技术水平还有待进一步提高。而目前首要做的，即是控制药品收支。稳定医疗收支。而影响药品收支最关键的因素，在于住院病人的人均住院天数和药品比例。
根据医院的实际情况，现从各临床科室随机抽取100名非手术病人的住院费用清单，以日期为横坐标，每日住院总费用为竖轴，建立坐标图。
住院病人的住院费用呈上升后下滑趋势，刚入院时花费较大，后期趋于平稳。当住院天数减少了，费用不会相对应的降低，降低的费用只占总费用的一小部分。以08年下半年各项数据为研究对象。一个病人的平均住院费用是561.12元，当平均住院天数减少了2.31天时，因为后期住院费用只占他平均住院费用的40%。则他的住院费用共减少了518.47元，这样住院总费用（3255人）下降了156.6万元。影响住院费用最关键的因素，在于住院病人的人均住院天数和药品比例。由于各个专业以及完成程度的差异，不可能做到每个临床科室都控制在规定住院天数和药品比例以下。
在控制住院天数以后，住院费用下降了156.6万，其中药品费用下降80万，医疗费用下降77万，统筹基金下降84.5万。这从一定程度上，加快了病床的使用率，提高了医疗质量，也使得医疗设备运作加快。
在控制住院天数的基础上，我们根据实际情况，将预期的药品比例下降5个百分点，则药品的预期费用还将相应下降。此时的住院总费用=原先的医疗费用/（1-预期的药品比例）。这样住院总费用也会下降，下降的费用全部为医疗费用
住院天数缩短了，病人的住院费用也随之降低了，当药品比例下降5个百分点后，住院总费用下降393万，其中药品费用下降了316.4万，医疗费用下降77万，即是控制药比后所下降的费用均是药品费用。医疗费用保持不变。但由于门诊总人次和住院总人次的增加，使得医疗设备得到充分利用，医疗费用提高了，住院总费用也将扯平。
3 评价与建议
据统计，我国综合医院收费中药品收入比重平均在55%以上，而技术性收费则不到25%。但西方许多国家则相反，技术性收费一般在50%以上[2]。按照预期发展，2009年全院药品比例将下降5个百分点，维持在46%左右，而技术性收费将占至54%。这从一定程度上实现了向西方国家看齐的目的。而要实现这样的目标，医院仍需加强改革措施。
3.1 加强门、急诊医师的配备，提高病房质量和医务人员服务质量，开设周日门诊、夜急诊等，推出特色服务，以此来增加门诊人数和住院人数。
3.2 强化医务人员的竞争意识、质量意识、规范其医疗行为，严把用药关，做到合理用药、因病施治、对症下药，减少不必要的检查用药，减轻病人负担，做好药品的监督工作。
3.3 引进新的服务项目和优质高效的医疗设施，增加和提高治疗手段，提高医技人员的技术水平，加快医疗设施的使用率，从而使医疗收入增加。
3.4 确定合理的医院基本药物，择优从严引进，宏观控制药品的用量，挖掘老药的潜力，注重老药新用。制定各临床科室用药比例的上限1，并与医院的奖惩制度挂钩，这样避免了大处方开药。
4 结语
长期以来，由于种种原因，“以药养医”已经成为一个较普遍的问题。群众抱怨看病难、看病贵，随着国家种种政策的出台以及医疗体制改革的深化。改善就医环境，提高医疗服务质量，缩短住院天数，合理控制药品比例。已不仅仅是一个技术性问题，更成为今后医院生存、发展、竞争的决策性因素。只有稳定医疗收入结构，吸引更多的患者来院就医，医院也就有了稳定的收入增长点。
参考文献
[1]朱士俊.医院管理学[M].人民卫生出版社，2005.
[2]腾建荣，郑燕娜等.药品收入与医药费用的相关作用分析[J].卫生经济研究，2007，（5）：27-28.
