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医疗保险异地就医的管理实用13篇

医疗保险异地就医的管理
医疗保险异地就医的管理篇1

一、基本情况

我市异地就医的概念:1、职工退休后随子女到外地生活或回老家生活。2、参保企业在外地设立的驻外机构的工作人员。3、外转诊人员。4、因公外出、探亲、临时外出发生急诊费用人员。大部分异地就医人员分布在经济发达的大城市内。

办理程序:1、异地居住人员:填写“异地定点医疗机构就医申请表”,选择居住地二所医疗保险定点医疗机构就诊,申报材料—单位介绍信、退休审批表、居住地户口或身份证(暂住证、居住社区证明),医保局审批后封锁参保地医疗保险待遇,异地就医生效,有效期二年。2、外转院人员:定点医疗机构提出申请,医疗保险机构审批。3、急诊人员:三日内到医疗保险机构备案,符合急诊条件的,病情稳定后回当地医疗机构治疗,发生的费用按政策报销。

2009年我市发生医药费的共8921人,其中异地就医1073人,占12%。异地就医人员的疾病主要是一些老年病和常见病,心脏病、肿瘤和一些疾病的手术治疗占70%以上。

2009年我市医疗保险平均医疗费用6675.5元,异地就医人员平均医疗费用18497.19。

医疗费用及报销:2009年据统计异地就医报销比例为60%,市定点医疗机构报销比例75%。

二、现行的异地就医医疗费报销形式存在的问题

1、报销时限长:我市基本医疗保险每月报销二次,但是异地就医人员从出院到把报销材料邮到最快得一周时间,这还不包括材料不齐全的异地人员,如果赶上刚刚报销完一批,那么到报销结束就得一个月的时间,导致异地参保人员垫付医疗费时间过长,如是大额医疗费还会导致负担过大。

2、报销困难:有1/3的异地就医人员举家迁往外地,我市无亲属,还有些无单位(有些参保单位是国家政策性破产企业),发生医疗费时只能自己或子女特意回我市报销,照成参保的异地就医人员生活和工作的不便。

3、医疗监管不到位:在医疗服务领域,由于医生提供医疗服务的垄断性,医生有诱导患者过度医疗消费的倾向。参保人员异地就医时由于没有医疗保险机构的监管很容易得到过度的医疗服务。其次由于缺乏医疗保险监管,医疗费用核查难,参保人员冒名顶替、弄虚作假的现象也时有发生。

4、报销比例低:由于我国地区间医疗保险发展差异大,各省市及统筹地区是在国家基本医疗保险制度的框架下根据自己地区的经济情况制定本统筹地区的具体政策,所以在报销范围上有一定的区别,我市异地就医人员大部分集中在经济较发达的城市,享受的医疗服务水平较我市高,报销时按照我市的政策执行时比例较低。

5、享受的医疗待遇少:由于异地就医缺乏医疗保险监管,我市基本医疗保险政策的特殊疾病门诊待遇除尿毒症的门诊透析外其他都不能享受,使异地就医的人员享受的医疗保险政策比本市人员少。

6、医疗费用高:由于异地就医人员是异地住院,既无定额指标又无动态监管,医疗机构对这类病人的医疗费用一般都没有任何限制,异地就医人员又不十分清楚参保地的医保政策,致使医疗费用普遍较高。

7、社会不稳定因素增加:随着六十年代参保人员的退休,这些人员大部分为独生子女,我国现行的人员流动政策导致多数独生子女流向经济较发达的大城市,父母退休后多数投靠子女,这样异地就医人员会大量增加,如果现有的政策不更改会增加更多参保人员的不方便及不满。

8、办理手续麻烦:我市有1/3的异地就医人员参保地无亲属,办理异地就医手续只能是自己、子女回来或单位办理,因为单位工作人员工作多,掌握不了办理时间,自己回来又麻烦,所以有很多异地人员不是我们要求的二年重新办理一次,而是三—四年办理一次,更有的是什么时有病什么时办理。据我们了解我市还有近1/2的异地退休人员没有办理异地就医手续。

三、工作建议

1、提高统筹层次:

(1)统筹层次的提高,患者可在更大统筹范围内就诊,统一了药品,诊疗、服务设施“三个目录”,达到了公平,提高了异地就医管理服务的满意度。

(2)统筹层次的提高,一方面方便监督管理,减少不必要的费用支出,另一方面患者可以实时结算,减少垫付的负担。

2、建立全国统一的信息化网络

(1)由国家统一开发异地就医管理信息网络系统,统一信息标准,各省、市医疗保险信息网络,定点医疗机构信息网络能够对接,实现参保人员的异地数据传输与医疗费用的监管和结算。

(2)因为有了居住地医疗保险机构的管理,异地人员的异地就医手续办理也可以通过在网络上的传输来实现。

3、建立退休的异地人员的医保关系转移

因为参保地与居住地的医疗保险待遇不一致,所以回乡或投靠子女的永久定居的退休人员最好的办法是把医疗保险关系转移的居住地。但由于现行的医疗保险政策是退休的人员不缴费,并且医疗费用高,所以各统筹地区不愿意接受。国家应制定统一的政策,明确规定退休人员医疗保险关系转移的条件和标准,基金补偿机制等。

4、异地委托管理

各省市的医疗保险机构成立异地就医协调机构,负责异地医疗保险经办机构之间的协商和互查。也可以参保地的医疗保险机构与居住地的定点医疗机构建立协作关系,双方通过达成相关的服务协议来约束异地医疗机构的医疗行为和医疗费用的控制。

医疗保险异地就医的管理篇2

近年来,我国快速的城市化进程和人口流动性增强,是异地就医形成的主要因素。因我国改革开放后快速的发展,人们在就业以及生活方式等方面选择的范围越来越广,这也导致了人员的流动性越来越大,尤其是农村人口到城市务工,导致了异地就医的情况越来越多,而且在规模上也在呈逐年递增的趋势。

1.2 医疗水平与需求因素

随着人民的生活水平的日益提高,参保人员对医疗服务水平的要求也越来越高。为了确保疾病特别是疑难病症的治愈效果,参保人员患病时特别希望能到更好的上级医疗机构就医。很多参保人员在患上重大疾病后,由于当地医院的医疗技术水平原因,均要求转到上级医院去进行诊治。目前,因医疗水平与医疗需求的结构性矛盾导致的医疗保险异地就医已经成为异地就医问题非常重要的一项因素。

1.3 人口老龄化加剧因素

当前,伴随人口老龄化情况的不断加剧,解决公民养老问题已经成为社会普遍关注的话题。根据我国目前的实际情况来看,比较普遍的养老方式,主要还是以家庭养老方式为主。但是,因生活或工作的原因,导致很多老人要到子女工作生活的地点去居住,由此导致了异地就医人数越来越多。另外,由于生活水平的提高,很多老人在退休以后,除了投靠子女之外,会选择生态环境较好的地区居住,这些都可能导致异地就医情况增多,社会老龄化因素已经是医疗保险异地就医的主要因素之一。

2 医疗保险异地就医管理中的问题

2.1 参保人异地就医 “跑腿、垫资”问题突出

在工作中笔者发现,参保人异地就医医疗费报销周期较长,一般为1-2个月,这给患者带来了巨大的经济压力,尤其是重症的病患者。因患者垫付的医疗费用比较高,有的患者甚至是借钱、贷款就医,如果异地就医的费用不能及时报销,将进一步加剧患者和家属的经济负担。由于工作原因,一些轻症患者在发生异地就医费用时,也会因地域原因不能及时到参保地核算并报销医疗费用。再者,即使能够回参保地报销,但误工费、往返的交通费也使异地就医人员的经济困难进一步加大。

2.2 医疗部门异地监管成本高、难度大

目前,参保地的医保经办机构和异地就医的经办机构及医院间没有统一、完善的协调、监管、制约机制,难以有效监管就医地医院的医疗行为以及患者的就医行为。导致的问题一是异地就医参保人员的合法权益无法保障,二是使个别的异地就医患者有了骗取医疗保险基金的可能,三是异地就医监管难度大,成本高,取证困难,违规处理难以落实。

2.3 各地区医疗保险政策差异大,结算难统一

目前,各统筹地区的的医疗保险政策都是在国家医保政策的基础上,根据当地的社会经济发展水平制定的,政策差别比较大。普遍存在基本医疗保险费征缴比例、待遇水平、门诊统筹、门诊慢性病等政策的较大差异,特别是各地的“三大目录”,即医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准的不一致,直接影响到异地就医患者的医疗费用支付水平。据调查,参保人员异地就医的实际费用负担往往要超出参保地。数据显示,62%不予报销的情况与“目录外用药和诊疗”有关。目前药品代码、发票格式、费用清单不统一,在审核报销的时候需要经过“翻译”的过程,不符合本地规定的就不予报销,造成结算和报销困难

3 对医疗保险异地就医存在问题的几点建议

3.1 完善医保异地转移接续及异地就医的政策法规

要解决医疗保险异地就医中存在的问题,需进一步规范统一医保关系转移制度。由于医疗保险转移制度涉及地方相关部门的利益,一定要在政策上立法,出台相应制度、法规,才能够确保参保人员合法的权益。要将医疗保险关系转移规范和标准加以明确,严格要求各地区依章执行,确保医疗保障制度之间的政策性衔接,使医疗保险能够逐步实现参保人员的医保关系能够顺利、快捷地跨地区转移。另外,医疗费用报销的范围也要制定全国统一的标准,尽量减少地区差异,逐步提高统筹层次,解决制度“碎片化”问题,并实现不同医保制度之间的整合,逐步缩小各统筹地区间的医保保障水平差距。

3.2 加强医疗保险异地转移信息化管理

创建全国医疗保障体系的网络平台,是解决医疗保险异地转移问题的关键。这就要求必须出台相应的医疗保险信息化管理标准,建立比较完善的医疗保障数据库,加快医疗保险异地就医费用结算系统,使各个地区的医疗信息能够更加清晰顺畅。同时,经办流程也要不嗤晟平∪。可拟定试点地区,在实践当中,使异地就医的结算、审核、拨付逐渐与本地就医的工作流程一致,在实践中找到缺陷并及时完善,确保异地就医的顺利实施。

3.3 完善异地就医登记备案和异地协查制度

一是从国家层面建立医疗保险参保人员异地就医登记备案制度和身份核查制度,建立全国异地就医备案数据库;二是建立医保协查制度,明确各地经办机构对异地参保人员就医行为的监管职责和协查义务,赋予医保经办机构向有关部门和单位调查和索取其参保人员报销医药费相关患病经历、就医报销凭证及要求其出据相关证明材料的权限。

医疗保险异地就医的管理篇3

我国快速的城市化进程,成为了异地就医形成的主要因素。因我国改革开放后快速的发展,人们在就业以及生活方式等方面选择的范围越来越广,这也导致了人员的流动性越来越大,尤其是农村人口到城市务工,导致了异地就医的情况越来越多,而且在规模上也在呈逐年递增的趋势。

1.2医疗水平因素

目前我国人民的生活水平普遍提高,而参保人员对于医疗水平以及医疗服务水平的要求也越来越高。为了确保疑难病症以及大病的治愈效果,能够获得水平较高的医疗服务,参保人员患病时在心理上便特别希望能到自己认为更好的上级医疗机构就医。很多参保人员在患上重大疾病后,由于对口医院的医疗技术水平原因,均要求转到上级医院去进行诊治。目前,因医疗水平因素导致的医疗保险异地就医已经成为异地就医问题非常重要的一项因素。

1.3社会的老龄化因素

当前,我国的人口老龄化已经成为无法避免的一种社会现象,伴随人口老龄化情况的不断加剧,解决公民养老问题已经成为社会普遍关注的话题。根据我国目前的实际情况来看,比较普遍的养老方式,主要还是以家庭养老方式为主。因此,很多老年人对于子女都比较依赖,很多都是靠子女照顾。但是,因生活或工作的原因,很多老人的子女都不在自己的居住地,这就导致很多老人要到子女工作生活的地点去居住,而老年人也是最易生病的一个群体,也由此导致了异地就医人数越来越多。另外,由于生活水平的提高,很多老人在退休以后,除了投靠子女之外,还会选择探亲、旅游等,在这些活动的过程中都有可能会产生异地就医行为,社会老龄化因素已经是医疗保险异地就医的主要因素之一。

2医疗保险异地就医管理中的问题

2.1医疗保险异地就医,大额医药费负担过重,均需参保人员自己垫付

医疗保险异地就医管理工作中,不能及时异地结算的问题是急需解决的,这对于就医的患者来说,是巨大的经济压力,尤其是重症的病患者。因患者垫付的医疗费用比较高,异地就医的费用又不能及时报销,使患者和家属的经济负担进一步加大。由于工作原因,一些轻症患者在发生异地就医费用时,也会因地域原因不能及时到参保地核算并报销医疗费用。再者,即使能够回参保地报销,但误工费、往返的交通费也使异地就医人员的经济困难进一步加大。

2.2医疗保险异地就医监管成本高、难度大

目前,参保地的医保经办机构和异地就医的患者以及异地的医院间没有统一、完善的协调监管机制以及制约机制,做不到实时地监控参保人员的就医行为,对异地医院以及异地就医的人群难以监管,致使医疗机构对异地就医的监管难度加大。首先,众多异地就医的参保人员合法的权益无法得到保障;再者,监管不及时,使个别的异地就医患者有了骗取医疗保险基金的机会,而且要想对异地就医进行监管,其成本也相对比较高,取证比较困难,难以落实一些违规的处理,再加之很多离退休人员的居住范围比较广泛,在审核报销单据时即使发现疑问,要想核实也很困难。由于医疗监管的手段比较单一,对于异地违规的医院协查机制不完善,因此也无计可施,这也助长了异地就医患者的医疗违规行为。

2.3医疗保险异地就医管理缺乏有效的政策法规

医疗保险异地就医缺乏有效的管理政策,没有实现制度化及统一化的管理,公民的医疗保险,是一项重大的民生工程,医疗保险待遇每个公民都应是平等的,可是因地域的因素,使在异地就医的参保人员在经济上有不同程度的损失。在相关政策和法规上如不能对医疗保险异地就医进行统一管理,医疗保险异地就医过程中的问题将难以解决。

3解决医疗保险异地就医存在问题的对策探讨

既然我国医疗保险异地就医的情况无法避免,那么探讨相应的解决对策,从根本上解决参保人员异地就医中的问题,势在必行。

3.1完善医疗保险异地就医的相关政策和法规

要解决医疗保险异地就医中存在的问题,必须在政策上出台全国性的统一医保关系转移制度。由于医疗保险转移制度涉及地方相关部门的利益,一定要在政策上立法,出台相应制度、法规,才能够确保参保人员合法的权益。要将医疗保险关系转移规范和标准加以明确,严格要求各地区依章执行,确保医疗保障制度之间的政策性衔接,使医疗保险能够逐步实现参保人员的医保关系能够顺利、快捷地跨地区转移。另外,医疗费用报销的范围也要制定全国统一的制度,将各个地区的诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录以及药品目录进行统一,并对各级医保定点医院制定住院或门诊的统一报销比例、封顶线、最低起付的统一标准以及结算方式。

3.2对医疗保险异地转移加强信息化管理

创建全国医疗保障体系的网络平台,是医疗保险异地转移问题得以解决的保障。这也要求必须出台相应的医疗保险信息化管理标准,建立比较完善的医疗保障数据库,创建医疗保险异地就医费用结算系统,使各个地区的医疗信息能够更加清晰顺畅。因此,相关部门必须将制定统一、规范、科学的政策提上日程,促进省级、市级的医保统筹,将政策上的问题解决。同时,还要实行统一的数据标准、信息网络、管理基金以及医疗待遇,使各机构间的矛盾减少。同时,经办流程也要不断完善健全。因为异地就医联网结算的实现,是异地就医能够顺利实现的有效措施。可拟定试点地区,在实践当中,使异地就医的结算、审核、拨付逐渐与本地就医的工作流程一致,在实践中找到缺陷并及时完善,确保异地就医的顺利实施。

3.3政府职能部门要加强监管

医疗保险异地就医的监管体制也要不断完善,加强核查,创建监管体系,定期安排专人调查异地就医情况。

医疗保险异地就医的管理篇4

当前我国现行的医疗保险制度对于社会的健康发展与民心的稳定具有重要作用,其对于和谐社会的构建及医疗公共服务的完善意义重大。然而由于现阶段我国异地就医问题十分突出,由于各个地区的医保偿付标准存在差异,从而加重了患者的经济负担。

一、当前医疗保险异地就医管理存在的问题

1.异地就医人员费用垫付较高,并且报销时间较长。由于医保经办机构与医疗机构并不具备医疗费用结算的权力,因而医疗保险参保人员进行异地就医的时候就不得不将所有的医疗费用垫付上,再由个人或单位回到参保地区进行报销,这就造成异地就医时参保人员垫付着很高的医疗费用,并且报销的手术十分繁琐、周期较长等问题。

2.异地就医政策难以统一。我国各个地区的经济发展水平存在较大差异,加上就医地与参保地推行的医疗保险政策不一样,各个地区的医疗保险标准不同,从而导致医疗保险参保者在异地进行就医时,不能依据患者参保地的医疗保准提供相关服务,这就会最终导致参保人员在异地就医时往往需要支付较高的医疗费用,而本该报销的部分费用却依然由患者本人承担。

3.医保基金积累受到一定影响。我国当前大部分优质医疗资源与优秀的医疗人才都集中于经济发达的地区,这些地区城市拥有高端的医疗技术、医疗药品与机械设备,并且医疗保险制度也较为完善,而内陆及西北地区则相对来说较为落后。这种分布不均衡的现象与患者就医趋优的心理的存在,就会导致前往医疗水平发达城市就医的人数不断增加,导致医保基金受到影响。

4.异地就医监管难度较大。由于我国现阶段对于异地就医患者与参保地区经办机构的协调机制并不完善,因而在管理异地就医患者方面也存在较大的难度,最终导致异地就医患者的相关权益无法得到保障,并且一些异地就医人员甚至会利用医疗保险制度的漏洞套取高额的赔偿基金。

二、加强医疗保险异地就医管理工作的相关对策

1.全面提高医保统筹层次。相关部门可以将县级、市级医保统筹逐步过渡到更高的层次,从而实现全方位的自由就诊,降低异地就诊率。对于各个省内的医疗保险参保人员进行异地就诊时,可以通过统一协调管理的方式推行就诊地区的医疗保险管理体制,充分享受参保地区的医保标准与待遇。

2.构建完善的异地就医患者医保关系转移体制。由于异地就医管理与参保人员与定点结构管理有所不同,其涉及的领域较为广泛、牵涉的关系面十分复杂。为此,国家有关部门应当制定出全面统一的法规政策,进一步明确退休异地居住人员的医保关系转移条件,制定合理的转移标准、基金补偿机制与医疗费用报销标准等。

3.统筹完善医疗保险管理网络。我国各城市地区的医保管理网络都存在很多不同之处,这是导致当前我国异地就医管理体制不完善的一个重要原因。随着“金保工程”的推行与深入,相关部门可以利用这一特点以省为单位,统筹完善当前医保管理网络。完善合理的医保网络体系可以大大节约医保管理中异地就医的成本与网络维护成本,还能够对医保基金流向及医保管理部门进行有效及时的监督。除此之外,统一完善的网络体系还可以使相关部门及时掌握医保基金运行动态,从而依据情况的变化制定出科学的调整政策。

4.制定合理的异地就医费用结算方式。现如今,我国成都、江苏等城市都成立了“省医保结算中心”,这对促进医保费用报销改革提供了很好的思路。省医保中心可以对市医保部门开展科学统一的管理,同时可以和省外的医保结算中心进行联网合作,这样一来患者就可以在异地就医时通过这一平台结算医疗费用与报销金额,从而避免了因异地就医导致的垫付医疗费用的情况。

总之,异地就医与医疗保险制度不完善是影响当前我国医疗保险事业发展的主要原因,而异地就医政策难以统一、患者垫付费用高以及医保管理网络不完善等则是其表现出来的最大问题。为此,相关部门应当进一步完善医保经办机构的网络管理系统,制定科学的基金补偿机制与医疗费用报销标准,进一步提高医保统筹层次,从而有效解决医疗保险异地就医管理工作中存在的各种问题。

参考文献

[1]桑晓璐.我国医疗保险异地就医存在的问题与对策建议[J].经营管理者,2011(8):274

[2]吴根勇.医疗保险异地就医实时结算的实践与探索[J].中国科技投资,2013(30):132-133

医疗保险异地就医的管理篇5

中图分类号:F84 文献标识码:A

收录日期:2012年11月8日

医疗保险异地就医难是包括河北省在内的全国各统筹地区普遍存在的问题。1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)规定,基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位,也可以县为统筹单位。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。这样的规定在当时的社会、经济条件下对减轻人们的医疗负担起到了一定程度上的积极作用。但随着社会和经济的发展以及劳动力流动的加快,人口在各地区之间的流动越来越频繁,异地就医现象也越来越突出。

一、我国医疗保险异地就医问题产生背景

(一)异地就医的概念。异地就医并没有十分明确的法律定义。在我国的在社会医疗保险范畴内,“异地”一般是指参保人参保的统筹地区以外的其他国内地区。统筹地区就是同一个统筹层次所包括的所有地区。我国的医疗保险是在一定的统筹层次上统一运作的,包括社会保险费的缴费标准、各项待遇的计发办法、社会保险基金的使用等内容都要在这一范围内进行统一设计和管理。“就医”则是参保人的就医行为。异地就医,一般是指参与医疗保险的人员在参保统筹地区以外发生的就医行为。

异地就医申办人员主要有以下几种:(1)退休异地安置的参保人员;(2)退休后在境内同一异地居住半年以上的参保人员;(3)常驻境内异地工作的参保人员;(4)其他人员。

(二)异地就医基本情况。“异地就医”问题的存在由来已久,只要是医疗服务的享受者和费用支付者不是同一主体,这一问题就会发生。由于我国基本医疗保险的统筹层次比较低,全国有市县级统筹地区约2,700多个。随着我国市场经济体制的逐渐建立,人员流动日益增多,异地就医人员数量也逐渐增加。

由于我国经济发展不平衡在短期内不能完全解决,基本医疗保险在一定时间内也无法实行全国统筹,也就意味着异地就医此种形式在一定时间内将继续存在。

二、河北省异地就医现状

由于提高统筹层次是实现异地就医直接结算的有效途径,从2009年开始,河北省大力推行医疗保险市级统筹试点,首批确定的城市是环京津的秦皇岛、唐山、廊坊、承德4个市,2011年开始在所有设区市推开,2011年底前11个设区市全部实现了市级统筹。为了实现市级统筹,各级政府采取各种行动。为提高医疗保险统筹层次,提升医疗保障服务能力和保障水平,石家庄市出台了《石家庄城镇基本医疗保险市级统筹实施方案》,自2012年1月1日起,石市城镇基本医疗保险实行市级统筹,2015年起,所有县市全部执行市级政策。

三、河北省异地就医问题解决构想及原则

(一)河北省异地就医问题解决构想。关于河北省医疗保险异地结算构想的思路可以总结为:点-线-面。所谓“点-线-面”的发展构想,就是在解决医疗保险的异地结算问题的过程中,要先由点开始,“点”指代的是“市”,也就是各市要实现医疗保险的市级统筹;“线”由多个“点”组成,也就是说实现医保市级统筹的市与市要连接起来;“面”由无数条线组成。当越来越多的城市之间的异地就医问题得以解决,再通过相似的线与线的连接,形成全国范围内的无障碍就医。

就河北省的实际而言,解决异地就医结算问题的重点还是“线”的构建。虽然河北省医疗保险统筹层次的提高起步较晚,从2009年开始才大力推行医疗保险市级统筹试点,2011年开始在所有设区市推开,预计2015年能够达到省内所有市的市级统筹。目前有些市已经实现了市级统筹,没有实现的市也在积极行动,所以“点”的目标应该没有问题。

在统筹层次还没有得到适当提高的期间,对于异地就医问题,可以分情况采取两种不同的做法。一是对于异地就医人员较集中的省市,可以采取异地就医协作机制或者在异地设立代办点这两种方法来形成“线”。目前在有些地区已经被采用了这些方法。如2010年7月,继上海与浙江杭州、嘉兴、湖州等12个城市签订相关协议后,上海市医保部门又与青海省、贵阳市两地医保部门签订医疗保险异地就医委托报销服务协议。2010年11月,天津与海南、河北、山西、吉林、宁夏、内蒙古、新疆生产建设兵团等7省市签订了异地就医经办合作协议;二是针对异地就医人员较少的地方,则可以学习山东威海的方法,将异地就医人员医疗保险纳入居住地管理。目前,河北省应当注重医疗保险异地结算问题上的“线”的建设,建立与北京、天津等市的医疗协作关系。

京津冀探索医保同城化如果成功,可以作为一个成功的范例来推广,即对于地域相近的省市,可以采取医保同城化的方式化解异地就医问题。而对于其他一些地域比较远的省市,可以采用省市区的医保协作来解决。河北省应该在京津冀医保同城化的基础上,积极探索与其他省市的医疗协作问题,实现全国层“面”就医无障碍,最大限度地为河北省居民的异地就医提供方便。

(二)河北省医疗保险异地就医问题解决的原则

1、试点先行逐渐扩大原则。在现行制度下,各地政策基础和技术条件不同,在全国范围内全面推开异地就医管理服务尚有一定难度。在这种情况下,可以选择有条件的区域先行试点,逐步提高统筹层级和标准化程度,通过异地监管委托,初步建立信息化程度较高的异地就医管理服务平台。通过区域范围内协调建立相关制度,制定相对统一的操作办法,初步形成异地就医管理服务框架体系。

2、分类实施的原则。对异地就医行为进行分类政策,方便劳动力合理流动,抑制患者不合理选择。没有区别就没有政策,对生产经营为导向的异地就医行为,不加以限制,实行与当地就医相同的医保政策,同门槛、同比例、同限额,三个目录实行就高不就低原则,就医地高于当地的,按就医地目录执行。对异地安置的可发给医疗补贴,缓解待遇差。对因为当地医疗资源不足造成的跨地区就医的,也实行当地医保政策。对患者主动要求赴外地医疗的,实行有差别的医保政策和管控措施。

3、分步进行的原则。目前,河北省已经基本上实现了市级统筹,但是要彻底解决异地就医的问题,目标应该是全国统筹。根据河北省目前的经济发展水平和未来经济的走势,我们可以分三步走以实现医疗保险制度全国统筹的目标。第一步(2012~2015年)实现市级统筹:统一河北省各市的基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施目录,打破市、县级统筹区域管理的界限。河北省社会保障三级网络要全部联通,建成链接省、市、县三级医保经办机构的全省医疗保险骨干网,并能通过该网络使河北省医保中心直接和全省异地就医定点医院(药店)相连接;第二步(2015~2018年)实现省级统筹:在基本实现市级统筹的基础上,省级医保经办机构建立全省医保信息网络平台,负责上传下达任务,向下负责全省医保信息的传递,向上负责与国家和其他省市医保信息的传递交流。要统一全省基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施目录,主要打破省级统筹区域管理的界限,实施以异地定点联网结算为主的其他各种结算办法相结合的异地就医结算办法。相关政府部门应该发文明确异地就医管理经费的列支渠道,由统筹地区财政预算安排专项工作。人力资源和社会保障部门制定异地就医管理工作评估标准,对不同统筹地区异地就医管理服务工作进行监督、指导和评估;第三步(2018~2020年)实现全国统筹:这个时期应统一全国基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施目录,以 “金保工程”为载体,实现异地就医全国联网结算。

4、医疗保险统筹和个人账户区别对待的原则。我国的医疗保险制度是一种统筹结合的模式,统筹账户和个人账户在性质、资金来源及使用上有很大的区别,因此应该区别对待。医疗保险的统筹账户资金属于公共资金,主要用于参保者的大病住院报销。异地就医行为不管是从就医的动机还是所耗费的资金来讲,都是和统筹账户紧密联结在一起的,因此,异地就医问题迫切需要解决的是统筹账户问题。不管是省内还是跨省的异地就医问题,都可以通过提高统筹层次来实现。个人账户部分,它是一种私有资金,参保者对其拥有完全的所有权。但是目前受统筹层次所限,个人账户不能在统筹市区之外通用,这更多的是个技术问题。现在各地加快信息化的“金保”工程的建设,大力度宣传和发放社保“一卡通”,“十二五”期末预计全国发卡8亿张。有了社保一卡通,在医疗保险制度的统筹层次提高后,或在没有提高的情况下,实现了一定范围内的信息和资源的共享,就可以便捷地进行异地就医过程中属于个人账户范畴内的结算。

四、河北省医疗保险异地结算政策建议

(一)建立和完善医疗服务体系,改善就地医疗环境。异地就医除了劳动力流动因素外,还有一个可能性因素就是各地医疗水平的差异,这种差异既体现在大、中、小城市之间,更体现在城市和农村之间。我国医疗资源配置不合理,过度向大城市、中心城市倾斜,基层医疗资源严重不足、缺医少药的情况还较普遍。改革开放以来,在市场机制的激励下,大量卫生资源流入城市和高端卫生服务领域,广大农村地区卫生人力资源的匮乏,表现为一种典型的“倒三角模式”。近70%的农村人口只拥有30%的卫生资源,而30%的城市人口拥有70%的卫生资源,城市卫生资源80%又集中在大医院。

针对这种情况,首先应该加强对医疗资源合理配置的研究,找出医疗资源配置不合理的根源所在,研究出适合我国现阶段社会经济发展水平的医疗资源配置模式。同时,要强化政府责任、增加公共财政投入增加医疗资源的供给,纵向和横向两个面改变卫生资源失衡状况。最后,要重视专业医疗服务人员的境况和投资,建立与服务均等化相适应的灵活的医疗人力资源政策体系。

(二)全面提高医保统筹层次。统筹层次低是我国医疗保险异地结算问题产生的根本制度性原因。西方发达市场经济国家社会保障体系的统筹层次一般都很高,几乎都是国家一级的,这样就从根本上解决了由于统筹地区不同所带来的异地就医问题。但我国对医疗保险政策只有原则性规定,医疗保险的统筹层次低,所以统筹层次特别多。各统筹层次的缴费基数、缴费年限、医保目录和医保支付比例等方面有所差异。随着人口流动增加,异地就医现象越来越普遍,各统筹地区政策间的差异对异地就医管理带来了很多问题,统筹层利益关系很难平衡。所以,要首先解决的是政策问题,提高医保统筹水平,在国家层面建立相对统一的医保政策,协调异地就医机制。国家需要建立全国层面的协调机构,在各统筹地区相对平衡的基础上,设定保障标准,规范报销办法,实现异地就医报销的统一标准,以减少参保人员垫付比例,减轻异地就医人员的经济压力。

(三)破除地方保护主义,建立全国异地就医协调机构。地方政府实行地方保护主义,为了让当地的医院有饭吃,当地政府不惜动用行政手段,尽量以画地为牢的方式,把异地就医设置了无数的障碍,以损害参保人利益为代价。国家层面尚没有跨部门的协调机构,没有全国医保经办机构和定点医院通行互认的管理、服务和技术标准,各地的医保报销目录、报销办法等不尽统一。因此,经办机构对异地就医人员的医疗情况鞭长莫及、无法实行监管;定点医院在接诊来自全国各省市的异地就医人员时,缺少有效的信息沟通渠道,也无法协助医保经办机构进行身份确认、自费项目提醒等管理工作,客观造成异地就医的医保监管工作和服务工作缺位。

建立具有中国特色的异地就医人员管理办法,一种做法就是借鉴欧盟的管理方式,建立全国异地就医协调机构和专家组,协调中央部门之间、各省之间和各统筹区之间的政策并研究谋划解决办法。这种方法是在现有统筹层次和管理模式下,这是目前解决异地就医管理难题的一个重要途径,需各地医保机构之间要加强联系和协作。参保人员在异地就医治疗时,各地医保经办机构可以委托异地的医保经办机构代为监督管理,甚至可以直接按异地医保政策进行结算。这样不但大大加强了监管力度,节约了管理资源和成本,而且简化了报销手续,缩短了报销周期,减轻了参保人员的个人负担。一旦发生跨区域的违规案例,也可以通过该机构进行解决。

(四)充分发挥政府部门的管理和监管职责。异地就医的人员分布十分广泛,涉及到的人员、各级行政部门和经办机构很多,由于医疗保险的统筹层次比较低,各地又实行了不同的异地就医结算办法,所以管理存在很多不一致、不规范的地方。各级政府部门应该加强管理,全国应建立起标准化的异地就医管理规范,主要是统一的异地就医管理规范和业务操作流程。比如,设计标准化的异地就医申请表。现在各地用于异地就医申请的表格在格式、相关项目、盖章、照片等要素方面各不相同,这样不利于人员的流动和异地就医的管理。所以在包括管理规范和业务操作方面,相关部门应该出台或制定统一的政策或规范性文件。在医疗服务市场上,同样存在信息不对称的情况,造成市场或政府失灵,影响效率和公平。相关部门应该加强监管,加大异地就医的核算和处罚力度。

主要参考文献:

医疗保险异地就医的管理篇6

近几年来,国家人口计生委流动人口服务管理司的《中国流动人口发展报告》中显示,流动人口参加医保的比例正在逐年上升,尤其是新生代农民工流动性更大,而这部分人群恰是社会的弱势群体,更迫切需要医疗保险的异地转接。农民工在异地之间高频率地流动,其中有基本医保异地转接需求的人数急剧增加。另外,部分退休老人选择适合养老的城市或者选择子女工作生活所在的城市居住,从而也面临着医疗保险转接的问题。

(二)医保制度有待出台全国适用的医疗保险异地转接制度

在我国,建立城乡统一的劳动力市场一直是我国实现城镇化管理的主要目标。但是如今的医疗保险关系因为异地转接机制的不完善和缺失,使得城乡劳动力合理的流动形成了重要阻碍。随着城市化发展,经济的发达决定着人口的流向,这种现状是伴随着市场经济发展和城市化发生的必然结果。2010年元月,我国出台了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续办法》,明确指出各地尽快制定相应的管理办法,不得以户籍为理由拒绝流动人员基本医疗保险关系的转接,但是,在政策的实践中,因种种原因致使各地怎么执行又是另外一回事。

(三)监管难度大,骗保诈保问题严重

由于没有完整严谨的适用全国的医疗保险异地转接制度,也出现了部分在异地就医过程中监管难度大、骗保诈保的问题。一些参保者和医疗机构采取冒名顶替、虚开发票等手段进行骗取医保基金的违法违规行为,这些也是急于需要有待处理解决。

二、流动人口基本医疗保险在异地转过程中的问题

(一)制度在设计过程中存在某些问题

目前,由于人口流动性较大,不管是城镇职工基本医疗保险或新农村合作医疗保险在时间上都是有一定限制的,一旦错过参保时间,就无法参保。但是因为制度的不完善,参保人员要进行各种证明,各种材料的更换和审检,常常要在居住地和参保地的医疗机构来回奔波,绝大多数并不能一次解决问题,故而导致了时间差的形成,而这个时间段恰恰使参保人员失去了参保的机会。各地医疗保险之间的规定还很模糊,不利于实际操作,出现了地方政府制度执行驱动力不足。

(二)医疗保险统筹层次较低

我国现行的医疗保险统筹层次水平偏低,一直以来是我国医疗保障机构所最关心的问题,参保人员如果离开自己参保所在地县、市范围就医,就属于异地就医。但各地的实施细则是由当地经济水平和医疗发展水平等决定的,故在实施过程中导致不同地市的政策千差万别,一时难以正常接轨。例如,报销的诊疗项目,结算方式,保险费征缴比例,医保药品等等,这直接影响了医疗保险制度的全方位运行。

(三)缺少有效的医疗保险联网机制

由于我国医疗保险实行的是属地管理机制,故异地的医疗机构不受所在地医疗保险政策的管理的约束,导致了两地医保机构和医疗机构无法进行监督管理。各地区经济发展水平的高低,医疗水平的不平衡,使得不同地区间的医疗保险政策存在着较大的区别。个人医保账户,定点医疗机构等医疗保险数据和管理系统没有统一管理规划,使得信息披露,信息共享等并不完善,不能有效地进行衔接,客观上阻挡异地就医的脚步。

三、推进流动人口基本医疗保险的建议

(一)制度设计应更加明确

现有的医疗保险政策暂时没有完全考虑流动人口的保险政策,导致流动人口医疗基本保险与其他医疗保险制度分割开来。政策的设计应当以流动人口流动时间和流向的不确定性为主要考虑对象,针对这些问题制定更为合理的方法和政策,解决流动人口在跨区域流动时的参保问题,应根据人口的流动和稳定的特性,设计与其特性相符合的医疗保障制度。首先利用差异化的报销制度引导合理消费,提高重大病情的医疗报销比例;其次建立社区首诊制度,开展农民工的就医指导服务;最后是对流动人口聚集的区县给予专项补贴[1]。另外,应尽快加强城乡医保制度的统一,减少城乡“二元”分立带来的制度差异,同时缩小不同统筹区间的医保政策的差距,消除医保制度“碎片化”给异地结算带来的阻力。因此,设计未来的制度应更加具体和明确,出台更加细致合理的政策。

(二)创建全国统一的医疗保险信息共享平台

在目前没有实现信息共享的情况下,许多跨机构,跨地区的大范围信息得不到尽快及时地传递,所以,创建全国统一的医疗保险信息平台,逐步实现全国范围内的信息共享就显得尤为重要。首先应在本省内各地区建立统一的医保信息数据交换体制,在此基础上进一步实现全国的网络平台。其次,应拓展个人医疗保障卡,即在全国范围内发行统一的医保卡,使之类似于银行卡或各个医院的就诊卡。卡内除了完善个人身份信息外,还应建立账户管理,电子病历等等,使之具有全面性,可携带性。另外,如果能使医保软件顺利对接,还能使异地住院结算在网上实现监控和制约,形成较为合理规范的结算方式,可大大增强设立异地定点医院的可实施性。

(三)设立异地结算的专项基金

在现阶段,异地就医难以推行的主要原因无疑是资金的垫付。针对这一问题,建议由相关职能部门成立专门机构,设立全国性的异地结算专项基金,起到统一运营和监管,使资金区域化变为统一化,使医保基金真正起到互助共济的作用。管理机构可根据各地人口流动规模等进行科学的测算,预先提取部分资金,作为流动人口异地就医的医疗费用补偿专项款,当地医疗机构或医保机构及时与就医者即时结算,给予补偿。这样,即增加了就医者异地就医的积极性,又解决了当地医疗机构或医保机构长期垫付资金的尴尬。

(四)提高医疗保险的统筹层次

社会医疗保险制度统筹层次越高,风险分摊效果越好,但是,就现阶段我国医疗保险制度的发展来看,不可能一蹴而就,短时间内提高到全国统筹水平不现实,建议在现有的县市级统筹的基础上提高到省级统筹。可以先采取在省级内选择一些定点医疗机构进行联网,通过联网先实现本省流动人员在本省内异地结算,然后再由县市级医疗保险机构与异地定点医疗机构进行结算。这样,逐步向省级统筹过渡,实现省级之间的对接,减少医疗保险管理过于分散带来的阻力,最终达到全国医疗保险“一盘棋”,使流动人口可以自由转诊,尽快结算,解决因程序烦琐,周期偏长等各种原因给患者带来的诸多不便,使异地就医更加人性化。

(五)完善法律法规,加强政策认知,促进医疗保险异地转接

医疗保险异地就医的管理篇7

1 医疗保险制度统筹层次低的影响

目前,我国已经开始实施养老保险的省级统筹,提高了我国抵抗老龄化风险的能力,促进了养老保险制度的发展。但是,目前医疗保险制度仍处于较低的统筹层次,只有北京,上海等经济发展较快的城市实现了市级统筹,其他的城市仍处于市、县甚至区分别统筹的情况,即在一个省、市中实施不同的医疗保险报销比例、报销项目,报销条件等规定。这种画地为牢,不一致的管理体制势必会对医疗保险制度的实施带来影响。

1.1 政策差异导致待遇不公

由于我国统筹层次低,普遍实行县级县级统筹,导致各地实行的医疗保险制度不一致。例如,在同一城市不同县区报销比例高低不一致,起付标准高低不一致,定点医院不同等。这些都反映了城市职工在医疗保险待遇水平的差异。这些差异的存在势必会造成医疗保险待遇较低地区的参保人员异地就医个人承担费用较高,心理不平衡等现象的出现。不利于社会的和谐稳定,不利于医疗保险事业的发展。

1.2 限制参保人员的合理流动

各地医疗保险制度、管理体制的差异,加强了本地人员对当地的依附性,严重影响了劳动力的合理流动。一方面,我国存在着大量的灵活就业人员,由于工作的不稳定性,灵活就业人员需要经常性地转移工作地点,但是各异的医疗保险规定带来了医疗保险转移问题,限制了灵活就也人员的转移空间,影响了我国的就业率,不利于经济建设和社会稳定。另一方面,目前各地普遍存在老年人异地养老现象,由于各地医疗保险缴费比例,保险待遇等规定的不同使得老年人办理医疗保险转移困难,加重了老年人异地就医负担,不利于老龄化社会的建设。

1.3 参保率低下,不符合大数法则

任何社会保险制度的建立都必须以大数法则为依据,只有大多数人参加到保险制度中,才能增强其抵御风险的能力。但是,由于我国医疗保险统筹层次低,各地区医疗保险规定不同和缴费年限的限制,导致我国的医疗保险参保率虽然因近几年由于医疗改革有所提升,如图1城镇职工参保率由03年的31%提高到07年的48%,但仍低于50%,较发达国家医疗保险的参保率还相差甚远,从而使我国医疗保险的抵抗风险的较低,不利于医疗保险制度的顺利推行。

1.4 医疗保险监管困难

近几年,欺诈医疗保险的现象在我国各个地区层出不穷。虽然各地都在不断地完善管理体制,但是通过异地就医诈取医疗保险赔偿的事件仍不可避免。由于统筹层次低,各地关于报销比例,报销条件的不一致,各地不能采取统一的管理系统,导致信息不对称。这样促使一部份人与异地医院的医生相互勾结,诈取医疗保险金,造成医疗保险基金不必要的流失。

1.5 管理、转制成本过高

目前各地都采取网络系统对医疗保险的缴费,赔偿等进行管理。但由于统筹层次低和医疗保险的不断发展,需要各地不断地对医疗保险管理系统进行修改甚至重建,这样造成了大量人力资源和资金的浪费,加大了管理成本。此外,从医疗保险制度的发展前景看,我国最终会在城镇采取同一致的医疗保险制度,而由于统筹层次过低,必然会导致转制成本高,不利一医疗保险制度的统一。

2 提高医疗保险统筹层次的现实意义

医疗保险制度统筹层次低下,对我国构建和谐社会、经济的发展以及医疗保障事业的发展都产生了不利的影响,只有打破现在的市、县甚至区的统筹层次,打破这种分割的管理体制,才能从根本上解决人民“看病难、看病贵”的问题,为我国的发展带来现实的意义。

2.1 提高参保率,增强风险抵抗能力

提高统筹层次,实施统一的医疗保险体制,有利于降低各地参保人员的攀比心理,使得我国所提倡的社会公平得以体现。这样促进更多的人员参加医疗保险,提高参保率,增强医疗保险抵抗风险的能力,也在一定程度上提高了广大人民参加医保和支持医疗保险改革的积极性,促进医疗保险制度改革,促进和谐社会的建设。

2.2 促进人员的合理流动,提高就业率

受金融危机的影响,我国失业人员和灵活就业人员与日俱增。虽然我国在促进就业方面采取了积极的政策,但并没有完全解决该问题,而医疗保险的划疆而治,统筹层次过低又进一步加剧了该问题的严重性。提高医疗保险的统筹层次,有利于建立统一的劳动市场,促进人员在较大空间内的合理流动,增加个人的就业机率,促进就业。同时,提高统筹层次,也有利于离退休人员异地养老,满足老年人的养老需求。

2.3 有利资金的合理流动

过低的统筹层次,中央与各市、县信息不对称导致中央转移支付困难,使得有些地区资金不足,有些地区资金过剩,这样不利于医疗保险制度的顺利推行。提高统筹层次,建立统一的管理系统,有利于财政资金的转移支付,促进社会保障基金的合理流动,使得社会保障基金能有有效的利用。基金的合理流动和利用,可以降低不必要的浪费,节约基金,促进医疗保险制度的改革。

2.4 降低成本,促进全国统一医疗保险制度的推出

医疗保险制度的改革,需要大量的转制成本。提高医疗保险统筹层次,减少地方管理系统重建人力和财力成本的浪费,将更多的资金用于医疗保险制度的改革。同时,提高统筹层次,采取统一的医疗保险制度,能够减少转制成本。成本的减少,必然有利于新制度的推出与实施。

3 提高医疗保险统筹层次的路径分析

医疗保险的统筹层次的高低对我国医疗保险制度的推行、医疗保险制度的改革以及对我国的社会的稳定和谐都造成了严重的影响。统筹层次高的医疗保险制度有利于我国和谐社会的建设。但是,提高统筹层次不是一蹴而就的事情,由于我国各地的经济发展状况不同、人民的认知能力不同、收入水平不同以及居民身份的限制,就需要立足于我国国情,选择合理路径提高统筹层次。

3.1 城镇医疗保险制度与新型农村合作制度分别统筹

目前,我国实施的是城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和农村合作医疗保险制度。由于这三种制度的缴费标准,待遇等规定不一致,以及这写群体的负担能力不一致。因此,应当对这三项医疗保险制度分别提高统筹层次,例如,对于农村合作医疗制度根据全省农民的平均收入,医疗条件等状况,建立统一的农村合作医疗制度。

3.2 发达地区先行提高统筹层次

由于我国各地区的经济发展水平、人民的收入水平等条件的约束,不能在任何地区都提高统筹层次。因此,应当在经济发展较快的地区先行提高医疗保险制度的统筹层次,将发达地区经验用于落后地区。国家通过加大对落后地区的财政的转移支付力度,逐步实现落后地区医疗保险统筹层次的提高,最终实现所有地区统筹层次的提高。

3.3 逐步实现省级统筹,最终实现全国统筹

在我国,目前多数城市还实施的县级统筹,统筹层次过低不可能直接建立全国统一的医疗保险制度。这样会导致转制成本过高,不利于新制度的推出,最终造成资源的浪费。因此,要先在县级统筹的地区,先建立市级统筹。这样逐步建立省级统筹,最终实现全国统筹。

3.4 建立统一的居民社会保险帐号

打破居民的身份限制,是我国实现医疗保险统筹层次的必要条件,也是实现统筹层次提高的必然路径。在美国,居民都有自己的社会保障卡,有统一的帐号。我国也应当根据自身的状况,在全国建立居民的社会保险帐号,打破各地居民的身份限制,例如,可以采用身份证号作为帐号。这样有利于统筹层次的提高,有利于全国统筹层次的实现。

4 小结

目前,我国已经实现了医疗保险卡,在一定程度方便了居民日常的医疗需求。但是,并没有解决人民“看病难、看病贵”的问题,特别是异地就医。统筹层次过低,画地为牢的医疗保险管理制度,严重阻碍了我国医疗保障事业的发展。只有提高我国医疗保险的统筹层次,才能解决异地就医难,参保人员负担过重等问题。而医疗保险统筹层次的提高是一个漫长的过程,需要逐步实现,需要我们不断地克服经济差异,地区差异,居民身份限制的问题,最终实现全国统筹的医疗保险制度。

【参考文献】

[1]赵荣生.淄博市推进城镇职工医疗保险市级统筹的探索与实践[J].山东劳动保障,2008(4).

[2]夏,仝晶晶,张晓.医疗保险异地就医问题初探[J].金融与经济,2009(4).

医疗保险异地就医的管理篇8

一、异地就医的现状

多元化社会的当今,人口流动的数量不断增长,越来越多的人在异地生活、工作、学习,导致异地就医的人数不断攀升;截至2006年2月,全国有近300万人在异地就医,转诊的参保人员在异地就医超过100万人。据人社部社保中心2007年抽样调查及分析数据显示,中国各统筹地区异地居住的参保人员有450万人,异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%,在异地发生的住院费用占医疗总费用的12%。具体占比情况是,异地就医登记人数占当地职工医保参保人数总体比例为1.47%,产生的医疗费用占当地职工医保总费用的比例为1.91%,异地安置退休人员的比重占各类异地就医登记人员总体比例为71.41%,他们的异地就医医疗费占各类异地登记人员医疗费总体比例为72.69%。据最新的人社部统计显示:截至2013年11月底,全国持社保卡人数已突破5亿。30个省份发行了社保卡,其中22个省份实现了所辖地市全部发卡。

其次,由于各地医疗资源的不均衡,大城市医院数量多、资源丰富,而小城市医疗资源缺乏,医疗设备落后;及老百姓的传统就医观念,大部分的老百姓会更倾向于选择大城市、大医院就医治疗。目前,各地医疗资源的分布情况华东地区优于西南、西北地区,据不完全统计截至2012年底,全国三级甲等医院共有1 431所,北京、上海两大城市分别有58所、43所,数量高于四川、云南等多个省份,这些客观因素都促成了患者更愿意异地转诊就医,加剧了异地就医报销的困境。

二、异地就医报销存在的几个问题

异地就医由于其特殊性已成为全国各地医疗保险经办机构管理工作的难点及重点。如何加快完善异地就医报销管理机制是重中之重。目前异地就医常见的几个突出问题,主要体现在以下几个方面:

(一)异地就医报销缺乏相应的基准

由于各地区经济发展水平的差异,医疗保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的异地报销政策主要是“一刀切”的做法:只有住院医疗费用可以报销,门诊医疗费用不可报销,对于参保人员的病种不做详细分类及说明。这样的做法导致许多恶性肿瘤病人、透析病人在门诊发生的高额医疗费用无法得到医疗保障。

(二)异地就医的真实性无法准确核实

一方面,各地的异地报销管理机制尚不完善,部分县级、村级的基层经办人员权利较大,报销审核时存在一定风险;另一方面,各省之间的信息资源尚未连接,无法通过信息平台直接查到病人的病史资料及相关信息。目前仍然通过传统的方法,多以电话或信函的方式来核对病人的信息;但这种方法仅适用于异地报销人数少的情况,如果异地报销人数众多,这种方法并不适合。

(三)异地就医报销手续烦琐 转外医疗限制条件多

目前各地报销流程互不统一,异地就医报销申请表的内容及形式五花八门,有的地区需要居住地街道及居住地医保中心盖章,有的地区需要就医地区市级或省级医保中心盖章,有的地区规定转诊医院一次只能定点一所医院,有的地区要求第一家转诊定点医院开具第二家就诊医院的转诊申请单;举例而言,张老伯,68岁,A省某村人,患有糖尿病、心脏病二十年,体检发现肺部肿瘤,需转往B省肿瘤专科医院;治疗中张老伯突发心脏病转至B省综合性医院治疗,回A省申请异地报销时被告知只有转诊定点医院即B省肿瘤专科医院的医疗费用可以报销,B省综合性医院发生的费用不可报销。可报销比例低于本地就医,同时增加了参保人员为报销来回奔波的辛劳。

(四)异地医保印章的使用缺乏规范管理

首先要明确异地医保印章的作用,是为了证明病人的就医过程属实还是为了证明病人的医疗费用可以报销?如果证明就医过程属实,这就属于医政范畴;如果证明医疗费用能否报销,就属于参保当地医疗保障机构工作范围。那么,异地医保的印章,究竟能说明什么?况且,各地医疗机构对异地医保印章的管理存在明显的缺陷,病人只要拿着出院小结、病史资料、检查报告单,要求医疗机构在这些材料上盖章,办事人员就盖章,那么公章的公信度、威信度大大下降。

三、异地就医报销的几个构想

(一)就医地(跨省)经办异地报销

由于目前中国的医疗保险经办机构普遍存在工作人员少,业务量大,异地就医范围广、分散、复杂,给异地就医报销的管理增加了难度。假设自上而下单独设立国家异地医疗保障办事处、省级异地医疗保障办事处,建立统一的管理办法,统一经办异地就医费用;经办人员熟悉各地医疗保险细则,病人在就医地,跨省份即可办理报销手续;费用由就医地的异地报销办事处先行垫付,随后,由国家异地医疗保障办事处统一核对各省上交的费用清单,核对无误后通知各地办事处汇款至其他省级的异地报销办事处。这种方法相较于参保人员回参保地报销,更便于核实参保人员的就医行为是否属实,也方便老百姓最快捷地得到报销。

(二)提高异地报销统筹专项基金

在2013年3月14日举行的“医药卫生体制改革”会上,人力资源和社会保障部副部长、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室副主任胡晓义介绍,异地就医报销问题来自于医保的统筹层次低,目前中国的医保统筹层次普遍到了市一级,省级统筹还只在几个省做试点,只有统筹层次高了,异地就医报销的次数才能降下来。各地区根据自身的经济发展水平,适当提高异地报销专项基金的数额。目前中国的基金来源有以下几种方式:(1)行政机关由各级财政安排。(2)财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排,其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支。(3)企业在职工福利费中开支。(4)进入再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由再就业服务中心按统筹地区上年度职工社会平均工资的60%为基数缴纳。(5)挂编、请长假、未进再就业服务中心、停薪留职等人员的医疗保险费由原单位代收代缴。这部分来源已远远不能满足日益增长的医疗费用,如何另辟蹊径增加统筹资金是当务之急。鼓励社会人士积极参与,开展公益活动、拍卖活动等募捐形式,或扩大参保人群范围、提高参保人员缴费基数等扩充统筹资金库。只有统筹层次高了,才是解决异地就医报销的有效途径。

(三)引入商业补充保险

政府可以尝试通过购买服务委托保险公司,作为补充性的医疗保障,但是否参与的权力交由参保人自主选择。政府需要做的是制定政策,规范管理,与商业保险明确分工,各司其职,但又相互补充。保险公司根据各类人群、其身体状况不同、收入水平不同、生活质量要求不同,设计具有针对性的医疗保险产品[1]。尽管引入商业医疗保险,老百姓存在一定的质疑,毕竟商业医疗保险的社会定位主要以营利性为本质,不免会走样,但风险几率与成功几率是等价的。

(四)建立统一的管理制度

目前各地区使用的异地就医转诊表格大不相同,因各地制度不同,职能权限不同,审核要求不同,异地就医报销申请表的内容及形式五花八门。有的地区需要居住地街道及居住地医保中心盖章,有的地区需要就医地区市级或省级医保中心盖章,有的地区规定转诊医院一次只能定点一所医院,有的地区要求第一家转诊定点医院开具第二家就诊医院的转诊申请单。统一异地就医保险的填报表格,不仅便于医疗保障机构统一管理,方便更准确核实,政府建立统一的异地就医报销管理制度,统一表格内容及表格形式,明确各部门的权限,统一公章样式,规范使用范围;有利于经办部门准确核对参保人的就医信息,也便于统一管理存档,方便日后统计研究及其他需要。

(五)强化信息联网管理

尽快建立区域性的计算机网络,使异地人员的管理信息化和网络化[2]。通过网络实时查询到参保人员的异地就医信息,及异地人员在所属地的医疗保险待遇,按照其待遇进行联网结算。这不仅有利于经办部门及时核对参保人员的医疗费用的真实性,也方便政府部门统一管理参保人员信息及存档。

(六)统一基本医疗报销范围及目录

根据劳动和社会保障部等五部门《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发[1999]22号)的规定,城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围的制定,采用排除法分别规定基本医疗保险不予以支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围,除了文件中列出的不予支付项目外,其他的医疗服务项目均可纳入基本医疗支付范围。医保部门应酌情根据参保人员的病情,做相应的医疗费用报销,尤其是恶性肿瘤、透析、器官移植等重大疾病的参保人员,避免“一刀切”,只有住院费用能报销的做法。统一异地就医报销范围及目录后,不仅大大降低了经办部门审核报销的工作量,所得报销时间,降低了管理成本,更有利于日后的异地联网结算。但考虑到各地区的经济发展水平,在医保支付比例上可参照当地的实际收入区分A类、B类、C类地区,进一步制定相应的阶梯比例。

医疗保险异地就医的管理篇9

1异地就医

1.1异地就医存在的问题

异地就医结算困难,就诊困难。异地就医一般都是患者先自己现金垫付,再回到当地结算。而结算要经过医院、医保部门、职工单位等部门,流程繁琐,且整个过程时间也很漫长,有些地区最少要几个月甚至更长。个别地区职工的医保卡和医疗保险相关的待遇并不是可以在不同的地区都可以使用,除了定点医院,其他医院都是全费医疗。

1.2规范省内异地就医直接结算

根据国家有关规定,加强省内异地就医的管理,建立和完善信息化医疗费用医保结算平台,根据省内异地就医人员的个人信息、病例内容和费用结算情况等信息建立信息库,药品、医疗项目和医疗服务设施等要有统一标准,规范管理,完善异地就医相关的结算办法,简化结算流程,提高结算效率,从而实现省内医保的就地结算,设立异地就医办理机构,负责省内异地就医的经办和监管工作。

1.3加强异地就医人员的管理服务

加强对异地就诊人员的管理,把患者根据退休人员、异地转诊人员、异地急诊人员的不同特点进行分类,实行管理责任制,切实做好异地就医人员的管理服务。特别是对于退休人员,其在异地定点医院和零售药店享有和当地参加医保人员同样的医疗服务和管理,跨省的异地就医退休人员在医疗过程中产生的医保住院医疗费用,基本医疗保险应支付的部分,可以通过各省级异地就医结算平台实行跨省直接结算。

1.4提高异地就医信息化管理水平

不断提升异地就医的信息化管理水平,加强医保信息系统的省级集中,统一规范信息系统的接口、操作程序、数据库标准和信息传输的有关规则等,通过省级异地就医结算,完善省内统筹地区之间异地就医结算的数据传输和问题协调,逐步通过建立信息平台实现跨省异地就医数据交换等功能。

1.5进一步完善跨省异地就医人员的政策

规范医疗保险异地就医管理,财政部门要结合异地就医结算工作的具体开展情况,不断完善有关的会计核算办法,根据经办机构的具体用款计划,依照相关规定及时全额划拨异地就医的结算费用。加大医疗保险费用的资金投入,提高相关部门的支持力度,确保参保人员异地就医经费的有效落实。

2城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理

2.1存在的问题

2.1.1医疗保险信息系统不够完善一些门诊的慢性病网络信息系统不完善,定点医疗机构的网络管理技术水平落后,甚至有些规模较小的医疗机构根本没有计算机,药品的进出库账目完全依靠手工操作,门诊发票的打印都是脱机进行,有些数据甚至可以通过后台进行人为更改。计算机的发票打印系统经常与购药系统脱离,发票所记录的内容和实际购药的情况根本不符。定点单位和医疗保险经办机构没有进行网络连接,缺乏系统的管理,没有专门的监管机构。2.1.2门诊慢性病支付方式存在弊端门诊慢性病通常采用的结算方式是先自己付费,结算后再报销医保部分,这种情况下,医疗所用的费用越高,按相应的比例报销回来的金额就会越多。这种支付方式,在某种程度上,鼓励了医院为患者提供更高价的服务,还有一些人为了牟取私利,甚至会出现医患双方联手合谋套取医保费用的违规行为。2.1.3定点单位的违规行为在一些定点医疗机构,计算机的发票打印系统和药品进、销、存系统根本没有连接,发票上的金额、收款的药物名称、收费的日期可随意进行更改。通过提供虚假发票,诱导门诊慢性患者购买其销售的日用品、食品、家用电器等,甚至虚开发票、倒卖药品,骗取医保费用。还有些医疗机构为了营业额等私利,擅自使用门诊慢性病的定点资质。

2.2提升城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理的措施

2.2.1建立健全医疗保险监管机构建立健全独立的医疗保险监督管理机构,专门负责医疗保险的基金管理、使用和运营的监管工作,不断提高医疗保险基金核查的专业性和自主性,这样不仅可以提高工作效率,而且还能比较客观的处理监管中存在的各种问题,找出产生问题的原因和政策缺陷,随时发现监管漏洞,督促定点医疗单位或经办机构及时进行修正,确保基本医疗保险的有效实施。2.2.2完善支付方式规定门诊慢性病不同病种的用药和诊疗项目范围,做到用药合理,有效控制门诊慢性病患者存在的有病乱投医,乱用药现象,为医保费用审核提供费用支付的可靠依据。门诊慢性病付费的结算方式可采取按病种付费,通过科学、合理的数据测算,确定门诊慢性病不同种类疾病患者的医保统筹基金全年应付费用的支付标准,超过标准的部分可以通过参保患者的情况说明和专家会诊结果,确定是否给予相应的补助和具体的补助标准。2.2.3加强监管力度完善慢性病医保管理体制,加强对医疗保险基金的监管力度,使相关部门通力协作,确保医保基金安全、有效的使用,对于各种违规行为要根据规定给予相应的处分,从而充分发挥医保资金的使用效益。

3三甲医院的基本医疗保险管理

3.1存在的问题

随着社会经济的不断发展,物价水平的不断提高,人们对健康水平的要求也越来越高,个别患者为了套取医保资金,通过关系住进医院,占着床位,不顾及真正需要住院的患者需求,严重影响医院的正常秩序,且无形中增加了三甲医院患者的数量,同时,由于三甲医院是地方最先进的医院,信誉和知名度也导致前来看病的患者增多,而医保管理部门拨付给医院的经费达不到患者需求增加的水平,且由于医保费用的控制比较严格,致使三甲级医院在医疗服务过程中,既要面对参保患者健康需求的高要求,又要考虑到本单位医保费的具体支付能力,同时还要顾及医院的增收问题,因此,经济压力大,管理困难重重。

3.2提升三甲医院基本医疗保险管理的措施

成立专门的监管机构,建立与完善新农合、基本医疗保险制度,并做好相关病例的审核工作,不定期对自付比例和次均费用增长较快的科室进行抽查,抽查病例为当月出院的市医保和新农合患者。随时监督过度使用抗菌素药物、辅助药物、中药注射剂等不合理用药行为、对患者进行过度检查或滥检查等违规行为,一旦发现问题,按规定做必要的处分和惩罚。严格执行自费药品患者家属签字制度,降低个人自付比和次均住院费用。严格掌握自费药品和自付比例较高药品的使用指征,当病情确实需要使用时,必须经患者及其家属签字同意。在诊疗和服务过程中,大力加强和规范收费行为,严禁乱收费现象,不得分解收费、重复收费,不得私自巧设项目擅自收费,随意更改收费标准,对各种违章行为严惩不贷。

4结语

随着社会经济的发展,人们生活水平的不断提高,人们对健康的要求也越来越高,而基本医疗保险是健康的前提保障和有力后盾,因此,加强和提升基本医疗保险的管理是极为重要的。在新医改背景下,只有紧跟时展的步伐,提升基本医疗保险的管理水平,为患者解决后顾之忧,才能促进经济发展和社会的进步。

主要参考文献

[1]陈程.统筹城乡视阈下重庆基本医疗保险制度改革研究[D].重庆:重庆工商大学,2016.

[2]仇雨临,吴伟.城乡医疗保险制度整合发展:现状、问题与展望[J].东岳论丛,2016(10).

[3]宋占军.城乡居民大病保险运行评析[J].保险研究,2014(10).

医疗保险异地就医的管理篇10

医保异地就医主要有以下几种情况:一是异地安置,指参保人员退休回异地原籍定居、随家属子女在异地定居、在异地购房定居并在参保地办理异地就医登记手续的;二是异地外转就医,指参保人员的疾病经参保地医疗机构诊断,因受医疗技术和设备条件限制,需要转诊到异地就医,并在参保地办理异地就医登记手续的;三是异地工作,指参保人员受工作单位派遣,长期在异地工作,并在参保地办理异地就医登记手续的;四是其他类型,包括参保人员出差、学习、旅游、探亲等临时外出,因病需要急诊或住院治疗。据初步调查,异地就医人员中以退休和异地安置人员为主,异地就医医疗费用以退休人员和异地安置的比例为高。异地就医人员的就医流向集中于大城市和经济相对发达地区,垫付医疗费用困难,报销周期长是异地就医人员的普遍反映。

一、异地就医结算难的原因

根据我国现行医疗保险政策,我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一,即参保单位和参保人员双方共同筹资,负担支付个人账户和统筹账户,个人账户用于支付小病或门诊费用,统筹账户用于支付重症慢性病或住院费用,设自负段或统筹支付段,并设最高支付封顶线。

由于我国各省份间经济发展不平衡,各地医保政策都是根据当地经济发展水平制定的,政策千差万别,现行统筹体系包括省级统筹(以四大直辖市为代表)、大部分的地市级统筹和县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办,有多少个统筹单位就有多少个统筹基金。据统计,目前全国有2600多个统筹地区,地区之间政策与管理办法不尽相同:城镇职工以单位、个人共同筹资为主,筹资水平较高,新农合和城镇居民以国家财政出资为主,筹资水平较低。

各地基本医疗保险费征缴比例不同,享受待遇不同,门诊重症慢性病病种不同,医保药品、诊疗和服务设施等三大目录也各不相同,各地在异地就医管理中政策很难互相承认。我国基本医疗保险政策启动初期,各地医保信息管理系统都是自行开发的,全国没有统一的标准和规范,有的开发了医保IC卡,有的没有开发,有的医保IC卡是和当地银行共同开发使用。医疗保险管理信息系统技术的不统一造成了异地就医网络技术上的壁垒,而这又是由我国各地经济发展水平不平衡的基本国情决定的。

二、异地就医的管理模式

目前各地对异地就医的医疗管理和支付政策一般有以下四种管理模式:

1.经办机构直接办理

即由统筹地区经办机构直接管理,经办机构直接与参保对象发生关系,不介入医疗机构对参保人员的医疗服务,参保人员需要先行全额垫付医疗费用,然后回参保地医保经办机构报销。此种模式在操作上较为简便,医疗消费由参保人员自主选择,病人费用意识较强,管理成本也较低,是目前大多数医疗保险经办机构采用的办法。

2.定点医院协议管理

即由经办机构根据参保人员异地居住情况和意愿,直接选择定点医院并与之签订医疗服务协议进行管理。这种模式通常采取的方式:

一是直接与定点医疗机构结算(有条件的进行联网结算);

二是将医疗费按协议标准包干到医院,结余归医院,超支不补,也不得向病人收取。此种模式对医疗机构按协议实行适时联动,加强了对医疗机构的直接管理,保障了参保人员医疗待遇才,参保人员可以不必全额垫付医疗费用。此种模式实际上就是统筹地区医疗监管向统筹外地区的一种延伸,一般适用于一定范围内(如地市一级)定点管理,适合于转诊病人就医管理。

3.委托经办机构管理

一般指经办机构之间采取委托方式进行协管,异地人员接收居住地医疗保险政策管理,享受所属地医疗保险政策待遇。经办机构之间一般不发生基金往来,病人就医按当地标准向医院全额垫付,经当地医疗保险经办机构审核验证后,回所属地报销,这种模式整合了医疗保险的监管资源,构建了比较全面的管理服务网络体系,有利于人员流动和资源共享。异地参保人员医疗纳入当地监管,规范了医疗机构的医疗服务行为。保障了参保人员的医疗待遇,防范和杜绝了医疗欺诈现象的发生。

4.区内定点区外托管

它综合了上述第二种和第三种模式,在区域内提升社会监管层次,一般由地级市医疗保险经办机构牵头,整合全市区域内医疗监管资源,直接与定点医疗机构进行联网结算;跨市则由市级经办机构整体实行委托管理。将各县区一级统筹地区异地人员视为区域内参保人员一体化管理,提升了监管层次,整合了监管资源,织就了监管网络体系,有利于区域内人员流动。

三、异地就医管理中的主要问题

垫付报销难,执行政策难,医院监管难,合适查处难是目前异地就医管理服务的四大难点。

1.垫付报销难是指异地就医不能由医疗机构和医疗保险经办机构直接结算,参保人员需要全额垫付医疗费用,然后又单位或个人回参保地医保经办机构报销,存在着垫付金额大,报销周期长,手续繁琐等问题。

2.执行政策难是由于参保地与就医地实行的医保制度政策不同,就医地医疗机构不能依照其参保地的医保制度提供医保服务,难免会有部分医疗费用超出参保地的医保规定范围,最终只能由参保人员承担,无形中加重了参保人员的经济负担。

3.医院监管难是因为参保人员异地就医时,被当地医疗机构视作自费病人,缺乏当地医保机构的监管。这就导致医疗机构中不规范的医疗行为较为多见,参保人员容易受到过度提供医疗服务行为的损害,其经济负担也随之增加。

4.核实查处难则体现在少数参保人员利用异地就医管理的缺陷,采用冒名顶替、弄虚作假等手段,甚至串通当地医疗机构及其医务人员伪造病史资料,借机虚报医疗费用,谋取私利,而参保地医保经办机构对此往往难以核查。有些地方即便是查实了其弄虚作假的行为,如果不触犯刑法,医保部门的处罚权限及处罚力度都难以起到应有的惩戒作用。

四、异地就医结算难的解决办法探讨

医疗保险异地就医的管理篇11

我国的社会医疗保险制度原则上实行属地管理,但随着国内劳动力的转移,城镇离、退休人员养老居住的地域转移,医疗保险异地居住和就医人员数量越来越多,医保异地就医的管理问题日益突出,异地就医已成为各地医疗保险经办机构管理工作的重点和难点问题。

1 异地就医存在的主要问题及原因分析

1.1 医保欺诈行为:

目前卫生部门尚未实行实名制就医,也就是说医院提供病历资料时并没有核对患者有关身份证件,这为异地医疗欺诈提供可能。由于现行医保政策和报销方式,使得医疗保险欺诈行为容易发生在异地医疗这个环节上,虽然我市暂时没发现这方面的个案,但其他地方已陆续有报道,一些医院受经济利益驱动,利用异地管理不够完善的缺陷,对少数素质不高的参保人员虚开各种“就医”票据和不实药费现象熟视无睹甚至默许,怂恿、这些行为未能受到当地卫生行政主管部门和社保制约,异地社保机构难以发现,难以核查,无法处罚相关医院,种种原因导致欺诈行为容易在这个管理薄弱环节上出现,从而导致医保基金的流失,目前办理市外转诊的手续比较严格,而长住异地就医手续相对就容易得多,自己申报,一旦备案,马上可以到自己想去的医院就医。

1.2 医疗费个人负担过重:

据我市统计,参保人员在异地住院个人负担比例比统筹区内高约10个百分点。其主要原因是医保范围外的自付费用较高,尤其是目录外的药品使用较多,这与各地药品目录不同有直接关系。尤其是异地次均住院医疗费用普遍比统筹区内高,长住外地人员次均住院费用比统筹区内高出约40%,转诊到外地住院的平均住院费用约为统筹内的5倍多。除病情轻重因素外,还有些人盲目选择大医院作为定点医院,不同地区医疗消费水平也存在较大差异,内地人员到经济发达的沿海地区居住,其医疗负担较重。此外,医院对异地参保人员住院未纳入医保考核管理,过度医疗消费及不合理收费等现象较为普遍,使医疗费用虚高。

1.3 服务管理难度大:

医疗保险启动时实行的是属地管理,并且主要是县级范围内实行医疗保筹。由于医疗条件的限制等原因使异地就医进行监管,费时费力费钱或被拒绝,达不到反欺诈的目的。据了解,在全国范围内,近年来陆续查出了一些“骗保”事件,有的涉案金额达到了10万元以上。医保部门也因参保人员迅速增长,经办能力面临严峻挑战,异地居住人员登记、缴费及医疗费用报销等业务受理、代办机构还未建立,异地居住人员要正常享受医保待遇存在很多困难。同时,医保经办机构在对异地就医的审核、调查过程中,也受到人力和资源问题影响而难以实现。

2 完善异地就医管理的几点建议

2.1 规范登记审批管理,把好异地就医入口关:

事先登记是防范医保欺诈行为的有效手段,医保经办机构要提前做好异地就医登记工作。对长期异地经办机构要提前做好异地就医登记工作。对长期异地居住人员要先在居住地选择定点医院,其中应有一家社区医院或二级医院。市外转诊或临时外出急诊住院也要及时登记,住院三日内电话通知医疗经办机构,并将相关信息录入微机,作为办理异地医疗费用报销的重要依据。

2.2 建立一体化协管机制,实现有监管的异地医疗:

国家可将异地人员医疗纳入各地医保经办机构管理职责范围,各地医保经办机构以协议方式要求定点医院对异地医保人员按医保规定管理,不合理检查用药也按协议处理。各地可为长期异地居住的参保人员办理统一的“医保异地医疗卡” ,医保经办机构和定点医院对持卡人视同本地医保人员一样管理,重点对住院事实进行确认,为参保地医保经办机构报销住院医疗费用提供必要的凭据和手续。同时建立各地医保经办机构之间协查、违规处理反馈机制。

2.3 统一医保待遇标准,减轻异地就医个人负担:

参保人员在同等缴费情况下,应享有同等医保待遇。首先,对异地就医应执行统一药品目录,各地可以国家制定的药品目录作为异地医疗医保报销标准,这样各地医疗机构医务人员就有了统一的标准,从而减少因药品目录不一致造成自费药品使用过多,增加病人负担的现象。其次,应合理确定异地住院报销比例。很多地方一直在执行异地住院先自费10%,再按本地住院报销比例计算医保待遇的政策。同样缴费而享受待遇不一,这对异地居住人员有失公平。

2.4 建立健全服务网络,方便异地人员享受医保待遇:

街道办事处和社区居委会应承担社区居民管理责任,成为异地居住人员托管主体。医保部门也要在社区建立社保服务平台,逐步完善社保中心、社保办事处、社区工作站三级服务网络,方便社区居民办理社保事务。对异地居住人员还可建立个人银行账号,直接将个人医保账户资金和住院报销费用转入个人账户,让异地人员及时享受到医保待遇。

最后,建立全国异地就医反欺诈管理模式也是医疗保险经办机构管理制度改革的需要。从事后监督向实时监督转化,从单纯着力于控制费用向方便参保人员、促进医疗机构改革,提高社会化服务发展。

参考文献

[1] 李子坤.建立异地就医反欺诈管理模式浅析[J].中国医疗保险.2008,31(2):49-51

医疗保险异地就医的管理篇12

医疗保险即时结算涉及患者参保身份核实、医疗服务行为合规性审查、财务结算及合规性审查、费用支付流程,以及医、患、保三方和银行之间的财务链接,涉及的利益相关人较多,操作环节较复杂。但是,要做到东莞式医疗保险即时结算操作模式,技术支持上是没有问题的,其难点在于深化国家行政体制改革,严格界定政府职责,改变目前的部门利益第一、公共服务多龙治水和信息孤岛的被动局面,建立信息共享的公共服务运行机制。

东莞市从2011年10月起,按国家、广东省的相关最新技术标准与业务规范进行设计,由市社会保障局、卫生局、社保定点医药机构、发卡银行多方联动,以社保卡为服务载体,实现社保卡、银行卡、诊疗卡、居民健康卡等多卡合一,将社保卡打造成为以社保应用为核心,集社会保障、医疗卫生、金融、劳动就业、民政等多领域广泛使用的公共服务平台,避免“一人多卡”的重复浪费和繁琐不便。目前,社保卡的应用范围涵盖了社保、金融、医疗卫生三大业务领域共7大功能,可用于社保参保身份认证、社保信息查询、参保缴费、待遇申领、医疗费用现场结算、金融支付、诊疗一卡通、健康档案管理等。

东莞市借力信息化手段打造“城乡一体化社会保险管理与服务平台”,以社保信息系统为中心,整合各方信息化资源构建公共服务网络,联通上级部门、全市社保经办机构、市地税局、市卫生局、市内外600余家定点医药机构、银联机构、社区等,实现了全市业务通办、基金财务集中、经办风险过程监控、业务精确化管理、以人为本个性化服务。这说明届时的东莞市政府已经转变了发展方式,放弃了部门利益,树立了以市民利益为导向的工作机制。

打造新型服务型政府

2014年是贯彻十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》、完成全面深化改革的顶层设计和实施方案的第一年。要以增进人民福祉为出发点和落脚点,坚决破除各方面体制机制的弊端,才能实现医疗保险即时结算,把方便留给居民。

第一,理顺医疗保险管理体制,强化国家卫生计生委和人社部的决策、监督和数据统计功能,坚决从公共服务的人、财、物的控制权中脱离出来,按照政事分离的原则,依法建立具有独立性和专业化的、规范的网格式管理服务系统,为建立一卡通的社会保障卡的管理体制和运行机制奠定基础,为医疗保险即时结算和异地结算搭建平台。

第二,强化社会保障卡的公民信息管理功能,包括身份确认与核实、参保登记功能与个人权益记录管理等,在居民与政府互动的基础上,以最低的成本和最高的质量对居民个人基本信息进行更新、核实与安全保管,并与医疗机构、开户银行等相关部门建立信息共享和秘钥管理的操作机制,这是信息时代服务型政府执行机构的基本功能。

第三,强化医疗保险经办机构的能力建设,完善医疗服务监督和费用结算制度,坚持“合理即时”的原则,打造即时结算的监督、管理和服务系统,支持医院工作,保障医生权益,方便参保患者,平衡医、患、保三方关系。

令人欣慰的是,2013年杭州和苏州等市的情况发生了转机。医保机构与中公网医疗信息技术有限公司(CIS)共建医疗保险基金智能审核系统,由医疗保险局提出审核需求,CIS在原有系统框架的基础上进行本地化、个性化改进,采用了“数据过滤器”,以外挂系统模式,辅助医保机构完成审核。在不增加编制和有限资金投入的情况下,大大提高了医保机构的监督能力。

由于心中有数,杭州和苏州医保局均公开了医疗服务协议的签约条件,主动搭建了与医疗机构对话的平台,在充分协商的基础上,订立医疗服务协议,甚至将智能审核系统插入医院管理的信息系统,从接诊开始审核,从协助医院强化管理和保护医生的角度出发开展监督工作,为合理即时结算医疗费用奠定了良好的基础。

这种合作模式从多维度执行了十八届三中全会的精神,有利于转变政府职能,创新行政管理方式,推广政府购买服务。凡属事务性管理服务,原则上都要引入竞争机制,通过合同、委托等方式向社会购买,建立利益相关人之间的治理机制,建设具有公信力和执行力的服务型政府。

链接

泛珠三角区域医疗保险即时结算探索

2006年《泛珠三角区域合作发展规划纲要(2006-2020年)》出台。区域内的经济往来更加频繁,人员流动不断加大,异地安置人员的参保人异地就医即时结算需求剧增。

医疗保险异地就医的管理篇13

第一,医疗保险制度、政策的不完善。这也是造成异地就医结算管理问题频生的最主要原因。首先,中央制定的关于医疗保险制度的法律、政策,在不同的经济发展水平地区,会相应的做出调整。最后各地所实行的医疗保险制度就会有一定的差别,而这个差别就足以影响全国医疗保险制定整体的统筹,造成异地就医结算的障碍。其次,我国现行的医疗保险制度采用的是属地管理原则,参保人员与参保地区被捆绑在一起,各地医保制度呈现割裂状态,转移接续、异地就医显得格外困难。第二,技术固步自封,缺乏长远的规划。各地医疗保险管理的信息技术只是依据着当地的情况研究开发的,与其它地方的技术不具有兼并性,缺乏统一的标准、规范。且在研发时视域短浅,没有为未来医疗保险的全国联网做规划。第三,人们对医疗保险的法律、法规认识不够充分。首先,这种认识不充分的情况主要体现在“一人参保,全家受用”的现象里。这种小农心态使得个别的参保人员,为了一己私利,完全不顾道德、法律的束缚,恣意的弄虚作假、钻漏洞。其次,一些医疗机构、不法商贩出于自身的经济利益,对于骗保行为采取“睁一只眼闭一只眼”的默许态度,甚至还有的会“亲力亲为”参与进骗保的环节中,视法律于不顾。

三、异地就医结算问题的解决办法

解决异地就医结算管理中存在的这些问题,可针对其原因分别从制度、技术、法律、思想上进行改革、加强。第一,逐步完善医疗保险制度、政策、机构。首先,在机构的设立上,主张各地建立医保经办机构,逐渐形成跨区域的异地结算模式。适当的设立专门性的异地就医管理、协调机制,发挥组织的合力作用。必要时,为避免多头政策,可建立或选择一个占主导地位、能发挥主导作用的政府机构对医疗保险进行管理,从机构建设上保证异地就医制度顺畅运行。其次,在制度的整合上,应加强建设医疗保险异地结算的统一标准,在简化手续、缩短时间、合理选取审查材料的基础上审核异地就医结算费用的报销情况,形成全国统一的报销系统,减轻个人垫付负担。再次,在政策上,国家应总结我国医保经验,借鉴国外跨国就医的管理方法,制定统一、完善且具有一定强制力的政策,提升统筹层次,减轻地区政策差异,缓解异地就医结算问题。第二,加强技术的应用与更新,建立一个全国性的医疗卫生健康信息中心。首先,通过引进医疗保险制度较成熟地区的经验、信息技术手段,各地统一计算机操作系统,加快基本医疗保险的信息系统建设。其次,鼓励经济条件较好的地区优先实行城市间、区域间的信息交流、资源共享、联网结算,完善托管合作制。而异地就医协作所产生的费用问题可由双方协商确定,所需经费也可上报地区的财政预算。再次,全国在信息技术的保障、支持下,统一发放社会保障卡,统一使用结算项目代码,统一医院以及医保经办机构的结算费用、结算材料、结算手续,使异地就医结算管理标准化。第三,在思想、法律层次上,首先各地方政府部门应在门户网站加大宣传力度,加强各项信息、政策的透明度,提高异地就医人员对异地就医政策、法规制度以及经办流程的了解。其次,在提高异地就医医疗费用结算专职人员的专业能力之外,还应加强法律意识和道德修养,从思想上预防“钻空子”。

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