医院主管院感工作计划篇1
1 健全组织机构
南阳眼科医院于2000年成立感染管理委员会和感染管理科，由分管院长任委员会主任委员；感染管理科科长、预防保健科科长、护理部主任、医务科科长任副主任委员；药剂科、设备科、门诊部、内科、外科、妇产科、儿科、化验室、手术室、ICU、供应室的负责同志为委员；各病区感染管理小组由科主任、护士长、医师组成，实现了成立
三级感染管理的组织机构。
2 建立健全制度，做到有章可循
按照《医院感染管理规范》制定了各级人员的岗位职责，如《委员会职责》《抗生素管理小组成员职责》《医疗护理信息员职责》《临床感染管理小组职责》《感染科专职人员职责》等。
建立《感染病例登记报告制度》《信息反馈考核制度》《感染管理监测制度》《委员会工作制度》《在职教育制度》《岗前培训制度》《消毒灭菌环境监测制度》《感染管理质量考核制度》等，做到有章可循，严格考核。
建立必备手册20余本，同时建立高危科室的保洁监控措施和医疗、护理信息网络人员活动记录。
建立一次性医疗用品管理登记本、管理制度和保障措施，对一次性医疗用物使用后的放置位置进行标识，对管理原则、管理方法、分类收集阶段、运输阶段、处理阶段等，均接WHO的要求进行规范管理，防止感染源的交叉传播，同时严把一次性医疗用品采购、质量验收关等，保证各个环节的连续性和有效性。
结合各科室病种的特点，制定合理使用抗生素的管理办法，制作抗菌药物分类表，抗生素合理应用的查证与质控评价表等，每季度对出院病人的抗生素使用情况进行调查分析、评估，同时定期组织相关人员进行针对抗生素使用的专项查房，以点带面，防止滥用抗生素而引起菌群失调和细菌定植。
3 开展综合监测和目标监测，实行目标管理
根据《医院感染管理规范》，对与医院感染有关的重要部门和科室实行目标管理，制定目标管理方案和各项控制指标，结合医院的实际情况制定高危科室感染管理规范，监督检查评分标准和保洁监控措施，在全面综合监测的基础上，重点加强高危科室的监测、监控。加强重点环节的管理和易感因素、易感人群的监测分析。强化氧气湿化瓶、人工呼吸机、雾化吸入器等医用器材的消毒灭菌管理。开展ICU专例、外科医师感染专例调查，高危科室真菌感染危险因素分析等目标监测，揭示医院感染的发生、发展规律及医院感染管理现状，为控制医院感染提示方向与途径。
4 在院内感染管理工作中认真实施PDCA循环管理
PDCA循环管理法是美国著名的管理学家戴明提出来的，其基本的运作方式是以计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action）的科学工作程序进行管理循环，亦称“戴明循环”。南阳眼科医院将这一管理理论应用于感染管理工作中，分阶段、有步骤地制定并实施感染管理措施。
4．1 计划阶段
分析院内感染现状。以《院内感染管理规范》为指南，找出问题，并及时分析。分析现状时要有问题意识，善于发现各种存在的问题，提出问题时要注意事实，尽可能用数据说明，并且要从诸多问题中找出主要问题作为计划的主要内容。
分析院内感染的危险因素。感染因素有的是内源性，有的是外源性，而引起内源和外源性感染的原因是多方面的，因此要逐个问题、逐个原因地加以分析，根据各科疾病的性质和临床症状，寻找院内感染的危险因素。
找出影响院内感染控制的主要原因。要全方位找出主要的、直接影响院内感染控制的因素，作为解决问题的突破口。
院内感染管理计划应该具体、明确，要有配套的检查和考核细则，同时要有定量的考核目标，避免空洞、含糊、抽象的语言。
4.2 实施阶段
实施这一阶段工作，医院感染管理科做到了让感染管理信息网络人员和每名医护人员都明确监测、监控的要求和目的，同时使各临床科室、医务科、护理部、设备科、总务科、药剂科等知道自己科室应该实施的内容及如何实施、院内感染控制须达到何种标准、应注意哪些问题等，实行具体责任到人，如制定《信息网络人员职责》《委员会委员职责分工表》《鉴定感染管理责任书》等。
4.3 检查阶段
这一阶段主要是检查院内感染管理计划的执行情况，验证计划执行的结果，还存在什么问题和不足之处，是否达到控制院内感染、缩短病人住院日数、提高医疗质量的效应，同时注意发现新问题。
4.4 处理阶段
这一阶段主要根据计划、实施检查的结果，对照《医院感染管理规范》《消毒技术规范》《中华人民共和国国际GB标准》以及控制院内感染的经验加以肯定，形成标准。对失败的教训引以为戒，并分析原因，是计划不当还是管理不善或执行制度不严格而造成的，同时要分清责任，按考核内容及时奖惩，并将这一循环中尚未解决的问题或新发现的问题转入下一个循环的计划中去解决。
5 强化职业道德教育
良好的医德和精湛的医术是防止医院感染发生的基础，工作中把医院感染与医务人员的职业道德紧密联系在一起，教育广大医务人员在工作中要有慎独观念和角色转换心理，通过强化职业道德教育，提高医务人员预防医院感染的自觉性。
6 提高全员感染管理意识
有计划、分层次、多形式、多渠道地进行职工教育，如邀请省内专家多次来院讲学，播放录像，业务讲座，举办医院感染监控学习班，岗前培训，医院感染学术论文交流，并将论文汇编成册，举行医院感染知识竞赛、组织感染管理基本理论考试等。
重视对实习、进修人员的培训和管理，特别把卫生员的培训纳入重要工作内容，并对其进行考核，使之适应医院感染管理工作。通过多年的反复强化培训，全员培训的合格率已达98.8%，覆盖率已达95.2%。
7 认真总结经验
在全院参与制定宏观管理措施，不断加强医院感染管理质量的同时，还鼓励全院医务人员开展感染管理微观方面的研究与经验总结，如积极开展医院感染专题研究和撰写论文。2007年初至今，广大医务人员在不同学术期刊上发表省级以上有关医院感染管理方面的论文数十篇，使医院感染管理的经验得到了多层次、多角度的推广。
医院主管院感工作计划篇2
1、制定全院各类人员预防、控制医院感染维护知识与技能培训、考核计划，并在工作中组织实施。(有考核、有记载)培训率应>90%，合格率>80%。
2、进一步完备有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况执行检验和指导。
3、进一步完备医院感染维护有关职责，并对其履行情况执行督导。
二、增强医院感染的监测，监管
1、对医院感染及其有关危险因素执行监测、剖析和反馈，针对疑问提出方法并指导实施。
2、对医院感染发生状况执行调查、统计剖析，并向医院感染维护委员会报告。医院感染发生率应<8%。
3、对医院感染事件执行报告和调查剖析，提出控制方法，并协调、组织有关部门执行处理。
4、积极开展医院感染漏报率调查，并将结果及时反馈给医院感染维护委员会及有关科室。漏报率应<20%。
5、临床科室、医院感染维护科须按<医院感染维护方法>要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。
6、按<医院感染维护方法>要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌成效等监测。
7、医院感染维护科须对购入的消毒药械、一次性运用医疗卫生用品执行监督维护，对医院购入的此类用品审核的产品有关证件复印件执行保存。
8、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技能，医疗废物维护等工作提供指导。
9、对传染病的医院感染控制工作提供指导。
10、积极参加与抗菌药物临床运用的维护工作。
三、增强重点部门的医院感染维护。按照国家有关法律、法规制定重点科室的预防，控制医院感染制度，并认真落实、督导。
1、检验验收重点科室资料，一月一通报。
2、增强供应室维护。尤其是组织、装备、质量建设进一步充实到位。启动以消毒供应室为中心环节的消毒灭菌工作。
四、提高医院感染控制意识，增强药物人员的自身防护，以防医院感染于未然。
1、增强医务人员的预防意识与有关法律法规知识的培训力度。
2、严格要求医务人员执行无菌技能操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范，并强制维护。
3、严格要求医务人员执行准则预防方法，尽量避免因职业暴露而受感染。
总之，在医院感染维护委员会的指导和大力支撑下，坚持科学成长观、以人为本，重点抓医院感染维护中各项方法的临床落实，依法维护医院感染预防与控制工作，防医院感染于未然。
医院院内感染工作计划二一、加强医政管理，提高医疗服务质量，降低医疗事故的发生
质量是效益的根本。xx年年我院将狠抓医疗服务质量，建立医疗质量管理委员会，在院内开展医疗质量评比，并定期将评比结果公示上墙，接受全院的监督，加强“三基”“三严”培训，加强<职业医师法>、<医疗事故处理条理>的学习，树立医务人员的责任感，不断地提高医疗技术，完善自我;继续推进“放心药房”工程;加大力度宣传我院特色中医科，充分发挥名老中医的作用。
加强医务人员的业务水平，病历书写质量，对每台手术都要做到术前讨论、术中配合、术后总结，杜绝医疗责任事故的发生;加强医院感染管理工作，建立重大医疗过失行为报告制度，完善医疗纠纷、医疗投诉处理办法，减少医疗纠纷、医疗事故的发生。
二、加强疾病的防疫，抓好传染病的防治管理
1、疾病的预防保健，特别是妇幼卫生保健
对非传染慢性疾病如心脑血管疾病，恶性肿瘤等要以预防为主，防治为辅，大力加强非传染慢性疾病的预防、治疗及患者在日常中的保健。
我院的妇幼卫生工作仍坚持以保健为中心，以保障生殖健康为目的的工作方针，认真贯彻实施<母婴保健法>全面实施<两纲>，围绕降低孕产妇死亡和5岁以下儿童死亡为今年妇幼卫生工作重点，继续加强孕产妇的系统管理和儿童的系统管理，全面普及新法接生，提高住院分娩率，减少产后出血，高褥热及新生儿破伤风，新生儿死亡率的发生，确保母子平安，促进方案，范文库欢迎您采8集母乳喂养，使四个月内婴儿纯母乳喂养率达到98%以上。
今年我院将继续对辖区内15—49岁育龄妇女分批进行普查普治，为广大妇女做好生殖保健服务。
2、继续推进计划生育工作
我院将继续贯彻实施<中华人民共和国人口与计划生育法>及<重庆市生育条例>，坚持有证检查、有证生育、有证手术，严格执行手术常规，提高计划生育手术的质量，减少结育手术并发症，严格禁止出假手术、假证明，做到计划生育宣传上墙服务。
三、强化社区卫生服务建设
社区卫生服务继续坚持以健康为中心，家庭为单位，社区为范围，要求为导向;继续坚持以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点。今年将进一步加强社区卫生服务建设工作，切实做好社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术的“六位一体”的基层卫生服务。加强社区医务人员队伍的培训，不断提高医务人员的医疗服务水平，努力达到全科医生的要求，使社区医疗服务中心真正成为辖区居民的“110”。今年我院将积极做好两个社区服务站的验收工作。
四、加强职业道德建设，抵制医疗服务中的不正之风
坚决反对医疗过程中的开单提成，收受药品回扣，做到不收受红包，不开搭车药，不推委病人，不开大处方，不吃拿卡要。
五、深化人事制度和分配制度改革
今年我院将推行以聘用制为核心的人事制度和分配制度的改革，实行定员定岗，全院聘用上岗，中层以上竞争上岗，向优秀人才和关键岗位倾斜，逐步形成绩效工资制，调动全院的积极性创造性。
六、加强医院财务管理，理顺财务关系
今年我院继续认真贯彻财务管理方面的政策、法规及财务工作管理制度，进一步提高财务工作者的理论水平、业务能力、组织协调能力，做到科室核算及时准确，会计科目准确、数字真实、凭证完整，装订整齐，建立科室收支明细帐。
七、设施设备的购置
今年将投入一定资金添置救护车1台，这是我院在急救医疗方面的一项重要举措;淘汰一批陈旧老化的设备，将购置一批高、精、尖仪器设备，提高辅助检查的准确率。由于旧城即将改造，今年我院将切实作好暂时迁院准备。
医院主管院感工作计划篇3
4、遇有疑难危重病员或两次以上复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视或专科会诊，必要时报请门诊部主任组织专家会诊。
5、对高烧病员、危重病员、60岁以上老人应安排提前门诊。
6、对病员要进行认真检查，按《病历书写规范》填写门诊病历，要求简明扼要，准确完整，主治医师应定期检查门诊医疗质量。
7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围，医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。
8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地接收病员住院治疗。
9、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室，并做好疫情报告。
10、门诊工作人员要坚持首诊负责制，做到关心体贴病员，态度和蔼，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。
11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊期间卫生防病、计划生育和优生学等知识的宣教工作。
12、门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，合理检查，科学用药，尽可能减轻病员的负担。
13、对基层或外地转诊病人，要认真诊治，在转回基层或原地时要提出诊治意见。
14、转上级医院的病人，要简要介绍病史、病情及诊治经过。
门诊挂号室工作制度
1、普通门诊病员，应先挂号后诊病。
2、挂号室分科挂号，于开诊前半小时开始挂号，停诊前半小时停止挂号。
3、除门诊部办公室或医务部外，任何人无权通知限号或停止挂号。遇有临时限号或停止挂号，均应以文字形式公布于众。
4、初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址、就诊日期等。
5、同时就诊一科以上，须分别挂号，会诊例外。
6、挂号诊病当日有效，继续就诊应重新挂号。
7、每班帐目要清楚，现金收费应依规定按时上交。收钱时要唱收，找钱时，先给钱后给号，嘱咐病员当面点清。
8、挂号人员要做到文明礼貌、态度和蔼、扶老携幼，多方照顾老、弱、残。
门诊部主任职责
1、在院长的领导下，负责门诊部的医疗、护理以及行政管理工作。
2、组织制定门诊部的工作计划，经院长、主管副院长批准后组织实施；经常检查考核门诊部的工作，按期总结汇报。
3、负责领导、组织、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊。
4、定期召开门诊例会，按时讲评考核结果，整顿门诊秩序，改善服务态度，方便病人就医。
5、负责组织门诊工作人员做好卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。
6、领导门诊所属人员的业务训练，并定期考核检查。
7、接待门诊方面的来信、来访，把有关事情及时向院长反馈。
副主任协助主任负责相应的工作。
门诊主任医师职责
1、.在门诊部主任领导下，负责指导并参与门诊医疗、预防、保健、教学和科研工作。
2、参加危重、疑难伤病员的门诊、会诊和抢救，解决本专业疑难技术问题。
3、杂疑难技术问题的能力，指导进修、实习医师的培训。
4、掌握国内外本专业技术发展动态，开展科学研究，总结经验，撰写学术论文。
门诊部副主任医师在门诊部主任领导和主任医师指导下，按分工履行主任医师职责的相应部分。
门诊主治医师职责
1、在门诊部主任的领导和正、副主任医师指导下，分担门诊医疗、预防、教学和科研工作。
2、参加专科门诊工作及门诊科间会诊工作。
3、参加门诊、会诊和危重病员的抢救工作，解决较复杂、疑难诊疗技术问题；实行首诊负责制，根据病情，确定病员门诊或住院治疗。
4、发现疫情，及时报告，并妥善处理。
5、担任临床教学及进修、实习生的工作。
6、指导本科室在门诊的下级医师的工作，监督检查门诊病历、处方、检查申请单的书写及病员登记工作；检查本科门诊工作质量，严防差错事故。
7、协助安排好节假日值班。
8、按时出席门诊部组织的会议，掌握门诊动态，随时向科主任汇报门诊工作。
9、学习运用国内外先进医疗技术，积极开展新技术、新业务及科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
门诊医师职责
1、在门诊部主任领导和上级医师指导下进行工作。
2、参加门诊、会诊和危重病员的抢救工作，实行首诊负责制；认真书写门诊病历、处方、各种检查申请单等医疗文件，及时做好医疗、预防等各种登记。
3、及时掌握病情，对传染病人要做到早发现、早治疗、早隔离，填写传染病卡片，不漏报、不错报、不误报。
4、参加临床教学，指导进修、实习医师的门诊工作。
5、做好防病治病、爱国卫生和计划生育等咨询宣教工作。
门诊部挂号员职责
1、在门诊部主任及组长领导下，负责挂号工作。
2、挂号员在开诊前半小时开始挂号，并随时宣传看病的注意事项及制度等，做到礼貌热情，有问必答。
3、按规定填写初诊病人门诊病历首页上姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址等项目，要求字迹清楚，不出差错。
4、挂号员必须提前做好次日挂号的准备工作，如各科挂号券、初诊门诊病历、挂号收据等。
5、收款时唱收唱付，票证收据当面点清，不出差错。
6、挂号金额每天由挂号室组长向财务科交清（附有关票证），换回挂号收据以备次日用。
住院处工作制度
1、入院患者统一由住院处办理手续，要求工作人员态度和蔼，接待热情，有问必答。
2、办理入院手续时，要认真核对门诊病历与住院证，及时联系病区。对可以入院的应详细填写住院卡片及病历首页，建立住院病历，填写入院登记簿；对一时不能入院者要耐心解释，对入院患儿要问清陪送者与患儿的关系。
3、住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。
4、使用现金的患者住院时，根据病情按规定预收住院费及血费，现金收费要唱收，现金收据当面交付，并说明用途，所收现金一律按规定上交财务部。
5、对再住院患者，应与病案室联系，查找原住院号。
6、对已办住院手续的患者应立即通知病区与接诊室，并告知患者除餐具及生活用具外，多余的衣物、公文、公物、枪支弹药、易燃易爆、有毒物品等一律不准带入病区。
7、住院处24小时值班，要求值班者遵守劳动纪律，坚守工作岗位，尽职尽责，保持室内外卫生。
住院部入、出院工作制度
1、患者住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师所开的住院证以及门急诊病历、支票（自费者按规定预交住院押金）到住院处办理手续，危急患者可先住院后补办手续。
2、由住院处建立住院病历，认真填写病历首页中应填内容，登记其联系人的姓名、地址和电话号码，填好入院卡片及住院登记簿，通知有关病区及接诊室。
3、接诊室接到病人及病历，即进行测体温、体重等工作，然后护送至病区。
4、患者出院由主治医师或负责医师决定，签写出院证，并告知患者或家属。当患者决定出院时，由护理人员整理好病历交至病案室。结帐后住院收费处将盖章的出院证交给患者或家属，再到病区由护理人员验明并点收医院物品后方准出院。
5、病员出院后由病区通知住院处。
接诊室工作制度
2、入院患者由住院处办理手续，要认真核对病历与住院证，建立住院病历，填写入院登记本，危急患者可先住院后补办手续。
3、首诊护士接到患者及病历，即测量体温、脉搏、血压、体重、身高，楣栏项目填全，必须为患者提供患服，然后送至病区。
4、平车、轮椅本班用完后，及时处理干净。
5.接诊护士要主动、热情，运用心理学知识，使患者减轻精神负担。
6、与病区搞好协调关系，患者一经送达病区应及时进行处理。
7、患者出院后到接诊室退还患服。
住院部主任职责
1、在院长和主管副院长的领导下，负责住院部的收治、接诊、财务、病房服务、协调床位和行政管理工作。
2、组织制订住院部的工作计划，经院长、主管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
3负责领导、组织、检查押金收取、患者费用、出院结算和接待患者咨询工作。接收大批外伤、中毒或其它自然事故患者入院时，要及时上报，并采取相应措施。
4、定期召开住院系统会议，协调各科关系，督促检查工作人员贯彻各项规章制度，整顿住院秩序，改善服务态度，简化各种手续，方便病员住院，严防责任事故。
5、负责接待和处理住院方面的群众来访、来信工作。
6、贯彻有关财务会计的法令、制度，遵守国家财经纪律，定期检查物价情况。
7、按时清理债务、防止拖欠，严格控制呆帐。
住院处工作人员职责
1、在住院部主任领导下，负责收入病员工作。
2、住院处实行24小时值班制，随时宣传住院的注意事项及制度等。
3、住院处每日与病区联系，了解病床使用和周转情况。
4、热情接待入院病员，校对入院证件，当日可以入院的病员应详细登记入院卡片及病历首页，对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床位住院。
5、对外省、市来住院的慢性病患者，必须由住院处收取押金，无押金不予接待。
6、收付住院押金和饭票时要唱收唱付，当面点清，所有现金必须按《会计职权条例》和有关规定办理。
住院处记帐、收费人员职责
1、在住院部主任、账务部主任双重领导下搞好会计核算，严格执行各项医疗收费标准，合理收取住院押金。
2、负责各项住院会计事务处理，做到科目准确，数字清楚，凭证完整，装订整齐，日清月结，报表及时。
3、及时正确地编制住院报表，做到账表对口，并认真分析，有情况，有说明，经主任核准，按时上报。
4、经常检查收入情况，分析病员负担升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况，定期与财务部核对总计金额。
5、严格执行结算纪律，及时清理病人欠款。
6、管理好会计档案，保管好收费单据和留底资料。
7、做好计算机维护保养工作。
8、认真贯彻执行国务院颁分的《会计职权条例》和有关规定。
接诊室护士职责
1、在门诊护士长及科室护士长领导下进行工作。
2、负责接诊，并护送病人至病房。
3、负责做病历，检查生命体征体重并准确记录于病历上。
4、护送急诊、危重、绿色通道病人，途中密切观察病人病情变化，保持各种管道通畅，对危重病人应提前送至病房诊治，后书写病历。
5、维护接诊秩序，做好健康教育工作。
6、做好消毒隔离工作，防止交叉感染。
7、认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好交接班，严防差错发生。
8、负责患服发放、回收、保管及现金押退工作。
预防保健部工作制度
1、协助有关部门建立健全医疗卫生网，培训和提高基层卫生技术人员业务水平，做好初级卫生保健工作。
2、做好本院职工保健工作，执行城镇职工基本医疗保险制度和规定，为职工做好医疗保险服务工作。负责职工疾病的诊治、病假、会诊、转诊等事宜，定期组织院内从事放射性工作人员查体工作。
3、按医保中心要求，做好医疗保险定点医院管理工作。并在实施此项工作过程中，建立管理组织和工作制度，落实各类人员岗位职责，健全审批制度，特殊疾病鉴定制度，制定医院对科室及医务人员在医疗保险中医疗行为规范及考核办法等，使医疗保险服务有序进行。
4、贯彻执行涉老服务工作的政策和制度，负责离休干部保健和健康查体工作，为离休干部提供全方位优质服务。
5、贯彻落实党和国家的计划生育政策和《人口与计划生育法》，配合有关部门做好本院职工计划生育工作，稳定低生育水平，树立新型婚育观念，为职工提供生殖保健服务。
6、协助上级放射防护机构宣传、贯彻、落实《职业病防治法》和《放射卫生防护条例》。完成本院从事放射工作人员放射防护工作，对放射装置和放射场所定期监测、检查，做好放射治疗及影像的质量监控。
7、贯彻执行《传染病防治法》，做好传染病管理和疫情报告工作。定期对医护人员培训、考核，提高广大医务人员对传染病的警惕性和防范意识。
8、主动督导布置医院健康教育工作，做好健康教育卫生防病宣传计划、档案、总结等文字资料工作。
9、贯彻院内外相结合的预防保健方针，搞好人群健康查体。
计划生育办公室工作制度
1、认真贯彻执行党和国家的计划生育政策,落实《人口与计划生育法》，开展广泛深入的计划生育宣传教育活动。
2、委员分片包干，责任到人，深入基层，了解基层实际困难，为基层排忧解难，并全面掌握片内计划生育状况。
3、建立健全育龄职工各种计划生育帐、卡，完善信息化管理、计划生育工作，做到统计报表准确，上报及时，实现科学化管理。
4、月访视制度。委员每月要与片内育龄妇女见一次面，了解孕情及婚孕情况，每月底上报保健部，以便及时发现问题，及时解决。
5、例会制度。计划生育委员会每半年召开一次全委会，委员分别汇报各片工作情况和工作中发现的新问题，集体研究、解决并制定相应的工作计划和措施。
6、加强重点人管理，及时和科室取得联系，杜绝大月份引产，确保人口出生计划的落实。
7、医院把计划生育工作纳入综合考核内容，考核与科室奖金挂钩，实行“一票否决权”制度。
8、计划生育委员会主任、副主任，可酌情随时召集不同形式会议，解决临时出现的问题。
急性驰缓性麻痹（afp）报告制度
1、各科室要强化消灭脊髓灰质炎意识，认真执行急性驰缓性麻痹（afp）报告制度。
2、儿科、神经科、针灸科等重要临床科室应明确一名领导负责afp的监测和报告工作。
3、加强对临床医疗人员及其他有关卫生人员的培训，使其系统地了解消灭脊灰的意义、afp病例的定义、报告程序及采便要求等知识和技术规定。
6、对于工作不负责，漏报、迟报和不报疫情而造成脊灰扩散蔓延的，对有关人员和科室要按照《传染病防治法》追究责任。
附：14种afp病种
（1）脊髓灰质炎
（2）格林巴利综合症（感染性多发性神经根神经炎）
（3）横贯性脊髓炎（脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎）
（4）多神经病（药物性急神经病、有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）
（5）神经根炎
（6）外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）
（7）单神经炎
（8）神经丛炎
（9）周期性麻痹（包括低钾软瘫、高钾软瘫，正常钾软瘫）
（10）肌病（全身型重症肌无力、原因不明性肌病）
（11）急性多变性肌炎
（12）肉毒中毒
（13）四肢瘫、截瘫和平瘫（原因不明）
（14）短暂性肌体麻痹
传染病登记报告制度
2、发现乙类传染病，将患者转传染病院治疗，要求在12小时内逐级报到防疫站，患者走后做好终末消毒工作。
3、发现afp、麻疹、新生儿破伤风疑似病例需电话报告预防保健部。
4、发现肺结核患者需填写转诊单、转诊登记本及传染病报告卡，然后将患者转结核病防治所诊治。
5、各类传染病明确诊断后，要认真填写传染病报告卡片，做到字迹清楚，项目完整（必须写清家庭详细住址，15岁以下儿童要填写家长姓名）。“传染病报告卡”要按规定时间及时准确报预防保健部。发现传染病漏报者，要及时补报。
6、各科室医务人员都是法定疫情报告人，要求医务人员认真学习《传染病防治法》，做到有法必依，发现传染病即按规定程序逐个登记，不迟报、不漏报，并要做到早报告、早隔离、早治疗。
7、主管科室严格登记、编目，随时核查门诊登记，并随时接受上级有关部门的监督和检查。
8、疫情报告纳入考核制度，与科室奖金兑现。门诊日志、住院登记和化验登记、疫情报告卡项目登记不全者，缺一项扣奖金5元，漏报、迟报一例传染病扣奖金50～100元。
9、对于不执行本制度者或违反规定造成传染病爆发、流行等不良后果的科室及个人，要追究当事人的法律责任，根据情节轻重给予处理。
附：甲、乙类传染病病种26种
甲类传染病2种：鼠疫、霍乱
乙类传染病24种：病毒性痢疾、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流脑、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热、新生儿破伤风、肺结核。
肺结核病转诊制度
根据市、区肺结核病控制项目对肺结核病归口管理的要求，特制定肺结核病转诊制度，值班医生务必遵照执行。
1、按照结核病归口管理的要求，本科备有肺结核患者的转诊报告单。
2、建立转诊患者登记本，对转诊患者要认真填写好患者姓名、性别、患病时间、详细住址和电话号码。
3、值班医生发现肺结核患者，要及时转到结核病防治所门诊治疗，不准截留患者治疗或转住其它医院。
4、在肺结核患者转诊的同时，还必须填写疫情报告卡。
放射防护管理制度
1、从事放射性工作人员及放射工作管理人员要加强《职业病防治法》和国家放射卫生防护条令学习，要依法进行工作。
2、新毕业、新调入放射科、放化疗科、核医学科工作人员就业前必须进行健康查体、防护知识培训和操作规章教育，合格后方可上岗。
3、从事放射工作人员每半年在本院进行一次体检，每两年到市职防院进行体检，体检结果记入健康档案。
4、定期、不定期对放射工作人员组织健康疗养，定期对放射工作人员进行防护知识强化教育培训。
5、放射工作人员必须佩带个人剂量计上岗，每两月更换测试一次，结果记入个人剂量计档案。没有剂量计监测结果不能参加职业性放射病评定。无故损坏丢失者由个人负责赔尝，不配戴个人剂量计，不准上岗。
6、新建、扩建、改建放射场所总务部必须履行预防性监督程序。更换新机器、购置放射源，医工科必须向保健部申报，办理使用许可证。
7、定期进行放射场所、射线装置及影像的质量监督监测工作。若不达标，需治理后方可从业。
8、保健部负责建立从业人员放射卫生档案、体检和更换剂量计等工作，进行放射防护知识的强化教育管理工作，发现问题及时上报。
9、医院放射领导小组定期召开会议，研究解决放射科、核医学科、放疗科的放化射防护问题，定期进行检查并将考核结果与科室奖金兑现。
预防保健部主任职责
1、在院长领导下，负责医院预防保健、计划生育、医疗保险管理工作。
2、拟定预防保健、计划生育和医保管理工作计划，经院长批准后实施，并经常督促检查，按时总结汇报。
3、负责本部人员的政治思想、技术和业绩考核，提出晋升和奖惩意见。
4、督促本部人员严格执行医院的各项规章制度和技术操作规程，防止差错事故的发生。
5、负责本院职工基本医疗保险管理与服务工作。掌握职工医疗动态、身体健康状况和休病假情况，适时提出保健措施。
6、负责唐山市医疗保险定点医院管理工作，规范医务人员医疗行为，保证医疗保险在医院有序进行。
7、负责市直离休干部医疗服务工作，建立健康档案，提供保健及家庭服务。
8、负责市领导的医疗保健工作，建立健康档案。
预防保健办公室工作人员职责
1、在保健部主任领导下，协助上级放射防护机构进行宣传贯彻落实《职业病防治法》及放射卫生防护条例。
2、负责申请办理“放射性同位素工作许可登记证”，“射线装置放射工作许可证”及“三建”放射场所的预审、送审及射线装置变化或注销手续。
3、负责本单位放射人员个人剂量监测、防护知识培训、保健、疗养及上岗前后体检，并进行放射防护的监测检查。
4、认真贯彻落实《传染病防治法》，及时收集登记上报传染病报告卡，负责afp、麻疹、新生儿破伤风疑似病例的主动监测工作，按时进行全员传染病防治法的考试（核）。
5、做好肺tb归口治疗转诊管理工作。
6、做好卫生防病宣传档案资料管理工作。
7、做好医院健康教育计划、总结等档案资料管理工作。
预防保健部计划生育工作人员职责
1、在主管院长和主任领导下进行工作。
2、负责展开计划生育宣传教育活动，做好计划生育婚前教育、婚育咨询、政策法规培训。
3、负责按人、按量、按时领取或发放避孕药具。
4、负责各种计划生育帐卡资料的整理和完成计划生育工作报表。
5、办理婚育手续、一孩化及申请生育二胎的审核上报工作。
6、负责落实上级计划生育协会的各项工作要求。
7、完成领导交办的有关计划生育的各项工作。
医疗保险专管员职责
1、认真学习领会医疗保险的政策与规定，熟练掌握医保工作内容，认真履行各项规章制度，做好医疗保险各项服务工作。
2、负责参保人员超规定出院带药、特殊检查、特殊治疗、超规定出院带药大病医疗保险进入预警线范围的审核、申报工作。
3、接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查、核实工作。
4、每月按时完成本院参保职工基本医疗保险费申报缴费手续。
5、及时完成本院参保职工医疗保险变动手续。包括医疗保险关系转移手续；医疗保险关系停保手续；医疗保险关系注销手续；新调入人员参保及在职转退休手续。
6、做好参保职工医疗ic卡管理工作。
7、按时完成参保职工医疗费用到医保中心审核、结算业务。
8、做好医院与医保中心信息沟通工作。及时上报参保职工所发生的医疗行为；随时了解医保运行中出现的问题，并及时反馈科主任和医疗保险中心。
9、及时为慢性病职工填写《医疗保险门诊特殊疾病专用证申请表〉》，并到医保中心医审部审核登记。
医疗保险办公室工作职责
1、在主管院长领导下和医保中心的指导下，具体实施本院医疗保险管理工作，定期分析检查医疗质量和相关政策落实情况。
2、严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务质量，秉公办事，不徇私情，全心全意为参保人员服务。
3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及时调查，并向主管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。
4、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。
5、接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查核实工作。
6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗型家庭病床、特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工作。
家庭病床医生岗位职责（保健部）
1、要具有强烈的职业责任感和高尚的职业道德，为离休干部提供及时、方便、放心、优质的家庭医疗服务。
2、由于病情需要建立家庭病床的病人，需经保健室医生开据住院证，由内勤人员完成入床登记，填写床位牌，并协助办理住院手续。
3、凡住院病人由科内统一安排管床医生。管床医生对患者要有高度的责任心和同情心，仔细检查患者，在24小时内完成病例首页，首次病程记录，开出医嘱及治疗方案，一周记病程两次以上。
4、每周查床一次，病情严重者要每天查床，病情突然变化或有需要时，管床医生应随叫随到，及时处理并填写病程日志。管床医生遇特殊情况不能到时，要安排机动医生落实出诊。
5、对疑难患者应及时向科主任汇报，组织科内会诊，会诊要有详细记录。根据病情需住院者，管床医生负责联系，必要时送入病房。
6、对于患者的病情、诊断、治疗、愈后情况及需作进一步检查的情况，要及时向家属交待，病人若有送药和送检验结果及其它合理要求的应给予满足。
7、严格执行规定的用药范围和用药量合理用药，避免开大方、重复、重叠用药和分解处方或与病情不符的用药，每次最大开药量为一周，用药情况要详细记录在病程中，杜绝医嘱外用药、检查、治疗和开搭车药。
8、认真做好交接班。全体医生要顾全大局，团结协作，维护院科集体利益，对治疗方案有异议的，应经科会诊后调整治疗方案，并向病人合理解释。以保证病人的治疗连续性。
医院感染管理科工作制度
1、负责拟订全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，并具体组织实施、监督和评价。
2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并组织实施。
4、对医院发生的感染流行、爆发进行流行病学调查分析，提出控制措施，并组织实施。
5、每月对各科室进行卫生学监测，采集标本进行检验，认真填写化验单并及时下发给各科室。
6、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟订合理用药的规章制度。
7、对购入消毒器械、一次性医疗用品进行审查，对其储存、使用及用后处理进行监督。
8、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
9、开展医院感染的专题研究。
医院感染监测制度
1、早期发现和预防医院内感染病例。每月进行流行病学的调查分析，统计医院感染率、各科室感染率、感染部位的发病率及医院感染的漏报率。
2、及时分析院内感染的危险因素，调查医院病原菌的流行趋势及对抗生素的耐药情况，为采取有效的控制措施提供科学依据。
3、为院领导及时准确提供有关院内感染信息资料。
4、各临床科室医院感染管理小组，每月对本科室重点部位的空气、医务人员手、物体表面等感染因素做一次卫生学监测，采集样本送检。并根据结果进行汇总、分析，向医院感染管理科报告。
5、管床医师依照《医院感染疾病诊断标准》，发现医院内感染病例及时填写《医院感染病例报告卡》，将报告卡放在出入院病人登记本内，感染管理科每日下收，以便及时核实、统计。
6、各临床科室医院感染管理小组对本科室实施全面医院感染管理，遇有连续发生相同感染病例，视为暴发，应及时向医院感染管理科报告。
感染病例报告制度
1、各科医院感染管理小组，负责本科的医院内感染监控工作。
2、每日交班时应将本科发生医院感染的病人做为交班内容之一，在查房或护理病人时，应对易感病人进行重点观察，出现医院感染流行趋势时应立即报医院感染管理科。
3、医院感染管理科应根据流行趋势采取相应的措施，并及时上报院领导及有关部门。
4、发生医院感染病例后，管床医生应认真填写《医院内感染病人上报卡》，报感染管理科。
5、感染管理科的专职人员应及时对感染病例进行个例调查，保存好有关资料，每月底进行统计。
6、医院感染管理科的专职人员应对各科上报卡（原始资料）进行登记、核实、统计分析，及时发现漏报病例，将信息反馈到各科室，并协助临床科室寻找漏报原因，采取有效的控制措施。
7、对于发生医院感染不及时上报的将列入医疗质量考核。
消毒隔离制度
1、晨间护理要求一床一套、一桌一抹布，扫床套及抹布用后应彻底消毒。体温计（无特殊情况）一律使用腋下体温计，每人一支，用后严格消毒。
2、病人使用的脸盆、脚盆必须使用消毒剂浸泡消毒，便盆使用一次性用品，固定使用，定期用消毒剂浸泡消毒。卫生员应熟知消毒方法。
3、hbsag、hbv、hcv-rna、sgpt、hiv等化验阳性者都要实行床旁隔离，做到床头有标记；对于以上项目检验阳性的产妇应备隔离产房或床及隔离婴儿床，病人、产妇、婴儿用过的被服、尿布、便器等必须进行消毒。
4、各种治疗室、手术室、导管室、换药室、母婴同室、供应室等要定期消毒，每月进行一次空气培养，紫外线消毒应每天进行登记，每年两次检测紫外线灯管强度，低于70μw/cm2的灯管禁止使用。
6、一律使用一次性密闭式输液方法，急诊室、手术室、儿科特殊情况时可例外。
7、使用过的一次性医疗用品按规定进行消毒处理后，由供应室统一回收处理。
8、中心采血室和化验室采血时一人一针、一管、一巾、一带，剩余血、便等标本要进行无害化处理后排放。
9、注射室做到注射时一人一针一管，有洗手药液和设备，接触病人前后洗手，经常消毒，每月自检一次。
10、放射科、口腔科一律使用一次性口杯，口腔科使用的牙钻按规定的消毒方法进行消毒，定期对牙钻进行检测，不得检出肝炎和爱滋病病毒。
11、康复科使用的针灸针一用一灭菌，病人皮肤要消毒，无菌针存放合理。
12、婴儿用品要一婴一份，一用一消毒，尿布不与其它敷料、被服混洗，用前先行高压消毒。
13、麻醉科使用的麻醉物品做到一人一消毒灭菌。
14、氧气湿化瓶和吸氧管每周消毒一次，做到一人一换，湿化瓶每日更换液体，吸痰管一次一更换，雾化器罐、口含嘴（面罩）、螺旋管一人一消毒；气管切开的内套管6-8小时消毒一次（根据病情可适当缩短时间）；人工呼吸机一人一消毒，做好终末消毒。
15、各种引流管（袋）按规定及时更换，定期消毒。
16、凡接触病人伤口、皮肤等物品、器械一律采用对乙肝病毒有效的消毒方法进行消毒。
17、各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，并定期做细菌培养，监测消毒效果，对乙肝、丙肝病人使用和的器械，应有特殊处理。
重点部门医院感染管理制度
一、产房、母婴同室、儿科新生儿病房
1、产房环境清洁、安静、无污染源，相对独立。
（1)布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标记明确，清洁区内设有正常分娩室、刷手间、无菌物品存放间、卫生间、车辆转换处。
（2)宽敞明亮，空气流通，陈设简单适用，便于消毒。墙壁、天花版、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
（3）凡患有或疑似传染性疾病的病人，放入隔离分娩室，按隔离技术规程助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求处理。使用后的一次性物品及胎盘必须放入塑料袋内，密闭运送，焚烧处理；房间进行严格的终末消毒处理。
2、母婴同室内每张床的适用面积不应少于5.5－6.5m2,每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5－1m2
(1)母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。
(2)产妇哺乳前洗手、清洁。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，用后双消毒。
(3)婴儿用眼药水、扑粉、油膏、淋浴液、浴巾、治疗用品等，应专婴专用，避免交叉使用。遇有暴发流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
(4)患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
(5)严格探视制度，探视者应着洁净服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
(6)母婴出院后，其床单位、保温箱等，应彻底消毒或灭菌。
3、儿科新生儿病房相对独立，布局合理，分新生儿室、重症监护新生儿室、隔离新生儿室、配奶室、淋浴室、治疗室等，区域之间严格管理。
(1)入病房处设有洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。
(2)每张床位占地面积不少于2.8-3m2，床间距不少于60cm，重症监护病房每张床位占地面积不少于一般新生儿的2-3倍。
二、血液净化室
1、血液净化室清洁、安静。
2、严格划分清洁区、准清洁区、污染区；设一般病员室、感染病员室（隔离病员室）；治疗室设在血液净化区间内；水处理室、储存室、办公室分开设置。
3、管理要求：
(1)建立健全消毒隔离制度。血液透析机定期消毒，严格监测，透析器、管路应一次性使用。
(2)工作人员上岗前注射乙肝疫苗，定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护。
(3)进入血液净化室穿专用工作服、戴帽子、口罩、更换拖鞋、严格洗手。
(4)透析病人常规进行肝功能、肝炎病原学等化验检查。
(5)传染病患者血液净化在隔离净化间进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施；急诊病人应专机透析。
(6)加强透析液制备输入过程的质量监测。
(7)对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
(8)透析液每月进行监测，透析器入口处的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，出口液的细菌菌落数必须≤2000cfu/ml。
三、髓移植病房
1、病房的清洁与消毒:
有病人居住时,层流室及缓冲间的清洁消毒:
(1)用75％酒精擦拭玻璃、塑料帘、床单位、托盘及角柜等。
(2)用高效消毒剂擦地面、墙、用具。
(3)用对病毒有效的消毒剂清洁消毒厕所。
(4)特别房间每日用紫外线照射1小时。
无病人居住病房的清洁消毒:
(1)每日用清水将室内玻璃、墙、塑料帘及床单位、角柜、推车、托盘等擦洗干净。再用含氯的消毒液擦拭消毒。玻璃和塑料帘用75％酒精擦拭消毒。
(2)特殊房间在病人转出后用乳酸进行熏蒸消毒。
2、病人进层流室前的清洁与消毒:患者所用的脸盆、毛巾、便盆、镊子罐、纱布罐、隔离衣等均要高压消毒，每24小时更换一次，患者所穿衣服先用肥皂、清水洗净高压消毒后方可拿进层流室。
3、工作人员清洁消毒管理措施:
工作人员需常剪指甲、洗涤更换衣服。进层流室前用肥皂及清水清洗双手，再用0.5%的碘伏擦手消毒，接触患者时戴无菌手套。
(1)进层流室前需更换分身隔离衣，接触患者时再套上一件无菌隔离衣。
(2)进二室前换二室专用托鞋，进三室前再换三室专用托鞋，进四室接触病人前换四室专用托鞋。
(3)工作人员患感冒或其它传染病时不能接触患者。
4、空调清洁管理措施:
(1)预过滤器每周更换一次。
(2)高效过滤器每半年检测一次，监测风速比原风速衰减一半时需更换。
(3)空调过滤网每周清洗一次,必要时更换。
四、重症监护病房(icu)
1、icu病房布局合理，分治疗室和监护区。
2、空气净化机滤过网每两周进行清洁处理。
3、工作人员进入icu要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得入内。
4、感染病人与非感染的病人分开，特殊感染的病人放入单间，诊疗护理工作应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
5、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染的监测。
6、加强抗菌药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。
7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人使用物品的消毒与管理。
8、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴口罩、帽子，与病人接触前要洗手。
9、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。
五、手术室
1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑。
3、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间设在手术室入口处。每一手术间设一张手术台。
4、手术用器具与物品必须一用一灭菌，能高压灭菌的应避免使用化学消毒剂浸泡消毒。
5、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
6、洗手刷应一用一灭菌。
7、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程。
8、严格执行卫生、消毒制度，坚持湿式清扫，每周进行大清扫。
9、严格限制手术室内人员的数量。
10、隔离手术病人的通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理。手术间严格终末消毒。
11、接送病人的平车定期消毒，平车车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车专用，用后严格消毒。
12、手术废弃物装入专用塑料袋中，封闭运送，焚烧处理。
六、供应室
1、供应室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，划分明确，区域间有实际屏障；路线及人线、物流由污到洁，强制通行，不得逆行。
2、供应室周围环境无污染源。天花板、墙壁、地面等光滑、耐清洗，避免异物脱落。
3、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、贮存、发放全过程所需要的设备和条件。
4、高压蒸汽灭菌锅必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测每锅进行，并有记录；化学监测每包进行，手术包尚需进行中心部位的监测；生物监测每月监测一次，合格后才能使用。
5、灭菌合格的物品应有明显的标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。
6、下送、下收的车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。
7、一次性使用无菌医疗物品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。按规定使用和处理。
8、有明确的质量管理和监测措施
(1)对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。
(2)对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。
污水污物处理制度
1、污水处理
(1)污水站负责全院污水无害化处理及排放。
(2)值班人员必须坚守岗位，认真执行《污水处理规定》，严禁非工作人员进入机房。
(3)操作人员经培训上岗，熟知操作规程和排放标准。
(4)对机械设备加强维修保养，保持整洁，做到机械运转正常。
(5)每日进行污水的水质检验两次，并有监测记录。
(6)严格按环保要求，保证污水消毒效果，符合国家规定的医用污水排放标准后才能排放。
(7)对机械、工具、仪表、药品应妥善保管，防止损坏丢失，以免造成不良后果。
(8)对违反操作规程，，造成经济损失或污染事故者，视情节给予处理。
2、医院污物的处理
(1)医院的生活垃圾与医原性垃圾严禁混合。
(2)生活垃圾由卫生员统一集中到垃圾箱内，每日由市环卫局运出，做到日产日清。
(3)医原性垃圾和使用后的一次性医疗用品由专职卫生员逐科回收，密闭运送到指定地点,放入专用容器内，每日由宝洁公司运出，做到日产日清。使用后的一次性医疗用品有回收记录。
(4)使用后的一次性医疗用品流向社会当事人承担一切后果。
污水站化验室工作制度
1
、做好污水检验工作，每天两次采集污水标本进行检验，每月一次采集标本进行细菌培养。每件标本的各种参数必须准确无误，检验结果要有记录。
2、各种仪器、设备要保持清洁并有专人管理。
3、各种试剂专人保存，分类存放，绝不允许任意混和化学试剂，以免发生危险。易燃、易爆、有毒试剂应专门管理，化验室所有的药品不得带出室外。
4、操作完毕水源、电源、火源立即关闭，然后清洁所用的器械备用。
5、对违反操作规程，，造成经济损失或污染事故者，视情节给予处理。
污水站设备维护与保养制度
1、次氯酸钠发生器有专人管理，专管人员熟悉机械各部位的性能及使用方法，能进行机械的保养及简单维修。其他人在使用机械时发现机械故障，及时停机，立即通知专管人员维修并上报科主任。
2、每天对次氯酸钠发生器进行清洁保养，在检查各部件是否正常后才能开机。
3、开机后应随时观察电源、电压、电流、电解产氯及运行情况。运行电流一般不要超过发生器所规定的额定电流，外界电压对运行电流影响很大，应注意调节使用在安全范围。
4、调节冷却水量，使电解液的温度控制在35℃以下。
5、每月清洗电解槽、电解管及储氯箱，防止水垢的形成。
6、正确使用电极，延长电极的使用寿命。
7、加强责任心，保护设备，按时检修，确保设备的正常运转。
8、对机械、工具、仪表、药品应妥善保管，防止损坏丢失，以免造成不良后果。
感染管理科科长职责
1、在院长领导下负责领导本院的感染监控工作和科室的行政业务工作。
2、制定预防医院感染的全院性规划及各项规章制度，使监控工作具有科室性和实用价值制定科室年度计划；制定科室年度计划，并组织实施；经常考核各项任务指标完成情况。
3、掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果定期分析、总结与反馈。
4、经常与各科室取得联系，做好医院感染的监测、预防和控制工作，提供业务咨询和指导，组织贯彻执行有关医院感染的各项法令和制度。
5、负责科内业务技术培训，努力提高科室人员有关医院感染管理工作的业务水平。
6.结合我院情况，开展课题调查和科研工作。
7.每月向感染管理委员会和省监控网汇报院内感染情况。
医院感染管理科专职人员职责
1、负责医院感染病例的发现、核实和登记。
2、负责医院感染病例的查询登记、汇总分析、报告和反馈工作。
3、协调各科室的院内感染监控工作，并提供业务指导和提供医院感染知识的咨询服务。
4、监督和检查各科室预防医院感染各项规章制度的执行情况，定期对全院医院感染工作进行考核。
5、定期对医院的环境及医疗用品等进行监测（包括空气、器械及物品表面、工作人员的手指以及各种化学消毒液等）。以保证消毒剂的有效和消毒灭菌物品的效果。
6、发现医院感染爆发流行疫情时，进行流行病学调查，并及时报告医院感染管理委员会，提出控制改进措施。
7、每月向省监控中心和医院感染管理委员会汇报医院感染监测结果和调查分析资料。
各科室感染管理小组职责
1、在医院感染管理科指导下开展本科室有关医院感染的监控和管理工作，并制定本科室医院感染管理规章制度。
2、针对本科室具体情况采取监控措施，预防院内感染。
3、对本科室已感染或可疑病例以及引起感染的环节进行监测，对爆发、流行病例立即报告，并采取有效措施。
4、对本科散发的医院感染病例进行登记，报感染管理科。
5、对法定传染病人按传染病防治法妥善安置，控制传染扩散，并登记逐级上报。
6、合理使用抗生素，防止滥用。
7、有计划地组织本科室职工（卫生员）学习有关医院感染的知识，提供技术咨询，降低医院感染率。
污水站工作人员岗位职责
1、负责全院污水的处理、排放和污水水质的监测工作。
2、熟练掌握各种仪器、设备性能，加强责任心，严格执行各项规章制度和技术操作常规。
3、负责污水处理设备和化学试剂的使用、保管、维护等工作，保证污水处理设备的正常运转。
4、随时观察电源、电压、电流、电解产氯及运行情况。
医院主管院感工作计划篇4
4、遇有疑难危重病员或两次以上复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视或专科会诊，必要时报请门诊部主任组织专家会诊。
5、对高烧病员、危重病员、60岁以上老人应安排提前门诊。
6、对病员要进行认真检查，按《病历书写规范》填写门诊病历，要求简明扼要，准确完整，主治医师应定期检查门诊医疗质量。
7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围，医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。
8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地接收病员住院治疗。
9、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室，并做好疫情报告。
10、门诊工作人员要坚持首诊负责制，做到关心体贴病员，态度和蔼，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。
11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊期间卫生防病、计划生育和优生学等知识的宣教工作。
12、门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，合理检查，科学用药，尽可能减轻病员的负担。
13、对基层或外地转诊病人，要认真诊治，在转回基层或原地时要提出诊治意见。
14、转上级医院的病人，要简要介绍病史、病情及诊治经过。
门诊挂号室工作制度
1、普通门诊病员，应先挂号后诊病。
2、挂号室分科挂号，于开诊前半小时开始挂号，停诊前半小时停止挂号。
3、除门诊部办公室或医务部外，任何人无权通知限号或停止挂号。遇有临时限号或停止挂号，均应以文字形式公布于众。
4、初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址、就诊日期等。
5、同时就诊一科以上，须分别挂号，会诊例外。
6、挂号诊病当日有效，继续就诊应重新挂号。
7、每班帐目要清楚，现金收费应依规定按时上交。收钱时要唱收，找钱时，先给钱后给号，嘱咐病员当面点清。
8、挂号人员要做到文明礼貌、态度和蔼、扶老携幼，多方照顾老、弱、残。
门诊部主任职责
1、在院长的领导下，负责门诊部的医疗、护理以及行政管理工作。
2、组织制定门诊部的工作计划，经院长、主管副院长批准后组织实施；经常检查考核门诊部的工作，按期总结汇报。
3、负责领导、组织、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊。
4、定期召开门诊例会，按时讲评考核结果，整顿门诊秩序，改善服务态度，方便病人就医。
5、负责组织门诊工作人员做好卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。
6、领导门诊所属人员的业务训练，并定期考核检查。
7、接待门诊方面的来信、来访，把有关事情及时向院长反馈。
副主任协助主任负责相应的工作。
门诊主任医师职责
1、.在门诊部主任领导下，负责指导并参与门诊医疗、预防、保健、教学和科研工作。
2、参加危重、疑难伤病员的门诊、会诊和抢救，解决本专业疑难技术问题。
3、杂疑难技术问题的能力，指导进修、实习医师的培训。
4、掌握国内外本专业技术发展动态，开展科学研究，总结经验，撰写学术论文。
门诊部副主任医师在门诊部主任领导和主任医师指导下，按分工履行主任医师职责的相应部分。
门诊主治医师职责
1、在门诊部主任的领导和正、副主任医师指导下，分担门诊医疗、预防、教学和科研工作。
2、参加专科门诊工作及门诊科间会诊工作。
3、参加门诊、会诊和危重病员的抢救工作，解决较复杂、疑难诊疗技术问题；实行首诊负责制，根据病情，确定病员门诊或住院治疗。
4、发现疫情，及时报告，并妥善处理。
5、担任临床教学及进修、实习生的工作。
6、指导本科室在门诊的下级医师的工作，监督检查门诊病历、处方、检查申请单的书写及病员登记工作；检查本科门诊工作质量，严防差错事故。
7、协助安排好节假日值班。
8、按时出席门诊部组织的会议，掌握门诊动态，随时向科主任汇报门诊工作。
9、学习运用国内外先进医疗技术，积极开展新技术、新业务及科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
门诊医师职责
1、在门诊部主任领导和上级医师指导下进行工作。
2、参加门诊、会诊和危重病员的抢救工作，实行首诊负责制；认真书写门诊病历、处方、各种检查申请单等医疗文件，及时做好医疗、预防等各种登记。
3、及时掌握病情，对传染病人要做到早发现、早治疗、早隔离，填写传染病卡片，不漏报、不错报、不误报。
4、参加临床教学，指导进修、实习医师的门诊工作。
5、做好防病治病、爱国卫生和计划生育等咨询宣教工作。
门诊部挂号员职责
1、在门诊部主任及组长领导下，负责挂号工作。
2、挂号员在开诊前半小时开始挂号，并随时宣传看病的注意事项及制度等，做到礼貌热情，有问必答。
3、按规定填写初诊病人门诊病历首页上姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址等项目，要求字迹清楚，不出差错。
4、挂号员必须提前做好次日挂号的准备工作，如各科挂号券、初诊门诊病历、挂号收据等。
5、收款时唱收唱付，票证收据当面点清，不出差错。
6、挂号金额每天由挂号室组长向财务科交清（附有关票证），换回挂号收据以备次日用。
住院处工作制度
1、入院患者统一由住院处办理手续，要求工作人员态度和蔼，接待热情，有问必答。
2、办理入院手续时，要认真核对门诊病历与住院证，及时联系病区。对可以入院的应详细填写住院卡片及病历首页，建立住院病历，填写入院登记簿；对一时不能入院者要耐心解释，对入院患儿要问清陪送者与患儿的关系。
3、住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。
4、使用现金的患者住院时，根据病情按规定预收住院费及血费，现金收费要唱收，现金收据当面交付，并说明用途，所收现金一律按规定上交财务部。
5、对再住院患者，应与病案室联系，查找原住院号。
6、对已办住院手续的患者应立即通知病区与接诊室，并告知患者除餐具及生活用具外，多余的衣物、公文、公物、枪支弹药、易燃易爆、有毒物品等一律不准带入病区。
7、住院处24小时值班，要求值班者遵守劳动纪律，坚守工作岗位，尽职尽责，保持室内外卫生。
住院部入、出院工作制度
1、患者住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师所开的住院证以及门急诊病历、支票（自费者按规定预交住院押金）到住院处办理手续，危急患者可先住院后补办手续。
2、由住院处建立住院病历，认真填写病历首页中应填内容，登记其联系人的姓名、地址和电话号码，填好入院卡片及住院登记簿，通知有关病区及接诊室。
3、接诊室接到病人及病历，即进行测体温、体重等工作，然后护送至病区。
4、患者出院由主治医师或负责医师决定，签写出院证，并告知患者或家属。当患者决定出院时，由护理人员整理好病历交至病案室。结帐后住院收费处将盖章的出院证交给患者或家属，再到病区由护理人员验明并点收医院物品后方准出院。
5、病员出院后由病区通知住院处。
接诊室工作制度
2、入院患者由住院处办理手续，要认真核对病历与住院证，建立住院病历，填写入院登记本，危急患者可先住院后补办手续。
3、首诊护士接到患者及病历，即测量体温、脉搏、血压、体重、身高，楣栏项目填全，必须为患者提供患服，然后送至病区。
4、平车、轮椅本班用完后，及时处理干净。
5.接诊护士要主动、热情，运用心理学知识，使患者减轻精神负担。
6、与病区搞好协调关系，患者一经送达病区应及时进行处理。
7、患者出院后到接诊室退还患服。
住院部主任职责
1、在院长和主管副院长的领导下，负责住院部的收治、接诊、财务、病房服务、协调床位和行政管理工作。
2、组织制订住院部的工作计划，经院长、主管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
3负责领导、组织、检查押金收取、患者费用、出院结算和接待患者咨询工作。接收大批外伤、中毒或其它自然事故患者入院时，要及时上报，并采取相应措施。
4、定期召开住院系统会议，协调各科关系，督促检查工作人员贯彻各项规章制度，整顿住院秩序，改善服务态度，简化各种手续，方便病员住院，严防责任事故。
5、负责接待和处理住院方面的群众来访、来信工作。
6、贯彻有关财务会计的法令、制度，遵守国家财经纪律，定期检查物价情况。
7、按时清理债务、防止拖欠，严格控制呆帐。
住院处工作人员职责
1、在住院部主任领导下，负责收入病员工作。
2、住院处实行24小时值班制，随时宣传住院的注意事项及制度等。
3、住院处每日与病区联系，了解病床使用和周转情况。
4、热情接待入院病员，校对入院证件，当日可以入院的病员应详细登记入院卡片及病历首页，对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床位住院。
5、对外省、市来住院的慢性病患者，必须由住院处收取押金，无押金不予接待。
6、收付住院押金和饭票时要唱收唱付，当面点清，所有现金必须按《会计职权条例》和有关规定办理。
住院处记帐、收费人员职责
1、在住院部主任、账务部主任双重领导下搞好会计核算，严格执行各项医疗收费标准，合理收取住院押金。
2、负责各项住院会计事务处理，做到科目准确，数字清楚，凭证完整，装订整齐，日清月结，报表及时。
3、及时正确地编制住院报表，做到账表对口，并认真分析，有情况，有说明，经主任核准，按时上报。
4、经常检查收入情况，分析病员负担升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况，定期与财务部核对总计金额。
5、严格执行结算纪律，及时清理病人欠款。
6、管理好会计档案，保管好收费单据和留底资料。
7、做好计算机维护保养工作。
8、认真贯彻执行国务院颁分的《会计职权条例》和有关规定。
接诊室护士职责
1、在门诊护士长及科室护士长领导下进行工作。
2、负责接诊，并护送病人至病房。
3、负责做病历，检查生命体征体重并准确记录于病历上。
4、护送急诊、危重、绿色通道病人，途中密切观察病人病情变化，保持各种管道通畅，对危重病人应提前送至病房诊治，后书写病历。
5、维护接诊秩序，做好健康教育工作。
6、做好消毒隔离工作，防止交叉感染。
7、认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好交接班，严防差错发生。
8、负责患服发放、回收、保管及现金押退工作。
预防保健部工作制度
1、协助有关部门建立健全医疗卫生网，培训和提高基层卫生技术人员业务水平，做好初级卫生保健工作。
2、做好本院职工保健工作，执行城镇职工基本医疗保险制度和规定，为职工做好医疗保险服务工作。负责职工疾病的诊治、病假、会诊、转诊等事宜，定期组织院内从事放射性工作人员查体工作。
3、按医保中心要求，做好医疗保险定点医院管理工作。并在实施此项工作过程中，建立管理组织和工作制度，落实各类人员岗位职责，健全审批制度，特殊疾病鉴定制度，制定医院对科室及医务人员在医疗保险中医疗行为规范及考核办法等，使医疗保险服务有序进行。
4、贯彻执行涉老服务工作的政策和制度，负责离休干部保健和健康查体工作，为离休干部提供全方位优质服务。
5、贯彻落实党和国家的计划生育政策和《人口与计划生育法》，配合有关部门做好本院职工计划生育工作，稳定低生育水平，树立新型婚育观念，为职工提供生殖保健服务。
6、协助上级放射防护机构宣传、贯彻、落实《职业病防治法》和《放射卫生防护条例》。完成本院从事放射工作人员放射防护工作，对放射装置和放射场所定期监测、检查，做好放射治疗及影像的质量监控。
7、贯彻执行《传染病防治法》，做好传染病管理和疫情报告工作。定期对医护人员培训、考核，提高广大医务人员对传染病的警惕性和防范意识。
8、主动督导布置医院健康教育工作，做好健康教育卫生防病宣传计划、档案、总结等文字资料工作。
9、贯彻院内外相结合的预防保健方针，搞好人群健康查体。
计划生育办公室工作制度
1、认真贯彻执行党和国家的计划生育政策,落实《人口与计划生育法》，开展广泛深入的计划生育宣传教育活动。
2、委员分片包干，责任到人，深入基层，了解基层实际困难，为基层排忧解难，并全面掌握片内计划生育状况。
3、建立健全育龄职工各种计划生育帐、卡，完善信息化管理、计划生育工作，做到统计报表准确，上报及时，实现科学化管理。
4、月访视制度。委员每月要与片内育龄妇女见一次面，了解孕情及婚孕情况，每月底上报保健部，以便及时发现问题，及时解决。
5、例会制度。计划生育委员会每半年召开一次全委会，委员分别汇报各片工作情况和工作中发现的新问题，集体研究、解决并制定相应的工作计划和措施。
6、加强重点人管理，及时和科室取得联系，杜绝大月份引产，确保人口出生计划的落实。
7、医院把计划生育工作纳入综合考核内容，考核与科室奖金挂钩，实行“一票否决权”制度。
8、计划生育委员会主任、副主任，可酌情随时召集不同形式会议，解决临时出现的问题。
急性驰缓性麻痹（afp）报告制度
1、各科室要强化消灭脊髓灰质炎意识，认真执行急性驰缓性麻痹（afp）报告制度。
2、儿科、神经科、针灸科等重要临床科室应明确一名领导负责afp的监测和报告工作。
3、加强对临床医疗人员及其他有关卫生人员的培训，使其系统地了解消灭脊灰的意义、afp病例的定义、报告程序及采便要求等知识和技术规定。
6、对于工作不负责，漏报、迟报和不报疫情而造成脊灰扩散蔓延的，对有关人员和科室要按照《传染病防治法》追究责任。
附：14种afp病种
（1）脊髓灰质炎
（2）格林巴利综合症（感染性多发性神经根神经炎）
（3）横贯性脊髓炎（脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎）
（4）多神经病（药物性急神经病、有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）
（5）神经根炎
（6）外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）
（7）单神经炎
（8）神经丛炎
（9）周期性麻痹（包括低钾软瘫、高钾软瘫，正常钾软瘫）
（10）肌病（全身型重症肌无力、原因不明性肌病）
（11）急性多变性肌炎
（12）肉毒中毒
（13）四肢瘫、截瘫和平瘫（原因不明）
（14）短暂性肌体麻痹
传染病登记报告制度
2、发现乙类传染病，将患者转传染病院治疗，要求在12小时内逐级报到防疫站，患者走后做好终末消毒工作。
3、发现afp、麻疹、新生儿破伤风疑似病例需电话报告预防保健部。
4、发现肺结核患者需填写转诊单、转诊登记本及传染病报告卡，然后将患者转结核病防治所诊治。
5、各类传染病明确诊断后，要认真填写传染病报告卡片，做到字迹清楚，项目完整（必须写清家庭详细住址，15岁以下儿童要填写家长姓名）。“传染病报告卡”要按规定时间及时准确报预防保健部。发现传染病漏报者，要及时补报。
6、各科室医务人员都是法定疫情报告人，要求医务人员认真学习《传染病防治法》，做到有法必依，发现传染病即按规定程序逐个登记，不迟报、不漏报，并要做到早报告、早隔离、早治疗。
7、主管科室严格登记、编目，随时核查门诊登记，并随时接受上级有关部门的监督和检查。
8、疫情报告纳入考核制度，与科室奖金兑现。门诊日志、住院登记和化验登记、疫情报告卡项目登记不全者，缺一项扣奖金5元，漏报、迟报一例传染病扣奖金50～100元。
9、对于不执行本制度者或违反规定造成传染病爆发、流行等不良后果的科室及个人，要追究当事人的法律责任，根据情节轻重给予处理。
附：甲、乙类传染病病种26种
甲类传染病2种：鼠疫、霍乱
乙类传染病24种：病毒性痢疾、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流脑、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热、新生儿破伤风、肺结核。
肺结核病转诊制度
根据市、区肺结核病控制项目对肺结核病归口管理的要求，特制定肺结核病转诊制度，值班医生务必遵照执行。
1、按照结核病归口管理的要求，本科备有肺结核患者的转诊报告单。
2、建立转诊患者登记本，对转诊患者要认真填写好患者姓名、性别、患病时间、详细住址和电话号码。
3、值班医生发现肺结核患者，要及时转到结核病防治所门诊治疗，不准截留患者治疗或转住其它医院。
4、在肺结核患者转诊的同时，还必须填写疫情报告卡。
放射防护管理制度
1、从事放射性工作人员及放射工作管理人员要加强《职业病防治法》和国家放射卫生防护条令学习，要依法进行工作。
2、新毕业、新调入放射科、放化疗科、核医学科工作人员就业前必须进行健康查体、防护知识培训和操作规章教育，合格后方可上岗。
3、从事放射工作人员每半年在本院进行一次体检，每两年到市职防院进行体检，体检结果记入健康档案。
4、定期、不定期对放射工作人员组织健康疗养，定期对放射工作人员进行防护知识强化教育培训。
5、放射工作人员必须佩带个人剂量计上岗，每两月更换测试一次，结果记入个人剂量计档案。没有剂量计监测结果不能参加职业性放射病评定。无故损坏丢失者由个人负责赔尝，不配戴个人剂量计，不准上岗。
6、新建、扩建、改建放射场所总务部必须履行预防性监督程序。更换新机器、购置放射源，医工科必须向保健部申报，办理使用许可证。
7、定期进行放射场所、射线装置及影像的质量监督监测工作。若不达标，需治理后方可从业。
8、保健部负责建立从业人员放射卫生档案、体检和更换剂量计等工作，进行放射防护知识的强化教育管理工作，发现问题及时上报。
9、医院放射领导小组定期召开会议，研究解决放射科、核医学科、放疗科的放化射防护问题，定期进行检查并将考核结果与科室奖金兑现。
预防保健部主任职责
1、在院长领导下，负责医院预防保健、计划生育、医疗保险管理工作。
2、拟定预防保健、计划生育和医保管理工作计划，经院长批准后实施，并经常督促检查，按时总结汇报。
3、负责本部人员的政治思想、技术和业绩考核，提出晋升和奖惩意见。 4、督促本部人员严格执行医院的各项规章制度和技术操作规程，防止差错事故的发生。
5、负责本院职工基本医疗保险管理与服务工作。掌握职工医疗动态、身体健康状况和休病假情况，适时提出保健措施。
6、负责唐山市医疗保险定点医院管理工作，规范医务人员医疗行为，保证医疗保险在医院有序进行。
7、负责市直离休干部医疗服务工作，建立健康档案，提供保健及家庭服务。
8、负责市领导的医疗保健工作，建立健康档案。
预防保健办公室工作人员职责
1、在保健部主任领导下，协助上级放射防护机构进行宣传贯彻落实《职业病防治法》及放射卫生防护条例。
2、负责申请办理“放射性同位素工作许可登记证”，“射线装置放射工作许可证”及“三建”放射场所的预审、送审及射线装置变化或注销手续。
3、负责本单位放射人员个人剂量监测、防护知识培训、保健、疗养及上岗前后体检，并进行放射防护的监测检查。
4、认真贯彻落实《传染病防治法》，及时收集登记上报传染病报告卡，负责afp、麻疹、新生儿破伤风疑似病例的主动监测工作，按时进行全员传染病防治法的考试（核）。
5、做好肺tb归口治疗转诊管理工作。
6、做好卫生防病宣传档案资料管理工作。
7、做好医院健康教育计划、总结等档案资料管理工作。
预防保健部计划生育工作人员职责
1、在主管院长和主任领导下进行工作。
2、负责展开计划生育宣传教育活动，做好计划生育婚前教育、婚育咨询、政策法规培训。
3、负责按人、按量、按时领取或发放避孕药具。
4、负责各种计划生育帐卡资料的整理和完成计划生育工作报表。
5、办理婚育手续、一孩化及申请生育二胎的审核上报工作。
6、负责落实上级计划生育协会的各项工作要求。
7、完成领导交办的有关计划生育的各项工作。
医疗保险专管员职责
1、认真学习领会医疗保险的政策与规定，熟练掌握医保工作内容，认真履行各项规章制度，做好医疗保险各项服务工作。
2、负责参保人员超规定出院带药、特殊检查、特殊治疗、超规定出院带药大病医疗保险进入预警线范围的审核、申报工作。
3、接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查、核实工作。
4、每月按时完成本院参保职工基本医疗保险费申报缴费手续。
5、及时完成本院参保职工医疗保险变动手续。包括医疗保险关系转移手续；医疗保险关系停保手续；医疗保险关系注销手续；新调入人员参保及在职转退休手续。
6、做好参保职工医疗ic卡管理工作。
7、按时完成参保职工医疗费用到医保中心审核、结算业务。
8、做好医院与医保中心信息沟通工作。及时上报参保职工所发生的医疗行为；随时了解医保运行中出现的问题，并及时反馈科主任和医疗保险中心。
9、及时为慢性病职工填写《医疗保险门诊特殊疾病专用证申请表〉》，并到医保中心医审部审核登记。
医疗保险办公室工作职责
1、在主管院长领导下和医保中心的指导下，具体实施本院医疗保险管理工作，定期分析检查医疗质量和相关政策落实情况。
2、严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务质量，秉公办事，不徇私情，全心全意为参保人员服务。
3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及时调查，并向主管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。
4、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。
5、接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查核实工作。
6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗型家庭病床、特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工作。
家庭病床医生岗位职责（保健部）
1、要具有强烈的职业责任感和高尚的职业道德，为离休干部提供及时、方便、放心、优质的家庭医疗服务。
2、由于病情需要建立家庭病床的病人，需经保健室医生开据住院证，由内勤人员完成入床登记，填写床位牌，并协助办理住院手续。
3、凡住院病人由科内统一安排管床医生。管床医生对患者要有高度的责任心和同情心，仔细检查患者，在24小时内完成病例首页，首次病程记录，开出医嘱及治疗方案，一周记病程两次以上。
4、每周查床一次，病情严重者要每天查床，病情突然变化或有需要时，管床医生应随叫随到，及时处理并填写病程日志。管床医生遇特殊情况不能到时，要安排机动医生落实出诊。
5、对疑难患者应及时向科主任汇报，组织科内会诊，会诊要有详细记录。根据病情需住院者，管床医生负责联系，必要时送入病房。
6、对于患者的病情、诊断、治疗、愈后情况及需作进一步检查的情况，要及时向家属交待，病人若有送药和送检验结果及其它合理要求的应给予满足。
7、严格执行规定的用药范围和用药量合理用药，避免开大方、重复、重叠用药和分解处方或与病情不符的用药，每次最大开药量为一周，用药情况要详细记录在病程中，杜绝医嘱外用药、检查、治疗和开搭车药。
8、认真做好交接班。全体医生要顾全大局，团结协作，维护院科集体利益，对治疗方案有异议的，应经科会诊后调整治疗方案，并向病人合理解释。以保证病人的治疗连续性。
医院感染管理科工作制度
1、负责拟订全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，并具体组织实施、监督和评价。
2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并组织实施。
4、对医院发生的感染流行、爆发进行流行病学调查分析，提出控制措施，并组织实施。
5、每月对各科室进行卫生学监测，采集标本进行检验，认真填写化验单并及时下发给各科室。
6、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟订合理用药的规章制度。
7、对购入消毒器械、一次性医疗用品进行审查，对其储存、使用及用后处理进行监督。
8、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
9、开展医院感染的专题研究。
医院感染监测制度
1、早期发现和预防医院内感染病例。每月进行流行病学的调查分析，统计医院感染率、各科室感染率、感染部位的发病率及医院感染的漏报率。
2、及时分析院内感染的危险因素，调查医院病原菌的流行趋势及对抗生素的耐药情况，为采取有效的控制措施提供科学依据。
3、为院领导及时准确提供有关院内感染信息资料。
4、各临床科室医院感染管理小组，每月对本科室重点部位的空气、医务人员手、物体表面等感染因素做一次卫生学监测，采集样本送检。并根据结果进行汇总、分析，向医院感染管理科报告。
5、管床医师依照《医院感染疾病诊断标准》，发现医院内感染病例及时填写《医院感染病例报告卡》，将报告卡放在出入院病人登记本内，感染管理科每日下收，以便及时核实、统计。
6、各临床科室医院感染管理小组对本科室实施全面医院感染管理，遇有连续发生相同感染病例，视为暴发，应及时向医院感染管理科报告。
感染病例报告制度
1、各科医院感染管理小组，负责本科的医院内感染监控工作。
2、每日交班时应将本科发生医院感染的病人做为交班内容之一，在查房或护理病人时，应对易感病人进行重点观察，出现医院感染流行趋势时应立即报医院感染管理科。
3、医院感染管理科应根据流行趋势采取相应的措施，并及时上报院领导及有关部门。
4、发生医院感染病例后，管床医生应认真填写《医院内感染病人上报卡》，报感染管理科。
5、感染管理科的专职人员应及时对感染病例进行个例调查，保存好有关资料，每月底进行统计。
6、医院感染管理科的专职人员应对各科上报卡（原始资料）进行登记、核实、统计分析，及时发现漏报病例，将信息反馈到各科室，并协助临床科室寻找漏报原因，采取有效的控制措施。
7、对于发生医院感染不及时上报的将列入医疗质量考核。
消毒隔离制度
1、晨间护理要求一床一套、一桌一抹布，扫床套及抹布用后应彻底消毒。体温计（无特殊情况）一律使用腋下体温计，每人一支，用后严格消毒。
2、病人使用的脸盆、脚盆必须使用消毒剂浸泡消毒，便盆使用一次性用品，固定使用，定期用消毒剂浸泡消毒。卫生员应熟知消毒方法。
3、hbsag、hbv、hcv-rna、sgpt、hiv等化验阳性者都要实行床旁隔离，做到床头有标记；对于以上项目检验阳性的产妇应备隔离产房或床及隔离婴儿床，病人、产妇、婴儿用过的被服、尿布、便器等必须进行消毒。
4、各种治疗室、手术室、导管室、换药室、母婴同室、供应室等要定期消毒，每月进行一次空气培养，紫外线消毒应每天进行登记，每年两次检测紫外线灯管强度，低于70μw/cm2的灯管禁止使用。
6、一律使用一次性密闭式输液方法，急诊室、手术室、儿科特殊情况时可例外。
7、使用过的一次性医疗用品按规定进行消毒处理后，由供应室统一回收处理。
8、中心采血室和化验室采血时一人一针、一管、一巾、一带，剩余血、便等标本要进行无害化处理后排放。
9、注射室做到注射时一人一针一管，有洗手药液和设备，接触病人前后洗手，经常消毒，每月自检一次。
10、放射科、口腔科一律使用一次性口杯，口腔科使用的牙钻按规定的消毒方法进行消毒，定期对牙钻进行检测，不得检出肝炎和爱滋病病毒。
11、康复科使用的针灸针一用一灭菌，病人皮肤要消毒，无菌针存放合理。
12、婴儿用品要一婴一份，一用一消毒，尿布不与其它敷料、被服混洗，用前先行高压消毒。
13、麻醉科使用的麻醉物品做到一人一消毒灭菌。
14、氧气湿化瓶和吸氧管每周消毒一次，做到一人一换，湿化瓶每日更换液体，吸痰管一次一更换，雾化器罐、口含嘴（面罩）、螺旋管一人一消毒；气管切开的内套管6-8小时消毒一次（根据病情可适当缩短时间）；人工呼吸机一人一消毒，做好终末消毒。
15、各种引流管（袋）按规定及时更换，定期消毒。
16、凡接触病人伤口、皮肤等物品、器械一律采用对乙肝病毒有效的消毒方法进行消毒。
17、各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，并定期做细菌培养，监测消毒效果，对乙肝、丙肝病人使用和的器械，应有特殊处理。
重点部门医院感染管理制度
一、产房、母婴同室、儿科新生儿病房
1、产房环境清洁、安静、无污染源，相对独立。
（1)布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标记明确，清洁区内设有正常分娩室、刷手间、无菌物品存放间、卫生间、车辆转换处。
（2)宽敞明亮，空气流通，陈设简单适用，便于消毒。墙壁、天花版、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
（3）凡患有或疑似传染性疾病的病人，放入隔离分娩室，按隔离技术规程助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求处理。使用后的一次性物品及胎盘必须放入塑料袋内，密闭运送，焚烧处理；房间进行严格的终末消毒处理。
2、母婴同室内每张床的适用面积不应少于5.5－6.5m2,每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5－1m2
(1)母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。
(2)产妇哺乳前洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，用后双消毒。
(3)婴儿用眼药水、扑粉、油膏、淋浴液、浴巾、治疗用品等，应专婴专用，避免交叉使用。遇有暴发流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
(4)患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
(5)严格探视制度，探视者应着洁净服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
(6)母婴出院后，其床单位、保温箱等，应彻底消毒或灭菌。
3、儿科新生儿病房相对独立，布局合理，分新生儿室、重症监护新生儿室、隔离新生儿室、配奶室、淋浴室、治疗室等，区域之间严格管理。
(1)入病房处设有洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。
(2)每张床位占地面积不少于2.8-3m2，床间距不少于60cm，重症监护病房每张床位占地面积不少于一般新生儿的2-3倍。
二、血液净化室
1、血液净化室清洁、安静。
2、严格划分清洁区、准清洁区、污染区；设一般病员室、感染病员室（隔离病员室）；治疗室设在血液净化区间内；水处理室、储存室、办公室分开设置。
3、管理要求：
(1)建立健全消毒隔离制度。血液透析机定期消毒，严格监测，透析器、管路应一次性使用。
(2)工作人员上岗前注射乙肝疫苗，定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护。
(3)进入血液净化室穿专用工作服、戴帽子、口罩、更换拖鞋、严格洗手。
(4)透析病人常规进行肝功能、肝炎病原学等化验检查。
(5)传染病患者血液净化在隔离净化间进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施；急诊病人应专机透析。
(6)加强透析液制备输入过程的质量监测。
(7)对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
(8)透析液每月进行监测，透析器入口处的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，出口液的细菌菌落数必须≤2000cfu/ml。
三、髓移植病房
1、病房的清洁与消毒:
有病人居住时,层流室及缓冲间的清洁消毒:
(1)用75％酒精擦拭玻璃、塑料帘、床单位、托盘及角柜等。
(2)用高效消毒剂擦地面、墙、用具。
(3)用对病毒有效的消毒剂清洁消毒厕所。
(4)特别房间每日用紫外线照射1小时。
无病人居住病房的清洁消毒:
(1)每日用清水将室内玻璃、墙、塑料帘及床单位、角柜、推车、托盘等擦洗干净。再用含氯的消毒液擦拭消毒。玻璃和塑料帘用75％酒精擦拭消毒。
(2)特殊房间在病人转出后用乳酸进行熏蒸消毒。
2、病人进层流室前的清洁与消毒:患者所用的脸盆、毛巾、便盆、镊子罐、纱布罐、隔离衣等均要高压消毒，每24小时更换一次，患者所穿衣服先用肥皂、清水洗净高压消毒后方可拿进层流室。
3、工作人员清洁消毒管理措施:
工作人员需常剪指甲、洗涤更换衣服。进层流室前用肥皂及清水清洗双手，再用0.5%的碘伏擦手消毒，接触患者时戴无菌手套。
(1)进层流室前需更换分身隔离衣，接触患者时再套上一件无菌隔离衣。
(2)进二室前换二室专用托鞋，进三室前再换三室专用托鞋，进四室接触病人前换四室专用托鞋。
(3)工作人员患感冒或其它传染病时不能接触患者。
4、空调清洁管理措施:
(1)预过滤器每周更换一次。
(2)高效过滤器每半年检测一次，监测风速比原风速衰减一半时需更换。
(3)空调过滤网每周清洗一次,必要时更换。
四、重症监护病房(icu)
1、icu病房布局合理，分治疗室和监护区。
2、空气净化机滤过网每两周进行清洁处理。
3、工作人员进入icu要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得入内。
4、感染病人与非感染的病人分开，特殊感染的病人放入单间，诊疗护理工作应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
5、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染的监测。
6、加强抗菌药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。
7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人使用物品的消毒与管理。
8、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴口罩、帽子，与病人接触前要洗手。
9、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。
五、手术室
1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑。
3、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间设在手术室入口处。每一手术间设一张手术台。
4、手术用器具与物品必须一用一灭菌，能高压灭菌的应避免使用化学消毒剂浸泡消毒。
5、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
6、洗手刷应一用一灭菌。
7、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程。
8、严格执行卫生、消毒制度，坚持湿式清扫，每周进行大清扫。
9、严格限制手术室内人员的数量。
10、隔离手术病人的通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理。手术间严格终末消毒。
11、接送病人的平车定期消毒，平车车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车专用，用后严格消毒。
12、手术废弃物装入专用塑料袋中，封闭运送，焚烧处理。
六、供应室
1、供应室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，划分明确，区域间有实际屏障；路线及人线、物流由污到洁，强制通行，不得逆行。
2、供应室周围环境无污染源。天花板、墙壁、地面等光滑、耐清洗，避免异物脱落。
3、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、贮存、发放全过程所需要的设备和条件。
4、高压蒸汽灭菌锅必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测每锅进行，并有记录；化学监测每包进行，手术包尚需进行中心部位的监测；生物监测每月监测一次，合格后才能使用。
5、灭菌合格的物品应有明显的标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。
6、下送、下收的车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。
7、一次性使用无菌医疗物品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。按规定使用和处理。
8、有明确的质量管理和监测措施
(1)对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。
(2)对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。
污水污物处理制度
1、污水处理
(1)污水站负责全院污水无害化处理及排放。
(2)值班人员必须坚守岗位，认真执行《污水处理规定》，严禁非工作人员进入机房。
(3)操作人员经培训上岗，熟知操作规程和排放标准。
(4)对机械设备加强维修保养，保持整洁，做到机械运转正常。
(5)每日进行污水的水质检验两次，并有监测记录。
(6)严格按环保要求，保证污水消毒效果，符合国家规定的医用污水排放标准后才能排放。
(7)对机械、工具、仪表、药品应妥善保管，防止损坏丢失，以免造成不良后果。
(8)对违反操作规程，玩忽职守，造成经济损失或污染事故者，视情节给予处理。
2、医院污物的处理
(1)医院的生活垃圾与医原性垃圾严禁混合。
(2)生活垃圾由卫生员统一集中到垃圾箱内，每日由市环卫局运出，做到日产日清。
(3)医原性垃圾和使用后的一次性医疗用品由专职卫生员逐科回收，密闭运送到指定地点,放入专用容器内，每日由宝洁公司运出，做到日产日清。使用后的一次性医疗用品有回收记录。
(4)使用后的一次性医疗用品流向社会当事人承担一切后果。
污水站化验室工作制度
1
、做好污水检验工作，每天两次采集污水标本进行检验，每月一次采集标本进行细菌培养。每件标本的各种参数必须准确无误，检验结果要有记录。
2、各种仪器、设备要保持清洁并有专人管理。
3、各种试剂专人保存，分类存放，绝不允许任意混和化学试剂，以免发生危险。易燃、易爆、有毒试剂应专门管理，化验室所有的药品不得带出室外。
4、操作完毕水源、电源、火源立即关闭，然后清洁所用的器械备用。
5、对违反操作规程，玩忽职守，造成经济损失或污染事故者，视情节给予处理。
污水站设备维护与保养制度
1、次氯酸钠发生器有专人管理，专管人员熟悉机械各部位的性能及使用方法，能进行机械的保养及简单维修。其他人在使用机械时发现机械故障，及时停机，立即通知专管人员维修并上报科主任。
2、每天对次氯酸钠发生器进行清洁保养，在检查各部件是否正常后才能开机。
3、开机后应随时观察电源、电压、电流、电解产氯及运行情况。运行电流一般不要超过发生器所规定的额定电流，外界电压对运行电流影响很大，应注意调节使用在安全范围。
4、调节冷却水量，使电解液的温度控制在35℃以下。
5、每月清洗电解槽、电解管及储氯箱，防止水垢的形成。
6、正确使用电极，延长电极的使用寿命。
7、加强责任心，保护设备，按时检修，确保设备的正常运转。
8、对机械、工具、仪表、药品应妥善保管，防止损坏丢失，以免造成不良后果。
感染管理科科长职责
1、在院长领导下负责领导本院的感染监控工作和科室的行政业务工作。
2、制定预防医院感染的全院性规划及各项规章制度，使监控工作具有科室性和实用价值制定科室年度计划；制定科室年度计划，并组织实施；经常考核各项任务指标完成情况。
3、掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果定期分析、总结与反馈。
4、经常与各科室取得联系，做好医院感染的监测、预防和控制工作，提供业务咨询和指导，组织贯彻执行有关医院感染的各项法令和制度。
5、负责科内业务技术培训，努力提高科室人员有关医院感染管理工作的业务水平。
6.结合我院情况，开展课题调查和科研工作。
7.每月向感染管理委员会和省监控网汇报院内感染情况。
医院感染管理科专职人员职责
1、负责医院感染病例的发现、核实和登记。
2、负责医院感染病例的查询登记、汇总分析、报告和反馈工作。
3、协调各科室的院内感染监控工作，并提供业务指导和提供医院感染知识的咨询服务。
4、监督和检查各科室预防医院感染各项规章制度的执行情况，定期对全院医院感染工作进行考核。
5、定期对医院的环境及医疗用品等进行监测（包括空气、器械及物品表面、工作人员的手指以及各种化学消毒液等）。以保证消毒剂的有效和消毒灭菌物品的效果。
6、发现医院感染爆发流行疫情时，进行流行病学调查，并及时报告医院感染管理委员会，提出控制改进措施。
7、每月向省监控中心和医院感染管理委员会汇报医院感染监测结果和调查分析资料。
各科室感染管理小组职责
1、在医院感染管理科指导下开展本科室有关医院感染的监控和管理工作，并制定本科室医院感染管理规章制度。
2、针对本科室具体情况采取监控措施，预防院内感染。
3、对本科室已感染或可疑病例以及引起感染的环节进行监测，对爆发、流行病例立即报告，并采取有效措施。
4、对本科散发的医院感染病例进行登记，报感染管理科。
5、对法定传染病人按传染病防治法妥善安置，控制传染扩散，并登记逐级上报。
6、合理使用抗生素，防止滥用。
7、有计划地组织本科室职工（卫生员）学习有关医院感染的知识，提供技术咨询，降低医院感染率。
污水站工作人员岗位职责
1、负责全院污水的处理、排放和污水水质的监测工作。
2、熟练掌握各种仪器、设备性能，加强责任心，严格执行各项规章制度和技术操作常规。
3、负责污水处理设备和化学试剂的使用、保管、维护等工作，保证污水处理设备的正常运转。
4、随时观察电源、电压、电流、电解产氯及运行情况。
医院主管院感工作计划篇5
一、医院感染控制
1、每月下到各个科室监测住院病人院感发生情况，督促临床医生及时报告院感病例，防止医院感染暴发或流行。
2、每月对手术室、产房、血透室等重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测一次。发现不合格处，严加整改，直至监测结果合格为止。
3、每季度对临床科室、重点部门进行消毒隔离质量检查一次，对检查结果进行反馈，并提出改进措施。
4、根据本年度院感监控管理要求，配合全国院感监控管理培训基地，开展医院感染横断面调查一次。
二、抗菌药物应用：
1、按照相关规定对抗菌药物实行分级管理，定期调查住院病人抗菌药物使用情况。
2、协助检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。
三、传染病管理：
1、每天收集全院各科室的传染病报告卡、死亡医学诊断证明书、居民恶性肿瘤报告卡，做好全院疫情报告和死亡、肿瘤病例报告工作。
2、每天对收集的传染病报告卡进行审核，保证其内容完整、真实。
3、收到疫情报告卡和死亡病例报告后，按照规定时限，通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络直报。
4、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科阳性结果登记本，发现漏报及时补报。
5、每月与医务科核定死亡病例登记，发现漏报及时补报。
6、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理、报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。
四、医疗废物监督管理
1、每月到医院临床支持中心检查一次，督促医疗废物分类、收集、运送等制度执行情况，避免发生医疗废物流失。
2、每月查阅医疗废物交接登记本一次、发现漏项及时填补。
五、手卫生及职业暴露防护
1、将手卫生消毒列入科室质量检查项目，每季度抽查医务人员进行手卫生消毒技术考核一次。
2、加强职业暴露防护知识宣传教育，减少职业暴露风险。
3、发生医务人员职业暴露后，严格根据有关规定进行妥善处理。
六、院感知识培训
1、本年度协同医教科组织新进人员进行院感、传染病知识岗前培训一次。
2、分层次开展全院医务人员院感知识培训两次，提高医务人员院感知识水平。
科室院感管理工作计划【2】
在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，以加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全的目标认真抓好医院感染管理的各项工作，特制定20xx年院感工作计划 如下:
一、加强教育培训
1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录。
2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。
3、落实新职工岗前培训。
4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。
5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势，新动态，提高我院感染管理水平。
二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价
1、各科使用的消毒液根 据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。
2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性。
三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告
1、严格《医院手术部位管理规范》执行，每月进行手术切口感染监测。
2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度。
3、临床出现医院感染聚集性病例(同类病例3例)实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。
4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。
医院主管院感工作计划篇6
建立管理组织，健全医院感染三级网络。①成立医院感染管理委员会，分管医疗副院长负总责。成员由各临床相关科室负责人及抗感染药物临床应用专家组成。工作职责是对医院感染控制科制定的全院性医院感染工作计划进行审议，定期研究，协调和解决有关医院感染方面的重大事项。②建立医院感染控制科，科室配备主任、护士长等相关专业人员。③各临床科设立科室感染管理小组。由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成。医院自上而下形成了一个分工负责，层层把关，相互制约，彼此督促的三级管理组织及网络体系［2］。
健全规章制度，明确各级人员防控感染的工作范畴。为便于全院医务人员掌握医院感染诊断标准，为每名医务人员配发1册《医院感染诊断标准》，为各科室、各专业配发《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等专业书籍，明确了各级人员工作职责。医务人员做到了有法可循、有章可循，坚决杜绝有法不依、有章不依的现象。
统一思想认识，提高全体工作人员医院感染的意识。①加强学习，让医务人员充分认识到医院感染工作的重要性。②以考促训。医院按专业划分，每半年组织一次医院感染理论知识和技能的考核，将考核成绩与《医院岗位目标责任制》中奖惩条款挂钩。③组织院感知识竞赛，掀起重视医院感染工作的氛围。④转变领导观念，建立一流的层流手术室，改善手术环境，降低手术感染率。
强化知识培训，提高医院感染控制队伍人员的专业水平［3］。根据医院实际，制定出周密的医院感染培训计划，定期对全院临床医师、护士、医技人员等各类人员，进行预防、控制医院感染知识规范性培训。对刚分配新上岗的人员、进修生、实习生，进行为期1周的医院感染知识岗前培训。为做好医院感染工作打牢理论基础。
合理使用抗生素。制定了切合医院实际的《抗生素管理制度》。①提高病原学的送检率和培养的阳性率；②规定使用抗生素时必须考虑病原菌的特点和细菌室的药敏结果，根据患者病理、生理等状况，选择不易产生耐药的抗生素；③严禁滥用和频繁更换。④制定有个体差异性的给药方案，注意用药剂量、疗程和合理的给药方法，减少医院感染发生。
加强一次性无菌医疗用品的使用管理。①供货厂家的资质论证，由药械科统一采购，供货厂家“三证”齐全。②进货验收，专室储存。③用前检查。④用后处理，严禁重复使用和回流社会。
加强环境卫生学监测力度。自2005年我们将医院环境卫生学的监测工作交地方疾病控制中心承担，医院环境卫生学的监测效果比较满意，达到了预期目的。
加强中心供应室的管理。为了使中心供应室达标，我们建立健全了供应室各项规章制度；进行了供应室的区域划分；按医院感染要求，对照供应室建设标准进行整改，投资近百万元更新消毒设施，完善了监测手段，确保医疗安全。
参考文献
医院主管院感工作计划篇7
1.2方法:对34例“非计划再次手术”的发生原因进行统计分析。
2结果
针对非计划再次手术发生原因进行分析，发现发生原因主要有术后出血、病理检查不准确、手术医师技术、术后感染和切口裂开等五大因素。约三分之一非计划再次手术病例为多因素所致再次手术，其中术后出血是发生非计划重返手术的主要原因，列入分析的34例病例中20例存在术后出血，占全部非计划再次手术发生原因的40%，主要与术中止血不彻底，关闭切口时检查不仔细相关;其次为术中冰冻切片病理诊断不准确占非计划再次手术发生原因的30%，尤其部分原位癌、交界性肿瘤、少见肿瘤快速病理诊断难，术中冰冻切片诊断与术后常规病理诊断不一致，须再次进行手术;手术医师手术操作不当占全部发生原因13%;术后感染占9%，自抗菌药物合理使用整治工作开展以来，时有抗菌药物使用过于谨慎，预防感染不力，医院感染管理资料提示有时术者无菌观念不强也是导致术后感染的原因;切口裂开占8%，切口裂开主要与患者存在糖尿病、肥胖、营养不良等自身因素，术前评估不恰当造成。除以上五大因素外，还存在院科两级监管不力，手术分级管理制度执行不严格等不可量化的原因。见图2。
3讨论
分析上述非计划再次手术原始资料，可知非计划再次手术主要由以上五大原因引起。减少非计划再次手术的发生，必须积极做好医院和科室对非计划再次手术的专项监管，采用PDCA管理模式，深入分析发生原因，制定整改计划，逐个落实整改，持续改进。强化以下五大主体职责，参与者各司其职，履职尽责，以减少非计划再次手术发生。
3.1加强医院管理层对非计划再次手术的重视:医院应将“非计划再次手术”作为手术科室医疗质量考核指标纳入科室绩效管理定期考核，积极鼓励上报;严格处理漏报瞒报。医务部每月定期统计全院“非计划再次手术”发生情况，定期组织医疗质量管理委员会分析发生原因，制定并下达整改任务，督促落实整改到位。
3.2加强临床科室对非计划再次手术的管理:临床科室应将“非计划再次手术”作为科室内部各医疗小组医疗质量考核指标，积极配合医务部和科室医务人员开展“非计划再次手术”管理。组织学习并落实手术相关核心制度，实施非计划再次手术前必须由业务主任组织全科进行再次手术术前讨论。必须分析非计划再次手术原因，对再次手术病情评估、围手术期管理、术式选择、并发症预防、感染控制等全面分析讨论;必要时要求医务部组织全院相关专家参与讨论，务必吸取第一次手术的教训，确保再次手术安全。科室指定专人定期统计分析本科“非计划再次手术”发生情况，结合医院下达的整改任务制定本科室整改计划，逐项整改，减少非计划再次手术发生。
3.3规范手术科室医务人员诊疗、护理行为:医务人员应不断加强学习，提高对疾病的诊疗、护理能力，强化对患者管理的责任心，加强对患者的围手术期管理。术前认真做好病情评估、术前讨论、手术安全核查、麻醉及手术风险评估;术中严格按照医学手术操作基本规程进行无菌操作，术中仔细检查止血务必彻底;术后医护配合密切观察病情，必要时进行营养支持和免疫支持，注重预防和处理并发症。严格按照抗菌药物合理使用要求预防感染、抗感染。严格按照手术分级管理要求开展手术，避免越权手术。
医院主管院感工作计划篇8
医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，是评价医院综合医疗质量的重要指标之一。在卫生部开展的“医院管理年”、“二甲医院复评”等活动中，医院感染管理都被列为专项检查的重要内容，医院感染管理工作已摆上了重要的议事日程，摆在了医院管理的重要位置。针对我院二甲复评中医院感染工作现状及存在的问题，充分说明医院感染知识的培训教育是医院感染管理工作的重中之重，是前沿。现就医院感染培训工作现状进行分析探讨：
1 培训对象与方法
1.1 对象 包括各级各类医技护药等专业人员的感染理论知识与实际操作技能的培训；进修人员、新进院人员的岗前感染知识的培训；保洁人员、总务后勤、护工等消毒剂及医疗废物知识的培训；各临床科室兼职感染监测员的专业感染知识的培训；行政管理人员与医院感染相关的法律、法规的培训。
1.2 方法
1.2.1 集体讲解 如举办全院医技护药学习班，请省内外知名专家来院讲座等。
1.2.2 参加学术会议 有计划、有目的地组织相关科室主任、护士长、兼职监控员参加省级以上医院感染学术会议。
1.2.3 开展有针对性的培训 根据本院不同时期医院感染情况的不同，进行有针对性的教育。
1.2.4 影像教育 组织全院医技护药人员分批观看医院感染监控录像片、教学电影，进行直观、形象地教学。
1.2.5 即学即考 每次学习完毕即进行考试，85分以上为及格，对成绩不及格者再学再考，直至合格。
2 培训计划及内容
针对不同人群制定不同培训计划及内容：如医院管理者进行“医院感染管理办法”及相关法律法规的培训。临床医生进行医院感染的诊断标准、医院感染的流行病学、抗菌药物的合理应用等的培训。护理人员进行医院感染与护理管理、正确洗手、医院感染的隔离技术、医院的消毒与灭菌技术等应用的培训。感染监控员进行医院环境微生物学监测标准等培训。保洁员进行医院感染的概念、医疗废物的分类、收集、运送的培训。
3 培训结果
3.1 通过理论考核与现场检查感染知识的实际运用情况及日常院感质控检查情况分析，护理及行政人员院感知识及执行力度明显高于其他人群，医生次之，保洁人员与总务后勤人员的院感知识较低。
3.2 从培训到会情况分析，护理人员培训到会率最高，后勤及辅助检查科室人员到会率最低。
3.3 从参加学会及培训班情况看，重点科室科主任、护士长参加会议频率明显高于其他职能科室。
4 分 析
4.1 护士和行政人员的培训率较高，从一个侧面反映了这部分人群对医院感染知识的重视，尤其是行政人员能够积极参加到医院感染知识的培训，这与国家近几年来加大医院感染的管理力度及医院领导对医院感染知识的重视程度有关，大家都迫切希望学习新知识并在实际工作中发挥作用。
4.2 保洁人员与总务后勤人员的培训率较低，这与他们的年龄结构和文化程度有关，这类人员年龄大、流动性大，文化程度普遍低有关。然而值得可喜的是通过学习他们大多数都能够对医院感染知识有了一些初步的认识，注重加强思想教育，使他们认识到预防医院感染对他们个人、家庭、医院及社会的重要性。
4.3 医院感染兼职监控员的培训率较高，合格率较低，由于对此类人员的培训专业性较强，有些人员第一次接触感染知识在学习和运用过程中存在一些困难，同时由于医院的一些硬件设施不到位，也使监控员掌握的医院感染知识与实际运用脱节。这也提示我们以后要加强实际操作的培训。
4.4 医技护药人员的培训率较高，合格率也较高，说明他们是医院感染知识培训的基础，只有做好他们的培训与实际运用的工作，才能在实际工作中正确运用感染知识，创造优良的安全的医疗环境，提倡“慎独”精神，使医务人员在工作中自觉遵守规章制度和技术操作规程，将预防控制医院感染工作始终贯穿于医疗活动的全过程。
4.5 消毒灭菌效果的合格率偏低，大多数是因为消毒剂浓度不合格造成的，这也提示我们在以后的医院感染知识培训过程中要加强对消毒灭菌知识的培训力度。
4.6 医疗废物的正确处理较低，他们中的主要问题是医疗垃圾过满、医疗垃圾密封不严、医疗垃圾的记录不完整。但可以肯定一点，大家都对医用垃圾与生活垃圾的分类有了明确认识。能够正确区分，这也为今后对保洁、总务后勤人员的培训时要注重医用垃圾的清运和记录。
5 讨 论
5.1 存在问题
5.1.1 现行的医院感染知识学习没有系统的教科书，使培训有支离破碎的感觉，缺乏连贯性、条理性。
5.1.2 培训多侧重于学习医院感染专科知识 实际上感染知识是一个和多方而学科融会贯通的科学，目前我国缺乏一些相关的边缘学科对医院感染的影响的培训。如公共卫生学、职业伤害、流行病学、预防医学等等。
5.1.3 培训与实际有脱节的现象 在临床工作中应用困难的问题。
5.1.4 工作与教学的矛盾 临床工作忙，病人多成为许多人不参加医院感染知识学习的理由，也是实际存在的问题。
5.1.5 培训的教师不能跟上医学发展的步伐 目前大多采用幻灯片教学，虽然形象化但却缺乏实际操作和动手的培养。
医院主管院感工作计划篇9
1. 定义理解
PDCA循环最早是在20世纪50年代，由美国的质量管理?＜野?德华兹?戴明提出的，所以又被称为戴明循环、戴明环。从整体而言，PDCA循环就是指，为了提高管理活动的质量和效益，而实施的四个阶段的循环过程。这4个阶段分别为：P（Plan）、D（Do）、C（Check）和A（Action）。它们不断循环、上升，并持续改进。目前，PDCA循环已经成为现代企业一种非常重要的管理思想和方法，其内涵可以从如下4个方面来理解：①P，即计划，主要内容就是明确管理的任务、目标和具体活动，然后根据获取的信息制定出符合实际情况的计划方案和执行措施，并为完成计划任务做好各项准备。②D，即执行，就是按照既定的计划方案，开展相关的活动，对计划中的内容进行具体的操作。③C，即检查，主要是指对执行的效果进行检查和评价，总结成功的经验，分析其中存在的问题，比较实际取得的结果和预期的结果。④A，即处理，对检查的结果采取对应的处理措施，扬长避短，去劣存优，避免再次出现相同的问题。通过上述4个阶段，每一个循环都可以解决一些问题，呈阶梯式螺旋上升。
2. 主要特征
由上述对PDCA循环的内涵分析可知，该管理模式具有如下基本特征：第一，具有一定的规律性，而且其管理的任务主要是由组织来执行与完成的，其运作过程与车轮具有高度的相似性。第二，PDCA的全过程是由若干个不同大小的循环所组成的，只有上一个循环完成之后，才会进入下一个循环，而且这两个循环之间具有紧密联系，不能将其分割来看。第三，PDCA呈现的是一种阶梯螺旋式的上升循环，每当完成一个循环之后，质量都会有所改善和提高。在无限的循环过程中，每一次都会发现问题并解决问题，当量变达到一定程度后，就会实现质的飞跃。第四，其运转具有标准化的特点。PDCA循环是按照一定的标准运行的，及时进行总结，不仅可以积累成功的经验，持续保持下去，还能发现其中的问题，逐一解决。
二、PDCA循环在医院人力资源管理中的应用方法
1. 计划阶段
这是PDCA循环的起始环节，是由四个方面组成的，即对现状展开调查，对现状形成的原因进行分析，确定要素，制定计划方案。下面，我们将以岗位培训为例，对其应用方法进行说明。
培训开发规划是医院人力资源管理的重要内容，也是提高员工素质的重要途径，对于医务人员，尤其是刚走上工作岗位的医务人员来说，具有非常重要的作用。在PDCA循环理论的指导下进行岗前培训，医院要制定出一个完整的培训计划，包括短期目标、中期目标和长期目标。在制定不同阶段的培训目标时，要综合考虑医院组织结构以及人员的实际情况，进行深入的调研，提高计划制定的科学性。
又例如，在科室的人力资源管理中加强对病区护理人员的管理，在PDCA循环的计划阶段，需要对当前的实际情况进行调查，然后分析其中存在的问题，结合人力资源管理目标，制定出合理的计划，具体的措施如下：第一，统计病区护理人员的基本资料，主要内容包括教育程度、职称、从业时间、年龄、性格、兴趣爱好和家庭情况等。从当前的实际情况来看，护理人员以年轻人为主，初级职称所占的比重较大，团队精神和奉献精神有待加强。第二，对上述问题形成的原因运用多种方法进行分析，并进行分类，明确个人原因、集体原因、单位原因等。
2. 执行阶段
计划阶段完成之后进入到执行阶段，执行阶段的主要内容就是实施P阶段中制定的各项计划。PDCA循环在医院人力资源管理中的应用中，这一阶段是最重要的环节，能够直接反映其管理水平。为了确保计划的顺利执行和落实，在执行之前需要做好各项准备工作，然后有条不紊的按步骤实施，千万不能操之过急，要稳步前进。如果在执行计划的过程中发现问题，应该马上采取对应的措施。
以岗前培训为例，这个阶段又可以被分为如下四个步骤：第一，新员工入职时，可以组织欢迎会，由院长致辞，简单介绍医院的历史和具体情况，让他们感受到医院的友好氛围，初步了解医院的基本情况。第二，实施角色扮演，从新员工中随机选取一部分扮演患者，进行挂号、排队等候、就诊、检查和取药等体验，从患者的角度来感受医院的服务，并从员工的立场来分析服务过程中存在的问题，通过这种角色体验来增强他们的服务意识和责任感。第三，进行院内的实地考察。留出一定时间，带领新员工熟悉医院的各个科室、结构。第四，开展培训。这是岗前培训中最重要的内容，培训的内容包括：病例的规范书写，职业道德培养、人事制度、医疗保险以及保健知识的培训等。由此可知，执行阶段就是计划具体落实的阶段。
3. 检查阶段
这一阶段的主要内容就是对计划执行的过程以及最终产生的效果进行分析，确认是否完成了既定目标。例如，在对病区的护理人员进行培训时，要检查培训是否提高了他们学习的积极性和责任感，学习的氛围是否良好，其业务技能和综合素质是否有所提升。如果没有完成目标，需要认真分析原因，并提出针对性地解决措施。一般来说，在分析原因时，可以从培训教师、环境、时间、内容和方式等方面展开。绩效考核是一种重要的检查方法，同时也是医院人力资源管理的一项重要内容，也可以建立动态的PDCA循环过程，即绩效计划、绩效执行、绩效考核和绩效反馈，根据不同的岗位职责，对绩效考核的标准进行细化，并将绩效考核的结果作为发放薪资福利、职位晋升和培训进修的主要依据。
4. 处理阶段
医院主管院感工作计划篇10
1风险识别和风险描述
笔者针对风险的种类、危害程度、优先次序等内容发放专家问卷50份，回收45份，有效应答率为90%。并结合查阅医院护理纠纷投诉记录和不良事件记录、广泛听取医院管理者和不同层次人员意见基础上，对风险鉴别、衡量和分析[4]，识别出医院护理工作存在的几十种风险。按照风险优先级别，列出9个项目进行描述。患者安全风险：由于护理人员技术上的错误、责任心缺乏、环境设施等方面的原因，患者病情加重、意外摔伤甚至死亡。消防安全风险：科室护士长对消防安全工作重视不够，培训不利等原因，有火灾发生的可能，给医院造成无法估量的损失。院内感染风险：由于医院感染管理体系不完善，规章制度不健全、护理人员感染控制意识差等原因，发生院内感染，使病人利益和医院声誉受损。设备使用风险：由于设备管理和实用没有严格遵守有关制度和操作程序，给患者带来伤害。药事管理风险：由于药物品种繁杂、药品名称多样化、护理人员责任心不强，导致用错药等现象发生，使患者利益受损，甚至威胁患者生命安全，造成纠纷，医院的形象造成危害。食品安全风险：由于食品质量问题或者防污染不力导致食物腐败变质或污染，使患者和护理人员因食物中毒造成损害。精神科护士职业风险：由于精神病人具有攻击性，护士轮换不同的班次，饮食起居无规律以及医院内部存在重医轻护等因素，导致精神科护士工作中受到暴力攻击，疲乏倦怠，心理不平衡等，造成身体和心理的损害。人力资源风险：由于上级管理部门对医院核定的编制不足，导致护理人员紧缺，对护士培训方法不当达不到预期效果，绩效考核评价标准不符合实际不能充分调动员工积极性而使医院发生人力资源危机的可能。计算机网络安全风险：由于护士长对科室网络安全管理不够重视，可能造成科室计算机网络系统的崩溃或瘫痪，给患者造成不必要麻烦和损失。
2风险分析、风险矩阵量化评估方法和评估结果
以下通过风险的2个维度，即发生频率与一旦发生所造成后果的严重程度来分析，根据风险发生频率的变化，对风险发生后果严重程度进行量化，建立风险量化矩阵。
3风险管理预防和控制措施
针对以上风险，医院决策者和护理管理者要保持清醒的头脑，警惕风险隐患,强化风险管理，确立评价体系，纠正系统风险[5]。风险管理委员会成员应主动工作，根据所分管风险管理项目，对以下控制措施加以细化，有效预防和控制各类风险的发生。
3.1加强制度建设，规范工作流程
实践证明：只有在结合法律和实践基础上不断建立完善各项规章制度，规范各项工作流程，并严格执行，才能使护理工作走上规范化、制度化、程序化、标准化的轨道，从而防范和降低各种风险的发生。
3.2加强宣传，强化职业风险意识
通过理论知识讲座，观看各级各类风险的警示教育片，宣传风险管理的益处，提高对风险管理重要性的认识，提高防范意识和紧急状况下应急处置意识，消除或降低风险的危害。
3.3加强学习培训，提高护士素质
增加培训次数，丰富培训内容，如法律法规知识、专业知识、公共卫生知识等，保证培训效果，不断提高护士的文化素质，增强法律意识，提高技术水平，提高做好本职工作及防范风险的能力。
3.4加强人性化管理，增强护士的主人翁意识
实施人性化管理，可增强护士的责任感和使命感。护士全心全意地投入到工作中，会有效杜绝和降低各种差错事故的发生率，规避风险。
3.5建立科学合理的考核标准，建立激励约束机制
对工作一丝不苟，认真负责，在风险防范方面工作业绩突出，年度内无任何差错事故的护士要及时表扬和奖励，树立模范典型的带头作用，调动各方面的积极性。对工作拖拉，责任心不强，经常发生差错事故，不能有效防范和控制风险的护士，根据后果的轻重程度给予说服教育、通报批评、经济处罚甚至降级降职等处罚。从而达到警示、教育、激励的作用。
3.6建立风险监测、持续改进和有效沟通机制
护理工作风险管理委员会对各种风险进行有效监测，制定详细的监测计划，每月、每季度、每年都要做好监测记录，做好阶段总结和年终总结。根据风险控制效果好坏，对各项措施进行及时改进。畅通沟通渠道，加强有效沟通，强制信息报告，实时对不良事件进行。在组织实施风险控制遇到困难时，积极寻求医院的人力、财力、物力上的支持，医院在必要时向上级卫生行政管理部门申请援助。竭力将一些苗头性问题，消除在萌芽状态，有效预防和控制风险。
4结语
实施护理风险管理项目，一年内将使各种风险得到有效的预防和控制，成功率能达到95%以上，剩余风险会明显减少，有些风险会彻底消除。笔者认为，实施护理风险管理项目，医院从风险管理委员会到各个风险管理小组及小组成员分别对风险管理项目实施负有领导责任、直接责任和间接责任。同时会使医院职工风险意识不断增强，使各种风险能够得到及时、有效的预防和控制，减少风险对患者、对员工、对医院的损失，提升医院的品牌和医院的公众形象，提高医院经济效益和社会效益，为实现医院健康、稳定、可持续发展，建设闻名全国，省内一流的专科医院发展目标起到积极而有效的促进作用。
5总结
通过制定医院护理工作风险管理计划，有利于加强领导，统一指挥，有效应对各种风险，消除或降低危害，保障患者和医务人员身体健康与生命安全。
[参考文献]
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[3]刘兰辉.加强医疗风险管理保证医疗安全[J].中国卫生质量管理，2009(4）：1.
医院主管院感工作计划篇11
医院组织文化是组织文化的重要组成部分,是在医院建设和发展过程中由员工共同创造的物质财富和精神财富的总和,其核心是为实现医院发展目标而逐步塑造和培育起来的具有医院特色并为全体职工认同和自觉遵守的价值观念、行为准则和医院精神。但目前大部分医院对医院组织文化的认识不够、重视不足、宣传不到位,导致医院组织文化存在诸多问题。本文通过运用CIS对哈尔滨医科大学附属第二医院(以下简称哈医大二院或二院)的组织文化建设策略的制订,希望能为我国的医院组织文化建设做出可行的尝试。
1组织文化与CIS概述
界定组织文化和给文化定义一样,几乎不可能取得一致的结果。美国人类学家克鲁伯与克罗孔合著的《文化,关于概念和定义的讨论》就罗列了1871～1951年80年间关于文化多达164个的定义。事实上,“组织文化在组织中被以各种方式定义,人们怎么用它,它就有多少种定义”。至于在组织文化研究领域,则是沙因(Schein)和霍夫斯泰德(Hofstede)的定义受到较为广泛的接受[1-3]。即“关于习得的观念、方式的假定”和“集体的思维模式”。目前,我国企业界和学术界对企业文化概念的研究基本上延续了20世纪的研究。对于组织文化结构的划分,通常有两层次划分、三层次划分及四层次划分。无论几个层次的划分,其核心思想都是认为组织文化应该有物质层面和精神层面之分。
传统CIS理论认为,CIS(Corporate Identity System,企业识别系统),包括MI(Mind Identity,理念识别)、BI(Behavior Identity,行为识别)、VI(Visual Identity,视觉识别)三部分,指的是运用设计手段,通过商标的造型和特定的色彩等方式将企业理念、行为观念、管理特色、产品包装、企业标志、营销准则与策略形成一种整体形象,并通过传播塑造出自己的最佳形象[4]。随着战略管理时代的到来,CIS的概念、内涵及表现形式不断地得到扩展。CIS战略除了是一种竞争战略,也是一种企业经营战略,还是一项企业文化战略。因此,成功地推进CIS有助于医院形象的建立和知名度的提高,必然极大鼓舞员工士气,增强自豪感和归属感,医院凝聚力加强,医院价值观念也更易于被大家接受,医院精神文化建设进一步加强。
2哈医大二院组织文化现状分析
2.1哈医大二院现状
作为全国十佳医院,哈医大二院早在多年前就认识到科学系统管理的重要性。从1999年就开始推行ISO质量管理,于1999年8月8日正式通过ISO9000国际质量认证,大胆打破了旧有用人制度,建立了全新的用人机制,并导入竞争机制,实行竞聘上岗,极大地调动了全体员工的工作热情。强化行风建设,不断出台利民措施,强化院内外监督力度,多次组织医患座谈、社区联网等座谈会,不断树立名牌医院的品牌形象,为进一步进行改革打下了坚实的基础。但是作为国有事业型单位,受现有体制的制约,仍存在人事管理延续着旧的人事行政管理制度、组织架构沿用了行政型模式、战略规划中经验主义色彩较浓等不足。 哈医大二院作为东北地区医疗龙头单位,改革势在必行,导入CIS策略是改革的重要手段和必备的管理工具。
2.2 哈医大二院医院组织文化存在的问题
为了发现哈医大二院在行为系统方面存在的问题并客观地分析出产生这些问题的原因,我们进行了系统的研究,发放问卷,统计分析与专家沟通等发现本院组织文化存在下列问题:①领导对医院文化缺乏科学认识,同时受现有体制及专业知识的影响,导致了在日常管理工作中出现部分真空,在部分决策上存在障碍。同时存在“以人为本”的管理理念停留在领导的思想上,整体服务水平提高缓慢等不足。②医院制度缺乏相应的支持平台,进一步导致了本院文化发展缓慢。③医院文化缺乏系统设计,没有形成统一的价值观。④战略规划中经验主义色彩较浓,战略的制订缺乏科学、系统的论证,管理体制不健全。
2.3 组织文化问题的成因
在外部成因上,首先是受到国家及区域条件限制。黑龙江省作为老工业基地,与经济发达地区相比,生产力比较落后,经营意识仍较大程度地受计划经济的影响,经营观念滞后,缺乏创新精神。大多数二院员工注重追求稳定、安逸、知足长乐的生活,在一定程度上制约了医院经营发展的开拓和创新。其次,部分人奉行金钱至上的经营思想,损坏了整个医疗产业形象。社会和行业的不良风气不仅促使了部分员工医德医风水平的低下,也损害了二院良好的整体医院形象。再次,随着我国加入WTO,医疗市场日益激烈的竞争和卫生改革进一步深化,医院之间的竞争已从传统的规模、设备和技术的竞争上升为医院文化力的竞争。最后,受社会文化和地域文化的影响,部门之间协作不够通畅,还未建立共识、共创、共享的价值理念。
内部成因:①领导力对现存医院文化的消极影响。由于受现有治理模式的影响,二院领导不能充分发挥经营自,在不同程度上制约了医院领导的个人特质及领导艺术的充分释放。②受整体战略规划的限制。忽略了战略定位的重要性,特别是前期的定位研究与分析,主观的经验定位导致了二院现有的战略定位空泛、模糊,以至于二院的战略规划过程缺乏必要的严谨性和科学性。短期目标的规划过于粗泛,缺乏连贯性,较少具体的目标计划来衔接,而且目标体系的管理工作也尚未纳入具体的执行中,与实施战略目标的流程脱节。同时,战略思想宣传不够,员工不能清楚理解战略目标。
3哈医大二院组织文化与CIS的导入策略
3.1确定哈医大二院组织文化遵循原则
哈医大二院实施CIS战略时,要遵循以下基本的原则:战略性原则、系统性原则、个性化原则、创新性原则、可操作性原则。
3.2 确定哈医大二院形象战略的具体目标
哈医大二院形象塑造战略的实施,在具体形象上要达到以下目标:①理念形象上,医院要追求现代的、先进的、创新的、与时俱进的医院精神与价值观念;并通过全体医务人员的实践去促使理念的成功,达到“身体力行”、“形似神更似”,为医院树立一面鲜艳的旗帜,并能将理念形象作为医院形象的象征深入人心。②经营形象上,医院要营造具有观念超前、思想解放、管理现代、经营稳健、诚信务实等特点的医院形象。③服务形象上,医院要切实实践服务理念,树立精良的服务形象。④医院领导者形象上,要做好“领头雁”,在医院内部形成凝聚力和向心力,在医院外部产生竞争力和感召力。⑤树立良好的医务人员形象,重视医务人员内在素质的培养。⑥树立公共关系形象,通过与社会公众的双向信息沟通,赢得社会公众的理解、支持和爱戴,增强医院内部的凝聚力和对外部公众的吸引力。⑦环境形象要贯穿医院理念精神的基调,体现医院的管理水平和服务质量,用富有美感的形式,展现医院文化和医院的风采。
3.3 哈医大二院理念识别系统设计方案
医院的最高目标是全体医务工作者的共同追求,是全体医务工作者共同价值观的集中体现,在医院理念中处于非常重要的地位,制订医院目标是任何医院的MI策划中必不可少的。MI策划就是要将医院理念这些简洁规范的文字变成生动形象的鲜活的灵魂融入人们的思想中。在医院理念的灌输上,领导者要不断地通过正式或非正式的沟通,传达医院的价值观与理想,通过沟通建立共识,塑造新的医院文化和医院形象。为使医院理念融入员工的思想中,要使医院理念口号化、人格化、艺术化。采用一切可用的形式为我所用,来进行医院理念的灌输,使之既切合医院实际,又能对员工产生积极的、潜移默化的影响,使医院理念扎根于员工思想中。
“追求卓越 让生命更精彩”的精神理念,“打造中国医疗航母 创造国际化医疗机构”的战略理念,“细心医护 病员至上”的服务理念,“以人为本”的管理理念,表现了二院人仰德尽术、敢为人先的进取精神。以“为健康耕耘 为生命护航拯救生命 呵护健康”作为口号,以“尽心尽责 尽善尽美”作为院训,表达了二院全体医护人员的共同心声,表现了二院人追求卓越、追求完美、严谨求实、一丝不苟的工作作风。
3.4 哈医大二院行为识别系统的设计方案
医院BI策划,包括对医院制度、医院风俗、员工行为规范等的设计和制订。在塑造医院形象时,要以医院文化理念与价值观为导向,制订管理制度。通过制度的强制性,使员工发生符合医院理念与价值观的行为;在执行制度的过程中,医院理念与价值观就会不断得到内化,最终变成员工自己的理念和价值观。
3.4.1 设计科学性的医院制度,体现“以人为本”的管理思想医院制度是指医院为保证生产经营管理的秩序而制订的成文的工作规程,主要分为工作制度、责任制度和特殊制度。建立医院制度体系,最根本的目的是要实现管理科学化、提高医院效率和效益。
在工作制度设计中,医院管理部门要为各部门提供整章建制框架性建议。参考其他医院成功的管理实用文案,结合本院的实际情况和各部门的具体职责特点,医院管理部门按照由主及次的原则,为各部门提供整章建制框架性建议。
责任制度设要使每名医务人员、每个部门都有明确的分工和职责,使整个医院能够分工协作,井然有序、高效地运转。
特殊制度是医院文化建设发展到一定程度的反映,是医院文化个性特色的体现。哈医大二院根据员工的合理化建议和整章建制的总体规划,己将特殊制度的建设纳入到计划中。
3.4.2 调整与固化医院风俗医院风俗是医院长期相沿、约定俗成的典礼、仪式、习惯行为、节日、活动等等,是区别各医院的显著标志之一,在医院行为识别系统中占有很重要的地位。良好的医院风俗,有助于医院的发展,有助于医院文化的建设和医院形象塑造,并能起到引导作用、凝聚作用、约束作用和辐射作用。
3.4.3 制订合理可行的医院工作人员行为规范在同一个医院之中,所有员工应该具有一些共同的行为特点和工作习惯。这种共性的行为习惯,一部分是广大员工在长期共同工作的过程中自发形成的,一部分则是医院理念、医院制度和风俗长期作用的结果。这种共性的行为习惯越多,内部的沟通和协调越容易实现,对于增强医院内部的凝聚力、提高整个医院的工作效率、树立良好的医院形象都会产生非常积极的影响。根据医院运行的基本规律并参考很多医院的实际,哈医大二院制订的员工行为规范必不可少的几方面内容是:仪表仪容、岗位纪律、工作程序、待人接物、环卫和安全、素质修养等。
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医院主管院感工作计划篇12
1 系统设计
系统采用B/S（Browser/Server，浏览器/服务器模式）体系结构，服务器采用HP BL3857搭载Windows Server 2008操作系统，数据库为Oracle 11g，客户端需要谷歌、火狐等Web Kit为内核的浏览器。系统连接医院现有的医院信息管理系统（HIS）、电子病历（EMR）、实验室管理系统（LIS）、影像信息系统（RIS）、手术麻醉系统等，通过数据访问中间件技术将分布在各系统中基础数据实时采集到医院感染实时监控系统中，在该系统中实现病区展示、病例监测、病例展示、统计分析、手术监测、细菌耐药性监测、抗菌药物监测、感染专职人员与临床医务人员沟通平台、职业防护、消毒灭菌监测、病例查询、终点病例跟踪等功能模块。
2 系统实施计划
召开项目启动会，召集信息科、院感科、医务科以及相关厂商讨论系统实施方案，共同协作落实解决方案、项目负责人、项目进度计划等事宜。确定项目进度计划方案如下：
2.1 前期准备情况
确认服务器及接口已经提供，获取相关待验证数据，初步验证接口数据等。
2.2 住院患者医院感染相关临床数据调研
调研住院患者医院感染相关临床业务流程，分析临床业务流程中存在的问题，并根据问题提出解决方案。
2.3 接口数据与实际业务一致性校验
验证各个接口中数据与真实业务数据情况是否一致，若数据不一致则根据实际数据分析提出相关的解决方案，并形成相关报告。
2.4 接口协调会
信息科、院感科、医务科及相关厂商参与，配合落实接口验证中所发现问题的解决方案。
2.5 系统部署
完成NIS系统的各项安装部署，测试抓取接口数据，完成NIS系统的初步试运行。
2.6 系统界面数据验证
验证医院感染实时监控系统抓取数据，保证与医院真实数据一致。
2.7 系统上线培训
完成院感科培训，并陪同使用，保证院感科能够数量掌握各项操作，完成临床上报培训，完成信息科内部人员维护操作培训。
3 系统部署情况
按照前期制定的实施计划，在进行基础数据的准备和数据的一致性验证后进入系统的部署。首先服务器上安装Oracle、JDK、Tomcat，服务改为自动启动，安装常用软件（DB，UE，office等），设置系统备份计划，安装系统内存溢出监测程序，设置orcus_web.xml配置文件。随后进行初始化数据源，导入数据库对象，并进行同步自检。检测通过后初始化科室，维护抗菌药物等级，初始化临床医生权限，GrabToolActor实现类配置。相关配置完成后加载相关数据：患者基本信息、转科记录、床位信息、诊断信息、发热体温、新生儿体重、药敏结果、菌培养记录、抗菌药物、治疗方式、胸片CT、病案首页手术信息等。
4 问题及解决情况
4.1 转科记录数据异常
入院科室和转科记录中的转出科室不一致是HIS系统接口反馈的转科数据中当前科室和转出科室字段传反了。
4.2 在院患者信息表和患者基本信息表不一致
在院患者信息表中部分数据在患者信息表中找不到数据，是因为患者信息表的部分患者没有过滤血透室病人数据。
4.3 治方式医嘱数据异常
治疗方式数据与临床获取的数据不一致，是由于治疗方式中的统计规则少一项参数，导致非治疗方式医嘱进入，需加入规格数据。
4.4 抗菌药物数据中的执行时间异常
抗菌药物执行时间传入的是护士的计费时间，和护士实际的执行时间有一定的时间差，后加入医嘱执行时间后解决。
5 小结
医院感染实时监控系统通过数据访问中间件技术，采集HIS、LIS、RIS、EMR等系统中感染相关信息，建立动态的感染信息数据库，实现对病人从入院到出院全过程的在线监测；通过设置的筛查策略和规则，获取有效信息进行分析，建立疑似病例并预警，提醒感染科和临床医护人员确认；通过建立病区预警机制，实现早期发现医院感染暴发隐患。系统的成功建设是计算机信息化工具与管理工作的结合，提高了管理的效率，促进医院感染管理工作的改进，有效降低了感染率，提升了医院的信息化水平。
参考文献
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作者简介
医院主管院感工作计划篇13
1.1 道德要求：热爱本专业，任劳任怨，公正无私。
1.2 工作能力：机智老练、能吃苦耐劳、要特别善于组织工作、精力充沛而且有较强的自信心，能主动开展工作，具备独立决断的能力。具有创新思维，善于思考，善于从领导层获得支持，必须具有较强协调能力，脚踏实地的深入到医院感染管理工作的实践中去。
1.3 知识结构：
（1）掌握医院感染学，具备临床医学、流行病学、公共卫生学、微生物学、药学、建筑学、医院管理学、护理学等专业知识外，还必须有一定的计算机操作、社会心理学、行政文书写作。
（2）熟悉国家的法律法规，持证上岗。基层每年接受县级以上专业培训不少于4学时。
（3）有在多个临床科室工作的经历。专业知识和能力需要多年实践积累。
1.4 稳定性：
专职人员必须持续激发热情，热爱自己的专业工作，努力加深自身的学习和锻炼。
1.5 较高的情商水平
（1）良好的的自省力（2）良好的心理承受力（3）坚强的毅力（4）良好的影响力（5）良好的协调能力
2 工作方法
2.1 日常工作：（1）调查研究（2）向领导汇报、请示（3）搞好自身建设（4）协调各科关系
2.2 工作形式：（1）宣传性形式（2）服务性形式（3）征询性形式
2.3 工作技巧的3个原则：（1）理解（2）互补（3）从善
2.4 按照PDCA的管理模式进行。
――P--策划：根据医院感染管理要求，下科室收集资料，进行前瞻性调查，然后作出计划。工作中要有周重点、月计划、季通讯、半年小结、全年总结。为提供结果建立必要的目标和过程；
――D--实施：实施过程也就是怎样具体把制定的各项规章制度落实下去，并组织实施 。
――C--检查：根据制定的制度，进行指导、督促、检查。在此过程别强调数据完整性和真实性，并不定期进行院感查房，总结好的经验，找出不足。
――A--处置：根据检查过程中找出的不足，分析原因，采取措施，以持续改进过程业绩。
3 工作步骤
3.1 组织机构的建立
3.1.1 基层医疗机构必须指定专人（兼）职负责组织管理体系的建立
3.1.2 管理制度的建立
3.1.3 建立医院感染管理组织机构
3.2 工作目标
总体目标控制：医院感染率≤8%；医院感染漏报率≤10%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量应≤10cfu/ml；清洁手术切口感染率≤1.5%； II类环境：细菌总数≤4cfu/ 15min・平皿；卫生手消毒监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2；发现感染病例医生应在24小时报告。
3.2.1 年度重点抓什么：制定一个工作计划，把自己的时间合理分配一下，如每周计划、每月计划、每季计划等，这样就心中有底了。
3.2.2 常规工作项目干什么。
3.2.3 突况想什么。
3.2.4 国家的法律法规学什么（举一反三）。
3.2.5 掌握、器械、消毒的方法、国家批准的文号、产品的证书（求证、索源）
3.3 应该掌握的第一手资料
3.3.1 开展回顾率调查：目的掌握本底资料，有的放矢；
3.3.2 开展现患率调查；
3.3.3 制定可行的方案、措施、培训；
3.4 不断发现问题、解决问题、追踪问题
3.4.1 深入科室，力求做到“三个贴近”，即贴近临床医护人员、贴近病员及家属、贴近解决问题和落实工作。及时发现问题。
3.4.2 严格落实责任制，工作常检查、工作的落实与绩效挂钩，对不负责任的工作人员，采取谈话、经济处罚，对事不对人。
3.4.3 严格抓好二个督查：重点督查操作流程的关键环节、重点督查制度的落实
3.5 医院感染控制贯穿到整个医疗工作中
3.5.1 多学科的防控
医院感染控制要发挥团队精神加强和微验室、临床科室的合作，医院感染管理除了要常抓不懈，还应采用新的理念和先进的手段强化操作的无菌观念和流程
3.5.2 明确各科室医院感染工作的重点
（1）临床科室：消毒灭菌、发病率、漏报率和合理使用抗生素
（2）医技科室：标本的采集和细菌学检验、消毒灭菌的监测
（3）后勤科室：污水处理和医疗垃圾的处理
（4）职能科室：主动通报情况，提供有关资料，争取支持
3.5.3 医院感染知识培训
（1）医院感染管理专职人员每年不少于15学时；（2）医务人员每年不少于6学时；（3）新上岗人员、进修实习生岗前培训不少于3学时
3.5.4 强化规范意识、责任意识、道德意识
3.5.5 环境卫生院感的保证
3.5.6 控制重在细节：
（1）从监测中发现问题；感染部位分布监测，易感人群监测， 高危因素监测， 环境卫生学监测等.每月对监测数据进行汇总分析，从监测结果报告中捕捉信息；并向院领导、全院临床科室及及相关部门反馈。
（2）从细节管理抓起。落实责任制；工作常检查（医疗操作流程、器械清洗后的洁净度）， 严格要求：内外环境常清洁、事物常规范、人人常自律。感染病例报告要及时
3.5.7 医院感染的管理持续质量改进
（1）持续质量改进是以患者需求为动力
（2）持续质量改进注重过程管理和提高环节质量
（3）医院感染管理持续质量改进选择重点问题、分析原因、提出改进措施和实施的原则
（4）持续质量改进只有起点，没有终点
（5）更新理念，找准切入点
4 专职人员的管理气质
专职人员的气质必须具备以下五个方面：
（一）自信：1、形象 2、眼神 3、语言（1）给人赞美（2）给人力量 （3）给人信心 （4）给人智慧 （5）给人方向 4、经验
（二）沉稳即沉下来，稳得住：1、目标 2、价值观 3、情绪
（三）担当：1、勇于带动 2、勇于学习 3、勇于认错 4、勇于负责
（四）阳光：1、乐观 2、热情 3、主动 4、健康 5、幽默
（五） 严谨
1、工作的严谨
（1）目标明确化（2）计划周详化（3）准备细分化
2、与人相处的严谨
