实验诊断论文篇1
1目前不同专业层次的诊断学实验课的安排
随着经济的发展，高校办学越来越趋向多样化、综合性。就目前中医院校开办的专业而言，中医专业、针灸推拿专业、骨伤专业、护理专业、临床医学专业、中西医临床医学专业等，实验课学时在20学时左右；而像非医学专业如医学心理学专业、预防医学专业、医学英语专业、口腔工艺专业等总课时相对医学专业来说少，实验课在10学时左右。
2诊断学实验课的教学环节
诊断学实验课根据教学的需要，有以下环节。
（1）检体诊断的实验室操作技能训练（又可称为生理见习）。按照检体诊断的内容和顺序，生理见习包括：检体诊断的基本方法，一般状态及其头颈部查，肺脏检查，心脏检查，腹部检查，脊柱、四肢及神经系统检查。在教学过程中，我们一般遵循这样的顺序教学。（2）心肺模拟人听触诊及腹部模拟人检查。（3）观看诊断学基本技能及心电图等的电教片。（4）临床实践。（5）实验室诊断的部分实验。（6）心电图实验。（7）病历分组讨论。
3诊断学实验课的教学特点
目前，就我校的学生和教学特点而言，诊断学实验课的教学特点如下。
3.1检体诊断的实验室操作技能训练是诊断学实验的关键，关系到学生对医学基本技能的掌握。
3.2心肺模拟人听触诊（一般在心脏检查之后进行）和腹部模拟人检查穿插在检体训练中，增加了实践教学的形象性。
3.3实验室诊断的部分实验因专业不同而异，例如，中医专业、临床医学专业、中西医临床专业等就选择进行此项环节，其他如非医学专业因学时少，教学要求不同不进行此项环节。
3.4临床实践是教学的又一关键和难点。诊断学涉及许多临床疾病，为提高学生学习诊断学的兴趣，在教学环节上应安排一定的临床见习，使学生在学习理论的同时，可以接触患者，将疾病的症状、体征及检查结果都呈现在学生面前，增加学生的感性认识。也可以让学生带着问题去见习，并根据见习结果进行思考，把所学的知识和临床实际结合起来，对于培养和提高学生的思维能力大有裨益。但由于目前医疗市场的改革，病人的维权意识增强，加之高校扩招，学生班大人多等原因，给临床见习带来一定困难。
3.5因学生专业和层次的不同，灵活运用各种教学环节。
3.6分组多以15人/组为标准。如果分组过大，学生观察和学习、老师示教就会受到一定影响，从而影响教学效果。
3.7问诊和病历书写是教师教学和学生学习的薄弱环节，我们在教学实践中应多加练习。这部分理论课讲完后，让学生按照一定的格式，多写几篇病历，以便学生掌握一般的病历格式。同时还安排学生到临床接触患者，亲自问诊，收集、整理临床资料和书写病历。但是由于学生缺乏自觉性，病历完成情况不好。加之学生学习诊断学时初步接触临床，在病人面前有不好意思、难为情等心理影响，所以教学环节效果不佳。
4就诊断学实验课的现状提一些个人的拙见
4.1加强诊断学基本技能的训练诊断学是一门实践性很强的学科，既要求学生掌握基本的理论，又要求学生具备一定的实际操作能力。所以，在教学中应多为学生提供实际操作的机会，提高学生的动手能力。在实验课中，老师必须做到统一手法，规范动作；学生要分组训练（最好两人一组），互换角色。由于实验课堂上的练习，毕竟太少，应嘱学生回寝室再自己练习。课堂训练时，老师应进行巡视和辅导，及时纠正不规范动作和手法，对学生的操作进行考核，并把考核成绩作为平时成绩的参照，使学生从思想上重视基本技能的训练。
由于学生专业的区别，医学专业学生可基本保证实验课各个环节的进行，但应把重点放在检体训练和临床实践中。对于非医学专业学生应着重进行检体训练，这样可增加教学的趣味性和实用性。
4.2改变传统的考试模式打破传统的考试方法，即笔试和实习前临床考核（同学之间的互相检查），传统的考试方式着重考学生书本知识的掌握情况，而录像考试以形象生动的具体画面展示在受试者面前，并且把一个个的实际问题交给受试者，要他们在有限的时间内把理论和实践结合起来，重点考查学生解决实际问题的能力，使诊断学考试近乎床旁考试［2］佣拐锒涎д嬲晌俅惨窖У幕＊ぁ糞THZ〗4.3基于第2点，就一定要加强临床实践，培养学生的分析问题的能力。
4.3.1让学生早期接触临床［3］
缭诖笱Ф昙毒涂枇俅惨窖迪胺矫娴目纬痰取＊ぁ糞THZ〗4.3.2增加临床实践的学时数，带教老师最好长期从事临床工作，以便和病人建立良好的教学合作关系。
4.4实习课分组不宜过大。搞好诊断学的教学，加强实验课的教学管理，对提高教学质量，提高学生掌握基本技能能力及其临床实践能力尤为重要。
4.5目前检体训练的实验课教学方法主要是经典的教师教、学生做的模式，所以加强教师的监管性和学生的自觉性尤为重要，鼓励学生多动手。
4.6多进行病历讨论教学带教老师选择比较典型的、难度适中的病历，让学生根据病历提供的临床资料进行病历分析讨论，提出完整诊断和诊断依据。在这样的训练过程中，培养学生临床诊断思维方法和分析问题的思路，对以后进入临床实习和工作打基础。
4.7如果有条件的话，可以投资建立临床技能中心，目前我校已在新校区投资建设了实训中心。如果能够建立临床诊断技能培训分中心，那会更好。
笔者认为，临床诊断技能培训分中心应建设：
（1）模拟病房：下设心肺听触诊训练室，腹部检查训练室，脊柱、四肢及神经系统和五官检查训练室，急重症抢救训练室，病患处理训练室。
（2）模拟门诊：使用SP（标准化病人）［4］进行教学，并建立为SP的模拟候诊场所。医疗体制的改革和医学模式的转变使临床见习面临新的困难，如病人和主管医生不配合教学、病历不易查阅等。采取一些相应的对策，包括加强与病人及医护人员的沟通、采用SP（标准化病人）及多媒体教学、增加课时及交叉轮转教学的方法等，在一定程度上缓解了医疗和教学的矛盾，对保证临床见习质量起到了一定的作用。
（3）临床操作技术训练室：选择临床常用的操作技术（如胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、静脉插管术等），利用模拟人进行训练。
（4）多媒体学习、评估室：利用现有诊断学课程网站，建立多媒体学习中心，同时建立网络化的训练评估体系，对每位训练者进行评估。
当然，这些不是简单的设想所能达到，需要再努力。
4.8开设临床基本技能这门课程临床基本技能为医学重要桥梁课程，也是实践新教学模式的重要课程之一。如果有成熟的开课条件，可选择资深诊断学方面内、外、妇产科、儿科等专家教授，辅以护理、影像及计算机方面教师担任，再根据需要从临床抽调有经验的临床医生参与教学。为学生训练和老师示教提供优良的环境，保证基本技能教学和学生自学的需要。
我校的心肺模拟听触诊训练就是很好的临床技能训练的实例，只是开放程度不够，未形成完善的课程体系。
4.9多开展诊断学技能比赛诊断学技能比赛不仅可以调动学生学习诊断学的兴趣，而且在比赛过程中学生更有效的学习了技能训练检体诊断的方法，并且容易发现自己在学习过程中容易出现的错误。
诊断学的教学与学生的临床实习间隔时间较长，部分学生对基本的操作内容有的可能淡忘，所以有必要在实习前再进行临床基本技能训练和考核。以便使学生对基本理论、基本知识和基本技能有一个回顾性复习，到临床实习阶段能更好地适应临床实际工作。
5总结
本文对诊断学实验课教学进行了初步的探讨，当然也存在着与实际相结合的问题，我们应根据实际情况克服困难，从多方面努力提高教学质量。
【参考文献】
1陈文彬，潘祥林.诊断学,第6版.北京：人民卫生出版社，2004，199.
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实验诊断教学课程在五年制临床医学专业一般安排在大三后半学期，学生基本完成医学基础课的学习，将要进入临床医学课的中间阶段。实验诊断对临床医学生来讲是熟悉医学检验中基本理论和临床应用方面内容，基本了解检验方法的实验原理，课程设置以尚红等主编的《实验诊断学病案与实习指导》为蓝本，根据教学要求适当取舍，教学重点是实验项目的临床应用。其目的是通过病例分析体现和落实到实验项目的选择及其应用，提高学生对疾病诊断的综合判断能力，
2．1新老实验诊断学教学见习课程设置比较
现行见习课的设置除增加病例讨论外，还增加了肝功能、肾功能、糖代谢及电解质检验等生化检验内容。血型鉴定及交叉配血课程由输血科老师讲解。将以前重点讲授的实验方法、原理转变为了解实验过程，重点在病例讨论及实验项目的选择。今后计划在课时保证的情况下，适度增加免疫学和微生物学检验的相关内容，使学生更加全面地了解实验诊断学涉及的领域。
2．2见习课教学内容
2．2．1课堂病例讨论
选择1至2例与本节实验内容相关联的病例，给出简要病史、体格检查结果，让学生模拟选择检验项目并以检验单形式提供检验结果。通过病例分析初步考虑疾病的诊断，重点为如何分析检验结果，为明确诊断还需做哪些检验项目。通过课堂病例讨论体现和落实实验诊断项目的选择、应用及临床意义。在病例讨论的基础上，告诉学生为什么选择此项检验，然后安排相关的实验操作、示教与见习，让学生了解实验过程及原理。如在血细胞形态学教学中，病例讨论选取“贫血”病例，给出简要病史、体格检查结果后，由学生模拟开具医嘱并选择检验项目。学生通常选择“血常规”、“细胞形态”等诊断贫血的实验室项目，教师则以检验单形式给出血红蛋白、细胞形态等检验结果供学生讨论。
2．2．2实验课理论教学
和以前教学方式相同，理论课仍由一位具有副高以上职称、既掌握理论知识且操作技能熟练的资深教师承担。用播放幻灯片的形式讲解实验基础理论、实验过程、临床应用等基本知识；介绍实验项目所用仪器、设备的操作，实验中的注意事项及生物安全等。如在血细胞形态学教学中，病例讨论选取“贫血”病例，以讨论细胞形态为主线，进行形态学教学，以播放幻灯片的形式展示各种细胞形态；介绍与病例相关的检验新项目，如网织红细胞血红蛋白含量及铁蛋白等，同时介绍可用于贫血鉴别诊断的检验项目等，以及各项目检测新技术、新设备等。
2．2．3实验内容
实验课由两位中级或中级以上职称教师承担。实验课教师首先准备好做实验需要的标本、试剂、器材，并完成设备调试。首先严格按实验操作规程给学生示教。在示教过程中再次简要讲解实验目的、原理等。然后指导学生完成实验，并再次强调注意生物安全。实验标本尽量选择与讨论病例实验结果一致或相近的标本，保证既有阴性标本，也有阳性标本。在指导学生完成实验时，如发现学生实验中的不当操作应及时指出、令其改正，并及时回答学生提出的问题，保证学生基本熟悉或了解常规检验项目的操作过程，能独立完成基本检验项目检测，如血细胞计数、红细胞形态分析、白细胞形态分析、黏蛋白实验等。关键是掌握检验项目的选择依据、临床意义及目的。要求学生书写实验报告，并对讨论病例进行分析，包括讨论病例的初步诊断及诊断依据、为明确诊断还需要做哪些其他检查、应与哪些疾病进行鉴别诊断等。学生交回实验报告及病例分析后，由教师对典型病例分析进行点评。示教对于一些高、难、精的实验及贵重仪器，教师需给学生示教，使学生进一步了解检验医学的现状和发展趋势，了解检验设备操作过程和测试原理，了解实验诊断的质量保证体系及影响实验诊断的相关因素；告知学生标本采集和送检的重要性及注意事项，强调特殊标本（如脑脊液）的采集适应证和禁忌证；了解标本分析前、中、后整个检验过程，使学生理论结合实践，将所学理论知识应用到临床工作中。
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1．数据收集的时序性问题
从数据收集的时序上讲，诊断性试验可以分为前瞻性研究和回顾性研究。二者的区别在于：前瞻性研究是先有试验计划，然后根据试验计划开展诊断性试验（同时对患者进行“金标准”和“待评价测试”的检查）；而回顾性研究并无预先设计好的试验计划，仅仅是研究人员回顾性地收集了一些病例进行研究。前瞻性研究在实施过程中能够控制病例募集，结果解释过程中潜在的混杂因素，因此，通常具有较高的论证强度；而回顾性研究无法控制各种混杂因素，因此，论证强度较弱。目前国际上开展的高质量的诊断性试验研究几乎都是前瞻性的研究。
在STARD报告规范的第六条中，就明确规定了研究人员在在撰写诊断性试验论文时，需要在“材料与方法”部分说明开展的研究属于前瞻性还是回顾性的研究。然而，遗憾的是，国内的部分诊断性试验研究论文，在“材料与方法”一栏中并未对研究的性质进行说明，而只是简单交待了研究受试对象的样本量，疾病诊断状况和一些基本的临床特征。这种不规范的报告方式往往让读者无法判断研究质量的高低以及论证力度的强弱，同时也削弱了研究成果在本领域的穿透力。此外，开展SR的一项重要任务就是分析各个研究结论之间的差异是否与试验设计特点有关，为同行继续开展此方面的研究提供参考。如果在研究论文中不阐述研究的时序问题，往往不利于系统评价员分析各个研究之间异质性的来源，也就削弱了研究在本领域的影响力。
2．研究对象的选择
疾病的诊断首先是基于简单的、易于获取的临床资料（比如病史、体征、人口学特征）然而，有部分疾病在症状和体征上极其相似，依靠上述资料往往无法对患者是否患有目标疾病做出明确判断。比如，对于以呼吸困难为主诉的就诊患者，仅仅依靠症状和体征往往无法确定造成呼吸困难的病因是否为心力衰竭，因为部分哮喘、肺炎、主动脉夹层和心肌梗死患者也可能出现呼吸困难的症状。此时，临床医师就需要借助现有的物理检查，影像学检查或者实验室检查手段（比如检测BNP），对患者是否患有心力衰竭做出明确的诊断。由此可见，诊断性试验的研究对象应该是一组症状和体征相似，需要借助实验室检测手段、影像学手段等以明确诊断的人群。国内的部分诊断性试验研究，将健康个体设置为对照组。这样的设计并不足以体现实验室指标对疾病的鉴别诊断能力，引入诊断性试验往往会导致错误的结论。QUADAS标准的第一条就对诊断性试验研究对象的疾病谱做出了明确的阐述，其中规定：若诊断性试验以健康个体作为对照，就视为不合格，此条标准的QUADAS得分为1分。
此外，值得注意的是，与干预性研究不同，诊断性试验的试验组（疾病组）和对照组（非疾病组）是自然形成的，所以比例方面没有要求（即无需遵循病例对照研究和干预性研究中的“均衡原则”），关键是研究对象要有临床代表性和完整性，能反映临床工作中需要借助待评价手段才能确诊断的人群的特征。比如2012年报导的BEFAST研究，是一项评价血清神经胶质细丝酸性蛋白（glialfibrillaryacidicprotein，GFAP）对出血性脑血管疾病与缺血性脑血管疾病诊断价值的研究，纳入研究的对象是205例具有脑血管疾病症状，且症状发生时间在4．5h以内的患者，其中，他们募集的出血性脑血管疾病患者仅为39例，而非出血性脑血管疾病患者却高达166例。
3．受检对象的纳入、排除与募集方式
研究对象的纳入／排除标准的设定是开展诊断性试验研究的重要环节，因为这在某种程度上决定了研究结论的适用范围。纳入标准通常应该包括研究对象的主诉、病史和体征等；排除标准一般则应为因特殊原因，无需新的诊断手段就可以确诊或者排除的疾病。比如Potocki评价了MRproANP和NTproBNP对呼吸困难患者发生心力衰竭的诊断价值［7］。该研究的纳入标准就设定为：以呼吸困难为主诉而到急诊科就诊的患者；排除标准为：年龄＜18岁；透析患者和创伤患者。这一纳入标准和排除标准较好地反映了临床怀疑为心力衰竭患者的特征，具有较好的临床代表性。QUADAS标准的第二条就要求研究者在开展诊断性试验研究时，应该有明确的病例选择标准；否则，研究在该条记录上的得分为0分或－1分，会导致QUADAS整体得分偏低，影响研究的总体质量。此外，在撰写研究论文时，还应该遵守STARD报告规范的第十五和十八条规定，详细列举最终进入本次研究的受试对象的临床特征，便于读者分析研究结论的适用范围。
研究对象的募集方式也是设计诊断性试验研究时需要充分考虑的一个方面，不正确的病例募集方式会导致最终募集到的研究对象缺乏临床代表性，影响研究结论的可靠性。正确的病例募集方式应该是在不违反医学伦理学的前提下，采用随机募集和连续募集的方式募集一段时间内来医院就诊的，符合纳入标准，不符合排除标准的人群。只有这样，才能保证研究对象具有临床代表性完整性，这也是为何“诊断性研究无需遵循‘均衡原则’”的原因所在。STARD报告规范的第四和第五条就要求研究人员在其研究论文中必须陈述病例的募集方式。国内的部分诊断性研究，可能是由于在开展研究前并未制定确切的诊断和排除标准、病例募集方式，因此，在论文报告中并未陈述相应的内容，只是简单在材料与方法中说明了研究对象的样本量，最终的诊断结果以及一些基本的人口学特征，让读者无法根据研究内容分析研究结论的适用范围以及结论的可靠性。
4．金标准的确定
临床诊断性试验的评价首先要确立“金标准”，即最终可以确诊疾病的标准。比如，肿瘤诊断的金标准是病理检查，败血症的诊断金标准是血培养，冠心病的诊断金标准是冠脉造影等。需要强调的一点是，尽管金标准是作为疾病诊断的最终手段，但是这并不排斥新的手段在疾病诊断中的作用和地位。因为金标准虽然是疾病确诊的最终标准，但是其本身也具有无法克服的缺陷，比如：病理检查是有创的检查，且检查结果与病理医师的经验有关；血培养耗时费力，可能延误患者的治疗；冠脉造影对医疗设备要求较高，且具有一定的副作用（造影剂可能导致急性肾脏损伤）。正因如此，我们才需要去探索新的诊断手段，以弥补金标准的缺陷，丰富疾病的诊断手段。在开展诊断性研究的过程中，所设立的金标准必须是公认的的疾病诊断标准，而且，必须在报告论文中进行详细的陈述。这在STARD报告规范的第七条和QUADAS标准的第三和第九条是有明确规定。此外，在开展诊断性试验的过程中，金标准的作用不仅仅限于诊断疾病，而还应该包含排除疾病。即所有的受检对象，不论目标疾病的最终诊断是否成立，都必须接受金标准检查。在QUADAS标准的第五和第六条中，就要求研究者在开展诊断性研究的过程中，必须让所有的受试对象都应该接受金标准检查。
需要注意的是，开展诊断性研究时，金标准和待评价试验应该相互独立，即疾病的诊断和待评价试验的实施应该相互设盲：临床医师在诊断疾病时并不知晓待评价试验的检测结果，开展待评价试验也应该是在不知晓患者最终诊断结果的基础上进行，以避免潜在的诊断偏倚。这在QUADAS标准的第七，第十和第十一条中有明确的规定。STARD报告规范的第十一条也要求作者在撰写报告论文时需要阐述是否在研究过程中实施了盲法。同时我们也可以看出：与回顾性研究相比，前瞻性研究的研究质量之所以较高，主要是因为在前瞻性的研究中，研究者可以实施盲法，可以在制订金标准时回避待评价试验。国内的诊断性研究报告论文，虽然大多能够正确选择疾病诊断的金标准，但是部分论文并未陈述是否所有的受试对象都接受了金标准测试，也未陈述金标准的实施与待评价试验是否相互设盲，是一种十分不严谨的行为。
5．诊断界点设定的问题
对于定性检查结果，无需设立诊断界值，即可直接通过四格表反映待评价试验的诊断敏感性和特异性。而对于定量检测的结果，一般采用受试者工作特征（ROC）曲线分析法去评价试验的总体诊断效率。ROC曲线以“1－特异性”为横坐标，以敏感性为纵坐标，曲线越靠近左上角，其曲线下面积（AUC）越大，表明待评价试验的总体诊断效率越高。当然，在进行待评价试验总体效率比较的过程中，还需要借助统计学方法。目前，关于ROC曲线下面积的比较，在统计学上还存在一定的争议，目前多采用Delong等［8］提出的方法进行比较，该方法可以在Sigmaplot软件中实现。值得注意的是，以ROC曲线的曲线下面积来衡量一个待评价试验的总体诊断效率具有一定的局限性，因为当曲线下面积较大时，即使是发生微小的变化，也会导致对诊断性能产生较大影响［910］。在此基础上，有学者提出使用logistic回归模型对待评价试验的诊断效率进行评价，通过待评价试验的优势比的比较来反映待评价试验的诊断性能，不失为一种较好比较待评价试验诊断性能的方法［11］。此外，也有学者提出，在特定诊断界点（比如敏感性或特异性为0．95），采用卡方检验比较多个待评价试验在诊断敏感性或特异性上的差异，可能更具有专业意义［12］。这一思想也很快得到了学界的认可，最近开展的一些高质量的研究也采用了该方法对数据进行分析［13］。值得强调的是，这些统计学方法只适合于初步比较待评价试验的诊断性能，最终确定诊断待评价试验是否对疾病的诊断有益，引入该诊断手段以后是否有助于提高患者总体预后，还要以设计良好的随机对照试验（RCT）予以证实。
ROC曲线的走势比较清晰地反映了待评价试验诊断敏感性和特异性之间的关系，为寻找最佳诊断界点提供了参考。一般而言，对于可以定量的待评价试验，通过改变诊断界点的方式提高诊断敏感性就会牺牲诊断特异性，反之亦然。如何确定待评价待评价试验的最佳诊断界点视专业需求而定。对于某些对敏感性要求较高的疾病，比如急性心肌梗死，在制定诊断界值时，可以适度牺牲特异性以换取诊断敏感性的提高；对于某些对诊断特异性较高的疾病（比如恶性肿瘤），在制定诊断界值时，则需要适当提高诊断特异性。如果疾病的诊断对敏感性和特异性具有同等需求，通常情况下可以将约登指数（YI）最大时的诊断界值作为推荐诊断界值，因为该界值较好地平衡了诊断敏感性与特异性，可以达到最高的诊断准确性。
在多数情况下，多个诊断手段之间并不矛盾，因此，读者关心的往往不是诊断手段之间孰优孰劣的问题，而是能否相互弥补？联合使用是否有助于提高诊断准确性？以往对于联合诊断效率的评价往往采用系列诊断试验和平行诊断试验，这2种方法都存在固有的缺陷：前者以牺牲诊断敏感性换取诊断特异性；后者以牺牲诊断特异性换取诊断敏感性，而且这2种方法也无法从统计学上回答“联合检测是否有助于提高诊断准确性”这一核心问题。在诊断性试验研究中，为评价一个新的诊断手段（比如一个标志物）是否能为疾病的诊断提供新的，临床常规资料所不能提供的信息，主要有3种方法［1617］：（1）Cstatistic 采用logistic回归整合已有的有助于疾病诊断的临床信息（不包含待评价试验），构建一个回归方程，得到一个新指标（命名为A）；采用同样的思路构在上述方程中加入一个参数，即待评价试验，构建另一个回归方程，生成另一个新指标（命名为B）。然后以ROC分析法对A和B的诊断性能进行评价，通过比较其曲线下面积的方式分析B是否优于A；若B优于A，则证明待评价试验可以提供常规临床指标所不能提供的诊断信息，在临床实践中引入该指标有助于提高诊断准确性；（2）净重分层改良（netreclassificationimprovement，NRI）该法前期的统计学处理与Cstatistic相同，不同之处在于在绘制了两条ROC曲线后，并不是直接比较曲线下面积的大小，而是预先设定一个最佳诊断界点，绘制重分层表格，以Z检验分析引入新的诊断手段以后，实验组和对照组划分的总体准确性是否增加；（3）综合区分改良（integrateddiscriminationimprovement，IDI） 该法前期的统计学处理与Cstatistic相同，不同之处在于对于每一个特定的患者，都可以通过两个logistic回归方程，生成两个指标A和B，然后直接采用Z检验比较所有患者A和B之间是否有差异。
国内的部分诊断性试验研究，以参考范围的上限作为诊断界值，是一种不科学的行为。参考范围在一定程度上只是反映了该试验在表面健康的个体中的分布状况，并没有充分考虑其在有疾病的患者中的分布状况，因此，不宜作为诊断界点。同时，大部分诊断性试验研究论文并未通过科学的统计学方法，回答“新的诊断手段是否可以弥补已有的诊断手段的不足？多个诊断手段联合使用是否更有助于提高总体诊断准确性？”这些疾病诊疗过程中临床医师最关心的问题。
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1加强实践教学环节，注重实践教学效果
1.1重视实践观念的培养。诊断学是一门实践性很强的学科。多年来，在诊断学的教学工作中，本人不断总结、归纳，建立一套基本技能训练、综合能力培养的实验教学体系
1.1.1在诊断学实践中，运用各种模型作为直观教具。如各种护理模型、心、肺模拟听诊模型等做为诊断学教学的直观教学用具，使学生用自身的感官体验诊断学所学的体表标志、体表划线及心、肺的视、触、叩、听的正常表现、异常体征以及变化特点。特别是心脏和肺部异常体征的变化，在学校实验室同学之间的相互体检中是体会不到的，而实验室的模拟听诊，可以弥补这方面的不足，可提高学生对诊断学学习的兴趣和积极性，有利于提高动手能力。
1.1.2在诊断学实践教学中，运用多媒体教学手段，使学生通过感知获得生动的表象。如在心电图心律失常、心肌梗塞的教学过程中，巧妙地运用心电图课件，能使学生对所学心电图知识具体化、形象化，而课件中心电图的动态变化也能使心电图的课堂教学达到与临床实际应用心电监测更接近的效果，真正做到理论教学与临床实践紧密联系。
1.2注重实践体验的思想。在诊断学的教学过程中，突出实践教学，为学生营造实践体验的条件。如利用实验室的模拟病房，将诊断学的部分理论教学带进实验室，进行床边教学，让学生做到“实践体验”。例如“胸部正常叩诊音”这部分内容，通过学生之间互相练习体检，使学生不仅掌握叩诊的手法，同时也让学生学会了“用心”去辩别几种叩诊音的特点，让学生做到亲自体验、感受并掌握这些叩诊音的特点。事实证明，学生对这些叩诊音的体验和感受不是教师可以用任何生动语言和肢体动作所能表达明白和描述清楚的。学生通过亲自动手体验，不仅掌握了身体各部分的正常/异常变化的表现特点，同时进一步熟悉和巩固了诊断学体格检查的基本操作手法和检查的内容，让学生对未来职业有了初步的实践体验。
2学以致用，为提高职业能力创造条件
2.1强化模拟实习。建立多功能实验室，根据教学大纲的要求和临床实际的需要及学生的特点，制定模拟实习计划，保证实习质量。诊断学除了加强体格检查的基本技能训练，还把病史的采集、病历等医学文件的书写做为重点训练内容。
例如，选择典型的病例，找几名学生按照典型病例假扮病人，其它学生分组进行采集病史、收集临床资料，并根据所收集的临床资料按规定的格式和内容编写完整的病历。让学生从“学以致用”中感到诊断学知识对未来临床工作的重要用途和应用价值。
2.2重视技能考核。应制定一套完善的诊断学技能考核体系，将诊断学的技能考核成绩纳入总成绩管理，提高技能考核占总成绩比例，并将诊断学技能考核成绩作为学生毕业前临床实习的资格标准和临床实习基地选择的基本条件之一。对于诊断学技能考核不合格的学生，必须强化其诊断学的基本技能训练，并经重新考核合格才准予进行临床实习。在制定技能考核方案时，为突出诊断学的实践教学与职业能力紧密联系的特点，考核的内容必须全面，能够充分突出本学科、本专业的特点和临床实习、临床工作的实用性。通过技能考核，使学生的整体素质有大幅度提高，为以后的临床实习和临床工作提高职业能力奠定坚实的基础。
2.3举办学科技能比赛。诊断学教学内容涉及面广，除了体格检查、病历书写，还包括实验室检查、影像学及心电图部分。通过集中训练，按项目选拔优秀学生参加比赛，对优胜者给予奖励，这也是激励学生的有效措施之一。
3强化综合实践能力
3.1开展课间实习。医学现象比较复杂，即使在模拟病房进行诊断学基本技能的训练，内容也是比较局限的。将诊断学的教学由学校课堂、模拟病房转移到实习医院的病房，开展诊断学的临床课间实习就显得极为重要。在医院病房按系统选择典型的病例让学生真实体验各系统疾病的异常体征，并要求与人体正常表现相比较，根据询问病史及相关辅助检查临床资料，学生学会在真实工作中如何采集病史、收集临床资料、整理、分析资料:学会根据临床资料为病人做出临床诊断的方法;在收集临床资料过程中，学会如何与人交流、真正与病人沟通的方式及方法。
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[Abstract]Laboratory diagnosis medicine lessons for eight-year-porgram medicine majors should be different from five-year-program medicine majors because of the solid basement，active thinking，a series of teaching reforms should be carried out.Teaching reform has been conducted with organ-system based mode，cases centered on teaching method，PBL and bilingual teaching，assisting of clinical visiting，network course，subject web and lectures.After the teaching reform，the students can autonomously learn correlated knowledge with higher performance records，the abilities of clinical thinking as well as aggregate analysis and prognosis for disease have been promoted.Significant results have been gained after teaching reformation for eight-year-program medicine majors，providing practice experience for next reformation of laboratory diagnosis medicine.
[Key words]Laboratory diagnosis；Teaching reform；PBL teaching；Teaching practice
实验诊断学是从实验室检查的角度对疾病做出的诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断的一门学科，是诊断和解释疾病规律最基本的理论和方法，是联系基础医学和临床医学的桥梁课程，也是医学生必须掌握的基础课程之一。随着检验医学的飞速发展，实验诊断学教学也将赋予新的内容，其教学内容和教学模式也将随之改变，尤其是当前临床医学教学改革向以器官系统为主线的教学模式发展。目前的实验诊断学教学仍以临床检验内容为模块，教学内容以三大常规为基础，介绍临床生物化学、免疫学、微生物学及分子生物学诊断学等检测内容，授课内容相对滞后，教学与临床脱节，教学模式和教学手段也亟需进行改革。医学八年制学生因基础好、思维活跃、接受能力强，传统的以检验项目介绍为主的授课内容和方法已不适宜该层次学生的接受能力，需要采用新的教学方法和手段，使该层次学生更好地掌握实验诊断学这门课程，提高学生通过实验结果来分析和判断疾病的实际应用能力。笔者针对临床医学和口腔医学八年制医学生，进行了实验诊断学教学内容、教学模式和教学实践的改革，其关键是教学模式改革，实现理论授课、实验技能、双语教学、网络教学、网站交流等的有机结合，达到使学生能够多途径、多方式自主地进行相关知识和技能学习，以取得满意的教学效果。
1以器官系统为中心的实验诊断学理论课教学改革与实践
实验诊断学是联系基础医学和临床医学的桥梁。随着免疫学、分子生物学等先进技术在临床检验中的广泛应用，临床对实验室检测结果的依赖性也逐渐增强，实验诊断学在临床课程体系中的地位也越来越重要。实验诊断学教学目标是使医学生掌握疾病的诊断与治疗原则，以检验项目的临床意义和应用为教学重点，使医学生能对基础医学各学科的知识点加以综合利用，培养学生解决实际医学问题的能力。实验诊断学以往的教学模式是以学科为中心的教学模式，即以临床检验为主线，包括血液学检验、体液检验、肝功能检查、肾功能检查、临床免疫检验和分子生物学检测等内容。教学以临床检验科分组为模块，逐一介绍临床检验内容，这种教学模式易造成教学内容单一重复，与临床学科之间缺乏联系[1]；课程授课以灌输为主，学生死记硬背，不易理解接受；这种教学模式易造成学生对课程学习不感兴趣、教学效果不理想的结果。目前临床医学教学逐步实现以器官系统为中心的教学模式[2-3]，强调基于问题学习（problem based learning，PBL）教学。实验诊断学教学内容和教学模式也需要逐步适应临床医学教学思路，逐步转化为器官系统疾病为中心的教学方法，从而改变目前的实验诊断学教学内容滞后，教学与临床相脱节等现状[4]。笔者将实验诊断学教学内容分别纳入血液系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、代谢性疾病、心脏疾病、内分泌疾病、感染性疾病、风湿与免疫性疾病、肿瘤和遗传性疾病等部分。将原有的检验分组介绍的教学内容改为以器官疾病为主线的内容介绍，如将《白细胞检测》《骨髓细胞学检测》《贫血检测》等章节归入《血液系统疾病实验室检查》，将《肾功能和排泄物检测》归入《泌尿生殖系统疾病实验室检查》和《消化系统疾病实验室检查》。《免疫学检测》内容分别归入《风湿病与免疫性疾病的实验室检查》和《肿瘤疾病的实验室检查》，《分子生物学检测》归入《遗传性疾病和移植的实验室检查》。通过教学内容的改变，使学生思维从抽象独立的检验模块转变到以器官系统和疾病的临床教学思维上，便于学生更容易理解和掌握实验室检查方法，以提高学生学习兴趣。
八年制学生基础扎实，基础课阶段学习成绩突出，学生领悟能力强，具有较好的临床思维基础。在临床课教学采用器官系统为主线的教学改革形势下，笔者在八年制教学内容上实现以器官系统为中心的教学模式改革，取得了一定的效果。学生通过临床参观和自主预习，了解了基本检验内容，再结合临床疾病去学习实验室诊断方法，更容易激发学生的学习兴趣，使学生更有学习主动性，既培养了学习兴趣，又培养了学生的临床思维能力。通过临床医学八年制和口腔医学八年制教学内容的改革，学生考核成绩较改革前有明显提高，平均分>85分。
2实验诊断学实验课教学改革和实践
传统实验教学通过白细胞手工分类计数、血红蛋白定量、转氨酶测定等方法，使学生掌握基本的实验操作，了解临床检查手段和方法。但这些方法均为20世纪90年代应用的方法，一直沿用至今，只能锻炼学生的动手操作能力，易引起学生对检验医学现状认识的误导，因此迫切需要进行改革[5]。进行的实验课教学改革，不是完全摒弃过去所有的实验方法，保留了部分内容（如白细胞计数在无仪器情况下仍十分有效），以锻炼学生的动手能力，并对理论知识进行验证。同时，增加自动化仪器操作内容。一方面，通过教学录像，演示临床仪器操作和检测过程；另一方面，加大实验教学投入，增加自动化仪器（如三分类血细胞分析仪、血凝仪、半自动生化分析仪等），教员的演示和学生的操作使学生对课堂所学的理论知识和临床检验的实际操作相联系，加深其对知识的理解和领悟。组织学生到临床检验科各个组室参观，介绍相关检测方法和检测项目，使学生对所学理论知识增加感性认识。另外，利用网络教学，介绍新知识、新技术、新方法，多方式进行教学内容的讲解。过去实验课成绩仅为考察内容，不计入总成绩，学生不易重视，而在改革实践中，将实验操作成绩计入总成绩的20%，使学生充分认识到技能操作的重要性。通过实践教学的改革，学生普遍反映对实验诊断学内容印象深刻，并且掌握较好。
3以病例为中心的PBL教学方法的实验诊断学教学改革实践
传统教学模式为“理论+实验”，老师为讲授主体，学生在学习中缺乏主动性。PBL教学模式由美国Barrows教授于1969年首次提出与推行[6-7]。与传统的教学方法（lecture based learning，LBL）相比，PBL教学模式有很大不同。它摒弃了传统的以老师为中心的灌输式教学模式，转向以学生为主体的教学模式，侧重于以学生为中心，让学生对问题去主动探索，在探索过程中自主地互动交流，教师只起到设计、诱导、启发、指导作用。其目的是激发学生学习的主动性和积极性，培养学生自主学习的能力，提高学习效率[8-10]。PBL教学更适宜于小班课教学，八年制医学生每届仅有10～30人，有利于PBL教学的开展。笔者在教学前进行临床各组室参观和学科网站介绍，使学生对临床检验医学有一个初步的认识。进入理论课后，将学生分为几个组，每组5～6名同学。采用以病例为中心的教学，突出以病例为先导、以问题为基础、以教师为引导、以学生为中心的启发式教学[11]。教师在备课时选择实验诊断学与医学基础知识串联点，在授课中采用问题引导式学习并结合师生互动式教学[12]，使学生可掌握隐含在问题背后的专业知识和内在联系，提高解决问题和自主学习的能力。通过两年的教学改革实践，八年制医学生对不同病例的分析和诊断能力有明显提高，理论考核中病例分析题正确率率达100%。
4八年制医学生实验诊断学双语教学改革和实践
双语教学是指用英语等外语讲授非语言类课程的教学活动，一般是指在用母语进行部分学科教学的同时，用非母语（一般为英语）进行部分或全部教学的教学模式。其目的是使学生能够具有同时运用两种语言的思维能力。双语教学是当今教学改革与发展的重要内容之一[13-14]。笔者在八年制医学生中已开展双语教学，但考虑到学生的接收能力和授课效果，多采用英文幻灯、部分英文讲授（定义、概念和关键词等）来授课。对于八年制医学生其英语水平较好，除专业术语外，较易接受英文授课。安排有国外留学经历的教员，采用英文幻灯、英文讲授，结合PBL教学，提出问题和选择病例，组织同学进行分组讨论，鼓励学生踊跃发言。这种用英语讲述病例和进行小组讨论的方式，既活跃了课堂气氛，又激发了学生对专业知识和专业英文的学习兴趣。达到了较满意的教学效果。课后问卷调查分析，学生学习的满意率>98.3%。
5八年制实验诊断学教学改革的具体实施
本教研室充分利用学科优势，将教学和临床相结合。在八年制临床医学和口腔学生中实施以器官系统和疾病为中心的实验诊断学教学改革。教材选用方面，采用王建中主编的全国高等医学院校教材《实验诊断学》和王鸿利主编的八年制及七年制临床医学专业用《实验诊断学》教材。在教学开始前2～3个月，教员应根据授课内容，精心准备教学幻灯和教案，并进行集体备课。教学改革步骤及实施：①开课前，利用师生见面会、临床检验科参观活动和师生座谈会等形式，使学生对临床检验、检验科室分组及检验项目有初步的认识和了解，给学生以感性认识；②理论授课前，结合检验医学的现状及新进展，通过课外专题讲座和网络课程等手段[15]，拓展教材知识，提高学生的学习积极性；③理论课授课阶段，采用以器官系统中心的新的CAI课件（声音、动画、视频等相结合），增加PBL教学内容，采用双语教学，引入病例分析和报告单分析，培养学生自主学习和综合分析能力；④实验课教学过程中，增加自动化仪器，通过教员演示和学生操作，加深对知识的理解和领悟，并介绍新知识、新技术、新方法，提倡学生学习兴趣；⑤贯穿于整个课程之中，通过网络课程、布置课外作业、增加病例讨论和报告单分析等内容，巩固理论课学习知识；⑥课程结束后，进行理论和实验操作考核。对感兴趣的学生，采用课外课题的方式，指定专门的指导老师对其进行本科生课题选择和实施，鼓励学生发表相关论文，使学生初步学习和掌握一定的科学研究方法。
6八年制医学生实验诊断学教学改革经验及建议
八年制医学生在实验诊断学教学方面，应以临床应用为目的，以培养临床思维能力为核心，使学生通过对实验结果的综合分析来诊断疾病、评估疗效及预后，重在提高实际应用能力[16]。我们以八年制临床医学和口腔医学生为对象，进行一系列的实验诊断学教学改革，通过教学改革与实践，无论是学习成绩分析还是学生满意度调查结果，均取得了理想的结果。学生不仅熟悉和掌握了该学科的基本理论、基本知识和基本技能，也了解了实验诊断学的发展现状，并能够应用该学科知识，结合其他辅助手段，对疾病进行诊断、鉴别诊断、疗效观察及预后评估。几点建议：①教材使用方面，不应以《诊断学》教材为主要教材，局限于临床检验模块的介绍，使学生对医学检验的发展缺乏全面了解。应选用适合于八年制学生的《实验诊断学》统编教材；②课堂授课，应不拘泥于传统的大班授课方式，尤其是以病例讨论为主题的PBL教学，应分组进行；③实验诊断学理论授课也应根据学科特点，不一定完全按照临床病例分析为主的授课方式，应将传统授课和PBL教学相结合；④加强师资队伍建设，加强对青年医师的培养，尤其是要有经过规范化医师培训和有丰富临床经验的教师承担教学任务。
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实验诊断论文篇6
【Abstract】 Diagnostics of Traditional Chinese Medicine（TCM） is a quite practical course，the teaching quality of clinical practice is essential for the inspection of teaching objectives.Aim at the some problems in the teaching of the Diagnostics of TCM，we carried out the clinical diagnosis simulation training course，and constructed a team of TCM’s clinical diagnosis simulation training and reformed the teaching contents and teaching methods，and embodied the concept of training students to cultivate the TCM diagnostic thought as the core.Through the long-term teaching practice，we have gained satisfactory effect and improved the teaching level and quality of TCM clinical diagnosis simulation training.Therefore，summarizing the teaching effect of TCM clinical simulation training is to explore the necessity of this course.It plays a key role that the course of TCM diagnostics links the basic theory with the clinical practice.
【Key words】 Diagnostics of Traditional Chinese Medicine； Simulation training course； Teaching method； Reform
First-author’s address：Research Base of Traditional Chinese Medicine Syndrome，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350122，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.02.036
中t诊断学的主体内容为四诊与辨证，是联系基础与临床的桥梁，也是指导临床处方用药的基石，其教学目的是培养学生的四诊技能与辨证思维能力[1]。中医诊断模拟训练教学是实现中医诊断学课程教学目标的重要环节之一，重在培养学生运用所学四诊知识收集患者的四诊信息，分析判断病位病性，总结证型的辨证过程[2]。由于各种因素的限制，中医诊断学教学的学时偏少，影响了教学的效果。为了提高中医诊断学教学的水平与质量，加强学生实践能力与创新能力的培养，开展了中医诊断临床模拟训练的教学，采取分小组教学，每个小组15人，由一个专业老师带教，逐一对学生的四诊操作进行指导，规范了四诊的基本操作，并开展了以案例式教学为主的临床模拟训练，分层次开展虚拟诊室的训练，从而完成了教学内容与达到了实践教学的目的，经过长期的教学实践，取得了满意的教学效果。
1 中医诊断临床模拟训练教学改革的思路
中医诊断学是一门研究判断疾病、诊察病情、辨别证候的基础理论、基本知识与基本技能的学科[3]。中医诊断学采用四诊（望、闻、问、切）收集病情资料，通过综合分析病情资料，获得病位与病性，并归纳总结出证型，用以指导临床治疗。中医诊断学不仅要掌握基本理论知识，还要掌握中医诊断的技能、中医临床辨证思维，且中医诊断学中四诊部分知识点多而且零碎，内容描述抽象，不利学生掌握。学生在记忆的过程中容易混淆，而辨证部分是需要综合分析四诊信息，然后综合判断，才能做出正确的辨证结果，中医诊断学存在的这些问题导致学生后期在临床上常常不能灵活自如地运用四诊的方法全面、准确、规范的收集病情资料，从而缺乏分析、判断疾病的基本思辨能力[4-6]。针对中医诊断学的教学现状，改革了中医诊断学的实践教学模式，采用模拟训练教学，在模拟诊室、模拟病房进行中医诊断临床模拟训练，并开展临床实践操作[7-8]。
中医诊断临床模拟训练教学目的是突出中医诊断技能与临床辩证思维训练的重要性，以明确教学内容，从而有利于学生针对性的学习[9-11]。为适应新时期以学生为本的教学需求，开展了40学时的中医诊断临床模拟训练教学，改变了以往的填鸭式教学法，注重以培养学生的四诊技能与辨证思维能力为核心，重点突出中医诊断基本技能训练、规范实践教学内容、运用新技术开展不同层次的实验，从而提高中医诊断临床模拟训练教学效率。在“以培养学生实践能力为核心”的原则指导下，在大一第二学期学习完中医诊断学之后，在大二第一学期开设中医诊断临床模拟训练，从而使中医诊断教学内容在中医诊断临床模拟训练中得以落实。中医诊断临床模拟训练教与学的特点是技能要求高、实践性强，实践教学是学好中医诊断学的关键环节，应在掌握中医诊断基础理论知识的基础下，从而充分利用舌诊软件、脉象仪等教学设备，开展一系列中医四诊与辨证技能的训练，同时借助虚拟门诊，强化中医诊断临床技能的训练[12-14]。改变教学方法与手段，增加虚拟诊室的教学环节，从而实现教学形式的多样化；教学内容，以中医诊断基本技能与临床辨证思维能力为重点，采用规范示教、模拟训练，提高学生实际操作能力和分析能力。同时，借助先进的科学技术与手段，根据学生的认知规律与特点，分层次开展临床模拟诊疗的实训，让学生在模拟中学习。在一定程度上克服了理论与实践脱节的弊端，所以中医诊断临床模拟训练是符合中医药传承模式与经验医学诊疗疾病的特点，值得广泛推广的教学模式。
2 中医诊断临床模拟训练教学改革的策略
2.1 建立教学示范中心 中医诊断临床模拟训练教学示范中心，提供了中医四诊基本技能实训、中医四诊综合应用实训、虚拟门诊辨证实训，是中医实践教学开展与教学改革的基础。中医四诊基本技能实训，配置了舌诊图片、脉诊仪与网络多媒体教学系统，开展学生四诊基本技能的训练，培养学生的动手能力。中医四诊综合应用实训，配置了各种临床典型案例的教学系统，灵活多样的开展案例式教学，从而提高学生的辨证能力[15-16]。虚拟门诊辨证实训，配置证素辨证系统，按照门诊的实际情况，学生分组担任不同角色，进行自我训练，以培养学生中医临床辨证思维的能力[6-9]。中医学院中医证研究基地拥有1个福建省级重点实验室（福建省中医健康辨识重点实验室）、1个国家中医药管理局中医药科研实验室（三级）（分子生物学实验室）、
1个福建省高校中医证研究重点实验室、3个二级中医药科研实验室（舌苔脱落细胞实验室、四诊资料标准化采集实验室、证素辨证与数据挖掘技术实验室）、2个研究中心（辨证思维与证素辨证研究中心、证候客观化研究中心），为中医诊断学实践教学提供了良好的平台。
2.2 规范中医诊断临床模拟训练教学内容 为了规范中医诊断临床模拟训练教学，在广泛开展学生调研的基础上，对于所选用的教学资源，如舌诊图片、辨证案例等，经过教研室反复多次的论证，确定了符合实际情况的教学内容。临床模拟训练与理论教学紧密联系，主要分为诊法模拟训练、辨证模拟训练、诊法与辨证综合运用模拟训练[17]。诊法模拟训练，以望诊、问诊、舌诊、脉诊等基本功的训练为主；辨证模拟训练，以各脏腑典型病案分析训练为主；诊法与辨证综合运用模拟训练，以模拟患者的病史采集、临床资料收集、辨证分析、住院病案书写与熟练使用中医辅助诊疗系统为主。中医诊断临床模拟训练与现代医学模拟教学有一定的差别，但教育理念相同，教育效果是一致的，即通过相对真实的、可重复的、规范化的训练，提升学生的临床思维[18-21]。
2.3 改革中医诊断临床模拟训练教学手段 在中医诊断临床模拟训练教学方面，充分借助现代教学方法与手段，注重实践教学环节，丰富实践教学形式，确立以学生为本、以自我训练为主、以培养学生临证能力为目的，探索中医诊断临床模拟训练教学的新方法。
传统教学模式以教师为教学活动的核心，侧重于书面知识的传授，而学生处于被接受知识的状态，学生缺乏学习的主观能动性[22]。在这种情况下，深入研究了中医诊断临床模拟训练教学的课程特点，通过创新教学模式，以实践教学环节为主，制作形象生动的教学课件，通过降低文字演板，增加形象化教学内容，促进学生理解理论知识，提升教学效果，从而增加中医诊断临床模拟训练的机会。望诊中舌诊，在传统教学手段上配合舌诊多媒体课件，采用典型舌象图片与影像资料，诠释舌诊的基本知识与理论，从而有利于学生理解舌诊的相关内容；舌诊的练习方法，在观察舌诊图片的基础之上，让学生分组相互观察，从而可以理论联系实践，充分理解舌诊的临床意义。同时，要求学生观察具有典型舌象的同学，写好观察记录与分析结果，然后集体讨论，并由老师点评。这种理论与实践融为一体的教学模式，增加了实践机会，增强了实践意识，促使学生学会观察和分析，并从运用所学知识中获得成就感，从而提高学生学习的兴趣与自觉性[23]。
开展模拟训练，模拟医院的医过程，既可培养学生理解患者、帮助患者、热爱患者的理念，提高学生的交流能力，又可锻炼学生的基本临床诊疗技能，真正掌握中医四诊技巧、辨C分析与鉴别诊断，从而提高学生的诊断技能水平与辨证思维能力。通过模拟训练，既解决了理论与实践脱节的矛盾，又避免了学生直接上临床无所适从的现象。中医诊断临床模拟训练，促使学生掌握基本操作技能，提高熟练度与规范性，激发学习兴趣，从而提高实践教学效率。如舌诊模拟训练，采用舌诊图片、典型图谱等开展训练，提高学生辨识舌象的准确性；脉诊模拟训练，采用分组同学之间互相诊脉，运用诊脉八要素：脉位、脉力、脉率、至数、脉长、脉宽、流利度、紧张度，将复杂的脉象分解成简单的要素，使得脉诊更具有操作性，让学生能够掌握正确的诊脉方法和操作步骤，并对常见脉象有感性认识，以体察不同脉象特征，通过反复模拟训练，提高学生诊察脉象的能力。
3 中医诊断临床模拟训练教学的实施效果
中医诊断临床模拟训练教学，激发学生学习兴趣，培养综合素质。新的教学方式，为学生锻炼动口、动手、动脑的能力创造了有利条件，通过一系列的模拟训练，激发了学习中医诊断学的兴趣，促进理论学习，开拓学生的临床思路，培养学生的综合素质。
强化技能训练，达到教学目标。通过开展中医诊断临床模拟训练教学，强化了技能培养与建立中医临床思维，增强了四诊操作技能与辨证分析能力，全面提升了中医诊断学的教学质量[13]。
中医诊断临床模拟训练是一门联系临床各科技能的重要基础课程，通过四诊资料收集，运用中医理论与思维辨析病情数据的方法与技能，其过程中医理论、知识与技能的具体应用。因此，临床的反复训练，是学习与掌握中医诊断学的知识的必经之路[24]。医案是临床反复实践的经验总结，学生以典型医案作为实践对象，是中医诊断理论基础与临床实践相结合的有效方法之一。中医临证特点是中医辨证思维的训练，从理论研究和实践研究两方面开展，理论研究主要是医案的规范化、辨证的标准化等，实践研究主要是启发式案例教学、虚拟诊室[25]。改革教学模式，实现教学相长。中医诊断临床模拟训练教学，要求教师要有扎实的理论基础，具备娴熟的临床操作技能，并了解现代实验的新方法、新技术。为了适应新时期的教学要求，教师要通过各种途径学习新的知识，提高教学水平与质量，在教学过程中，不断完善自己知识体系，从而有效地实现教学相长。
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实验诊断论文篇7
纵观计算机技术与统计测验的结合，其发展分为两个阶段：其一是以项目反应理论（IRT）为代表的标准计算机自适应测量阶段；其二指新一代测量理论的计算机自适应阶段（认知诊断是其核心内容）。项目反应理论的特点是以概率函数的形式来描述项目作答反映结果是如何受到被试能力水平和项目特征联合作用的影响。自适应测验起源于Alfred Binet（1904）开发的智力测验，根据被试的不同特质水平和题目的不同难度与区分度，对被试实测不同的测验题目，使这些题目与被试的实际水平尽可能相适应，这样使测验更具有针对性，从而每施测一道题就能获得最大的信息量。
当现代技术手段计算机引入到测量领域中，计算机化自适应测验（Computerized Adaptive Testing， CAT）由此诞生，由计算机自动从题库中选择合适的题目给学习者作答，一方面能够在学习者做完后自动评估其能力水平，给出适合学习者的下一道题目；另一方面能够自动设定终止规则，即当达到能够评估学习者能力的题目数后，测试会自动停止。之后，运用CAT思想与认知诊断理论结合，从题库中选择最适合学习者水平和最能区分水平能力的题目作答，对其知识状态达到最恰当的评估。CD-CAT更多关注被试掌握模式的自适应，根据可观察的行为和反应，推测潜在的知识结构和技能掌握情况。例如，获得相同分数的学生不能够体现个体差异，如果在测验中能够对学生作答反应、知识反应和能力诊断，从而能够进一步提出补救措施。CD-CAT的流程包括：开始测试初始题目选择估计被试当前状态选题策略认知诊断计量模型终止条件诊断报告。对于CD-CAT的研究目前处于探索开发阶段，组成CD-CAT各个阶段的问题仍需要摸索和实践应用，例如如何确定知识状态和表征能力属性、认知诊断模型的应用研究，如何选择初始题目，以及题库的开发、建设与维护等方面。
综上所述，为了从整体上把握CD-CAT在国内的发展脉络，厘清发展现状和研究聚焦，提出实施CD-CAT的科研建议和实施策略，分别从以下方面进行分析：一方面，以时间（2005-2015年）为轴，考察关于认知诊断自适应测试文献的研究情况，采用内容分析方法对已有百余篇中英文文献进行内容分析，并通过数据的可视化表征和社会网络分析工具，探讨其研究重心和内容；另一方面，通过分析国内外已有CD-CAT平台和项目的实践情况，总结和借鉴国外实施经验，为我国今后的CD-CAT研究提供发展策略。
二、研究过程
（一） 研究方法与工具
本研究主要采用文献研究法、内容分析法和数据可视化的方法，通过对有效文献的各类属性进行分析和标识，从而获得不同维度的计量分析结果，即对本质内容进行不同方面、由浅入深、层层递进的非线性分析。研究主要借助软件管理软件NoteExpress、数据处理软件SPSS 20.0和词云生成平台Tagxedo。首先，界定研究内容和范围CD-CAT；然后，团队成员分别对2005-2015年的文章进行筛选，梳理成为研究样本；接着，根据已有文献确定分析维度，以理论概述、现状实践、研究方法等为分析内容，对样本进行统计和处理。
（二） 数据收集
采用内容分析法对2005-2015年国内发表的关于自适应认知诊断的文献进行比较、分析、综合，对研究内容和现状进行梳理和总结。为了研究的严谨性和数据分析的准确性，将学术论文与毕业论文分开统计，中文数据库来源有中国知网和万方数据库，以认知诊断和认知诊断自适应测验为关键词进行搜索，与教育测量和教育技术领域相关的文献汇总如下：中文学术期刊检索到140篇，学位论文68篇；CSSCI期刊主要集中在《北京师范大学学报（社会科学版）》《教学学报》《心理科学》《心理科学进展》和《心理学探新》等。为了对比中英文文献关于结果分析中初步印象部分的差异，即关注焦点可视化部分，选取以Computerized Adaptive Test for Cognitive Diagnosis和Cognitive Diagnosis为关键词，在Computers Education、 Computers in Human Behavior和Journal of Computer Assisted Learning（数据库分别为ScienceDirect、SpringerLink、Wiley Online和ERIC）等教育技术专业相关期刊中搜集到论文66篇。
本研究进行了两轮文献搜索和文献筛选，共有5名团队成员参与，针对不同期刊进行分工。第一轮主要对目标期刊和目标关键词进行地毯式搜索，得到中文文献233篇，英文论文79篇，利用文献管理工具NoteExpress将其分类保存；第二轮采用内容分析法对自适应认知诊断文献的关键词、作者、研究主题进行分类，最终确定中文文献140篇，英文文献66篇。对作者进行分析的主要目的是对不同研究带头人和研究单位的分布进行研究，以辨识其影响力和规模。首先，主要对文献的研究主题进行分析。团队成员基于文献阅读和积累对计算机自适应测试、认知诊断、自适应认知诊断测试的过程进行分类，讨论之后达成一致，构建初步框架；其次，在上述框架基础上，根据文献的关键词进行记录。如《小学数学图形与几何认知诊断测验的编制》一文中，以认知诊断、多策略、多级评分和Q矩阵为关键词，对多策略的多级评分认知诊断算法（多级评分广义聚类判别法，GDD-P）进行改进与应用，并且介绍了测验蓝图编制、Q矩阵，与单策略认知诊断方法进行对比，是对算法和理论的深入研究。因此，该文章涉及的分析内容分别是：理论研究、Q矩阵、认知诊断模型。该文章分析的一致性（5位成员）达到93%；最后，确定分析框架，对所有文献进行阅读，完善文献分析内容。
（三） 结果分析
1. 初步印象：有哪些研究关注点
本研究选取数据可视化词云的表达方式展示样本研究的核心内容。考虑到支持中文统计的功能，选择统计平台Tagxedo（http：//tagxedo.com/app.html），词云支持中文输入，对文字的输入内容、形状等可以个性化定义（如图2所示）。中文词云中认知诊断规则空间模型和属性等频
次最高，领衔关键词说明了研究领域的聚焦，其中研究问题主要关注于学业评估诊断、认知诊断模型验证与应用（如DINA模型）、纸笔考试与计算机自适应考试差异研究与效度研究。可以初步推断文献研究集中于CD-CAT的知识属性、认知诊断模型研究等初步应用阶段。
为了使中英文文献具有对照意义，同样选取统计平台Tagxedo进行词频统计和可视化处理（如图3所示）。英文词云中显示具体的应用方法（蒙特卡罗模拟法）、语言程序（R语言）知识评估和学习干预成为仅次于测试、自适应等的关键词。从宏观角度看，一方面，英文文献的关注点更加聚焦，能够对实际的认知模型进行测验和实践应用；另一方面，体现了自适应认知诊断测验的价值和意义所在，对学生的个性化学习进行指导和教学干预，利用技术促进测试诊断最大化的实现。
通过词云分析，对CD-CAT的研究热点有了初步了解。研究发现，国内的研究关键词集中在理论基础、算法改进层面，与教育、学习等过程关联较少；国外论文分析领域表示逐步通过技术方法作用于教育领域，与评估评价、反馈干预的实验与应用关联较多。如Sanja（2015）以C++面向对象编程课程为例，开发实现自适应测试平台，选取实验组与对照组，分别用自适应测试和笔纸测试进行比较，结合问卷、访谈的分析方法对自适应测试的过程、方法、优势、实验应用进行详细阐述；Triantafillou（2008）以计算机自适应测试理论为基础，开发依托移动设备的自适应测试工具，将专家的评价灵活地运用于教育评估过程之中。
2. 渐入佳境：局部剖析
样本分析单元分别从研究创新点、发表时间、单位、数量、研究方法和理论支撑等方面展开，具体统计维度涵盖认知诊断测验题库建立、初始题选择、选题策略、认知诊断计量模型、知识状态估计方法、终止规则、原始题参数在线估计和属性在线标定、理论研究和实践应用等。
（1） CD-CAT研究历程分析
借助NoteExpress 统计学术论文和学位情况，以图4表现发展历程。
作为量体裁衣式的测验，CAT始于20世纪七八十年代。随着网络与科技进步，自适应测试可谓发挥到了极致，如GRE、GMAT、美国注册管理会计师（CMA）等等。以认知诊断理论为基础的CD-CAT相比較于CAT，更加能够利用项目属性和认知模型优势，进行诊断性的测验编制和评测。从图4可以看出，我国的发展从2006年起步，2008年研究文献逐步增多，例如曾彦钧等人（2006）提出CD-CAT以认知结构为基础，在题库建设、起始规则、选题策略、被试知识状态估计、终止规则和曝光率等部分与传统的CAT有很大区别。2011年，是学术论文和学位论文发展的高峰，之后学位论文研究数量所有下滑，期刊论文数量变化不大。
（2）CD-CAT研究内容分析
参照认知诊断评估的主要步骤包括：①描述测量目的和确定属性；②创建认知模型；③设计测验Q矩阵；④开发或选择认知诊断模型（CDM）；⑤评估Q矩阵和CDM；⑥模型参数估计；⑦评估诊断与干预。其中有的步骤可能循环或者迭代。对文献的研究内容进行归类（如表1所示）。
研究团队详细阅读140篇学术文献，发现很多文献聚焦于诊断模型、Q矩阵，以及概况综述和自适应认知诊断流程描述的研究，缺少完整的实践应用的成功案例。统计数据表明：
①相比较于国外CD-CAT，国内相关研究进程较慢，并且研究内容集中在理论概述和小规模的实验证明上，缺乏大规模应用CD-CAT相关的文献支持。可见，国内自适应的教育评价方式应用还未大范围普及，通过技术诊断学习者的能力水平和知识水平，并且提供有效的教学干预的案例还不够成熟。
②基础理论研究占文献总数的74.2%。例如，唐小娟、丁树良和俞宗火（2012）提出计算机化自适应测验在认知中的应用，分别从认知诊断模型、题库建设、起始规则、选题策略、被试知识状态和终止规则等几部分进行了详细介绍。有64篇文献（45.7%）对认知诊断模型进行介绍。截至2007年，常见的认知诊断模型有补偿模型LLTM（线性逻辑斯蒂克测验模型）和MIRT-C等，非补偿模型RSM（规则空间模型）、DINA（确定性输入噪音与门模型）、HO-DINA（高阶DINA模型）、RUM（融合模型）和AHM（属性层级模型）。
③实验实践比例为30%，其中有10%的文献叙述了相应的教育干预措施，例如数学、物理、化学和英语。康春花等（2015）以小学数学与几何的知识点和问题解决能力作为认知属性的分类，定义了数学知识和认知过程，并采用口语报告法对认知模型进行质性验证，选取某校六年级1，128名学生进行了测验。
近几年，新模型的研究也为自适应认知诊断测试研究开拓了一片新天地，例如祝玉芳等（2009）的多级评分AHM模型，涂冬波等（2010）提出多级评分DINA模型。余娜（2009）提出诊断模型的评估问题由信度和效度决定，认知诊断评估中信度采用校正之后的模型产生两组平行的模拟考生，分布估计每组掌握情况，计算相同考生被划分到相同属性掌握状态的百分比。
3. 升华：合作关系追踪
科学领域的研究往往存在学术带头人，也往往会以学术带头人为核心形成研究领域的网络关系。本研究借鉴魏顺平等（2008）提出的新的n-派系定义，利用研究者合作关系网络研究，建立作者A-作者B关联关系。在社会网络分析中，派系（subgroup）是社群中的一小群人关系特别紧密。
首先，借助Excel统计研究者与文献之间的关联表（如表2所示），以作者-文献-单位的方式表现。
本研究中CD-CAT文献量大于5篇的作者见表3，通过论文作者和机构分析发现，大部分文献作者来源于高校和研究所，并且主要来源于江西师范大学的心理学院和计算机信息工程学院，以及北京师范大学心理学院。究其原因，计算机自适应认知诊断测验研究属于专业性较强、理论基础扎实的研究领域，高校师生是新理念和方法的发起者和倡导者。认知诊断测试的最终目的在于以K-12教育为代表的评估教育，能够实现学习者的自适应学习和诊断评价。文献分布说明研究内容处于高校实验室阶段，缺乏社会的广泛关注、实践和推广应用。
接下来，通过UCINET软件呈现51个节点，借助作者间的合作，观察图中度计算并排序，选出处于前列的若干位作者（假定中心作者为学术带头人），然后计算以丁树良为中心的合作关系网络图，如表4所示。
由于文章作者合作较多，本研究以文献篇数最多的丁树良派系作为研究范例，将上表的矩阵导入UCINET中，并绘图（DRAW）得到科研合作关系网络图（如图5）。
两个节点的连线表示这两个节点存在合作论文的关系，线条的粗细表示合作论文的篇数，线条越粗，则合作论文数量越多。
采用UCINET 社會网络分析软件将这些派系进行可视化处理。研究结果表明：
（1） 目前教育技术研究领域的合作类型主要为师生合作，较少跨校、跨区域合作；也存在少数的跨区域合作，因此形成了星状辐射型。
（2） CD-CAT研究应走出团队、校门，甚至跨越国界，开展跨校、跨区域、跨学科的科研合作，优化研究团队构成，从而进一步提高研究质量，加快知识扩散。
三、CD-CAT研究项目现状
接下来对国内外认知诊断自适应测试的实验与应用进行详细介绍。从上述文献分析可知，国内实践案例较少，本研究团队经过大量内容采集和梳理，选取相对规模较大的实验案例分别进行阐述。而国外相对起步较早，2001年美国通过No Child Left Behind Act of 2001，表明有义务将施测结果告知学生和家长。因此，诊断测试的价值和意义不再仅仅是提供分数，而是需要提供补救措施等。本研究列举美国应用较为广泛的Smarter Balanced Assessment Consortium和最大的自适应系统平台Knewton，并分别阐释。
2009年，教育部基础教育司组织北京师范大学、江西师范大学和中央教育科学研究所（现中国教育科学研究院）等一大批研究学者，以数学和英语为考试切入点，考察学生的核心知识和能力水平，以此命题进行认知诊断完成353道题目的编订并且设定1套公共锚题，运用DINA模型进行诊断分析。
在北京师范大学心理学院刘红云教授、美国伊利诺伊香槟分校张华华教授共同合作的The development of computerized adaptive testing with cognitive diagnosis for an English achievement test in China一文中介绍的研究，以国家基础教育课程教材发展中心学生学业质量评价项目为依托，阐述了其在北京、大连等地进行计算机认知诊断的大规模测试的情况。由于软件和硬件以及专业技能的限制，将CD-CAT应用于学校项目是一个巨大的挑战，该项目克服传统C/S（Client/Server）框架，将B/S（Browser/Server）架构设计应用于国内的英语二级考试中。来自北京8所小学的584名学生首先参与了基于Web环境的测试，该测试有36道固定长度题目，规定40分钟内完成。该实验验证了CD-CAT应用于大规模考试的巨大潜力和高效性，同时参与测试的考生可以从中获取技能掌握情况的诊断报告，为后续进行学习干预和学习路径调整提供了可能。此后，2011年1月，大约3万名辽宁省大连市的五年级学生参加CD-CAT英语能力测试，该平台利用网络技术和自适应诊断技术，持续三天、同一时间承载2000人并发的测试。在此过程中，对题库的优化、采用香农熵方法选题算法，以及内容平衡和考试蓝图的限制的编制，都进行了较好的实验。一方面，为学生和教师提供作答情况评定和诊断报告；另一方面，为研究者提供对CD-CAT效度全面审视的实践机会，为认知诊断技术的大规模推广奠定了坚实的基础。
美国也有诸多公司关注和投入CAT的领域，如ASSESSMENT SYSTEMS的Smarter Balanced评估 系统（http：//smarterbalanced.org/practice-test/）。在能力测验方面，主要应用于评估学生的英语和数学能力。2010年，美国针对K-12提出了全美教育标准（Common Core States Standards， 简称CCSS），用于评估各个年级学生的数学能力和英语能力，并且已经在全美46个州和哥伦比亚区施行。Smarter Balanced 评估系统利用强制性的终结性评价和可选的中期评估来提升计算机自适应测试（CAT）的效率。在该评估系统中，计算机程序可以根据学生的响应来调整整个评估问题的难度。例如，一个学生如果回答正确，则会收到一个更具挑战性的题目，而一个不正确的答案产生一个更简单的问题。通过适应学生的能力水平，系统推荐了一系列量身定制的测验问题给每个学生，可以快速识别哪些技能学生已经掌握，哪些知识维度学生还没有掌握。Smarter Balanced Practice Tests包括评分指南，现可用于三年级到八年级的英语、艺术和数学的认知诊断，能够为学习者提供一份可预览的Smarter Balanced评估，清晰地反映每一位考生在当前学习中每一门学科中的强项和弱项，以及在未来学习中需要重点关注的领域。这种计算机评估能够方便家长、校长和老师在很短的时间内看到成效，并且通过这些诊断反馈，对学生因材施教，满足其个性化学习需求。
此外，熟知的Knewton公司基于项目反应理论，真实地测量出学生对知识点的掌握程度，避免因题目的难易程度不同造成测量误差。Knewton自适应系统利用学生的历史学习数据的网络效应来优化推荐，提高学生学习效率。建立学生学习档案，预设一些学习路径点（根据知识技能图谱），根据实际学生的使用数据（学习资源的使用效果和学习路径点的学习效果），为后来的学习者推送下一个学习路径点和学习资源。
综上所述，国外CD-CAT发展已经将智能学习系统、评估系统和教育测评融入其中。虽然从应用角度来说，自适应的成分居多，认知的成分较少，但是將诊断功能结合到计算机自适应测验中，已经成为研究热点之一，吸引了众多学者继续推进CD-CAT的实施应用。虽然国内很多研究者已经意识到CD-CAT的优势，也有研究者提出了中国教育进展评估基于CD-CAT的改进与展望，但是实践应用还处于研究或者起步阶段。例如实际教学过程中，对相同分数的学生还不能从能力和认知水平角度进行很好的诊断和评估，教师往往仅根据个人经验来判断学生的知识掌握状态和认知错误，其教学设计与教学干预不能满足学生的个性化需求。
四、对我国教育评价诊断的启示
新一代测验理论阶段在认知水平的研究范式下产生，强调测验应同时在宏观能力水平和微观认知水平下进行，认知水平的研究应深入到被试作答的认知加工过程，其目的在于诊断认知能力结构，亦在于揭示不同被试的认知加工特点，是能力水平研究的深入。认知诊断实现了传统教育考试无法企及的诊断功能，它在实践中的运用价值是不言而喻的：根据诊断结果，学生可以有针对性地学，教师可以有针对性地教；教育教学机构部门来说则可以了解当前教育情况，为教育规划及教育决策的制定提供依据。
计算机自适应认知诊断测试在教育评估中具有重要的发展意愿，目前混合式的学习环境中需要个性化的、实时的、及时的诊断和评估报告。随着网络技术的发展，MOOC等一大批在线课程蜂拥而至，但纵观众多网络课程和实践研究，其中缺少对学习者量体裁衣式的诊断评估。同时，在我国教育的测评中，纸笔考试仍旧保留重要地位，然而缺少有效甄别、准确评估和学习知识建议等内容。同时，随着高考改革的实施与推进，构建健全的教育评价体系显得尤为重要。通过针对学习过程、学习能力评价的综合诊断方法，可以提升学生综合素质。华南师范大学心理学院张敏强教授谈到如何运用认知诊断方法与技术来评价学生的认知能力，从而让学生知道自己优势在哪里、不足在哪里、有什么方法可以补救。
因此，本研究结合我国发展现状与需求和国外已有应用研究的优势，对国内教育评价如何走向CD-CAT提出以下建议：
（一）教育评估方面
相比经典测量理论和项目反应理论，认知诊断理论能把认知过程与测量手段结合起来，不仅能对考生的整体水平做出评价，还可以将考生的认知结构模式化，利用合适的测量模型对不同的认知结构模式进行诊断，从而定时考察学生的认知结构和个体差异。认知诊断方法可以应用于会考、能力水平考试；课堂上运用认知诊断功能，可以帮助教师分析学生的优势和不足，不仅能对学生的整体水平进行评价，还能将学生的认知结构模式化，通过数据定量地分析出学生的认知结构和个体差异，这样得到的信息量大且细，有助于个性化教学的实现。
1. 重视测量工具的研究和应用
实现个性化的测试平台和题库，不仅需要熟悉测量理论，还需要掌握测量模型和工具、计算机程序、统计程序等，因而需要有关教育部门与研究团队投入人力、物力，依托信息技术、网络技术和硬件设备开发有价值的题库和测试平台。
2. 对教师进行评测培训
认知诊断测试过程中，教师不仅能够依据经验和教学目标提供考试题目，而且需要对学生所需的认知水平和能力水平进行详细划分，与研究团队配合共同绘制测验蓝图，从而确定测试属性和知识点。因此，教育评测的培训是教学过程中必不可少的工具，对教师的专业培训尤其重要。
3. 题库和测试平台的地位
相比较纸笔考试，CD-CAT能够更快地获知考试成绩或者录取结果，测试能够不受时间和地点限制，考试环境更加舒适和个性化。通过搭建题库和测试平台，能够保障和实现认知诊断自适应测试：既快速获取诊断结果、报告，又可实施大规模题库，保障大部分学生的考试题目难度和区分度一致，为教育公平提供可能。
（二）科研创新方面
打造精锐团队，延伸研究深度。从文献数据分析说明，目前我国研究派系较为集中，能够拓展实践应用的驱动项目较少。因此，应当加强跨团队、跨区域甚至跨国界的学术交流和合作，共享资源与经验，共同丰富和深化CD-CAT。
（三）实践应用方面
1. 利用现有资源进行校际合作
实验诊断论文篇8
经过第一阶段学习的三年级学生，已经具备了较为完整的知识基础和一定的实践能力，按照教学计划的安排将进入到《家畜内科学》、《兽医外科学》、《兽医产科学》、《兽医传染病》和《兽医寄生虫学》等专业课程的学习当中，而这些课程与兽医临床联系最为紧密。因此从实践和临床角度出发，分别构建相应的临床诊疗模块，使学生掌握扎实的临床诊疗及预防技能。
2.1临床诊断模块动物疾病的临床诊断模块包含：临床诊断的基本技术（问诊、视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、一般检查和系统检查）、动物动物病理解剖技术、动物器官形态结构观察技术、家畜的接近与保定技术等。
2.2实验室诊断技术模块动物疾病实验室诊断模块包含：病料的采取、保存及送检方法，血涂片的观察，显微镜油镜的选用及细菌形态结构观察。细菌标本片制备及染色法，细菌的分离、移植和培养性状的观察，细菌的生化反应试验，细菌的药物敏感试验，血常规、尿常规、粪常规检查，常见寄生虫检查技术，常见疫病血清学诊断技术(快速诊断)，超声检查技术，X线检查技术，兽医临床常用生化检验技术。
2.3疾病治疗技术模块动物疾病治疗技术模块包含：药物的配伍与治疗、灌药、肌肉注射、静脉注射、腹腔注射、穿刺法、冲洗法、麻醉、技术、动物助产手术、疝及骨折外科处理等。
2.4疾病防控技术模块动物疾病防控技术模块包含：动物营养代谢病与中毒病的防控、动物畜舍消毒技术、病死动物尸体的无害化处理、动物免疫技术、抗原抗体水平检测技术、动物隔离检疫、产地检疫、市场检疫、屠宰检疫等。
2.5临床病例讨论模块根据临床常发病及各门理论课程中涉及的内容寻找或制作经典的传染病病例模型和普通病病例模型，病例讨论课完全这些病例模型展开。根据每种疾病的特点，在疾病发展的每个特征阶段，能够利用“病理学、诊断、内科、外科、产科、寄生虫、传染病”等各科的理论知识以及各科所需要的化验、检查方法对动物进行全面的临床检查，给出阶段性诊断结论，并根据所学所有专业课程知识和课程实验知识对病例模型进行综合分析，实施诊断和治疗。通过系统的治疗使学生将各种专业实验中掌握的方法和理论有机融合，并与实践接轨，真正提高学生的临床治疗和解决实际问题的能力。
3毕业实习和毕业论文
实验诊断论文篇9
一、诊断性测验概念的提出
早在18世纪中期Bloom就指出，传统教育过于注重筛选的功能，应转向参照性测验以深入研究，测验应当更加注重学生的发展，并展示更多的相关信息。近年来，在新一轮的基础教育课程改革启动并逐步完善的过程中，传统测验的局限性在新课程改革中尤为凸显。单一的分数不能反映学生在解答题目时究竟使用了哪些认知成分或技能，因此很难诊断出学生答错题目的原因，也不能挖掘出考试信息的深度。2007年，我国教育部考试中心戴家干主任提出，利用考试开展评价与诊断工作，是实现教育科学发展的重要途径，从考试到评价是时代赋予的任务。由此可知，以考试为基础对学生进行相应的认知诊断是相当有必要的。
诊断性测验是鉴定学生在某一学科学习方面的优缺点或遇到困难而编制的一种测验方式。时间一般在新的教学计划开始之前，如期末或期初，主要是了解与分析学生对基础知识和基本技能的掌握程度，以此鉴定学生的教学接受能力并为补救教学提供借鉴。
二、诊断性测验编制的理论
（一）认知设计系统（CDS）
认知设计系统（Albertson，1998）的提出，主要是由于传统项目开发存在削弱测验的结构效度方面的问题，认知设计系统更加强调以认知理论来指导编制测验项目，以此强化测验成绩的解释力度。周骏于2008年通过CDS方法编制了矩阵完成问题的自动生产项目，即以计算机系统自动生产的矩阵完成问题，能较为有效地测试一般智力。虽然CDS实质上属于传统测验开发编制理论，其采用认知模型来指导测验编制的思想对于测验项目的编制很有借鉴意义。但目前国内外学者普遍认为，运用CDS编制的测验只能通过有限的分数来评估测试对象，并不能提供其认知结构、加工技能等方面的诊断信息。
（二）证据中心设计（ECD）
证据中心设计（Mislay，Steinberg&A mlond，2003）主要是通过收集对个体支持统计推断的证据来实现的。它分三个子模型：学生模型、证据模型、任务模型。ECD更多关注对加工技能和认知结构的评估诊断， 但亦存在不足。因为ECD的三个子模型间关系要得到清晰界定，在实际操作中有一定的难度，这就导致在ECD下编制的诊断测验相当少且很难被推广。
（三）认知模型构建研究
Leighton与Girl（2007）等对认知模型的构建提出口语报告法和眼动探究两种不同的方法，并且构建相应的认知模型。客观地说，认知模型构建的研究对于具体的工作有更高的理论价值与借鉴意义。但此两种研究方法在实际中需要专业人士操控，并且只能适用于特定的认知模型的构建。而不得不面对的事实是，国内外对这一领域的研究还相对薄弱。
（四） 认知诊断测验编制的基本原则及项目考核模式研究
涂冬波、漆书青等（2008）提出认知诊断测验编制应遵循两个基本原则：一是保证每个认知属性的诊断，二是保证每个认知属性的多重观察。如果测验考核模式包含可达矩阵，则能实现对每个属性的诊断及区分，大大提高测验的诊断正确率。因此，对诊断测验的编制与研究有较强的参考价值。这种研究方法的困难之处在于，如何界定清楚属性与属性之间的阶层关系，得到科学唯一的可达矩阵。这在实际工作中是相对困难的部分。
三、国内外研究现状分析
（一）国外研究进展
数学诊断性测验的编制在国外起步较早，比较常见的数学诊断性测验有：1.1988年KeyMath修订的基本数学诊断量表从数学概念、运算和应用三大块入手，适用于幼儿园至12年级学生的个体施测。同时提供目标参照与常模参照两种不同的评价机制。2.斯坦福数学诊断测验适用于1.5-13年级，可用于个体或团体测验，测试学生是否具备解决数学问题的意识与能力。该测验根据美国国家数学课程标准编制。3.加州数学诊断测验于1989年出版发行，适用于1-12年级，团体施测。该测验的内容包括数的概念、运算和应用，在8-12年级增加了一个生活技能。目的是帮助教师制订行之有效的补救措施，以使那些数学学习基础薄弱的学生得到提高。该测验施行常模参照和目标参照两种评价机制。
（二）国内研究进展
目前台湾地区有不少有关数学诊断性的测验，研究也相对集中。
台湾地区学者柯华崴编制（1999）的基础数学概念评量，主要适用于二到六年级学生，可以个别或团体施测进行，利用笔试的方式完成数学概念的评量，能够在短时间内区分出数学学习上有困难的学生，该测验较常用于学习障碍的筛选。
秦丽花和吴裕益在1996年编制了《国民小学低年级数学诊断测验》，主要针对小学三年级学生，经过初步筛选数学学习障碍学生，诊断数学学习困难学生，为教师提供学生学习行为及教学评效信息。
《国民小学数学能力发展测验》由周台杰、范金玉共同编制（1996），主要适用于小学一至六年级学生，以团体施测方式进行，利用选择题和计算题的方式完成评量。本测验用于初步评估学生的数学能力，也可用于鉴定特殊学生。
此外，陈荣华和吴武典根据《关键数学诊断测验》编制的《数学能力诊断测验》，适用于幼儿园至小学六年级学生。还有吴裕益、林月仙的对低年级学生进行数学诊断性测验的《国小中低年级数学诊断测验的编制及理论研究模式之验证研究》。
台湾地区数学诊断性测验的编制主要是以认知心理学为依据，以台湾“教育部”新课程为标准，用于初步诊断数学学习困难学生，多采用单项选择方式。适用于小学一年级到六年级学生。
我国内地及澳门地区关于数学诊断性测验的研究数量相对较少。主要有：
刘经兰和戴海琦的《小学四年级数学诊断性测验的编制与研究》。依据国家教育部颁发的小学数学课程标准和数学教材编写，适用于小学四年级，团体施测。用于分析学生当前的基础知识和基本技能掌握情况，以把握教学起点和难点，实施新的教学目标。
李峰、余娜和辛涛的《小学四、五年级数学诊断性测验的编制——基于规则空间模型的方法》。主要依据《小学数学课程标准》，认知诊断理论编制测验，适合团体测试。
孟瑛如、苏肖好和简吟文编制的《澳门地区小学学生数学诊断测验之建置与发展》（1997） ，施测对象为小学一至三年级，以团体施测方式进行。本测验用于筛选数学学习困难、成就低的学生，或是具有数学学习障碍特征的学生。测验提供常模参照和目标参照两种评价方式。
程灶火和陶金花的《学习技能诊断测验的初步编制》。该测验用于诊断小学生的学习技能，分低级（1-3年级）和高级（4-6年级）两个版本，该测验不仅从内容效度、结构效度论证测验的有效性，还从分测验与华文认知能力量表及学校期中考试成绩的相关分析增加实证能效。
总而言之，众多学者的研究都为诊断测验的编制发展打下了理论基础与实践经验，也从不同层面为诊断测验的编制提供了借鉴。但这些研究提出的理论比较局限，不够精准，实践性欠佳，因此未能被广泛推广应用。总体来看，我国诊断性测验的编制研究还比较薄弱、零散，对数学诊断性测验的研究还有待进一步充实和完善。
[ 参 考 文 献 ]
[1] 戴家干.利用评价的观念和方法改造我们的考试[J].中国教育报，2007（3）.
[2] 涂冬波，漆书青，戴海琦，蔡艳，丁树良.教育考试中的认知诊断[J].考试研究，2008（4）：4-15.
实验诊断论文篇10
本课程的重点在于使学生掌握一般临床诊断的各种基本方法,并熟练进行各项实验室检查及常规仪器诊断。在进行各项检查的基础上,锻炼学生的综合思维能力,使学生具备对常见病的诊断能力,难点在于教师如何把理论与实际相结合。为了更好地上好这门课,在原有的课程教学基础上,我对《宠物疾病诊断技术》的教学改革进行了探讨。
1.重新编订教材,优化教学内容
《宠物疾病诊断技术》课程一直沿用由李玉冰、范作良主编的《宠物疾病临床诊疗技术》这本教材,该教材不仅包含疾病临床诊断技术内容,还包含宠物疾病临床治疗技术内容,针对性不强。而且书中尚有许多现今宠物临床较少使用的诊断方法,例如第二章第一节血液检验部分红、白细胞计数等;对于现今宠物临床常用的,比如全自动生化分析仪等这些较新的诊断方法及仪器介绍较少;原教材中对临床中比较重要的、对于提高学生诊断疾病能力很有帮助的建立诊断部分介绍较少,不能满足学生学习的需要。所以为了更好地帮助学生学习,应该在现有教材的基础上对教材进行重新编订。
诊断课程内容总体分为临床检查技术、实验室检查技术及建立诊断三部分。实验室检查技术部分,主要将血液及尿液检查部分进行修改,删减原有血液及尿液常规检查部分中手动检查内容,改为仪器检查,包括简单的仪器介绍、原理介绍及详细的使用方法和数据分析。皮肤疾病检查部分皮肤病检查方法内容介绍不够系统全面,不能满足临床检查的需要,建议重新修订,增加临床常用的皮肤疾病检查方法。建立诊断与病历书写这部分内容,原有教材放在了第一部分,为了便于学生理解,教材编写也应按照临床检查的实际顺序编写。第一部分一般临床检查技术,第二部分实验室及其他辅助检查,第三部分建立诊断与病历书写。且在原有教材的基础上,增加一部分临床病例诊断习题、案例,供学生思考、教师教学。
教师在讲授过程中根据不同专业课程设置可以适当调整授课计划内容,例如宠物医学专业宠物疾病诊断课程在第三学期开设,而第四学期会分别开设《小动物影像技术》及《宠物皮肤病和营养代谢病》两门课程,该课程会详细介绍X线、B超检查技术及皮肤病检查技术,所以为了防止课程内容重复,在宠物医学专业制订授课计划时可以适当减少X线、B超检查技术、皮肤病检查技术课时。
2.改革教学方法,增强教学效果
2.1理实一体化,教、学、做相结合。
为满足培养高素质的技能型人才的要求,在教学过程中,既要突出高等教育的层次,又要突出职业教育的特征。既要充分考虑用人单位岗位需求,又要遵守高等职业教育的教学规律。本课程实践性强,要注重实践、实训课的教学。在讲授涉及动手操作的内容时,尽量做到理实一体化,充分利用学校理实一体化实训室,边教学生边学边做,也可进行现场教学。在宠物临床实际工作中,医生诊断疾病的基本步骤是病史的采集、临床一般检查及其必要的实验室等辅助检查,最后建立诊断。以病史采集为例,问诊是病史采集的主要手段,所以问诊教学时就可以在宠物医院进行现场教学,使理论与临床实际相结合,让学生在教师对患病宠物进行问诊的过程中学会问诊怎么问、问什么、如何与不同的宠物主人交流,以便获取尽可能多的有价值的资料。
该课程专业性强、实用性强、针对性强,涉及许多临床知识,这就要求提升教师素质,培养双师型教师,充分利用学校校内外实训基地及青年教师赴企业锻炼等机会,投身临床第一线,搜集病例、积累经验,提高自身的业务水平。
2.2案例教学,模拟诊断,充分调动学生自主积极性。
通过必要的临床检查及实验室检查之后,最重要的一步就是建立诊断。为培养学生的能力,在学生经过一系列系统的学习,掌握基本的临床诊断技术及实验室诊断技术之后,在最后讲授建立诊断部分时,建议打破原有灌输式的教学方法,而是以临床真实病例或教师搜集整理的病例为载体进行案例教学,模拟诊断。
教师将临床常见病症诊断明确、症状明显可鉴、治疗方案具有代表意义的典型病例精心设计案例,使学生课下准备,课上就案例与学生开展讨论,引导学生进行正确的诊断。也可采取模拟诊断的方法,由老师扮演宠物主人,学生扮演宠物医生,就特定病例进行诊断。期间,老师引导学生如何进行正确的问诊、如何确定检查项目、如何检查、如何最终建立诊断,使学生通过案例教学法及模拟诊断法,将之前所学的理论及实践知识融会贯通。为了充分调动学生学习的主动性、积极性,教学方法不拘一格,也可鼓励学生在平时课余多进行临床见习,体验工作过程,搜集一定的病例资料,利用课堂或课下组织学生进行讨论。通过案例教学,模拟诊断弥补学生临床经验较少的缺点,帮助学生丰富疾病诊断经验和能力。利用案例教学要始终注意,一是以教师为主导;二是以学生为主;三是以掌握常见病的诊疗常规为基础;四是以能力培养为主线;五是以培养合格医生为目标[1]。
2.3聘请行业企业专家进行讲授。
一个老师的经验和能力毕竟是有限的,可以利用校企合作单位,聘请一些有丰富实践经验和较强专业技能的行业企业专家进行讲授。进一步推进学校工学结合人才培养模式的实施,全面提高教育教学质量。请他们将现今宠物医疗行业的新仪器、新技术及新的理念,及时传达给学生。同时也将用人单位的需求告诉学生,使学生在学习的过程中做到有的放矢。
3.改革考核方法
动物疾病诊疗既是一系列技术操作的组合,同时又是动物机体所有异常表现的综合整理与归纳的逻辑思维过程[2],所以考核方法也不能一成不变。本课程设置技能考核与理论考核两项成绩,加大技能考核的成绩权重,以考促学。其次,考核成绩不能采取一锤定音的方法,要将考核贯穿于教学的全过程,包括案例准备及讨论、实践课操作、课堂提问等。而在理论考试中,减少单纯记忆类试题的权重,例如名词解释等,而要增加归纳、分析等逻辑思维类试题。不能仅仅将考试作为学生期末终结性的学习成绩评定手段,更重要的是作为及时反馈和调整教学内容、改进教学方法、提高教学质量、研究素质形成规律的手段[3]。
参考文献:
实验诊断论文篇11
一、认知诊断的发展
理论和实际需求推动了认知诊断的快速发展。理论上，认知诊断的计量模型可以提供一个有效机制来验证认知理论；实践中，美国政府于2001年提出的《不让一个孩子掉队》的法案更是促进了认知诊断的蓬勃发展。其实早在20世纪80年代，就已经有众多学者开始注重认知科学和心理测量学的结合对教育领域的指导作用。Glaser曾批判传统的教育测验缺乏对被测心理特征的关注[1]，Snow和Lohman在其编写的《认知心理学对教育测量的影响》中曾预测，教育测验可能会要求提供更多的学习诊断及教学指导信息。Nichols首次将认知科学和心理测量学的结合称作认知诊断评估，并在1995年出版专著《认知诊断评估》，从而使得该名称沿用至今[2]。Stout认为在21世纪，认知诊断将会成为新的测验范式[3]，并得到广泛的研究。许多认知诊断研究者先后出版专著，从各个角度详细地介绍了认知诊断理论及其应用，其中包括：Leighton和Gierl在2007年出版的《教育认知诊断评估：理论及应用》[4]，Tatsuoka于2009年出版的《认知评估：规则空间简介》[5]，以及Rupp等人于2010年出版的《诊断测量：理论，方法及应用》[6]。
近几年国际和国内更是掀起了认知诊断的研究热潮。2012年9月在南昌举办的第十届海峡两岸心理与教育测验学术研讨会出版了专著《认知诊断理论、方法与应用》，对国内的认知诊断研究起到了极大的推动作用。作者仅在CNKI输入“认知诊断”关键词查询所有期刊后，就得到了23835条结果，而且呈逐年递增趋势，可以看出认知诊断研究正在蓬勃发展。
二、认知诊断的相关理论
认知诊断理论主要包含Q矩阵理论及认知诊断模型（CDM）两部分，下面分别对这两部分进行介绍。
（一）Q矩阵理论
Q矩阵理论的先驱是Tatsuoka教授，她认为Q矩阵理论欲确定学生不可直接观察的知识状态，并且运用可以直接得到的观察反应模式（ORP）表示这些知识状态[7]。学生的知识状态由属性向量表征，“属性”表示测验项目的特征，是学生正确解决特定项目所需要的认知加工能力和技能[8]。一个完整的Q矩阵理论包含：属性层级结构（AHS）、邻接矩阵（A）、可达矩阵（R）、缩减矩阵（Qr）、学生Q矩阵（Qs）、测验Q矩阵（Qt）及期望反应模式（ERP）[9]。下面用一个具体例子对Q矩阵理论进行详细阐述。图1为假定的关于某份认知诊断测验的属性层级结构。
如图1所示，该份测验界定的6个属性之间存在层级关系。例如，属性1是属性2和4的先决条件，即掌握属性2之前必须首先掌握属性1。这种层级关系是必要的，比如掌握乘法之前，必须先掌握加法。根据图1所示结构，可以得到邻接矩阵A阵，它是描述属性间直接关系的矩阵，图1的A阵如表1左侧所示。由A与同阶单位阵I的和A+I，通过Warshall算法可得到可达矩阵R阵，它是描述属性间直接、间接以及和自身关系的矩阵，如表1所示。
注：A1-A6表示图1中的6个属性，“1”表示存在关系，“0”表示不存在关系
在得到R阵之后，可以通过删除法[7]或扩张算法[10]导出所有可能存在的项目类别，即在图1所示的属性层级结构之下，一份测验能够编制出来的题目类型，记作缩减矩阵Qr阵，行代表属性，列代表项目类。在图1所示的层级结构下，最多只能出15种类型的题目，如表2所示。
将Qr矩阵转置并加上一列全0向量（代表该学生一个属性都未掌握）即可得到图1下所有可能的知识状态的集合，共有16种知识状态。
测验Q矩阵，即Qt矩阵是由Qr阵的列自由组合得到，但有一点十分关键，即自由组合中必须包含R阵，这样才能使学生的知识状态与期望反应模式一一对应[11]，换句话说，Qt矩阵中必须包含R阵，才能保证对学生知识状态评估的精确性。
期望反应模式指学生在不存在任何失误和猜测的情况下对题目的作答反应模式，即学生掌握了题目考察的属性就能答对该题，只要有一个属性未掌握就答不对该题。但现实中，学生在作答时或多或少都会存在一些失误或猜测，因此，期望反应模式是一种理想化的反应模式。
对上述概念进行串联之后，我们可以通过图2来理解Q矩阵理论：
（二）认知诊断模型
测验施测后，只能得到学生的作答数据，要想得到学生的知识状态，就需要使用认知诊断模型进行估计。目前开发出来的认知诊断模型已达100多种[12]。下面仅简单介绍几个比较常用的认知诊断模型。
1.线型逻辑斯蒂克特质模型（LLTM）
Fischer提出的LLTM模型是认知诊断模型的雏形[13]，它是在Rasch模型的基础上改造而成的，其模型为：
，其中θi是学生的能力参数，bj是题目的难度参数，qjk是属性k在题目 j上的复杂度计分， K为测量到的属性个数，ηk是属性k的复杂度权重，d是标准化常数。LLTM用属性复杂度的线性组合表征题目难度，属性对题目的贡献越大，则题目的难度也越大。
2.规则空间模型（RSM）
Tatsuoka提出的规则空间模型是一种基于模式识别和分类技术的诊断方法。该方法首先基于Q矩阵理论，分析出测验考察的所有认知属性以及每道题目考察了这些认知属性中的哪些，同时还能确定学生所有可能的知识状态种类。RSM认为学生的作答还会出现失误和猜测两种意外情况，这时学生的ORP会与其ERP不符，那么该如何基于ORP估计出学生的知识状态呢？RSM根据项目反应模型计算出一组序偶R（θ，ζ），它在规则空间中是一个坐标点，称为纯规则点。θ是学生的能力参数，ζ是基于项目反应理论的一个警戒指标，表示能力为θ的学生其实际作答反应模式偏离其真实能力水平相对应的项目反应模式的程度。基于ORP，可以计算出每个学生的序偶，然后使用贝叶斯判别或马氏距离判别可将学生判归为某个纯规则点，这个纯规则点即代表了相应的知识状态。
3.属性层级模型（AHM）
AHM是在RSM的基础上发展起来的，该模型同样采用了RSM模型的Q矩阵理论，但有两点不同之处。第一，AHM强调首先要界定好属性及其层级结构，据此来编制诊断测验，RSM是在现有测验的基础之上，反推属性及其层级结构。第二，AHM根据最大相似概率对学生进行判别，RSM通过建立规则空间，使用距离判别法对学生进行判别。Leighton等提出了两种基于项目反应理论和概率论的分类方法：A方法和B方法。
方法A：
，其中
sj（01）表示学生i的期望反应为0，但观察反应为1的所有题目的集合；sj（10）表示学生i的期望反应为1，但观察反应为0的所有题目的集合。P（θi）为学生i的正确作答概率，由项目反应模型估计得到。
方法B：
。该方法与A方法的区别在于，B方法认为拥有某个观察反应模式的学生，掌握了所有逻辑包含在其中的期望反应模式的属性组合，对于那些逻辑不包含的期望反应模式，只需考虑失误而不需考虑猜测[14]。
4.确定性输入，噪音“与”门模型（DINA）
DINA模型是具有显式项目特征函数的诊断模型[15]，其数学表达式为：
，其中
是潜在反应指标，具体含义是指，若学生i掌握了项目j所考察的全部属性，则ηj=1，否则，ηj=0。从中可以看出，DINA模型能将学生分为两类，一类是掌握了题目考察的全部属性，一类是至少有一个题目考察的属性未掌握。αik 指学生i是否掌握了第k个属性（k=1，2，…，K）， αik =1表示掌握，αik =0表示未掌握。qjk表示项目j是否考察了属性k，若qjk=1表示考察了，qjk=0表示未考察。sj是题目的失误参数，它表示学生 i 掌握了题目 j 考察的全部属性，反而答错的概率；gj是题目的猜测参数，它表示学生 i 未全部掌握题目 j 考察的属性，反而答对的概率。一个质量较好的题目，应该具有较小的 sj 和 gj 参数，并且要满足1-sj>gj[16]。
5.融合模型（FM）
FM被认为是一个很成功的认知诊断模型[17]，其数学表达式为：
。
其中
，表示掌握题目j考察的全部属性的学生的正确作答概率，也称作题目的难度参数，其值越大，题目难度越小。
表示学生未掌握属性k所带来的惩罚，每少掌握一个题目j考察的属性，正答概率就会下降。r*ik也称作属性区分度，其值越小表明属性越重要。cj 表示学生答对项目 j 所需残余能力的程度，它是表征 Q 矩阵完整性的指标，cj值越大说明 Q 矩阵界定越完备[18]。
三、认知诊断测验编制方法
认知诊断测验与传统测验的主要区别在于：（1）认知诊断测验的目的是侦查出学生的知识漏洞，进而采取针对性的补救措施，促进个体的认知发展；而传统测验意在对学生进行整体评价或筛选，较少关注个体的认知结构。（2）认知诊断测验需要由认知心理学和心理测量学专家事先界定出完成测验任务所需的认知属性，以及它们之间的层级结构，然后根据Q矩阵理论编制测验；传统测验一般是根据双向细目表来编制测验，无法侦查出学生在认知结构和认知加工过程方面的情况。（3）在编制认知诊断测验时，不仅要满足测验考察的内容、题型、难度、区分度等标准，同时还要兼顾可达矩阵、每个属性的考察次数以及每道题目所考察的属性个数等因素。（4）传统测验追求的是总分分布形态尽量呈正态分布，分数之间的变异性越大越好[19]，认知诊断测验对总分形态没有要求。
基于以上区别，认知诊断测验的编制方法与传统测验大不相同。国外学者从不同方面对其编制方法进行了研究[20]，包括：认知设计系统[21]、证据中心设计[22]及基于KL信息量的认知诊断测验编制法[23]。在综合了前人研究的基础上，我们认为编制一份优良的认知诊断测验应该包含以下步骤：
1.确定认知诊断评估的目标和群体；
2.根据目标，由专家界定出完成测验任务所需的认知属性，以及它们之间的层级结构；
3.根据属性层级结构，利用Q矩阵理论建立一系列矩阵，其中测验矩阵Qt阵十分重要，是认知诊断的测验蓝图[9]；
4.根据Qt矩阵编制认知诊断题目；
5.选择合适的认知诊断模型对题目参数和学生的知识状态进行评估；
6.对题目质量进行分析，例如，题目参数是否合理，Q矩阵质量是否合格，界定是否完备；
7.根据第6步的结果对题目进行修订或增删，以及对Q矩阵进行重新标定，之后重复2-7步骤，直到所有的题目均达到理想标准；
8.测验组卷。
四、认知诊断测验的效度检验
效度检验不应该仅局限于对测验本身是否达到预期测量目标的范围（内容/结构效度），还应该包括补救和指导效果的考察（校标效度）[24]。关于效度检验，目前有以下两派观点。
（一）Messick框架
Messick提出的效度检验框架[25]，关注的是由认知诊断设计带来的正向或负向结果，它强调认知诊断设计与补救之间的联系。Messick区分了认知诊断结构效度的7个方面：（1）内容是否体现了认知诊断的目标领域；（2）学生是否运用了相应的认知加工过程去完成测验任务；（3）评分是否反映了学生能力与目标领域的交互作用；（4）认知诊断得到的结果是否能预测期望的结果；（5）认知诊断测验的结果是否公平可信；（6）认知诊断测验是否有较好的聚合效度和区分效度；（7）测验结果的外推性如何，例如是否能够推广到不同时间、地点以及实测环境。
（二）荷兰学者框架
Borsboom及其同事提出了认知诊断效度检验的三个主要概念[26]。（1）测量概念：认知诊断评估需要关注的是那些可以被量化的研究侧面，其中包括测量到的内容与想要测量内容的一致性、在不同情况下测量到的结果是否具有不变性，以及测量到的结果是否准确。（2）决策概念：能够用心理测量方法进行量化研究，包括额外评估，以及根据经验与诊断评估分数相关联的其他标准。强调对一个较稳定特质的测量结果是否能准确预测未来，是否采用了最佳的测量方案等。（3）影响概念：量化基于诊断评估所进行的决策评价，不能直接追溯到诊断评价的心理测量性质本身，而应该根据测量结果的变异性来考察效度。该概念包括测量的结果是否可以被接受，对不同人群测量是否公平等。
以上两派观点均是从理论出发，探讨在认知诊断中该如何对效度进行检验，以及应该关注的方面。实践中，一些学者采取具体措施对效度问题进行了检验。Tatsuoka和Tatsuoka将补救措施作为实证效度的证据[27]，他们对学生进行前测后，根据诊断结果对学生实施了针对性的补救措施，然后在实施后测之后发现，93%的学生有了进步，7%的学生发生了退步；Jang在对二语阅读理解进行诊断后将结果反馈给教师和学生发现，所有的教师认为诊断信息十分有效，能够使学生了解未掌握的属性有哪些，并有效指导教师教学，有39%的学生经常使用反馈的诊断信息来指导自己学习，50%的学生偶尔使用反馈信息[28]。Embretson和Yang还提出建立项目难度对认知属性的回归检验，来测量认知属性对题目难度的解释量，以此来验证Q矩阵的内部效度[29]。
五、认知诊断在实践中的应用
认知诊断在实践中得到了广泛的运用，概括起来，主要包含两个领域：教育领域和临床诊断领域。其中第一个领域的研究颇丰。
（一） 认知诊断在教育领域的应用
在数学学科方面，余嘉元运用RSM对江苏省中学生解不等式题进行了诊断研究，这是RSM在国内的首次应用[30]。范士青用RSM，采用任务分析的方法归纳出加减法运算的属性及其层级结构，以此编制测验，调查了268名小学二、三年级学生对整数减法计算的掌握情况，研究发现，有87%的学生被成功划归到18个理想反应模式中[31]。
在语言研究方面，Hartz等人运用融合模型对小学三年级学生的阅读评估测验及PSAT测验进行了研究[32]；刘慧以现代汉语普通话六个基本颜色词为对象，运用RSM对汉语非母语者对这些颜色词的认知模式作出判别，并对他们的掌握情况作出诊断性描述，这是RSM在汉语语言测试中的首次应用[33]。王静用RSM对857名被试进行了C.TEST阅读理解测验的诊断性评价研究，将90.57%的被试成功地划归到50个理想反应模式中[34]；赵雪晶用RSM对289名以汉语为第二语言学习者进行了量词掌握模式的诊断研究，有95.16%的被试得到了成功归类[35]；蔡艳、丁树良和涂冬波根据高考英语数据，采用AHM方法对82000名考生作了认知诊断分析，探明了目前高中生在英语阅读问题解决的认知特征及存在的问题，为教学指导及评估提供了丰富信息[36]。
在认知能力测验方面，康春花和戴海琦用LLTM对空间折叠能力（心理旋转）进行了实证研究，取得了良好的效果[37]。戴海琦和刘声涛还用LLTM对影响瑞文测验项目认知难度因素进行了实证研究[38]。余嘉元用RSM编制了40道题目，对南京市中学生进行测量，发现其中有318人存在不同程度的认知缺陷，他们能够被划归到16种不同的理想反应模式中[39]。赵顶位将AHM运用于三段论推理测验编制及个体知识状态的判别中[40]。赵顶位和戴海琦用高阶DINA模型对江西省三所中小学4-8年级学生的几何类比推理问题解决能力进行了诊断评估，探明了目前学生在解决几何类比推理问题中所存在的问题，进而为提出针对性的补救措施提供依据，使学生能够更好地掌握知识[41]。
在其他学科中的应用方面，刘启亮用RSM作了初中化学认知诊断的研究，将91.46%的被试判归为21种理想属性反应模式，然后就根据诊断结果该如何进行补救进行了相关探讨，从班级和个体两个层面从理论上提出了一些补救方案[42]。黎娇以欧姆定律学习为例，运用RSM进行了中学物理教学评价中的实证研究[43]。徐光建用高阶DINA模型编制了高一物理认知诊断测验[44]。
（二） 认知诊断在临床诊断领域的应用
Templin等人运用DINO模型对593名被试在病理性方面进行了临床诊断研究，按照《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-IV-TR）给出的10条标准，估计出了每个被试在各条标准上的“掌握程度”，从而判断该被试是否存在病理性倾向[16]。
此外，Reif等人认为以往人格问卷的编制缺乏直观性，并且题目的难度均是由实证研究所决定。为了增加问卷题目的结构效度，他们使用LLTM编制了人格问卷[45]。
六、结语
未来认知诊断的发展不仅需要关注对测量模型的研究，更需要加强理论建设（Q矩阵理论），只有两者齐头并进，才能更好地壮大认知诊断理论。正如Leighton等人曾说：“认知诊断评价还处于婴儿期，但它的起源是非常牢固的。”[5]最后，希望更多的心理学工作者能够加入到认知诊断研究中，共同推进该测量理论的发展。
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实验诊断论文篇12
1资料与方法
1.1一般资料选择我校2010级医学专业的100名学生随机分为观察组和对照组，在观察组中的50名学生中，男26名，女24名，在对照组中的50名学生中，男27名，女23名。两组学生的性别、原有学习基础等之间的差异没有统计学意义，P
1.2方法在对照组中采用传统的常规教学方法，在观察组中采用典型案例教学方法，具体如下：
1.2.1调整试验判断的课程安排将观察组中学生的课程安排减少血、尿、便三大常规和骨髓检查的实验小课，并且增加了2个单元时间的典型案例教学。
1.2.2编写案例对所有观察组中的学生编写6-12个典型案例。这些典型的案例为常见病和多发病，并且都具有比较典型的症状和体征以及相应必要的实验室检查结果。
1.2.3教学方法学校对于参加诊断学案例的教师进行集中培训，其主要需要对学生教学的内容有以下四点：①结合学生所学的常见疾病症状，从具有典型症状的病例开始，对于患者产生相应症状进行分析和判断，从而增强症状学的相应理解和进一步掌握，逐步掌握对于疾病的诊断和鉴别诊断临床思维方法。②结合医学基础知识，解释患者比较典型的症状和体征。③结合相应的物理诊断的相关内容，并且针对具体的典型病例，启发学生应该在患者进行相应的检查时会有哪些意外体征的发现。④根据具体的典型病例，提问学生还需要进行的试验检查和辅助检查，检查的结果应该怎样判断。
1.2.4评估考核方法采取6次测验的方式，来对所有学生的病例考核成绩、平时考核成绩、标本考核成绩、体格考核成绩、理论考核成绩、病例分析考核成绩以及总成绩进行考核。总成绩分为100分，具体评分如下：平时考核成绩总分为5分，考核成绩总分为9分、体格检查考核成绩的总分为20分、标本考核成绩的总分为6分，理论知识考核成绩的总分为60分。其中在理论知识考核的成绩分数中，病例分析题有18分，主要是通过这类试题来增加学生的临床思维能力以及分析检查结果的能力。对观察组中的学生采取问卷调查的方法来收集学生对于案例教学的意见，从而全面了解学生案例教学的评价。案例教学的评价有“很好”、“好”、“一般”、“差”三种选项。
1.3统计学方法使用SPSS11.0统计软件，数据用χ±s表示，观察组与对照组比较应用配对t检验，观察组和对照组之间的比较使用方差分析。P0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组学生的成绩对比实验组学生的理论考核成绩、病例分析考核成绩以及总成绩都明显优于对照组中学生的成绩，两组之间的差异具有统计学意义，P
2.2问卷调查结果在所有的60名学生中有效收回问卷58份。调查结果表明：学生对案例教学评价“很好”的有48名，占总学生数的82.76%，学生对案例教学评价“好”的有7名，占总学生数的12.07%，学生对案例教学评价“一般”的有3名，占总学生数的5.17%，没有评价“差”的学生。
3讨论
近年来医疗技术在不断的发展，新的诊断技术也不断更新，与此同时新的实验设备也不断应用于临床，检查的项目也不断增加。所以现如今需要更新传统的诊断教学内容和教学方法，这样才能够更好的推动医学的发展。
在研究的过程中遇到了以下四个问题：①师资力量缺少。从事实验诊断教学的老师大多是临床的内科医师，还有部分是检验科的技师，但是检验医师从事实验诊断教学的却非常少。所以需要培养出一批不仅具有很好的理论基础还具有很好的实验经验，能够熟练检验、懂临床的高素质教师队伍，这是有效提高诊断学教学的重要之处[2]。②教学内容滞后。近年来医疗诊断技术在不断在不断迅速发展，针对各种疾病所采用的新的诊断方法和设备在不断更新，所检测的项目也不断增多，但是实验诊断教学内容却并没有改变多少，很多实验内容和方法在临床的应用中早已被淘汰，这样教学的内容与实际临床情况有了很大的不同和滞后[3]。③实验诊断内容老套陈旧。历年来学校的实验诊断教学内容都没有改变过，任然为老套的教学内容，对于临床免疫学、临床化学以及临床微生物学都基本上没有涉及到，同时实验的设备也与临床检验设备有很大的差距，临床检验设备大多为自动化的设备，而实验诊断的设备依然是比较落后的设备。
对于以上多种问题可以采取以下四点方法来解决：①在医学院中开设医学检验专业，这样才能够从根本上解决诊断学专业教师匮乏的问题。②可以采取媒体教学和录像播放的方法，这样不仅能够生动形象的展示出实验的过程和方法，也能够快速的展示出实验的结果，更加直观[5]。③在理论课上采取真实案例来引出课程的内容，从而激发学生的思考，进一步培养出学生的临床思维能力。
医学教育的主要目的为培养出合格的临床医师，对医学生的主要教育目的是培养其临床思维和判断能力，所以在本次研究中采取了多项体格检查判断教学研究，主要是培养起临床技能，锻炼临床思维。典型的案例教学能够将医学生关于诊断学与基础医学、临床医学想联系起来，使得诊断学前后的教学内容能够前后呼应相连，这样才能够有效提高医学生的临床思维能力。
总而言之，对于开展案例教学，采取病例分析的方法能够有效提高医学生对于物理诊断和实验诊断内容的连通和完全理解，有效提高医学生的临床思维能力，并且提高了诊断学的教学质量，具有比较重要的意义。
参考文献
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实验诊断论文篇13
1.教师要提高教学水平
教师需具有丰富的临床工作经验和较强的语言表达能力,授课重点突出、条理清晰、举例生动,使枯燥的诊断学教学内容变得生动、便于记忆,让学生乐于接受。教师除对学生进行医学知识的教育外,更重要的是要让学生掌握将知识及技能用于解决问题的一些方法,也就是认知策略,以取得最佳的学习效果。教师在授课前必须认真备课,写出教案;有计划地进行讲课的培训与学习;经常参加关于带教技能的学习班;请上级主管带教主任旁听、讲评,并提出指导意见。
2.“互动式”教学
在临床教学中笔者体会到,教师只有与学生充分交流,了解他们的兴趣所在,才能更好地进行教学互动。“互动式”教学是指在教学过程中实现教与学的有机结合和相互作用[1]。教师和学生、学生和学生之间应进行多项信息沟通,教师要鼓励学生多参与教学活动,变被动为主动,培养学生自我表达的能力,发挥学生学习的主动性和积极性。在互动式教学中最基本有效的办法就是将“问”与“答”贯彻到教学中,学生问教师答或教师问学生答,这样既能增加学生对理论知识的掌握程度,引导学生更加深入地思考问题,培养其临床思维,又能使教师通过学生的反馈了解学生的兴趣爱好,以及在学习中遇到的问题,及时调整教学内容和给予学生完善的指导。
3.采用多种教学方法提高授课效果
教师应采用讲授、电教、案例、讨论、演示、角色扮演、练习、自学、见习等形式进行教学,通过提问、作业、测验、操作考核等方法进行教学评价,变传统的以教师为中心、学生为客体的灌输式教学方法为以学生为主体,采用多途径、多渠道教学法,积极引导学生参与实验,充分发挥学生的主观能动性[2]。如采用多媒体技术教学和引入典型病例并用电子标准化患者模拟等,可大大激发学生学习的兴趣,引导学生积极主动地参与教学活动[3]。笔者在教学与考核中发现教学难点为心脏的叩诊和听诊,针对此,教师在教学中就应指导学生掌握叩诊的技巧,以及人体正常叩诊音的特点和分布,指出听诊的要点。在理论课上,教师应反复让学生通过多媒体倾听、辨别各种心音、杂音等;在见习课上,教师应及时带领学生进行床旁实习,首先进行正常心血管检查,然后对病理状态进行学习,只有强化训练,学生才能真正掌握心血管叩诊和听诊部分。随着计算机和多媒体技术的不断发展,多媒体计算机辅助教学以其形象、生动地表现形式给现代化教学提供了广阔的空间。心脏听诊非常抽象,学生不易形容和理解,而现代化的多媒体教学可以把解剖图、心音图、心电图、超声心动图、血液循环过程结合在一起,组合成生动的动画,使学生容易理解,便于记忆。如在讲心音分裂时,结合人体呼吸的变化,对照心音图和声音效果,学生对S2的生理性分裂、通常分裂、固定分裂和反常分裂就会有深刻的记忆。多媒体给心血管物诊教学带来了无限生机,但是,在运用多媒体教学的同时,教师还应该注意师生互动,不要使多媒体教学成为放映电影。
4.理论联系实践
人体是由多系统、多器官所构成的复杂个体,因此,学生在临床实践中所遇到的问题绝大多数要比课本知识复杂得多,而教师不可能把全部知识教给学生,这就要求教师必须重视学生实际能力的培养,将理论知识与实践相结合。如在学完“循环系统常见疾病的主要症状和体征”后,学生对疾病的诊断发生了兴趣,笔者便在授课前预先准备了一些病例资料发给学生,让学生阅读、相互讨论,然后分组对病例进行有关症状、体征阐述,针对论述过程中出现的问题再回到书本进行补充和纠正。这种理论联系实际的教学形式引起了学生的广泛兴趣,他们反映,这样的教学形式使课堂气氛活跃,能调动他们学习的积极性,起到了良好的作用。
5.临床思维能力的培养
诊断学的教学对象主要是医学系学生,培养的学生主要是临床医师,因而教学要以应用为目的,以临床思维能力的培养为核心,教会学生通过对各种实验结果的综合分析进行临床思维。这就要求教师采取多种教学手段,重点提高学生的实际应用能力。通过多媒体演示检验报告单,分析典型病例的检验报告结果,可提高教学的艺术性和趣味性[4],调动学生学习的积极性,增强诊断学实验课程的实用性,提高诊断学实验课程的教学效果。首先,教师应要求学生集中精力学习每一项目的临床应用特征,然后采用综合化验单、病例讨论等形式,多角度地综合分析各项目的意义,最后结合病例进行教学,教会学生结合临床对实验结果进行综合分析,结合患者的病史和体征作出正确的诊断和鉴别诊断,并会利用化验结果判断疾病的分期、疗效及预后,重点提高学生将检验结果用于诊断和鉴别诊断的能力。以上步骤可启发学生从实验到临床、从临床到实验进行正向或反向的临床思维活动,加强临床思维能力训练。
总之,诊断学作为基础医学与临床医学间的桥梁课程极为重要,因此,学生在诊断学教学阶段应该养成良好的医学人才所具备的习惯,如积极讨论、启发思维、归纳观点,最终找到解决问题的正确途径和方法,达到将基础理论与专业知识应用于临床实践中的目的。
参考文献:
[1]王金民,井西学,李永珍等.论高等学校制定课程标准的意义[J].医学教育,2003,2,(1):5-6.
